СПОСОБ РАЗМЕТКИ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА Российский патент 2023 года по МПК A61B17/16 A61K6/65 A61P43/00 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к нейрохирургии, а именно к способам разметки костей черепа.

Уровень техники

Одним из важных этапов хирургической операции является планирование и выполнение доступа к структурам интереса таким образом, чтобы сделать манипуляции на них максимально простыми и эффективными.

В краниальной нейрохирургии доступ включает разрез скальпа, скелетирование и трепанацию костей черепа, вскрытие твердой мозговой оболочки и подход к патологическому очагу. Важную роль при этом играет точность планирования разрезов и распилов на каждом уровне, чтобы один слой тканей не препятствовал работе на другом.

На уровне костей черепа нередкой проблемой является смещение границ трепанационного окна, когда проекция патологического очага (например, опухоли) частично или даже полностью не совпадает с зоной трепанации. Это вынуждает хирурга избыточно рассекать твердую оболочку, что впоследствии осложняет ее зашивание и снижает герметичность шва, повышая риск ликвореи. В процессе подхода к очагу хирургу приходится работать под неудобным углом и в более тесном коридоре, в условиях ограниченной видимости. Иногда приходится расширять трепанационное окно с помощью кусачек или бора, что формирует косметический дефект и может требовать выполнения краниопластики, одномоментной или отсроченной, с использованием инородных материалов.

Одним из источников указанной проблемы является несовершенство технологии интраоперационной разметки. Обычно это происходит следующим образом.

Перед началом операции хирург изучает данные нейровизуализации (MPT, КТ или др.) на предмет расположения патологического очага (например, опухоли) относительно визуально или пальпаторно доступных анатомических ориентиров: средняя линия, черепные швы, переносица, наружный слуховой проход и т.д. После погружения в наркоз пациента позиционируют на операционном столе и фиксируют его голову в необходимом положении. Руководствуясь полученной ранее информацией, хирург определяет выбранные ориентиры и с их помощью вычисляет расположение проекции патологического очага на кожу. Данную область маркируют стерильным медицинским красителем, например, фукорцином или бриллиантовым зеленым. Затем маркируют границы трепанационного окна и линию разреза скальпа.

Недостаток указанного способа заключается в том, что вычисленные и промаркированные ориентиры остаются на коже и не видны после отведения лоскута скальпа. Кроме того, перед разрезом кожи происходит обработка операционного поля раствором антисептика, который нередко смывает краситель. На кожу вокруг линии разреза наклеивают непрозрачное стерильное белье и инцизную пленку, которые скрывают разметку, а также те анатомические ориентиры, относительно которых она была рассчитана.

После отведения лоскута скальпа хирургу открываются кости черепа, которые содержат ряд ориентиров: черепные швы (коронарный, сагиттальный, лямбдовидный и др.), верхняя височная линия, отростки и выступы наружного основания черепа (скуловая дуга, наружный затылочный выступ и т.п.). Однако указанные образования не всегда входят в зону доступа. Даже если одна из границ планируемого трепанационного окна расположена близко к данным ориентирам, остальные границы могут находиться далеко и часто оказываются перекрыты нависающим лоскутом скальпа, особенно если он утолщен или экономно разрезан. Кроме того, швы могут быть не выражены, а выступы сглажены.

Таким образом, патологический очаг и зону трепанации можно спроецировать на кожу и маркировать красителем, однако на этапе обнажения костей черепа многие ориентиры теряются, что создает условия для мальпозиции трепанационного окна.

Известен способ проецирования патологического очага - безрамная нейронавигация [1], которая включает совмещение головы пациента, ее компьютерной модели, построенной на основании КТ и МРТ-изображений, а также специальной стерильной указки в единой системе координат навигационной станции. При прикасании кончиком указки к костям черепа, коже и т.д. хирург может видеть на экране станции расположение точки касания по отношению к патологическому очагу и другим структурам головы. На основании этого осуществляется интраоперационная разметка, в том числе, костей черепа.

Недостаток данного способа заключается в том, что оборудование для безрамной нейронавигации громоздко, дорого, сложно в обращении и ремонте. Его установка и настройка требуют времени и продвинутых компьютерных навыков. Не все хирургические центры располагают данной аппаратурой.

Раскрытие изобретения

Техническим результатом предполагаемого изобретения является обеспечение простого и быстрого переноса ориентиров для выполнения трепанации с кожи на кости черепа.

Для достижения указанного технического результата разработан способ, включающий позиционирование пациента на операционном столе, фиксацию головы в необходимом положении, разметку ориентиров для выполнения трепанации на коже с помощью стерильного медицинского красителя, разрез скальпа и выполнение трепанации черепа, отличающийся тем, что после разметки ориентиров набирают в шприц стерильный краситель и вводят его в надкостницу черепа через точки на коже, относящиеся к размеченным ориентирам; после разрезания и отведения скальпа визуализируют пятна красителя на надкостнице; в местах соприкосновения окрашенных участков надкостницы с костями черепа выполняют разметку ориентиров для выполнения трепанации.

Для разметки кожи можно использовать фукорцин.

Для разметки костей черепа в качестве стерильного красителя можно использовать венозную кровь данного пациента.

Разметку ориентиров для выполнения трепанации можно выполнять с помощью монополярного электрода.

Заявленный технический результат обеспечивается за счет того, что надкостница в местах инъекций депонирует краситель, хорошо заметный после поднятия лоскута скальпа. Примером подходящего красителя служит венозная аутокровь - генетически однородный, биосовместимый и легкодоступный материал, который после операции перерабатывается в организме без последствий.

Если первоначальная разметка ориентиров на коже выполнена верно, то перенос соответствующих точек с кожи на кости черепа способствует эффективному выполнению трепанации в запланированных границах. Это предохраняет хирурга от затрат времени, сил и материалов на исправление собственных ошибок, обычно совершаемых на данном этапе.

Предлагаемый способ можно осуществить быстро и просто, без использования дополнительного оборудования.

Описание чертежей Фиг. 1. Схематическое изображение зафиксированной головы пациента. Планируется трепанация прямоугольной формы преимущественно в правой парасагиттальной области, с обнажением верхнего сагиттального синуса. Релевантные ориентиры, проекция опухоли, контуры трепанации и линия разреза скальпа размечены красителем на коже.

Фиг. 2. Разметка костей черепа с помощью инъекции красителя в надкостницу. Краситель ввели в четырех точках, соответствующих вершинам зоны трепанации.

Фиг. 3. Драпировки. Голова обработана антисептиком и накрыта стерильным бельем и инцизной пленкой. Через пленку просвечивает линия разреза скальпа.

Фиг. 4. Разрез и отслойка скальпа. Кожно-апоневротический лоскут отведен, на его края наложены гемостатические клипсы. Ориентиры, размеченные ранее на коже, на этом этапе не видны. В надкостнице визуализируются пятна красителя.

Фиг. 5. Разрез и отслойка надкостницы. Надкостничный лоскут отведен. В местах соприкосновения окрашенных точек надкостницы с костями черепа выполнены насечки, затем объединенные в контур трепанационного окна.

Фиг. 6. Трепанация черепа. По размеченному контуру выполнена краниотомия, костный лоскут поднят и временно удален. Обнажен верхний сагиттальный синус.

Фиг. 7. Вскрытие твердой мозговой оболочки. Дуральный лоскут отведен медиально. По центру трепанации видна парасагиттальная менингиома, ее края равноудалены от контура трепанационного окна.

Обозначения:

1 - Голова

2 - Проекция коронарного шва на кожу

3 - Средняя линия

4 - Проекция брегмы (пересечение сагиттального и коронарного шва)

5 - Проекция опухоли на кожу

6 - Проекция контура трепанационного окна на кожу

7 - Линия разреза скальпа

8 - Шприц

9 - Стерильный краситель

10 - Драпировка

11 - Апоневроз (внутренняя поверхность кожно-апоневротического лоскута)

12 - Гемостатические кожные клипсы

13 - Надкостница

14 - Пятна красителя в надкостнице

15 - Сагиттальный шов

16 - Контур трепанационного окна (разметка на костях)

17 - Трепанационное окно

18 - Твердая мозговая оболочка

19 - Верхний сагиттальный синус

20 - Головной мозг

21 - Опухоль

Осуществление изобретения

Способ разметки костей черепа включает позиционирование пациента на операционном столе, фиксацию головы в необходимом положении, разметку ориентиров для выполнения трепанации на коже с помощью стерильного медицинского красителя, разрез скальпа и выполнение трепанации черепа. При этом после первоначальной разметки ориентиров набирают в шприц стерильный краситель и вводят его в надкостницу черепа через точки на коже, относящиеся к размеченным ориентирам. После разрезания и отведения скальпа визуализируют пятна красителя на надкостнице. В местах соприкосновения окрашенных участков надкостницы с костями черепа выполняют разметку ориентиров для выполнения трепанации.

Предлагаемый способ может быть использован при выполнении нейрохирургических операций у пациентов с различными внутричерепными очаговыми патологиями: вне- и внутримозговые опухоли, артериовенозные мальформации, каверномы, фокальные кортикальные дисплазии и т.д.

Для выполнения способа необходимо, чтобы в области планируемой трепанации кости черепа были сохранны. При наличии костного (послеоперационного) дефекта в маркировке нет необходимости; кроме того, инъекция в таком случае может быть опасна в виду риска повреждения вещества мозга и кровоснабжающих его сосудов.

Перед началом операции хирург внимательно изучает данные нейровизуализации (MPT, КТ или др.) и вычисляет расположение проекции патологического очага на кожу относительно визуально или пальпаторно доступных анатомических ориентиров (средняя линия, черепные швы и т.д.). С учетом проведенных расчетов, составляют схему зоны трепанации с указанием ее формы, локализации и размеров. При этом необходимо запланировать отступ кнутри от края трепанационного окна для комфортного разреза и зашивания твердой мозговой оболочки, а также - если необходимо - пластики дурального дефекта.

После подачи в операционную пациента погружают в наркоз, позиционируют на операционном столе и фиксируют его голову в необходимом положении с помощью головодержателя. Волосы (при их наличии) обрабатывают раствором антисептика, расчесывают и распределяют таким образом, чтобы они не мешали поиску ориентиров и маркировке кожи.

Далее определяют релевантные анатомические ориентиры и в местах их проекции на кожу ставят метки стерильным медицинским красителем (фукорцин, бриллиантовый зеленый и т.д.). К числу важных ориентиров относятся: средняя линия, верхний край лобной пазухи, верхний край пирамиды височной кости, брегма (стык коронарного и сагиттального швов), лямбда (стык лямбдовидного и сагиттального швов), стефанион (стык коронарного шва и верхней височной линии) и др.

Также маркируют красителем точки, принадлежащие зоне трепанации: можно пометить ее центр (в случае круглой формы) или вершины (если форма квадратная, треугольная и т.п.).

Маркируют линию разреза скальпа: линейную, дугообразную, S-образную и т.п. Волосы вокруг линии разреза сбривают, до или после ее разметки.

Далее в одноразовый шприц объемом 5-10 мл набирают стерильный краситель для маркировки костей черепа. Можно использовать синтетический краситель, например, 1% водный раствор метиленового синего. Также можно использовать венозную кровь данного пациента, которую анестезиолог забирает из периферического или центрального катетера в асептических условиях. Для маркировки обычно требуется до 1 мл красителя на каждую точку разметки. Игла шприца может иметь диаметр 21-23G: 0,6, 0,7 или 0,8 мм - с голубым, черным или зеленым павильоном, соответственно.

Хирург обрабатывает кожу головы антисептиком в области разметки и вводит краситель в надкостницу черепа через точки на коже, относящиеся к размеченным ориентирам. Иглу шприца необходимо вводить перпендикулярно поверхности кожи, чтобы не произошло угловое смещение, до ощущения соприкосновения острия иглы с костью. В каждую точку разметки вводят до 1 мл красителя.

Время от разметки ориентиров на коже до введения красителя в надкостницу составляет около 5 минут.

Проводят стандартную обработку и драпировку операционного поля с помощью стерильного белья и инцизных пленок.

В асептических условиях выполняют разрез скальпа, гемостаз краев разреза и отводят мягкотканный лоскут с помощью ранорасширителя, резинок, пружинящих крючков и т.п. Разрез выполняют до надкостницы, при этом кожно-апоневротический лоскут отслаивают от нее, постоянно оттягивая крючком, до появления в поле зрения цветных пятен - точек накопления красителя. Необходимо обнажить все точки намеченного контура.

Далее надкостницу разрезают и отслаивают от кости, при этом в местах соприкосновения пятен красителя с костью ставят отметки с помощью монополярного электрода. Надкостничный лоскут на питающей ножке отводят в сторону и при необходимости фиксируют к кожно-апоневротическому лоскуту лигатурой. Полученные на кости отметки соединяют в один контур, окаймляющий планируемое трепанационное окно.

Иногда требуется выполнение разреза скальпа сразу до кости с одномоментной отслойкой всех слоев тканей, включая надкостницу. В таком случае, отметки на кости делают в местах ее соприкосновения с пятнами красителя по мере постепенной отслойки мягкотканного лоскута, при этом надкостница остается на его внутренней стороне.

Визуализируют намеченный на костях черепа контур трепанационного окна. Накладывают фрезевые отверстия с помощью перфоратора, бора или коловорота. По периметру отверстий отслаивают твердую мозговую оболочку от внутренней костной пластинки с помощью костной ложечки или диссектора. Выполняют трепанацию костей черепа вдоль намеченных границ с помощью краниотома, проволочной пилы и т.п. Мобилизованный костный лоскут поднимают с помощью элеватора.

Твердую мозговую оболочку вскрывают с помощью скальпеля и дуральных ножниц. Необходимо помнить про зазор между краем разреза оболочки и краем костного окна, необходимый для комфортного зашивания или пластики оболочки. Он должен составлять не менее 5 мм.

После завершения доступа и основного этапа операции выполняют окончательный гемостаз и - при необходимости - дуропластику. Для этого можно использовать фрагмент из заготовленного ранее надкостничного фартука. На этом этапе пятна красителя в надкостнице помогают быстро и легко выкроить лоскут необходимой формы и размера.

Далее рану закрывают по стандартной технике.

Список использованной литературы

1. Kim S, Kim КН. How to use neuronavigation for the brain. Journal of the Korean Society of Stereotactic and Functional Neurosurgery 2021;17(2): 126-132. doi:10.52662/jksfh.2021.00080.

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии. Пациента позиционируют на операционном столе, фиксируют голову в необходимом положении. Производят разметку ориентиров для выполнения трепанации на коже с помощью стерильного медицинского красителя. При этом после первоначальной разметки ориентиров набирают в шприц стерильный краситель и вводят его в надкостницу черепа через точки на коже, относящиеся к размеченным ориентирам. После разрезания и отведения скальпа визуализируют пятна красителя на надкостнице. В местах соприкосновения окрашенных участков надкостницы с костями черепа выполняют разметку ориентиров для выполнения трепанации. Применение изобретения позволяет обеспечить простой и быстрый перенос ориентиров с кожи на кости черепа для выполнения трепанации. 3 з.п. ф-лы, 7 ил.

1. Способ разметки костей черепа, включающий позиционирование пациента на операционном столе, фиксацию головы в необходимом положении, разметку ориентиров для выполнения трепанации на коже с помощью стерильного медицинского красителя, разрез скальпа и выполнение трепанации черепа, отличающийся тем, что после разметки ориентиров набирают в шприц стерильный краситель и вводят его в надкостницу черепа через точки на коже, относящиеся к размеченным ориентирам; после разрезания и отведения скальпа визуализируют пятна красителя на надкостнице; в местах соприкосновения окрашенных участков надкостницы с костями черепа выполняют разметку ориентиров для выполнения трепанации.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для разметки кожи используют фукорцин.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для разметки костей черепа в качестве стерильного красителя используют венозную кровь данного пациента.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что разметку ориентиров для выполнения трепанации выполняют с помощью монополярного электрода.