СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА И ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ Российский патент 2004 года по МПК A61F7/12 A61K33/00 

Изобретение относится к области медицины, хирургии, конкретно к способам лечения хронического гепатита и цирроза печени в эксперименте.

Наиболее близким по достигаемому положительному эффекту к предлагаемому является способ лечения цирроза печени путем частичной посегментарной микрорезекции печени [1]. После выполнения лапаротомии с диафрагмальной поверхности 2, 3, 4, 5 и 6 сегментов печени с помощью гемостатических кетгутовых швов иссекаются кусочки ткани размером 1,0×1,0×0,5 см. После этого в пяти сегментах печени образуются участки некроза диаметром до 2 см, которые являются источником стимуляции регенерации.

Однако данный способ имеет следующие недостатки: сложность технического исполнения, возможность развития осложнений: желчеистечения, кровотечения как во время, так и в послеоперационном периоде, высокая послеоперационная летальность.

Цель изобретения - снижение числа осложнений, связанных с кровопотерей и травматичностью операции.

Новая техническая задача решается применением нового способа лечения цирроза печени, заключающегося в воздействии на ткань печени, причем воздействие осуществляют жидким азотом при температуре -196°С в течение 8-10 секунд последовательно на 2-3 точки каждой их четырех долей.

Способ осуществляют следующим образом. Модель хронического гепатита и цирроза печени формируют на лабораторных животных (белых беспородных крысах) пероральным введением четыреххлористого углерода. 40% раствор четыреххлористого углерода на растительном масле в дозе 2 мл/кг вводится 3 раза в неделю в течение 3-х месяцев [2]. Изменения печени, характерные для хронического гепатита и цирроза, подтверждаются гистологическим исследованием печени.

После этого под масочным эфирным наркозом выполняют верхнесрединную лапаротомию и оказывают криовоздействие согласно формуле изобретения. В операционную рану последовательно выводят все 4 доли печени. Выполняют криодеструкцию каждой доли в течение 8-10 секунд криохирургическим аппликатором диаметром 0,7 см из 2-3 точек.

О наступлении положительного эффекта судят через 90 суток на основании данных гистологического исследования биоптатов печени. Режим воздействия подобран на основе интерпретации экспериментальных данных.

Эксперимент проводился на 160 белых беспородных крысах массой 180-300 г. Все крысы были разделены на 4 группы. В первую (90 животных) вошли крысы, на которых после формирования модели цирроза печени выполнялась криодеструкция всех 4 долей печени из 2-3 точек каждая с экспозицией 8-10 секунд. Вторая группа (30 животных) - контрольная, у нее прослежена динамика течения цирроза печени без лечения. В третью группу (20 животных) вошли крысы, у которых время воздействия на печеночную ткань криодеструктора составило 5 секунд по 2-3 точки на долю. Четвертую группу (20 крыс) составили животные, у которых воздействие осуществлялось по одной точке на долю экспозицией 8-10 секунд. Развитие цирроза печени через 3 месяца после регулярного зондового введения четыреххлористого углерода подтверждалось гистологическим изучением биоптатов печени. После этого у основной группы выполнялась операция: лапаротомия, криодеструкция. Воздействие оказывалось на все доли печени ввиду того, что хронический гепатит, как и цирроз печени являются диффузными заболеваниями. Длительность воздействия криоаппликатором в течение 8-10 секунд оптимальна ввиду того, что за данный промежуток времени происходит достаточное промораживание печеночной паренхимы. Более короткий период оказывается менее эффективным для стимуляции регенерации, что доказывается результатами морфологического исследования биоптатов. Более длительный период замораживания ввиду небольшой массы печени крысы приводит к развитию массивного некроза органа с развитием печеночной недостаточности и гибели животного.

Выбор криогенного воздействия основан на следующем: при анализе литературных источников были выявлены следующие способы воздействия на печеночную ткань - лазерная коагуляция и термокоагуляция. Применение лазерной коагуляции печени для лечения хронических гепатитов и цирроза печени описано в работах [3, 4, 5, 6]. Несмотря на то, что данный метод практически безопасен в плане развития осложнений, однако является недостаточно эффективным для стимуляции регенерации. Термокоагуляция печени [7, 8, 9] оказывается также эффективна в лечении цирроза печени, однако некоторые авторы [10] считают, что трудно предугадать объем электронекроза и что существует опасность возникновения вторичного кровотечения и нагноения.

В связи с этим, использование криодеструкции представляется более оправданным в плане высокой эффективности и безопасности метода.

Морфологическое исследование

На модели токсического цирроза печени мы изучили динамику изменений, происходящих в печени после стимуляции репаративной регенерации методом криодеструкции. Материал для исследования забирали на 14, 21, 30 и 90 сутки после локального криовоздействия. Окраска препаратов: гематоксилин - эозин, Ван Гизон. Исследование в световой микроскоп при увеличении 40.

Морфологические изменения в печени выражались в следующем: воспалительная инфильтрация в портальных трактах, наличие двуядерных и многоядерных гепатоцитов, гипертрофия гепатоцитов и их ядер, фиброз стромы с формированием порто-портальных, порто-центральных септ и ложных долек и дистрофия гепатоцитов. Данные изменения оценивались полуколичественным методом по пятибалльной шкале, критерии которого представлены в таблице 1. Оценивалось также наличие митозов в печеночных клетках.

Более наглядно динамика патологических процессов в цирротически измененной печени после криодеструкции представлена в таблице 2.

В исходном состоянии печени отмечалось резко выраженное нарушение цитоархитектоники органа с потерей балочного строения печеночных долек. Прослойки высокодифференцированной соединительной ткани в виде широких тяжей окружали ложные дольки, лишенные центральных вен. Узелки различных размеров состояли из полиморфных гепатоцитов, одни из которых были увеличены в размерах с крупными гиперхромными ядрами, другие - уменьшены с пикнотичными ядрами и выраженными дистрофическими и некробиотическими изменениями. Среди гепатоцитов встречались единичные двуядерные клетки. Множественные широкие порто-портальные и порто-центральные септы густо инфильтрированы лимфоидными и гистиоцитарными элементами. Просветы синусоидных капилляров не определялись. На 14-е сутки после стимуляции репаративной регенерации путем криодеструкции отмечалось значительное увеличение количества двуядерных гепатоцитов. Количество гипертрофированных гепатоцитов на 14-е сутки также резко возросло по сравнению с первоначальным их количеством. Несколько уменьшилась интенсивность воспалительной инфильтрации соединительно-тканных септ и количество дистрофически измененных гепатоцитов. Отмечены единичные митозы гепатоцитов. Синусоидные капилляры расширены. Прилежащие к соединительной ткани гепатоциты представлены мелкими клетками с базофильной цитоплазмой и ядром, богатым хроматином. В соединительной ткани к 14 суткам опыта начинаются процессы васкуляризации, что выражается в увеличении количества мелких новообразованных сосудов в соединительнотканных прослойках.Таблица 1

На 21-е сутки после криодеструкции среди наиболее выраженных изменений следует отметить значительное увеличение митотической активности гепатоцитов. Количество двуядерных и дистрофически измененных печеночных клеток несколько уменьшилось. Довольно значительно снизилось и количество гипертрофированных гепатоцитов по сравнению с их числом на 14-е сутки после криовоздействия. Синусоидные капилляры по-прежнему расширены. Продолжает уменьшаться интенсивность воспалительной инфильтрации фиброзной ткани, прослойки которой по сравнению со второй неделей опыта стали более тонкими. Граница между соединительной тканью и прилежащими к ней гепатоцитами выражена более четко. Перестали определяться митозы в печеночных клетках.

К 30 суткам опыта в некоторых участках печени по периферии долек устанавливаются практически нормальные паренхиматозно-стромальные отношения. Вновь устанавливаются контакты между гепатоцитами и венозными сосудами системы оттока. Между печеночными пластинками видны синусоидные капилляры, в стенке которых определяются клетки Купфера. Митозы в гепатоцитах не определяются. Воспалительная инфильтрация портальных трактов слабо выражена. Количество многоядерных гепатоцитов несколько уменьшилось, а число гипертрофированных и дистрофически измененных печеночных клеток осталось практически на том же уровне, что и на 21-е сутки после криодеструкции.

На стадии 90 суток происходит интенсивный процесс замещения соединительнотканных прослоек разрастающимися гепатоцитами, и в большей части печеночной ткани происходит нормализация цитоархитектоники. Значительно снижается интенсивность воспалительной инфильтрации портальных трактов по сравнению с предыдущими этапами опыта. Гепатоциты не имеют признаков жировой дистрофии. Сохраняется умеренное количество гипертрофированных и двуядерных гепатоцитов.

Итак, после локальной криодеструкции цирротически измененной печени в предлагаемом режиме наблюдается значительный стимулирующий эффект на репаративную регенерацию патологически измененной печеночной ткани, что выражается в повышении митотической активности гепатоцитов, увеличении числа многоядерных форм гепатоцитов, в восстановлении сосудистого русла, уменьшении относительного количества фиброзной ткани и нормализации паренхиматозно-стромального соотношения, которое мы наблюдали на 90-е сутки после криовоздействия.

Морфологические изменения через 90 суток у контрольной группы и у групп с меньшим временем воздействия на печеночную паренхиму и с меньшим объемом криодеструкции представлены в таблице 3.

В контрольной группе крыс, у которых не проводилась криодеструкция, через три месяца наблюдалась незначительная положительная динамика. Интенсивность воспалительной инфильтрации соединительнотканных прослоек несколько уменьшилась. Порто-центральные и порто-портальные септы стали уже, но сохранялись ложные дольки, лишенные центральных вен. Встречалось небольшое количество двуядерных гепатоцитов, сохранялись гипертрофированные гепатоциты. Дистрофические изменения печеночных клеток значительно уменьшились по сравнению с исходной картиной.

В третьей группе крыс, у которых время криовоздействия на печеночную ткань составляло 5 секунд, по сравнению с животными первой группы, у которых выполнялась криодеструкция всех четырех долей печени, на 90-сутки также отмечается положительная динамика, но довольно слабая. Определялся слабой степени фиброз, тогда как в первой группе он носил незначительный характер. Дистрофические изменения гепатоцитов значительно уменьшились по сравнению с исходным состоянием печени, однако были более выражены по сравнению с показателями первой группы животных. Количество многоядерных и гипертрофированных гепатоцитов в данной группе оказалось приблизительно на том же уровне, что и в группе с криовоздействием на все 4 доли. Интенсивность воспалительной инфильтрации соединительнотканных прослоек в третьей группе животных оказалась немного выше, чем в первой группе крыс.

В четвертой группе животных, у которых осуществлялось криовоздействие по одной точке на долю, также отмечалась положительная динамика, однако она была выражена еще слабее, чем у крыс с криовоздействием по 5 секунд на печеночную ткань спустя одинаковый промежуток времени - 90 суток.

Сравнивая состояние печеночной ткани на 90-е сутки после криодеструкции в первой и в четвертой группах, можно отметить, что дистрофические изменения гепатоцитов более выражены в последней группе крыс. Количество гипертрофированных печеночных клеток практически одинаково, а двуядерных - несколько меньше. Если воспалительная инфильтрация соединительной ткани в первой группе незначительная либо отсутствует вовсе, то в четвертой группе этот показатель выше, то есть соответствует слабой степени выраженности.

Фиброз в описываемой нами группе носит слабый характер, в то время как в группе животных с воздействием на все 4 доли печени он выражен незначительно.

Таким образом, при криовоздействии на патологически измененную печеночную ткань в течение 5 секунд (третья группа крыс) и по одной точке на долю (четвертая группа крыс) процессы репаративной регенерации протекают заметно медленнее, чем при криодеструкции четырех долей печени (первая группа животных).

Таким образом, предлагаемый способ является перспективным для внедрения в клиническую практику как относительно менее травматичный и дающий меньшее число осложнений.

Литература

1. Пышкин С.А. Возможности хирургического лечения хронического активного гепатита и цирроза печени: Автореф. дис...д-pa мед. наук. - Пермь, 1986. - 36с. (прототип).

2. Гальперин Э.И. Получение цирроза печени и асцита в эксперименте / Э.И.Гальперин // Экспериментальная хирургия. - 1960. - №1. - С. 46-49.

3. Береснев А.В. О хирургическом способе лечения цирроза печени /А.В.Береснев, Л.И.Шестирко, П.М.Назаренко // Клиническая хирургия. - 1983. - №9. - С.43-45.

4. Далгат Д.М. Лазеротерапия хронического гепатита и цирроза печени /Д.М.Далгат, А.И.Хамидов, Р.Т.Меджидов// Хирургия. - 1987. - №1. - С.153-157.

5. Шестирко Л.И. Операция экстраперитонизации правой доли печени с облучением ее гелий-неоновым лазером в лечении цирроза печени в стадии компенсации /Л.И.Шестирко, А.В.Качанов// Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. - Харьков, 1988. - С.47-49.

6. Береснев А.В. Использование многократного лазерного облучения в хирургическом лечении диффузных поражений печени /А.В.Береснев, А.В.Качанов, В.А.Сипливый, А.Г.Петюнин// Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - Т. 3, №3. - С.134-135.

7. Алымов В.А. Экспериментальное изучение некоторых вопросов хирургического лечения циррозов печени: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Горький, 1969. - 16с.

8. Усов Д.В. Лечение больных циррозом печени /Д.В.Усов// Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1969. - Т. 103, №9. - С.41-47.

9. Усов Д.В. Хирургическое лечение цирроза печени /Д.В.Усов// Хирургия. - 1981. - №1. - С.73-76.

10. Мартынов А.Ю. Экспериментальное обоснование криогенной и лазерной деструкции части циррозной печени для стимуляции регенераторных процессов /А.Ю.Мартынов, Н.В. Кайгародова // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1979. - Т.123, №12. - С.29-33.

Изобретение относится к области медицины, в частности к экспериментальной хирургии. Способ обеспечивает снижение числа осложнений, связанных с кровопотерей и травматичностью операции. Проводят воздействие на ткань печени, при этом воздействуют жидким азотом при температуре -196°С в течение 8-10 секунд последовательно на 2-3 точки в каждой из четырех долей. 3 табл.

Способ лечения хронического гепатита и цирроза печени, заключающийся в воздействии на ткань печени, отличающийся тем, что воздействуют жидким азотом при температуре -196°С в течение 8-10 с последовательно на 2-3 точки в каждой из четырех долей.