СПОСОБ ВЫБОРА МЕСТА ТРЕПАНАЦИИ ЧЕРЕПА Российский патент 2004 года по МПК A61B6/03 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и может быть использовано при всех открытых вмешательствах на головном мозге, условием проведения которых является выпиливание трепанационного “окна” в черепной коробке.

В качестве аналогов предлагается Крейнлейна способ (фиг.1.) краниоцеребральной топографии (в кн. В.М.Угрюмова и соавтр. “Хирургия центральной нервной системы”, 1969 г., т.1-й, стр.283-285), дающий возможность наметить на коже головы пациента схему проекции основных борозд и частей головного мозга и уточнить место трепанации. Близкие к нему Уилькинса и Одома и Б.Г.Егорова способы определения краниальной проекции локализации центральной и сильвиевой борозд головного мозга (в кн. Пастора “Основы нейрохирургии”, 1985, стр.18-20).

Недостатки этих способов следующие: 1. определение места поражения мозга проводится одним методом (ангиография, вентрикулография, нейровизуализация), тогда как схемы Крейнлейна, Егорова, Уилькинса и Одома рисуются на индивидуализированной по форме и размерам голове больного, т.е. используются принципиально разные топографические приемы для мозга и для черепа; 2. перенос уточненного (другими методами) места поражения мозга с носителя информации (пленка, бумага) на голову пациента, разрисованной по схеме Крейнлейна, Егорова, Уилькинса и Одома, производится мысленно, умозрительно, без цифровых вычислений, что имеет приблизительный характер; 3. так как очаг поражения в мозге (опухоль, асбцесс, кровоизлияние), как правило, вызывает смещение мозговых образований, то “уложение” места реальной локализации образования в стандартную (нормальную) схему разметки (на голове) долей мозга представляется неточным; 4. из-за использования разных приемов локализации мозгового очага внутри черепа и его ориентиров на голове пациента масштаб измерения не совпадает.

Прототипом по методу измерения к предлагаемому способу является использование специального прибора “навигатора”, куда заводятся данные предварительно выполненной у больного магниторезонансной томографии. Этим методом одновременно уточняется как зона расположения патологического образования в мозге, так и параметры головы пациента. Во время операции с помощью операционного сканера и специальных меток на черепе больного совмещается реальное положение головы на операционном столе и изображение головы и мозга на предварительно записанной магниторезонансной томограмме. При этом уточняется ближайший и безопасный путь к хирургической мишени в мозге и место выпиливания кости в черепе.

Имеются общие признаки данного способа выбора места трепанации с заявленным, которые выражаются в следующем: 1. используется единый метод краниоцеребральной топографии мозгового образования и черепа - магниторезонансная томография: 2. расчетные математические операции выполняются в одном масштабе измерения.

Однако прототип не лишен ряда практических неудобств: 1. навигатор - весьма дорогостоящая установка, которая проходит в настоящее время путь клинического внедрения и апробации в основном в крупнейших национальных институтах нейрохирургии развитых стран; 2. он требует специального технического оснащения операционных, использования сканера; 3. экономически использование навигатора оправдано в специализированных центрах нейрохирургии; 4. в региональных госпиталях и неспециализированных лечебных учреждениях, где оказывается срочная нейрохирургическая помощь, а также небольшой объем вмешательств на мозге, предпочтительны простые и надежные способы определения места трепанации черепа.

Цель предлагаемого изобретения - разработка уточненного магниторезонансной томографией выбора места трепанации черепа при осуществлении хирургического доступа к мишени - очагу патологического поражения головного мозга (опухоль, абсцесс, кровоизлияние и др.).

Решение поставленной цели позволяет обеспечить во всех случаях открытых нейрохирургических вмешательств следующее: 1. высокую точность определения места трепанации черепа над патологическим очагом в мозге; 2. ближайший путь к новообразованию и, следовательно, более легкое его нахождение в глубине мозга или мозговых щелях, с уменьшением травматизации ткани мозга при доступе к новообразованию; 3. при количественно рассчитанном с помощью магниторезонансной томографии месторасположении трепанации черепа очаг поражения мозга оказывается в центре костного “окна”; 4. достигается, с учетом пп. 1-3, уменьшение размера трепанационного окна (что соответствует современным стандартам микрохирургии), это позволяет ускорить ход операции, устраняется нежелательное “подкусывание” кости черепа в сторону при неточном выходе к месту расположения новообразования; снижается ятрогенная (т.е. излишнее хирургическое повреждение) травматизация живых тканей.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом (фиг.2-3).

После обнаружения посредством магниторезонансной томографии внутричерепного патологического очага в головном мозге пациента выполняют следующие действия.

1. Для точного определения проекции патологического образования на кожу головы больного измерения (в мм) проводят в 2-х взаимно-перпендикулярных плоскостях (проекциях):

сагиттальной - т.е. продольной (в лобно-затылочном направлении),

фронтальной - т.е. поперечной (перпендикулярной сагиттальной проекции).

2. Выбирается магниторезонансная томограмма головного мозга (срез) во фронтальной проекции с максимальным размером изображения очага поражения (новообразования) - см. фиг.2. Рассчитывается проекция центра новообразования к поверхности свода черепа над очагом поражения. Для этого из центра образования откладывается перпендикуляр к касательной поверхности свода черепа над очагом поражения. Затем по контуру поверхности мягких тканей головы с помощью программы “Distance” (входящей в пакет программ магниторезонансного томографа) измеряется (в мм) расстояние от срединной сагиттальной плоскости (срединной линии головы) до проекции центра образования на кожу (см. “стрелку” на фиг. 2-Б). Из-за выпуклой поверхности свода черепа и для большей точности результата “огибающая” (здесь и в других измерениях) дробится на ряд отрезков.

Таким образом определяется 1-я координата - отстояние очага поражения, спроецированного на кожу головы, в сторону от срединной линии головы во фронтальной плоскости магниторезонансного среза.

3. Затем выбирается магниторезонансная томограмма головного мозга в сагиттальной проекции - фиг. 2-А, проходящая через центр изображения новообразования. Аналогично строится проекция центра новообразования на кожу головы. Затем измеряется расстояние (в мм) от верхнего края орбиты как постоянного ориентира на голове, до кожной проекции очага поражения.

Таким образом определяется 2-я координата (перпендикулярная 1-й) - дистанция кожной проекции мозгового новообразования от постоянного костного ориентира - верхнего края орбиты в сагиттальной плоскости.

4. Для повышения точности нахождения кожной проекции новообразования мозга на поверхности головы пациента - возможно по сагиттальному магниторезонансному срезу дополнительно определять расстояние (в мм) от наружного затылочного бугра (постоянного наружного ориентира) до проекции центра образования на кожу (фиг. 2-В). Это особенно целесообразно, если мозговой очаг поражения лежит ближе к затылку, чем ко лбу.

5. При практическом выборе места трепанации черепа с помощью данного способа вначале у пациента, уложенного на операционный стол, проводится обычная разметка (фиг. 3): красящим карандашом намечается срединная линия головы (в сагиттальной проекции). После этого определенные при магниторезонансной томографии координаты очага (в мм) переносят на поверхность головы. Сантиметровой лентой отмеряют отстояние кожной проекции центра новообразования от срединной линии головы - во фронтальной плоскости и проекцию очага поражения мозга от верхнего края орбиты (и/или от наружного затылочного бугра) - в сагиттальной плоскости. Пересечение взаимно перпендикулярных координат определяло точку ближайшей проекции центра новообразования на кожу головы пациента и место будущего трепанационного “окна” для хирургического доступа.

Таким образом представленный способ выбора места трепанации черепа благодаря магниторезонансной томографии позволяет обеспечить точный выход на мозговой очаг поражения в полости черепа, повышает уверенность нейрохирурга в нахождении глубинного образования, сокращает время доступа к хирургической мишени.

Способ прошел клиническую апробацию в нейрохирургическом отделении Кировской областной клинической больнице, где этим способом проведены 45 оперативных вмешательств по поводу опухолей больших полушарий головного мозга.

Пример конкретного использования заявляемого способа у больной

Больная Сю., 49 лет, продавец, заболела в августе 2002 г., когда у нее возник приступ судорог в левых конечностях, после которых развилась легкая слабость и онемение левых конечностей. Повторные приступы судорог в левых конечностей были связаны с началом их с левой ноги с вторичным вовлечением всей половины тела (джексоновский “марш”).

При поступлении в Кировскую областную клиническую больницу (ист. бол. №217051) выявлены умеренные головные боли эпизодического характера, легкая слабость в левой ноге, непостоянные парестезии в левой голени.

В объективном статусе - со стороны внутренних органов патологии не выявлено. АД=135/80 мм рт. ст., пульс ритмичный 74 уд/мин. Неврологически: в ясном сознании, контактна. Менингеальные симптомы отсутствуют. Со стороны черепных нервов патологии нет. Походка с подтаскиванием левой ноги. Парез левой ноги до 4 баллов, легкое повышение тонуса мышц слева, акцент сухожильных рефлексов в левых конечностях, более выраженный в ноге. Симптом Бабинского слева. Чувствительных выпадений не выявлено. В позе Ромберга устойчива, координаторные пробы выполняет удовлетворительно.

Общие анализы крови и мочи без патологии. На глазном дне - легко сужены артерии дна, вены слегка расширены; ангиопатия сосудов дна.

МРТ исследование головного мозга (К.Б.Якушев) - определяется очаг измененного сигнала объемом 35×34×15 мм, округлой формы, с четкими контурами, парасагиттально справа в зоне центральных извилин (экстрацеребральная опухоль). Очаг прилежит к покровным костям черепа и фальксу справа. Вокруг очага - зона перифокального отека. Расчет локализации проекции новообразования на кожу головы (фиг. 4, А-Б): расстояние от срединной линии головы до проекции центра новообразования на свод во фронтальной плоскости - 25 мм; расстояние от верхнего края орбиты до проекции центра очага поражения мозга в сагиттальной проекции МРТ равно 145 мм.

Операция №378 от 14 ноября 2002 г. (опер. Б.Н.Бейн): положение больной на операционном столе на спине, с пригнутой головой к груди. Перенос данных МРТ измерений проекций очага на поверхности головы данной больной. После разметки срединной линии на голове больной с помощью сантиметровой ленты отложены следующие дистанции: 1. во фронтальной проекции - от срединной линии головы в сторону на 25 мм; 2. в сагиттальной плоскости (проходящей через точку отстояния проекции очага от срединной линии) - от верхнего края орбиты на 145 мм. Точка пересечения сагиттальной и фронтальной координат соответствовала вычисленной проекции центра новообразования мозга на кожу головы. По окружности найденного центра намечена зона трепанации черепа.

Произведена костно-пластическая трепанация черепа парасагиттально в сенсомоторной зоне справа размером 6×6 см, основанием к виску. После коагуляции оболочечных гипертрофированных артерий, идущих к средней линии, и разреза напряженной твердой мозговой оболочки обнаружена опухоль розового цвета, плотная, рыхло спаянная с оболочкой, выходящая полюсом на поверхность мозга. Опухоль узловая, располагается в центре и верхней половине трепанационного окна, с зоной роста из боковой стенки верхнего продольного синуса и фалькса. По периферии трепанационного окна наружные края опухоли граничили с мозговым веществом. Опухоль постепенно отделялась от мозгового вещества и места исходного роста на твердой мозговой оболочке. Небольшими фрагментами масса опухоли уменьшалась, с постепенным обнажением ложа опухоли в мозговом веществе, боковой поверхности фалькса и верхнего продольного синуса с переходящими в него венами из полушария мозга. Опухоль удалена полностью. Зона исходного роста коагулирована. Гемостаз. Швы на твердую мозговую оболочку, кость уложена на место, швы на апоневроз и кожу.

Резюме. Расчет на основании МРТ исследования, топографии патологического очага и его проекций на голову больной позволил в операционной: 1. быстро и точно наметить центр кожной проекции мозгового образования на голове больной; 2. с учетом размеров опухолевого узла (по данным МРТ) наметить размер костной трепанации в окружности образования; 3. после проведения костной трепанации опухоль оказалась в центре “костного окна”, что обеспечило непосредственный переход к этапу выделения и резекции опухоли из мозговой ткани.

Ближайший путь к мозговой мишени, удобный обзор самого образования в центре раны для хирурга создают существенные условия к успешному проведению операции. Предлагаемый способ найдет применение в различных лечебных учреждениях из-за своей простоты и доступности по выполнению и малой затратности.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. На сканах во фронтальной плоскости, проходящих через центр новообразования, определяют расстояние от центра очага поражения, спроецированного на кожу до средней сагиттальной линии. Затем на сканах в сагиттальной плоскости определяют расстояние проекции от центра новообразования до верхнего края орбиты и/или затылочного бугра. Полученные координаты переносят на поверхность головы больного и по пересечению двух взаимно перпендикулярных координат патологического очага определяют точку проекции центра новообразования. Для определения расстояния от проекции на кожу центра новообразования до сагиттальной линии, и/или до верхнего края орбиты, и/или до затылочного бугра, откладывают перпендикуляры к касательной поверхности свода черепа от центра патологического очага и огибающую дробят на ряд участков. Способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения, что достигается за счет точного определения подхода к патологическому очагу. 1 з.п. ф-лы, 4 ил.

1. Способ выбора места трепанации черепа, включающий выполнение магниторезонансной томографии и обнаружение патологического очага, отличающийся тем, что на сканах во фронтальной плоскости, проходящих через центр новообразования, определяют расстояние от центра очага поражения, спроецированного на кожу, до средней сагиттальной линии; затем на сканах в сагиттальной плоскости определяют расстояние проекции от центра новообразования до верхнего края орбиты и/или затылочного бугра; полученные координаты переносят на поверхность головы больного и по пересечению двух взаимно перпендикулярных координат патологического очага определяют точку проекции центра новообразования.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что для определения расстояния от проекции на кожу центра новообразования до сагиттальной линии и/или до верхнего края орбиты и/или затылочного бугра откладывают перпендикуляры к касательной поверхности свода черепа от центра патологического очага и огибающую дробят на ряд участков.