СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ ВОССТАНОВЛЕНИЕМ ФУНКЦИИ КЛАПАНА ГУБАРЕВА НАД ДИАФРАГМОЙ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для лечения и профилактики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Взгляды современных хирургов на факторы патогенеза ГЭРБ, как объекты хирургической коррекции, не одинаковы. Многие относят к ним грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), расширенные угол Гиса и пищеводное отверстие диафрагмы, слабый нижний пищеводный сфинктер (НПС), негерметичный эзофагогастральный клапан (Губарева) и подвергают их хирургической коррекции. Часто на первом плане выступает стремление любой ценой устранить ГПОД. Для этого выполняют высокую мобилизацию или пластическое удлинение пищевода по Collis и низведение кардии под диафрагму. С еще большим постоянством происходит усиление давления НПС за счет обертывания дистального отдела пищевода манжеткой из дна желудка (операции Ниссена, Тупе, Дора и их модификации) и восстановление острого угла Гиса сшиванием дна желудка с пищеводом для нормализации функции клапана Губарева [1, 2, 4, 10, 13].

Мы считаем, что восстановление угла Гиса вышеуказанным способом недостаточно для восстановления функции клапана, т.к. вследствие многолетнего пребывания в растянутом состоянии нижние кольца НПС утрачивают способность сокращаться. Поэтому клапан остается негерметичным. Силовые данные НПС при этом роли не играют [6, 8, 9, 11].

Относительно низведения кардии под диафрагму, при укороченном пищеводе 2-степени, мнения расходятся. Клиника Б.В. Петровского и ее последователи предпочитают сохранять средостенную дислокацию кардии, во избежание натяжения и выскальзывания пищевода из манжетки Ниссена (феномен телескопа) после операции и рецидива ГЭРБ [3, 5, 10].

Большое число модификаций "манжеточных" операций означает неудовлетворенность их результатами и осложнениями. Наиболее постоянные и частые из них это послеоперационная дисфагия, атония и вздутие желудка, невозможность отрыжки и рвоты, разрыв манжетки, рецидив изжоги [4, 5, 13, 14].

Изучив роль клапана Губарева в патогенезе рефлюкс-эзофагита [6], мы пришли к несколько иному, чем другие авторы, логическому выводу: "Для прекращения ГЭР достаточно восстановить антирефлюксную функцию клапана Губарева".

Мы осуществили свой замысел, только не традиционным способом. Прежде всего, мы ориентировались на коррекцию только ключевых факторов патогенеза ГЭРБ и минимизацию операционной травмы. Поэтому имеющиеся у пациентов степень укорочения пищевода, его подвижность, силу НПС мы рассматривали как варианты индивидуальной нормы, не подлежащие хирургической коррекции.

Задача изобретения. Разработать способ лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни восстановлением функции клапана Губарева над диафрагмой.

Поставленную задачу решают за счет верхней срединной лапаротомии, мобилизации левой доли печени, рассечения пищеводно-диафрагмальной связки или мембранозной диафрагмы у переднего края кольца пищеводного отверстия диафрагмы, мобилизации грыжевой части желудка и 5 см пищевода, отделения диафрагмы от перикарда на 3,0 см в ширину и кпереди от задней линии их сращения, сшивания переднего края пищеводно-желудочного перехода с перикардиальной поверхностью диафрагмы в 3,0 см кпереди от ее пищеводного отверстия, сшивания краев разреза диафрагмы.

Методика операции. Выполняют верхнесрединную лапаротомию. Мобилизуют и отводят левую долю печени. Пальцем пытаются пройти между передним краем кольца пищеводного отверстия диафрагмы (КПОД) и передней стенкой желудка. Если палец проходит в грыжевой мешок, то натяжением желудка книзу низводят под диафрагму, рассекают и иссекают грыжевой мешок с оставлением кромки (КГМ) у пищевода. Мобилизуют до 5,0 см пищевода и берут на держалку.

Если КПОД и передняя стенка желудка прочно сращены, то мы имеем дело с врожденным коротким пищеводом. Рассекать эти сращения опасно из-за возможности повреждения ствола левого блуждающего нерва и стенки желудка. Поэтому у переднего края КПОД делают овальный разрез диафрагмы. Через разрез мобилизуют грудной желудок и около 5,0 см пищевода. Берут их на держалку. (фиг.1). Передний край КПОД отводят кзади. Пальцем или препаровочным марлевым тупфером на изогнутом зажиме отслаивают перикард от диафрагмы на 3,0 см в ширину и кпереди от задней линии их сращения. Под линией ПЖП переднюю стенку желудка прошивают тремя П-образными лигатурами, концы их завязывают и берут попарно на зажимы. Сдвоенные концы лигатур заправляют в большую дугообразную иглу и через КПОД или ее разрез сверху вниз прошивают через отделенный от перикарда участок диафрагмы на расстоянии 3,0 см кпереди от ее края, соблюдая параллелизм с сагиттальной линией. Со стороны брюшной полости, концы лигатур натягивают и перемещают ПЖП к линии их прошивания через диафрагму. Сдвоенные концы боковых лигатур связывают с отдельными концами средней лигатуры (фиг.1). После этого передние стенки кардиального отдела желудка и пищевода образуют острый угол (подобный углу Гиса), направленный кпереди и ограниченный спереди и снизу диафрагмой, а спереди и сверху - перикардом задненижнего контура сердца (фиг.2). Затем убирают держалку и сшивают края разреза диафрагмы.

Задние стенки кардиального отдела желудка и пищевода повторяют ход передних их стенок. Помогает им в этом НПС.

Существенного продольного натяжения пищевода не происходит, т.к. место фиксации ПЖП к диафрагме значительно выше КПОД.

Элементы, образующие клапан Губарева и принцип его антирефлюксной функции. Когда НПС в тонусе, задняя его стенка находится у передней стенки, в 3,0-х см кпереди от КПОД. ПЖП сомкнут и герметично прикрыт снизу передней стенкой кардиального отдела желудка, фиксированной к диафрагме и огибающей его спереди назад (неподвижная створка клапана). Задняя стенка кардиального отдела желудка лежит на передней и дополнительно герметизирует ПЖП (фиг.2). Во время акта глотания НПС расслабляется, но произвольно не расширяется. Его стенки раздвигает проходящая по пищеводу пища. Задняя стенка кардии и кардиального отдела желудка (откидная створка) отходит кзади и кверху. Пища беспрепятственно проходит в пищевод (фиг.3). НПС вновь приходит в тонус, замыкает кардию, приводит заднюю ее стенку к передней и "прячет" ПЖП за неподвижной створкой клапана. Откидная створка возвращается к неподвижной и герметизирует преддверие ПЖП (фиг.2). Кардия не ограничена извне и фиксирована к диафрагме лишь передним краем. Поэтому ее просвет расширяется до максимально возможного, а любая сила НПС оказывается достаточной, чтобы сомкнуть ПЖП и завести за неподвижную створку клапана.

Во время физиологических релаксаций НПС, не связанных с приемом пищи, давление в пищеводе остается низким, а в брюшной полости - высоким. Поэтому кардия остается спавшейся, откидная створка - неподвижной и ГЭР не происходит. Это подтверждает 24-часовая рН-метрия.

Из абдоминального доступа таких операций выполнено 5. Прекрасные результаты у всех больных. Сразу после операции исчезли симптомы ГЭРБ. Признаков дисфагии не было ни у одного больного. Их и не должно быть, т.к. НПС не обертывают манжеткой.

Пример из практики. Больная М. 61 год, история болезни 3686. Поступила в 1-е хирургическое отделение 27.11.00 с диагнозом: ГЭРБ 3-й стадии, эрозивноязвенный рефлюкс-эзофагит. Сопутствующие заболевания (отягощающие) хронический каменный холецистит в стадии ремиссии, гормонозависимая бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца.

Показанием к операции послужили частые обострения ГЭРБ и совпадающие с ними обострения бронхиальной астмы. При рентгенологическом исследовании выявлена ГПОД, вторично укороченный пищевод 2-й степени, гастроэзофагеальный рефлюкс (фиг. 4). Основными симптомами были: изжога, боли за грудиной, дисфагия, ночные регургитации желудочного содержимого, приступы бронхиальной астмы. После медикаментозной предоперационной терапии 31.11.2000 г. выполнены операции: операция антирефлюкса по указанной методике, удаление желчного пузыря с конкрементами. Послеоперационный период прошел с умеренным обострением бронхиальной астмы. Потребовалось увеличение дозы гормональных препаратов в течение 5 дней. Других осложнений не было. Выписали по выздоровлению на 21 день, со дня поступления в стационар.

На рентгенограммах, выполненных через 19 дней после операции, в положении лежа на животе с приподнятым левым боком зафиксирован момент прохождения бария через зону клапана во время акта глотания бариевой взвеси (фиг. 5) и момент его завершения, когда стенки пищевода и створки клапана еще сохраняют следы бариевого контраста (фиг.6). Откидная створка возвратилась к неподвижной и укрыла ПЖП. Через 3 минуты после глотка бариевой кашицы проведена проба Вальсальвы. Рефлюкса контрастной массы в пищевод нет (фиг.7).

Таким образом, восстановленная над диафрагмой антирефлюксная функция клапана Губарева надежно предупреждают ГЭР, без коррекции давления НПС.

Предложенный способ лечения ГЭРБ прост в исполнении. Он не предусматривает низведение кардии под диафрагму и поэтому относительно малотравматичен. Эффективная функция клапана, независимо от состояния подвижности пищевода и тонуса НПС, делает этот способ лечения ГЭРБ универсальным. Он не требует предоперационных динамических исследований пищевода и НПС, т.к. с ними не связывают ключевую причину патогенеза ГЭРБ.

Источники информации
1) Алексеенко А.В., Рева В.Б., Соколов В.Ю. "Выбор способа пластики при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы" - Хирургия. - 2000. - 10. С. 12-14.

2) Галимов О.В., Сахаутдинов В.Г., Сендерович Е.И., Федоров С.В. "К методике фундопликации при хирургическом лечении рефлюкс-эзофагита". Вести хир., 1997. Т. - 156, 3, с. 47-48.

3) Каншин Н.Н., Чисов В.И. "Клапанная гастропликация при коротком пищеводе 11-степени". - Хирургия. - 1969. 12. - С. 55-58.

4) Кубышкин В.А. и Федоров В.Д., Корняк Б.С., Азимов Р.Х. "Место лапароскопической хирургии в гастроэзофагеальной рефлюксной болезни". - Хирургия. - 1999. - . 11. - С. 4-7.

5) Оскретков В.И., Ганков В.А. "Результаты хирургической коррекции недостаточности кардии". Хирургия, 1997, 8, 43-46.

6) Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев Н.О. "Хирургия диафрагмы". Медицина. Л. отд., 1966, с. 175.

7) Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. "Хирургия пищевода" - М.: Медицина. - 1975. - С. 116 и 109.

8) Шептулин А.А., Хромов В.Л., Санкина Е.А. "Современное представление о патогенезе, диагностике и лечении рефлюкс-эзофагита" Клин. мед. - 1995. - 6. - С. 11-14.

9) Эфендиев В.М., Касумов Н.А. "Хирургическая коррекция нарушений замыкательной функции кардии". Хирургия - 1999. - 6 - С. 27-30.

10) Alien M.S., Trastek V.F., Deschamps C., Pairolero P.C. "Intrathoracic stomach. Presentation and results of operation" J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993 Feb. - Vol. 105. - N. 2. - P. 253-8.

11) Castell D.O. New York. - 1985. - P. 3-9.

12) Gastal O.L., Hagen J.A., Peters J.H., Campos G.M., Hashemi M., Thisen J., Bremner C.G., DeMttster T.R. "Short esophagus: analisis of predictors and clinical implications" Arch. Surg. - 1999 Jun. - Vol. 134.-N. 6. - P. 633-6.

13) Kabat J. , Pafko P. "Chrurgike osetreni refluxni nemoci jicnu pri kratkem jicnu" Rozhl. Chir. - 1994 Nov. - Vol. 73. - N. 7. - P. 345-7.

14) O Hanrahan Т., Marples M., Bencewicz J. "Recurrent reflux and wrap disruption after Nissen fundoplication: Detection incidence and timing". G. Surg. - 1990, - vol. 77, N 5 - P. 545-547.

15) Ramel S. , Thor K., "The ersta procedure, a hemifundoplication for the treatment gastroesophageal reflux disease" Ann. Chir. - 1995. - Vol. 84. -N. 2. - P. 145-9.

Изобретение относится к медицине, гастроэнтерологии, может быть использовано при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Мобилизуют левую долю печени. Рассекают пищеводно-диафрагмальную связку или мембранозную диафрагму у переднего края кольца пищеводного отверстия диафрагмы. Мобилизуют грыжевую часть желудка и 5,0 см пищевода. Отделяют диафрагму от перикарда на 3,0 см в ширину и кпереди от задней линии их сращения. Сшивают передний край пищеводно-желудочного перехода с перикардиальной поверхностью диафрагмы в 3 см кпереди от ее пищеводного отверстия. Сшивают края разреза диафрагмы. Способ восстанавливает функцию клапана Губарева над диафрагмой. 7 ил.

Способ лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни восстановлением функции клапана Губарева над диафрагмой, заключающийся в верхней срединной лапаротомии, мобилизации левой доли печени, рассечении пищеводно-диафрагмальной связки или мембранозной диафрагмы у переднего края кольца пищеводного отверстия диафрагмы, мобилизации грыжевой части желудка и 5,0 см пищевода, отделении диафрагмы от перикарда на 3,0 см в ширину и кпереди от задней линии их сращения, сшивании переднего края пищеводно-желудочного перехода с перикардиальной поверхностью диафрагмы в 3,0 см кпереди от ее пищеводного отверстия, сшивании краев разреза диафрагмы.