СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОВТОРНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У ЛИЦ С ПОВЕДЕНЧЕСКИМ ТИПОМ А Российский патент 2004 года по МПК A61M21/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к внутренним болезням и неврологии, и может использоваться для профилактики повторного инфаркта миокарда у лиц с поведенческим типом А.

Известен способ коррекции поведенческого типа А, заключающийся в релаксации, самоанализе, обучении навыков урегулирования конфликтов в семье и на работе, а также различных методов групповой психотерапии [1].

Данный метод коррекции поведения типа А был использован с целью профилактики повторных инфарктов миокарда у больных ИБС. При применении данного метода выявлено отчетливое уменьшение выраженности только враждебности, другие структурные компоненты поведения типа А оставались без достоверных изменений.

Изучение вопросов коррекции поведения типа А предпринималось и в ряде других исследований. Так, Р.Суинн и др. [2, 3, 4] для коррекции поведения типа А использовали метод снижения уровня тревожности (Anxiety management training). Лечебное воздействие проводилось в группе из 10 мужчин, перенесших инфаркт миокарда. Методика снижения уровня тревожности включала в себя глубокую мышечную релаксацию. Авторы утверждали, что использование данного метода приводило к снижению выраженности эмоционального ответа у лиц типа А и к уменьшению содержания холестерина и триглицеридов в сыворотке крови, однако уменьшение выраженности враждебности и других структурных компонентов поведения типа А не отмечалось.

В работах М.Jenni [5] отмечены положительные результаты при использовании метода когнитивного тренинга в сочетании с психотерапевтическими методиками уменьшения тревожности. Данный метод позволял добиваться снижения выраженности проявлений типа А, однако не приводил к достоверному уменьшению уровня артериального давления и содержания холестерина в сыворотке крови.

В своих работах Р.Thompson [6] использовал для коррекции поведения типа А у больных, перенесших инфаркт миокарда, методику прогрессирующей мышечной релаксации и музыкотерапию. Из них 42 пациента подвергались методике мышечной релаксации, 20 - музыкотерапии и 20 человек составили контрольную группу. Выраженность поведения типа А изучали с помощью опросника Дженкинса до и после лечебного вмешательства. Проведенные исследования с использованием метода прогрессирующей мышечной релаксации и музыкотерапии не привели к уменьшению выраженности проявлений поведения типа А, а также снижению показателей по шкалам тревожности и враждебности.

Наиболее близким по технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ профилактики повторного инфаркта миокарда у лиц с поведенческим типом А, заключающийся в коррекции поведенческого типа с помощью методов нервно-мышечной релаксации и когнитивной терапии [7, 8].

В программе профилактики участвовали 1013 больных, перенесших один или более инфарктов миокарда. Возраст обследуемых пациентов был не более 65 лет. Оценка выраженности проявлений поведения типа А проводилась с помощью структурированного интервью, а также опросника Дженкинса. Все больные были разделены на три группы: 1. Группа поведенческого вмешательства (пациенты, прошедшие курс коррекции поведения типа А); 2. Лица, которые регулярно консультировались у кардиолога (группа сравнения); 3. Группа пациентов, отказавшихся от какого-либо вида лечения (контрольная группа).

Для коррекции поведения типа А поведенческое вмешательство проводилось на занятиях в группах по 10 человек. Занятия проводились в течение первых двух месяцев один раз в неделю, в последующие два месяца один раз в две недели и затем один раз в месяц. Методика коррекции поведения типа А представляла собой сочетание когнитивного и релаксационного группового тренинга. Больные посещали лекционные занятия, посвященные факторам риска ИБС и инфаркта миокарда, патогенезу этих заболеваний и современным методам их лечения. Метод когнитивно-поведенческого тренинга заключался в обучении пациентов идентифицировать у себя в повседневной жизни элементы поведения типа А (тенденция спорить по незначительным вопросам, частое прерывание собеседника др.). Одновременно коррекции подвергались представления о себе и окружающих. Врач предлагал альтернативные виды поведения (часто моделируя их сам), для того чтобы участники осуществляли их в группе. Предлагались домашние задания по усвоению опыта, полученного на занятиях. В ходе занятий пациенты обучались методам релаксационного купирования стресса - главным образом по методике прогрессирующей нервно-мышечной релаксации. Каждое занятие начиналось с релаксационных упражнений, которые начинались с верхней группы мышц. Затем пациенты рассказывали о своем опыте идентификации и купирования элементов поведения типа A. В конце каждого года исследования проводилась повторная оценка выраженности поведения типа А с помощью структурированного интервью и опросника Дженкинса. Повторное исследование показало, что в течение первого года проведения поведенческого вмешательства снижались признаки выраженности поведения типа А: у больных несколько уменьшилось чувство нехватки времени и враждебность, а также признаки специфического поведения (перебивание собеседника, громкая речь, быстрая ходьба, отрывистые жесты и др.). В группах сравнения и контрольной отмечено некоторое уменьшение враждебности и чувства нехватки времени. Уменьшения признаков специфического поведения не отмечено. Исследователи отмечали, что наиболее отчетливое снижение признаков поведения типа А происходило в конце первого года поведенческого вмешательства. В последующем эта тенденция сохранялась, однако носила не столь выраженный характер.

Недостатком прототипа является недостаточно высокая его эффективность. Анализ данных за три года исследования показал, что частота повторного инфаркта миокарда в группе поведенческого вмешательства составила 7,2%.

Задачей изобретения является повышение эффективности способа за счет снижения частоты повторного инфаркта миокарда.

Поставленная задача решается тем, что больным с поведенческим типом А проводят коррекцию поведенческого типа с помощью когнитивного тренинга и прогрессирующей нервно-мышечной релаксации, а также осуществляют физически пассивную нервно-мышечную релаксацию и дыхательно-релаксационный тренинг, причем при проведении прогрессирующей нервно-мышечной релаксации расслабление мышц начинают с нижней части тела, постепенно переходя к группе мышц верхней части, при этом пауза после каждого упражнения составляет 7-15 секунд, а после расслабления каждой группы мышц - 15-30 секунд. После проведенного сеанса прогрессрующей нервно-мышечной релаксации осуществляют дыхательно-релаксационный тренинг в течение 3-5 минут, заключающийся в максимальной концентрации внимания пациента на вдохе и выдохе, через день после сеанса прогрессирующей нервно-мышечной релаксации проводят физически пассивную нервно-мышечную релаксацию. Профилактический курс, включающий когнитивный тренинг, прогрессирующую нервно-мышечную релаксацию, физически пассивную нервно-мышечную релаксацию и дыхательно-релаксационный тренинг составляет 10-12 недель. Сеансы прогрессирующей нервно-мышечной релаксации и дыхательно-релаксационного тренинга осуществляют 1 раз в неделю в течение первого и третьего месяца и - 2 раза в неделю в течение второго месяца, а физически пассивную нервно-мышечную релаксацию - 2-3 раза в неделю в течение всего курса.

Способ осуществляется следующим образом.

Метод когнитивно-поведенческого тренинга заключается в обучении пациентов идентифицировать у себя в повседневной жизни элементы поведения типа А. Одновременно коррекции подвергаются представления о себе и окружающих. Предлагаются альтернативные виды поведения, даются домашние задания по усвоению опыта занятий. В ходе занятий больные обучаются также методам релаксационного купирования стресса, главным образом по методике прогрессирующей нервно-мышечной релаксации.

Перед лечением определяется наличие у пациента противопоказаний к проведению прогрессирующей нервно-мышечной релаксации, связанных с мышечными или нервно-мышечными расстройствами (неврологических заболеваний, слабости или повреждений мышц, костной патологии и др.). Выясняют, имеется ли у больного опыт применения нервно-мышечных методик. Определяют, какую роль - положительную или отрицательную - играют эти знания и опыт предыдущих занятий. Пациенту дают представление об использовании прогрессирующей нервно-мышечной релаксации и теоретическое обоснование ее действия, описывают наиболее рациональные условия для проведения занятия (тихое, удобное место, для того чтобы дать возможность полностью сосредоточиться на своих телесных ощущениях, ослабить тесную одежду, снять очки и обувь).

Предлагается следующая методика проведения когнитивно-поведенческого тренинга:

1. Изучение жалоб больных, анализ клинической картины заболевания, данных лабораторно-инструментального обследования.

2. Диагностика поведенческого типа А с использованием опросника Дженкинса, рекомендованного для этих целей ВОЗ, и психодиагностической шкалы поведения типа А.

3. Формирование группы для поведенческого вмешательства.

Во время первого занятия проводят общую беседу со всеми больными. В начале лечебного сеанса рассказывают об основных особенностях поведения типа А (такие люди быстро ходят, едят, энергично жестикулируют, много и быстро говорят, постоянно заняты каким-нибудь делом, практически не отдыхают. Поведение типа А характеризуют постоянная мыслительная активность и психологическая напряженность, отсутствие периодов внутреннего расслабления). Рассказывают об особенностях поведения типа А таким образом, чтобы пациенты узнавали себя в приведенных примерах.

В дальнейшем останавливаются на обсуждении связи поведения типа А и заболеваемостью ИБС. Указывают, что у больных ИБС поведенческого типа А имеет место более тяжелое течение заболевания.

Приводят результаты исследований, которые показывают, что пациенты с принадлежностью к типу А чаще заболевают ИБС. Рассказывают о данных, свидетельствующих, что лица с поведением типа А в 4-9 раз чаще переносят инфаркт миокарда, в 5 раз у них выше вероятность внезапной смерти. Показывают, что степень поражения коронарных сосудов сердца значительно выше у больных, имеющих данный фактор риска.

Во время беседы выясняют обстоятельства, при которых чаще всего проявляются черты поведения типа А. Пациентам указывают на то, что чрезмерное психическое напряжение снижает продуктивность работы, препятствует реализации творческих возможностей, ведет к увеличению ошибок. Указывают, что коррекция поведения не приведет к снижению продуктивности в работе и снижению жизненной активности пациентов, а изменение типа поведения позволит работать с еще большей эффективностью, но более психологически экономно и в соответствии со своими реальными возможностями, что обеспечит сохранение здоровья. Указывают, что перенапряжение во время работы для людей с поведением типа А является неосознанным и привычным. Вместе с тем им необходимо контролировать себя и поддерживать оптимальный для работы уровень напряжения. Если уровень напряжения чрезмерный, его необходимо уменьшить путем переключения на другие виды деятельности или временного расслабления.

Занятия проводят в свободной форме с вовлечением участников в дискуссию. Создают атмосферу, когда каждый пациент задает вопрос, высказывает свое мнение и обсуждает его с другими участниками. Высказываются все присутствующие, так как доказано, что чем большее количество людей обсуждают свои проблемы, тем в большей степени изменяются его ошибочные установки.

В заключение занятия проводят разбор основных приемов изменения поведения типа А, которые не требуют длительного времени и органично вписываются в привычный распорядок дня пациента. Оптимальное число участников группы - 8 человек, продолжительность беседы - 90 минут.

Одним из важных методов проведения занятий является дискуссия в группе. При этом в максимальной степени используют роль группы как фактора, стимулирующего и поддерживающего заботу о здоровье. Занятие проводят таким образом, чтобы каждый участник убедился в возможности изменения стереотипов своего поведения. С этой целью всячески фиксируют внимание пациентов на положительных результатах борьбы с факторами риска. Все лечение строят на формировании и закреплении положительной мотивации.

Групповые дискуссии проводят в течение 60-90 минут в объеме 5-7 занятий 2-3 раза в неделю. Целью групповых дискуссий является создание мотивации к изменению поведения типа А у каждого участника группы. Больным разъясняют актуальность коррекции поведения. На конкретных примерах показывают, что изменение поведения не повлечет за собой снижения их социальной активности и продуктивности в работе.

Другой важнейшей задачей групповых дискуссий является создание представления о новом образе жизни в системе мировоззрения пациента. Для этого каждый участник вспоминает ситуации, в которых у него особо ярко проявлялись признаки поведения типа А. Данные ситуации касаются как минимум двух компонентов этого поведенческого типа: агрессивности и чрезмерного эмоционального напряжения, связанного с работой и особенно в часы досуга. Больным объясняют все проявления поведения типа А, обучают находить их в своей повседневной жизни, а затем разбирают конкретные ситуации коррекции поведения. Обсуждают альтернативные способы поведения в данных ситуациях. Обучают пациента узнавать негативные черты своего поведения и стараться устранять их. Советуют изменить свой распорядок дня на более спокойный, вырабатывать навыки ходить медленным шагом, пытаться говорить тихим голосом, научиться относиться с уважением к любому собеседнику. Для этого рекомендуют выслушивать, по крайней мере, двух человек ежедневно, не перебивая их, тренироваться улыбаться на улице, при разговоре с собеседником. Необходимо, чтобы пациенты старались избегать раздражающих их ситуаций, старались не замечать людей, которые им надоедают.

В качестве примера приводят ожидание своей очереди. В такой ситуации рекомендуют не думать ни о том, когда она подойдет и сколько больной на этом потеряет времени, а советуют изучать людей и размышлять над своими планами, мысленно решать свои задачи.

На первом занятии выявляют ситуации из жизни пациентов, в которых проявлялось поведение типа А. Каждый участник анализирует свое ежедневное поведение и находит в нем отклонения от нормы. Привлечение к такому обсуждению всех пациентов обеспечивает дополнительный стимул к изменению поведения. Врач демонстрирует возможные способы поведения в различных конфликтных ситуациях, которые вызывают проявление поведения типа А у участников группы. Такие разборы проводят на примере конкретных ситуаций, акцентируя внимание пациентов на положительных последствиях изменения своего поведения.

Последующие занятия посвящают вопросам выявления факторов, которые способствуют формированию типа А у каждого пациента. При анализе причин пациенты чаще всего ссылаются на недостаток времени. Врач убеждает их, что основная причина этого кроется в недостаточном умении организовать свою деятельность. Как правило, большинство больных не разделяет данную точку зрения, поэтому их подводят к ней исподволь. Рекомендуют на конкретных примерах разобрать, как можно избежать острой нехватки времени, ведущей к дезорганизации деятельности и ухудшению результатов. Убеждают участников группы, что наиболее доступный способ борьбы с ощущением дефицита времени - соблюдение четкого распорядка дня и составление ежедневного плана работы. В распорядке дня необходимо предусмотреть переключение с одного вида деятельности на другой. Если пациент занимается преимущественно умственным трудом, рекомендуют включить физические упражнения и занятия релаксационным тренингом, что способствует уменьшению и предупреждению нервного напряжения. На одном занятии каждому участнику предлагают составить план работы и распорядок дня, который предусматривал бы не только работу, но и организацию отдыха.

На следующем занятии обсуждают достоинства и недостатки планов каждого больного. В конце каждого занятия дают домашние задания участникам группы, которые включают рекомендации, направленные на распознание у себя признаков поведения типа А и коррекцию их в повседневной жизни. В начале очередного занятия расспрашивают каждого пациента об имеющихся успехах в коррекции поведения, акцентируют внимание на имеющихся успехах и используют влияние группы на закрепление изменений в стереотипе поведения.

Заключительное занятие посвящают обсуждению результатов осуществления на практике выработанных планов. Особое внимание обращают на те ситуации, в которых удалось применить полученные знания. Стимулируют всех добившихся успехов пациентов, как можно больше говорить о положительных сторонах нового стиля жизни, обсуждать те перспективы, которые могут открыться перед участниками в случае изменения поведения. Не всем больным удается достичь определенных результатов в коррекции поведения типа А, с такими лицами проводят анализ неудач и корректировку их планов. К такому обсуждению привлекают всю группу. Во время обсуждения проводят обмен опытом между членами групп, выделяют тех, кто уже добился успеха в изменении своего стиля поведения.

В заключение проведения курса когнитивно-поведенческого тренинга проводят повторное обследование выраженности поведенческих особенностей типа А.

Прогрессирующая нервно-мышечная релаксация - это процесс выполнения пациентом ряда упражнений, которые снимают напряжение поперечно-полосатой мускулатуры и способствуют снижению уровня тревожности и уменьшению патогенного действия эмоционального стресса.

Каждое занятие начинается с комплекса упражнений, направленных на первичное напряжение с последующим расслаблением определенных мышц и мышечных групп с целью достижения состояния глубокого расслабления. Основное действие прогрессирующей нервно-мышечной релаксации направлено на обучение познания состояния напряжения и расслабления. Этот метод основан на расширении создания больным проприоцептивной нервно-мышечной импульсации, возникающей на уровне периферических мышц и увеличивающейся по мере напряжения поперечно-полосатой мускулатуры. Афферентные проприоцептивные импульсы во многом определяют уровень хронической диффузной тревоги и общего симпатического возбуждения. После обучения адекватно воспринимать нервно-мышечные ощущения больные эффективно снижают чрезмерное мышечное напряжение посредством сознательного и постепенного уменьшения напряжения в избранных мышцах.

Пациенты в определенной последовательности выборочно ослабляют нервно-мышечную активность в конкретной мышце или группе мышц, а также напрягают и расслабляют отдельные мышцы тела таким образом, чтобы весь процесс прогрессировал от расслабления основных мышечных групп до расслабления всего тела. При постоянных ежедневных занятиях у больного вырабатывается прогрессирующая тенденция к развитию "привычки отдыхать" - психологической установки, характеризующейся меньшей возбудимостью и подверженностью к стрессам.

После обучения пациентов адекватному восприятию нервно-мышечных ощущений, они учатся эффективно снижать чрезмерное мышечное напряжение посредством сознательного и постепенного "отпускания" или снижения напряжения в избранных мышцах.

При выполнении упражнений тело пациента должно иметь максимальную опору (за исключением шеи и головы, в случае если больной непроизвольно засыпает). Больного учат правильному способу дыхания. Во время напряжения мышц дыхание не задерживается. Вдох осуществляется во время напряжения, а выдох - во время расслабления. Пациент получает инструкцию о различиях между желаемым мышечным напряжением и нежелательной контрактурой мышц (напряжение характеризуется немного неприятным чувством сжатия в напрягаемой мышце, а при контрактурах возникает боль в мышцах, суставах и связках, а также непроизвольный тремор мышц). Контрактура фактически является чрезмерным мышечным напряжением.

Перед началом занятия больному показываются все упражнения, которые будут использованы для лечения. Объясняют, как именно врач будет давать инструкции. Например: "Для каждой мышечной группы, на которой мы будем сосредоточиваться, я всегда буду сначала подробно описывать Вам релаксационное упражнение. Поэтому не начинайте делать описываемое мною упражнение до тех пор, пока я не скажу: "Готовы? Начали".

Проведение лечения начинают с расслабления мышц нижней части тела и заканчивают расслаблением мышц лица. Это делается для того, чтобы после напряжения и расслабления мышц не допустить их повторного напряжения.

Рекомендуют следующую последовательность проведения лечебного воздействия: объяснить пациенту, какую мышцу и каким образом он будет напрягать: "Вы сейчас будете напрягать икроножную мышцу. Начнем с того, что поднимем обе пятки вверх, носки остаются на полу". Начинать упражнение необходимо по определенной команде: "Готовы? Начали". Удерживать напряжение рекомендуется в течение 5-7 секунд. В это время пациент делает еще большее усилие: "Поднимите носки выше..., выше..., еще выше". После этого подается команда расслабить мышцу: "А теперь, расслабьте".

Больному помогают почувствовать, что происходит в только что расслабленной мышце, поощряя поиск пациентом ощущения расслабления: "Теперь ощутите заднюю сторону голеней. Чувствуете ли Вы в них тепло, покалывание или тяжесть? Проследите за этими ощущениями".

Далее вызывают более глубокую релаксацию: "Теперь дайте мышцам расслабиться еще сильнее. Мышцы становятся тяжелее, все тяжелее и тяжелее". После каждого упражнения необходимо удерживать паузу в течение 7-15 секунд для того, чтобы дать больному почувствовать расслабление. После расслабления каждой группы мышц делайте паузу в течение 15-30 секунд. В дальнейшем переходите сразу к противоположной группе мышц.

Перед сеансом прогрессирующей нервно-мышечной релаксации больному дают основные инструкции.

В качестве примера предлагают следующий вариант: "Сейчас Вы готовы к последовательному расслаблению основных групп мышц Вашего тела для достижения состояния полного расслабления. Откиньтесь, пожалуйста, назад и устройтесь удобно. Вам необходимо снять стесняющие детали Вашей одежды. Устраивайтесь как можно удобнее. Закройте, пожалуйста, глаза. Сконцентрируйте, пожалуйста, Ваше внимание на дыхание. Ощущайте, пожалуйста, как воздух входит через нос и поступает в Ваши легкие, как Ваша грудь и живот расширяются на вдохе и как они опадают на выдохе. Сосредоточьтесь, пожалуйста, на Вашем дыхании (держите паузу 30 секунд).

Рекомендуют следующие варианты упражнений для каждой группы мышц:

1) Мышцы голеней и стоп. Поставьте обе стопы всей поверхностью на пол. Оставьте, пожалуйста, носки на полу и в то же время поднимите обе пятки как можно выше. Готовы? Начали. Поднимите обе пятки очень высоко..., очень высоко... Подержите так и расслабьте. Дайте им мягко опуститься на пол. Вы должны почувствовать напряжение в задних отделах икроножных мышц. Повторим это упражнение. Готовы? Начали. Поднимите пятки очень высоко..., очень высоко..., выше, чем в первый раз. Еще выше. Подержите так и расслабьте.... При расслаблении Вы почувствуете покалывание, тепло. Вы ощутите тепло, в то время как Ваши мышцы становятся мягкими и расслабленными. Чтобы проработать противоположную группу мышц, поднимите, пожалуйста, оба носка очень высоко, оставляя пятки на полу. Поднимите их вертикально. Давайте сделаем это сейчас. Готовы? Начали. Поднимите носки выше, еще выше.... Подержите так и расслабьте. Давайте повторим это упражнение. Готовы? Начали. Поднимите носки высоко, выше, чем в первый раз. Как можно выше, подержите так и расслабьте. Вы должны почувствовать покалывание или тяжесть в нижних частях Ваших ног. В течение некоторого времени постарайтесь почувствовать эти покалывания, тепло или, возможно, тяжесть. Дайте мышцам стать более расслабленным (пауза 30 секунд).

2) Мышцы бедер и живота. Вытяните, пожалуйста, ноги перед собой как можно прямее (если это упражнение представляет неудобство для пациента, он может делать его каждой ногой в отдельности). Не забывайте держать икроножные мышцы свободными. Сделаем сейчас это упражнение. Готовы? Начали. Выпрямите обе ноги перед собой. Очень прямо. Еще прямее. Подержите так и расслабьте. Дайте ногам мягко опуститься на пол. Повторим это упражнение. Готовы? Начали. Выпрямите ноги. Очень прямо. Более прямо, чем в первый раз. Как можно более прямо. Подержите так и расслабьте.

Для проработки противоположной группы мышц, пожалуйста, представьте себе, что Вы находитесь на пляже и зарываетесь ногами в песок. Готовы? Начали. Заройте свои ноги в песок. С большим усилием. Еще сильнее, сильнее..., сильнее. И,... расслабьтесь..., расслабьтесь. Теперь повторим это упражнение. Готовы? Начали. Заройте пятки в песок с большим усилием. С еще большим усилием. Сильнее..., сильнее..., еще сильнее...,... и... расслабьтесь. Вы ощущаете расслабление в верхних частях ног. Дайте им стать более и более расслабленными. Еще более... и... более расслабленными. Сосредоточьтесь на этом ощущении (пауза 30 секунд).

3) Мышцы груди. Сделайте, пожалуйста, глубокий вдох. Постарайтесь, как бы вдохнуть весь воздух, находящийся вокруг Вас. Делаем это сейчас. Готовы? Начали. Сделайте глубокий вдох..., очень глубокий вдох..., глубже..., глубже..., еще глубже..., задержка дыхания... и... расслабьтесь... Выдохните весь воздух из легких и возобновите обычное дыхание. Вы должны заметить напряжение в области груди на вдохе и расслабление на выдохе. Помните об этом, когда мы будем повторять упражнение. Готовы? Начали. Вдохните очень, очень... глубоко..., еще глубже..., еще глубже..., как можно глубже... Задержите дыхание... и ... расслабьтесь. Выдохните и возобновите обычное дыхание. Вы и в этот раз почувствовали напряжение и расслабление. Постарайтесь сосредоточиться на этом различии, когда мы будем выполнять упражнение для всех групп мышц (пауза 7-10 секунд).

4) Кисти рук. Сейчас перейдем к рукам. Сожмите, пожалуйста, обе руки в одно и то же время очень крепко в кулаки, как можно крепче. Готовы? Начали. Сожмите кулаки очень крепко. Очень крепко..., крепче..., еще крепче... Подержите так и... расслабьте. Теперь повторим упражнение. Готовы? Начали. Сожмите оба кулака очень крепко..., очень крепко..., как можно крепче... Подержите так и... расслабьте. Чтобы проработать противоположные мышцы, расставьте пальцы как можно шире. Готовы? Начали. Расставьте пальцы очень широко..., шире..., еще шире.... Подержите так и... расслабьте. Теперь повторим это упражнение. Готовы? Начали. Расставьте пальцы широко..., шире..., шире..., как можно шире. Подержите так и... расслабьте. Сосредоточьтесь на ощущении тепла или покалывания в кистях рук и предплечьях (пауза 20 секунд).

5) Мышцы плечевого пояса. Теперь поработаем с плечами. Это упражнение состоит из поднятия плеч вертикально вверх по направлению к ушам. Представьте, что Вы пытаетесь коснуться верхушками плеч мочек ушей. Готовы? Начали. Потяните плечи вверх. Очень высоко..., еще выше..., еще выше.... Подержите так и расслабьтесь. Теперь повторим. Готовы? Начали. Потяните плечи вверх. Выше..., выше..., еще выше..., как можно выше... Подержите так и... расслабьтесь. Повторим это упражнение еще раз. Готовы? Начали. Потяните плечи как можно выше..., выше..., еще выше.... Подержите так и... расслабьтесь. Очень хорошо. Теперь сосредоточьтесь на ощущении тяжести в плечах. Опустите плечи, дайте им полностью расслабиться - сильнее..., сильнее (пауза 20 секунд).

6) Лицо. Теперь перейдем к лицевой области. Начнем ото рта. Сначала улыбнитесь, пожалуйста, так широко, как только можно. Готовы? Начали. Очень широкая улыбка. Очень широкая. Очень широкая. Шире..., еще шире.... Подержите так и... расслабьтесь. Теперь повторим это упражнение. Готовы? Начали. Улыбнитесь очень широко. Широкая улыбка. Шире..., шире.... Подержите так и... расслабьтесь. Противоположная группа мышц будет активирована, если Вы соберете губы вместе, как бы пытаясь поцеловать кого-то. Готовы? Начали. Соберите губы вместе. Сожмите их очень крепко..., еще крепче..., еще крепче.... Подержите так и... расслабьте. Теперь повторим это упражнение. Готовы? Начали. Сожмите губы вместе. Крепче..., еще крепче.... Подержите так и... расслабьтесь. Дайте своему рту расслабиться. Отпустите мышцы, дайте им расслабиться, все более и более. Теперь перейдем выше - к глазам. Держите глаза закрытыми, но закройте их еще крепче. Представьте, что Вы пытаетесь не дать брызгам воды попасть в глаза. Готовы? Начали. Закройте глаза очень крепко..., очень крепко..., очень крепко..., еще крепче..,, крепче. И... расслабьте. Давайте повторим это упражнение. Готовы? Начали. Закройте глаза крепче..., крепче..., крепче... Подержите так и... расслабьте.

Последнее упражнение заключается просто в поднимании бровей как можно выше. Глаза остаются закрытыми, а Вы поднимаете брови как можно выше. Готовы? Начали. Поднимите брови высоко..., еще выше..., гораздо выше..., гораздо выше... Подержите так и... расслабьтесь. Теперь давайте повторим это упражнение. Готовы? Начали. Поднимите брови выше..., еще выше..., как можно выше.... Подержите так и... расслабьте. Сделайте небольшую паузу, чтобы дать себе возможность ощутить расслабление лица (пауза 10 секунд).

7) Завершающая часть. Вы расслабили большинство основных мышц Вашего тела (для того чтобы убедиться в том, что они расслаблены, врач перечисляет мышцы, которые перед этим активизировали и расслабляли). Вы ощутите, как расслабление спускается теплой волной по всему телу. Ощутите расслабление мышц лба: оно спускается вниз, к глазам, щекам. Вы ощутите, как тяжесть при расслаблении спускается к челюстям, шее, нисходит по плечам, к груди и рукам, к животу, в кисти рук. Расслабление опускается к ногам, бедрам, икрам и ниже, к стопам. Ваше тело сейчас очень тяжелое. Очень расслабленное. Это приятное ощущение. В течение некоторого времени наслаждайтесь этим ощущением расслабления (пауза 5 минут).

8) Переход к бодрствованию. Пожалуйста, сосредоточьте Ваше внимание на себе и на окружающем Вас мире. (Врач считает от 1 до 20). С каждым счетом Вы будете чувствовать, как Ваш ум все более и более пробуждается, а тело становится все более и более свежим и активным. Когда я досчитаю до 20, Вы откроете глаза и будете чувствовать себя лучше, чем когда бы то ни было за сегодняшний день. Вы ощутите бодрость, состояние освеженности и заряженности энергией, готовность к возобновлению повседневной деятельности. Давайте начнем: 1-4 - Вы начинаете чувствовать себя бодрее, 5-8 - Вы все более и более пробуждаетесь, 9-12 - теперь потянитесь кистями и стопами, 13-16 - потянитесь руками и ногами, 17-20 - сейчас откройте глаза. Вы чувствуете себя бодрым. Ваш ум ясен, а тело свежее.

При проведении сеансов прогрессирующей нервно-мышечной релаксации обращают внимание на следующие моменты:

1. После расслабления группы мышц врач должен вернуться назад и дать в конце пациенту возможность достигнуть более глубокого расслабления при помощи "завершающей части". Врач возвращается назад и перечисляет основные группы уже расслабленных мышц, дает больному указание снять, какое бы то ни было остаточное напряжение.

2. В случае полного телесного расслабления это состояние продолжается от нескольких минут до одного часа. Это рекомендуется в случае использования релаксации для ускорения засыпания или как успокаивающее средство. Однако пациентам, которые должны в течение короткого времени после расслабления вернуться к работе, целесообразно показать, как "пробудиться" или "зарядиться энергией".

3. Информируйте больного о том, что заниматься релаксацией необходимо как дома, так и на работе. Сообщите ему, что целесообразно заниматься регулярно два раза в день под контролем врача. Лучшее время для занятия прогрессирующей нервно-мышечной релаксацией перед обедом, ужином или отходом ко сну.

4. Необходимо указать, что метод представляет собой навык, который может быть развит только посредством постоянной практики.

Сразу же после проведения прогрессирующей нервно-мышечной релаксации осуществляют дыхательно-релаксационный тренинг в течение 3-5 минут.

Использование данного метода направлено на снижение стрессовой реактивности. Дыхательно-релаксационный тренинг основан на концентрации внимания на собственном дыхании. Необходимо пассивно сосредоточиваться на вдохе и выдохе. Предварительно больному указывают на важности сконцентрироваться на своем дыхании.

Прежде всего, обеспечивают спокойную и комфортную обстановку. Больной сидит в удобном, расслабленном положении. Ступни находятся на полу, ноги не перекрещены, руки на бедрах, ладони полуоткрыты, пальцы рук не сцеплены. Сидеть совершенно неподвижно не следует, так как это может препятствовать релаксации.

Порядок выполнения упражнений следующий: вдыхая через нос, подумайте: "Вдох", выдыхая ртом: "Выдох". Концентрируйте внимание на своем дыхании. Думайте: "Вдох. Вы-ы-дох". Вдохните через нос и без всякого усилия дайте воздуху выйти через рот. Откройте рот и дайте воздуху выйти. Не фиксируйте выдох. Вы поглощены процессом дыхания. Вдох... Вы-дох. Теперь каждый раз, когда Вы делаете вдох, Вы ощущаете вдыхаемый Вами свежий, прохладный воздух, а, выдыхая, ощущаете, какой он теплый и влажный. С каждым вдохом Ваш организм все больше наполняется приятной легкостью. С каждым выдохом все дальше и дальше уходят тревоги и неприятности.

Через день после проведенного сеанса прогрессирующей нервно-мышечной релаксации проводят физически пассивную нервно-мышечную релаксацию

Данный метод состоит в сосредоточении внимания на сенсорных сигналах, поступающих из определенных групп поперечно-полосатых мышц, и последующем их расслаблении в процессе непосредственной концентрации на этих мышечных группах. При релаксации сокращение мышц в начале цикла расслабления практически отсутствует. У метода физически пассивной нервно-мышечной релаксации существует несколько положительных и отрицательных моментов. Ее преимуществом является то, что у нее нет ограничений, связанных с возможными физическими расстройствами. Пациент может заниматься пассивной релаксацией, не создавая препятствий окружающим и не привлекая к себе внимания. Процесс занимает гораздо меньше времени, чем прогрессирующая нервно-мышечная релаксация. Основным недостатком метода является то, что он, как и другие формы умственного воображения, может способствовать возникновению отвлекающих мыслей.

Рекомендуют следующую последовательность проведения физически пассивной нервно-мышечной релаксации. Начинают занятие с вводного слова. Объясняют больному, что мышечное напряжение может приводить к стрессу и тревоге, поэтому, если Вы сможете научиться снимать чрезмерное мышечное напряжение, вы уменьшите проявления стресса и тревогу. Упражнения, которые мы рекомендуем, направлены на расслабление основных мышечных групп Вашего тела. Вы сможете это сделать посредством сосредоточения внимания на каждой группе мышц, которую я назову. Исследования показали, что терпение и практика Вам помогут научиться достигать состояния глубокого расслабления всего тела лишь путем концентрации на расслаблении каждой из различных групп мышц Вашего тела.

Физически пассивную нервно-мышечную релаксацию проводят по следующей методике.

Закройте глаза и располагайтесь как можно удобнее. Обопритесь на стул или кровать всем телом. Вы должны сосредоточиться на том, чтобы разрешить своим мышцам расслабиться.

Сделайте глубокий вдох. Готовы? Начали (пауза 5 секунд). На выдохе ощущайте, как напряжение покидает грудь и живот. Повторим еще раз. Готовы? Начали (пауза 5 секунд). Расслабьтесь и выдохните - напряжение уходит, грудь и живот расслабляются. Далее сконцентрируйте внимание на мышцах головы. Начинайте ощущать, как мышцы расслабляются по мере того, как теплая волна расслабления начинает спускаться с теменной части головы. Сосредоточьтесь на мышцах лба. Позвольте этим мышцам стать тяжелыми и расслабленными. Сосредоточьте внимание на том, как лоб становится тяжелым и расслабленным (пауза 15 секунд). Концентрируйте внимание на мышцы глаз и щек, дайте им стать тяжелыми и расслабленными. Сосредоточьте свое внимание на том, как глаза и щеки становятся тяжелыми и расслабленными (пауза 15 секунд). Обратите внимание на мышцы рта и челюстей. Позвольте этим мышцам стать тяжелыми и расслабленными. Сосредоточьте внимание на том, как рот и челюсти становятся тяжелыми и расслабленными (пауза 15 секунд). Начинайте ощущать, как теплая волна расслабления опускается к мышцам шеи. В то время как Вы переводите внимание на мышцы шеи, голова остается расслабленной. Позвольте мышцам шеи стать тяжелыми и расслабленными. Сосредоточьте внимание на том, как шея становится тяжелой и расслабленной. Начинайте ощущать, как теплая волна расслабления спускается к мышцам плечевого пояса. В то время как Вы смещаете внимание на мышцы плечевого пояса, мышцы головы и шеи остаются расслабленными. Позвольте мышцам плечевого пояса стать тяжелыми и расслабленными. Концентрируйте внимание на том, как плечи становятся тяжелыми и расслабленными (пауза 15 секунд).

Начинайте ощущать, как теплая волна расслабления спускается к рукам. В то время как Вы перемещаете внимание на обе руки, голова, шея и плечи остаются расслабленными. Разрешите обеим рукам стать тяжелыми и расслабленными. Сосредоточьте внимание на том, как руки становятся тяжелыми и расслабленными (пауза 15 секунд).

Начинайте ощущать, как теплая волна расслабления спускается к кистям рук. В то время как Вы обращаете внимание на мышцы обеих кистей, голова, шея, плечи и руки остаются расслабленными. Позвольте кистям рук стать тяжелыми и расслабленными. Сосредоточьте внимание на том, как кисти рук становятся тяжелыми и расслабленными (пауза 15 секунд).

Начинайте ощущать, как теплая волна расслабления опускается к бедрам. В то время как Вы переводите внимание на мышцы бедер, голова, шея, плечи, руки и кисти рук остаются расслабленными. Позвольте бедрам стать тяжелыми и расслабленными. Сосредоточьтесь на том, как бедра становятся тяжелыми и расслабленными (пауза 15 секунд).

Начинайте ощущать, как теплая волна расслабления спускается к икроножным мышцам. В то время как Вы обращаете внимание на обе икроножные мышцы, голова, шея, плечи, руки, кисти рук и бедра остаются расслабленными. Сосредоточьте внимание на том, как икры становятся тяжелыми и расслабленными (пауза 15 секунд).

Начинайте ощущать, как теплая волна расслабления спускается к стопам. В то время как Вы обращаете внимание на мышцы обеих стоп, остальные мышцы тела остаются расслабленными. Позвольте обеим стопам стать тяжелыми и расслабленными. Сосредоточьте внимание на том, как стопы становятся тяжелыми и расслабленными (пауза 15 секунд).

Заключительная часть. Все основные мышцы Вашего тела сейчас расслаблены. Чтобы оставаться расслабленным, повторяйте про себя на выдохе: "Я расслаблен". В течение 5-7 минут продолжайте расслабляться, повторяя про себя: "Я расслаблен...", "я расслаблен...", "я расслаблен..." (пауза 5-7 минут).

В заключительной части возвращают внимание обратно к миру вокруг пациента. "Я буду считать от 1 до 20. С каждым счетом Вы будете чувствовать, как Ваш ум становится все более и более бодрым, а тело все более и более послушным и отдохнувшим. Когда я дойду до 20, Вы откроете глаза и будете чувствовать себя лучше, чем когда-либо за сегодняшний день. Вы ощутите себя энергичным и готовым к возобновлению Вашей привычной деятельности. Начнем: 1-4 - Вы становитесь бодрее; 5-8 - Вы все более и более пробуждаетесь; 9-12 - потяните кистями рук и ступнями; 13-16 - потянитесь руками и ногами; 17-20 - откройте глаза. Вы чувствуете себя оживленным и бодрым, Ваш ум стал ясным, а тело свежим".

После первого сеанса физически пассивной нервно-мышечной релаксации информируют пациента о том, что он может использовать этот метод для достижения расслабления 1-2 раза в день - перед обедом и ужином или отходом ко сну.

Отличительными существенными признаками заявляемого способа являются:

1. При проведении прогрессирующей нервно-мышечной релаксации расслабление мышц начинают с нижней части тела, постепенно переходя к группе мышц верхней части.

2. Дополнительное проведение дыхательно-релаксационого тренинга в течение 3-5 минут после сеанса прогрессирующей нервно-мышечной релаксации.

3. Дополнительное проведение физически пассивной нервно-мышечной релаксации через день после сеанса прогрессирующей нервно-мышечной релаксации.

4. Пауза после каждого упражнения составляет 7-15 секунд, а после расслабления каждой группы мышц - 15-30 секунд.

5. Профилактический курс, включающий когнитивный тренинг, прогрессирующую нервно-мышечную релаксацию, физически пассивную нервно-мышечную релаксацию и дыхательно-релаксационный тренинг составляет 10-12 недель. Сеансы прогрессирующей нервно-мышечной релаксации и дыхательно-релаксационного тренинга осуществляют 1 раз в неделю в течение первого и третьего месяца и 2 раза в неделю в течение второго месяца, а физически пассивную нервно-мышечную релаксацию - 2-3 раза в неделю в течение всего курса.

Причинно-следственная связь между отличительными признаками и результатом:

1. Проведение прогрессирующей нервно-мышечной релаксации необходимо начинать с расслабления мышц нижних частей тела и заканчивать расслаблением мышц лица. Это делается потому, что после напряжения и расслабления мышц нужно постараться не допустить их повторного напряжения, так как мышцы лица наиболее подвержены повторному напряжению, поэтому, чтобы исключить такую возможность, расслаблять их необходимо в последнюю очередь.

2. Дыхательно-релаксационный тренинг осуществляется путем максимальной концентрации внимания пациента на собственном дыхании (вдохе и выдохе). Методика вырабатывает навык глубокого расслабления, восстанавливает тонус внутренних органов, регулирует кровообращение, улучшает деятельность желез внутренней секреции, укрепляет волю человека и вызывает положительные эмоции. Дыхательно-релаксационный тренинг осуществляется после прогрессирующей нервно-мышечной релаксации для того, чтобы после релаксации возникало ощущение покоя, сосредоточенности, улучшалось самочувствие, настроение. Во время релаксации снижается артериальное давление, уменьшается частота сердечных сокращений, дыхание становится более редким и поверхностным, замедляется перистальтика желудочно-кишечного тракта, уравновешиваются процессы возбуждения и торможения, что приводит к снятию эмоциональной возбудимости. Выбранный нами временной интервал в 3-5 минут является достаточным для полного восстановления тонуса внутренних органов и релаксируемых мышц.

3. Дополнительное проведение физически пассивной нервно-мышечной релаксации через день после сеанса прогрессирующей нервно-мышечной релаксации необходимо для того, чтобы, расслабляя мышцы, пациент рефлекторно изменял и тонус центральной нервной системы, тренируя таким образом не только мышцы, но и центральную нервную систему. Изменяя мышечный тонус, больной изменяет и свое эмоциональное состояние. Это достигается, во-первых, за счет переключения внимания с конкретной ситуации на внешние проявления эмоциональной реакции; во-вторых, за счет уменьшения напряжения мышечных групп. В связи с этим мы и предлагаем ряд упражнений, направленных на сосредоточение внимания на сенсорных сигналах, поступающих из определенных групп поперечно-полосатых мышц, и последующем их расслаблении в процессе непосредственной концентрации на этих мышечных группах. Достоинством физически пассивной нервно-мышечной релаксации является и то, что у нее нет ограничений, связанных с возможными физическими расстройствами.

Проведение физически пассивной нервно-мышечной релаксации через день после сеанса прогрессирующей нервно-мышечной релаксации обусловлено тем, что через сутки происходит восстановление "нервно-мышечного гомеостаза" и появляется готовность к дальнейшему лечебному воздействию.

4. После каждого упражнения пауза составляет 7-15 секунд, а после расслабления каждой группы мышц - 15-30 секунд, для того чтобы дать пациенту возможность почувствовать расслабление и восстановить обычный ритм дыхания. Данное время необходимо, чтобы мышцы стали более расслабленными, все более и более тяжелыми, появилось ощущение тепла или покалывания в них.

Курс лечения составляет 10-12 недель и сеансы прогрессирующей нервно-мышечной релаксации и дыхательно-релаксационного тренинга осуществляют 1 раз в неделю в течение первого и третьего месяца и 2 раза в неделю в течение второго месяца, а физически пассивной нервно-мышечной релаксации - 2-3 раза в неделю в течение всего курса. Количество сеансов и временной интервал между ними подобраны для максимального достижения лечебного эффекта с учетом времени, необходимого для изменений психоэмоционального и внутреннего гомеостаза.

Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет повысить эффективность способа за счет снижения частоты повторного инфаркта миокарда.

Пример 1. Медицинская карта №836. Пациент Г., 49 лет, 09.01.1991 года госпитализирован в клинику с жалобами на загрудинные боли сжимающего характера без иррадиации, одышку при быстрой ходьбе, общую слабость.

Из анамнеза заболевания: в течение 10 лет страдает ишемической болезнью сердца. Впервые приступы стенокардии возникли на фоне чрезмерных физических нагрузок. За медицинской помощью не обращался, лекарственные препараты не принимал. В 1987 году перенес острый инфаркт миокарда. В дальнейшем, практически ежедневно, начали беспокоить ангинозные боли без характерной иррадиации. Наиболее часто приступы стенокардии возникали на фоне пика психоэмоциональных нагрузок и отрицательных эмоций стенического типа (гнев, ярость). Боли купировал приемом нитропрепаратов (нитроглицерин).

Госпитализирован в клинику в связи с нарастанием частоты и интенсивности болевого синдрома.

Из анамнеза жизни: образование среднее. Пенсионер по инвалидности. Алкоголь употребляет по праздникам. Курит 15-20 сигарет в сутки. Наследственность не отягощена. Наличие аллергических реакций или заболеваний, черепно–мозговых травм отрицает.

Объективное исследование состояния больного. Правильного телосложения, избыточного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски.

Пульс - 82 удара в 1 минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения. Расширение границ относительной сердечной тупости влево. При аускультации сердца и крупных сосудов - акцент II тона над аортой и систолический шум над всеми аускультативными точками. АД-160/100 мм рт.ст.

Частота дыхательных движений - 18 в 1 минуту. Аускультативно над поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипов нет.

Брюшная стенка участвует в дыхании. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги.

Физиологические отправления в норме.

Данные лабораторно-инструментальных исследований:

- общеклинический анализ крови, общий анализ мочи - без отклонений от нормы;

- биохимическое исследование крови: АсАТ - 0,8 мкмоль/(ч мл); АлАт - 0,9 мкмоль/(ч мл); билирубин - 8,5 мкмоль/л; щелочная фосфатаза - 52 ME; глюкоза - 199 мг/%; калий - 4,9 ммоль/л; натрий - 142 ммоль/л; триглицериды - 1,8 ммоль/л; общий холестерин - 9,9 ммоль/л; бета-липопротеиды - 607 ммоль/л; фибриноген - 3,75 г/л; протромбин - 112%; ЛДГ - 4,86 мкмоль/(ч мл); КФК - 118 нмоль/(с л).

ЭКГ: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 80 в 1 минуту. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Единичные желудочковые экстрасистолы. Умеренная ишемия передне-перегородочной области левого желудочка. Рубцовые изменения задней стенки левого желудочка.

Коронарография: Атеросклероз коронарных артерий. Левый главный ствол - норма. Передняя нисходящая артерия - косвенные признаки атеросклероза. Огибающая артерия - косвенные признаки атеросклероза. Правая коронарная артерия - стеноз около 30% в средней трети.

Уровень личностной тревожности - 55 баллов.

Окончательный диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II-III функционального класса. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный (острый инфаркт миокарда в 1987 году) кардиосклероз. Недостаточность кровообращения II-а стадии. Гипертоническая болезнь - III стадии. Сахарный диабет, средней степени тяжести, II-тип.

Лечение: режим, диета, поляризующая смесь, нитропрепараты (нитросорбид, сустак-форте), бета-адреноблокаторы (беталок), антагонисты ионов кальция (верапамил), аспирин, манинил.

Коррекция поведения типа А проводилась в течение первого месяца один раз в неделю, в последующие шесть недель - один раз в две недели. Методика коррекции поведения типа А представляла сочетание когнитивно-поведенческого тренинга, прогрессирующей нервно-мышечной релаксации, дыхательно-релаксационного тренинга и физически пассивной нервно-мышечной релаксации. При проведении прогрессирующей нервно-мышечной релаксации расслабление мышц начинали с нижней части тела, постепенно переходя к группе мышц верхней части, при этом пауза после каждого упражнения составляла 7 секунд, а после расслабления каждой группы мышц - 15 секунд. После проведенного сеанса прогрессирующей нервно-мышечной релаксации осуществляли дыхательно-релаксационный тренинг в течение 3 минут, заключающийся в максимальной концентрации внимания пациента на вдохе и выдохе. Физически пассивную нервно-мышечную релаксацию осуществляли 2 раза в неделю в течение всего курса.

Оценка выраженности поведения типа А и показатели состояния липидного метаболизма у пациента Г. до поведенческого лечения и после представлены в табл.1 и 2.

Повторное исследование показало, что после проведения поведенческого вмешательства отчетливо снизились показатели выраженности поведения типа А: уменьшились нетерпеливость, враждебность, отдельные признаки специфического поведения (перебивание собеседника, громкая речь), сдерживание эмоций, вовлеченность в работу (табл. 1). Больной отказался от курения. Повышение АД не отмечалось. Ангинозные боли не рецидивировали.

ЭКГ: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 76 в 1 минуту. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Рубцовые изменения задней стенки левого желудочка.

Уровень личностной тревожности - 42 балла.

После проведенного лечения определялось улучшение показателей липидного обмена (снижение содержания общего холестерина и бета-липопротеидов) (табл. 2). В течение 5 лет, т.е. до 1996 года, у больного не зафиксирован повторный инфаркт миокарда.

Пример 2. Медицинская карта №1271. Пациент С., 65 лет, 06.05.1991 года госпитализирован в клинику с жалобами на боли в области сердца давящего характера с иррадиацией в левую руку, межлопаточную область, страх смерти, одышку и сердцебиение при ходьбе.

Anamnesis morbi. В течение более 15 лет страдает ишемической болезнью сердца. Впервые приступы стенокардии возникли на фоне хронических психоэмоциональных (после их окончания, на фоне расслабления) нагрузок и отрицательных эмоций стенического типа в сфере производственных отношений в коллективе и с начальством. За медицинской помощью не обращался, лекарственные препараты не принимал. В 1981 году перенес первый инфаркт миокарда, в 1983 и 1989 г.г. - повторные инфаркты миокарда. В амбулаторных условиях регулярно принимал нитросорбид, сустак-форте, анаприлин, аспирин, коринфар.

В течение последних 10-ти дней отмечалось нарастание частоты и интенсивности ангинозных болей, появилась одышка при минимальной физической нагрузке, что явилось показанием для стационарного лечения.

Anamnesis vitae. Образование высшее, кандидат наук. Пенсионер по инвалидности. Алкоголь употребляет по праздникам. Курит 10-12 сигарет в сутки. Наследственность отягощена по ИБС. Наличие аллергических реакций или заболеваний, черепно-мозговых травм отрицает.

Status praesens. Гиперстенического телосложения, избыточного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Незначительный цианоз губ, пастозность голеней.

Пульс - 92 удара в 1 минуту, аритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Расширение границ относительной сердечной тупости влево. При аускультации сердца и крупных сосудов - акцент II тона над аортой и систолический шум над всеми аускультативными точками. АД - 160/90 мм рт.ст. Частота дыхательных движений - 19 в 1 минуту. Аускультативно над поверхностью легких дыхание с жестким оттенком, единичные хрипы в нижних отделах легких.

Брюшная стенка участвует в дыхании. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Размеры по Курлову: 11×9×8 см. Физиологические отправления в норме.

Данные лабораторно-инструментальных исследований:

- общеклинический анализ крови, общий анализ мочи - вариант нормы;

- биохимическое исследование крови: АсАТ - 0,34 мкмоль/(ч мл); АлАт - 0,34 мкмоль/(ч мл); билирубин - 8,0 мкмоль/л; щелочная фосфатаза - 78 ME; глюкоза - 162 мг/%; калий - 4,8 ммоль/л; натрий - 139 ммоль/л; триглицериды - 1,8 ммоль/л; общий холестерин - 10,1 ммоль/л; бета-липопротеиды - 670 ммоль/л; фибриноген - 3,5 г/л; протромбин - 100%; ЛДГ - 3,8 мкмоль/(ч мл); КФК - 148 нмоль/(с л).

ЭКГ: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 90 в 1 минуту. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и левого предсердия. Признаки систолической перегрузки левого желудочка. Коронарная недостаточность в передне-боковой области левого желудочка. Рубцовые изменения левого желудочка.

Коронарография: Атеросклероз коронарных артерий. Левый главный ствол - признаки атеросклероза. Передняя нисходящая артерия - окклюзия, стеноз у устья диагональной ветви. Огибающая артерия - косвенные признаки атеросклероза. Правая коронарная артерия - субокклюзия у устья.

Уровень личностной тревожности - 54 балла.

Окончательный диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III функционального класса. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный (острый инфаркт миокарда в 1981, 1983, 1989 годах) кардиосклероз. Недостаточность кровообращения II-б стадии. Гипертоническая болезнь - III стадии. Сахарный диабет, средней степени тяжести, I-тип.

Лечение: режим, диета, поляризующая смесь, нитропрепараты (нитросорбид, сустак-форте), мочегонные препараты (лазикс), препараты калия (панангин), бета-адреноблокаторы (метопророл), аспирин, инсулин.

Коррекция поведения типа А проводилась в течение первого месяца один раз в неделю, в последующие восемь недель - один раз в две недели. Методика коррекции поведения типа А представляла сочетание когнитивно-поведенческого тренинга, прогрессирующей нервно-мышечной релаксации, дыхательно-релаксационого тренинга и физически пассивной нервно-мышечной релаксации. При проведении прогрессирующей нервно-мышечной релаксации расслабление мышц начинали с нижней части тела, постепенно переходя к группе мышц верхней части, при этом пауза после каждого упражнения составляла 10 секунд, а после расслабления каждой группы мышц - 20 секунд. После проведенного сеанса прогрессирующей нервно-мышечной релаксации осуществляли дыхательно-релаксационный тренинг в течение 4 минут, заключающийся в максимальной концентрации внимания пациента на вдохе и выдохе. Физически пассивную нервно-мышечную релаксацию осуществляли 2 раза в неделю в течение всего курса.

Оценка выраженности поведения типа А и показатели состояния липидного метаболизма у пациента С. до поведенческого лечения и после представлены в табл.3 и 4.

Повторное исследование показало, что после проведения поведенческого лечения снизились показатели выраженности поведения типа А: уменьшились нетерпеливость, враждебность, отдельные признаки специфического поведения, сдерживание эмоций, вовлеченность в работу (табл.3). Больной отказался от курения. Повышение АД не отмечалось. Приступы стенокардии не рецидивировали.

ЭКГ: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 80 в 1 минуту. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и левого предсердия. Рубцовые изменения миокарда левого желудочка.

Уровень личностной тревожности - 40 баллов.

После проведенного лечения определялось улучшение показателей липидного обмена (снижение содержания общего холестерина и бета-липопротеидов) (табл. 4). В течение 5 лет, т.е. до 1996 года, у больного не зафиксирован повторный инфаркт миокарда.

Пример 3. Медицинская карта №2079. Пациент Ж., 50 лет, 19.09.1991 года госпитализирован в клинику с жалобами на загрудинные боли сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, межлопаточную область, нижнюю челюсть, одышку в покое, общую слабость.

Из анамнеза заболевания: в течение 5 лет страдает ишемической болезнью сердца. Первый приступ стенокардии появился на фоне пика хронических психоэмоциональных нагрузок и отрицательных эмоций астенического типа (страх, испуг) в сфере производственных отношений с начальством. По рекомендации врача принимал нитросорбид и транквилизаторы. В 1984 году перенес острый мелкоочаговый передне-перегородочный инфаркт миокарда. В дальнейшем практически ежедневно беспокоили ангинозные боли с иррадиацией в левую руку. Наиболее часто приступы стенокардии возникали на фоне пика психоэмоциональных нагрузок и отрицательных эмоций стенического типа (гнев, ярость). Боли купировал приемом нитропрепаратов (нитроглицерин).

Из анамнеза жизни: образование высшее. Военнослужащий. Алкоголь не употребляет. Курит более 20 сигарет в сутки. Наследственность отягощена по ИБС. Наличие аллергических реакций или заболеваний, черепно-мозговых травм отрицает.

Объективное исследование состояния больного. Гиперстенического телосложения, избыточного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски.

Пульс - 88 ударов в 1 минуту, аритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Расширение границ относительной сердечной тупости влево. При аускультации сердца и крупных сосудов - акцент II тона над аортой и систолический шум над верхушкой сердца. АД - 160/100 мм рт. ст.

Частота дыхательных движений - 18 в 1 минуту. Аускультативно над поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипов нет.

Брюшная стенка участвует в дыхании. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. Физиологические отправления в норме.

Данные лабораторно-инструментальных исследований:

- общеклинический анализ крови, общий анализ мочи - вариант нормы;

- биохимическое исследование крови: АсАТ-0,60 мкмоль/(ч мл); АлАт - 0,60 мкмоль/ (ч мл); билирубин - 20,5 мкмоль/л; глюкоза - 5,2 ммоль/л; калий - 4,5 ммоль/л; натрий - 146 ммоль/л; триглицериды - 1,8 ммоль/л; общий холестерин - 9,8 ммоль/л; бета-липопротеиды - 609 ммоль/л; фибриноген - 6,25 г/л; протромбин - 92%; ЛДГ - 3,8 мкмоль/(ч мл); КФК - 112 нмоль/(с л).

ЭКГ: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 90 в 1 минуту. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Единичные желудочковые экстрасистолы. Ишемия боковой стенки левого желудочка. Рубцовые изменения в передне-перегородочной и верхушечной области.

Коронарография: Атеросклероз коронарных артерий. Левый главный ствол - без особенностей. Передняя нисходящая артерия - стеноз в 1-й трети более 60%. Огибающая артерия - признаки атеросклероза. Правая коронарная артерия - признаки атеросклероза.

Уровень личностной тревожности - 51 балл.

Окончательный диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II-III функционального класса. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный (острый инфаркт миокарда в 1984 году) кардиосклероз. Недостаточность кровообращения I стадии.

Лечение: режим, диета, поляризующая смесь, нитросорбид, аспирин, тенормин, нифедипин.

Коррекция поведения типа А проводилась в течение первого месяца один раз в неделю, в последующие семь недель - один раз в две недели. Методика коррекции поведения типа А представляла сочетание когнитивно-поведенческого тренинга, прогрессирующей нервно-мышечной релаксации, дыхательно-релаксационого тренинга и физически пассивной нервно-мышечной релаксации. При проведении прогрессирующей нервно-мышечной релаксации расслабление мышц начинали с нижней части тела, постепенно переходя к группе мышц верхней части, при этом пауза после каждого упражнения составляла 15 секунд, а после расслабления каждой группы мышц - 30 секунд. После проведенного сеанса прогрессирующей нервно-мышечной релаксации осуществляли дыхательно-релаксационный тренинг в течение 5 минут, заключающийся в максимальной концентрации внимания пациента на вдохе и выдохе. Физически пассивную нервно-мышечную релаксацию осуществляли 3 раза в неделю в течение всего курса.

Оценка выраженности поведения типа А и показатели состояния липидного метаболизма у пациента Ж. до поведенческого лечения и после представлены в табл.5 и 6.

Повторное исследование показало, что после проведения лечения отчетливо снизились показатели выраженности поведения типа А: уменьшились амбициозность, нетерпеливость, враждебность, соревновательность, отдельные признаки специфического поведения (перебивание собеседника, громкая речь и др.), сдерживание эмоций, вовлеченность в работу (табл. 5).

Пациент отказался от курения. Повышение артериального давления не зарегистрировано.

ЭКГ: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 82 в 1 минуту. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Рубцовые изменения в передне-перегородочной и верхушечной области.

Уровень личностной тревожности - 43 балла.

После проведенного лечения определялось улучшение показателей липидного обмена (снижение содержания общего холестерина и бета- липопротеидов) (табл.6).

В течение 5 лет, т.е. до 1997 года, у пациента не зафиксирован повторный инфаркт миокарда.

Нами обследованы 88 мужчин с поведенческим типом А перенесших инфаркт миокарда (возраст больных от 32 до 67 лет).

Методы психоэмоциональных исследований включали оценку выраженности поведения типа А с использованием опросника Дженкинса и психодиагностической шкалы поведения типа А, шкалы личностной и реактивной тревожности Ч.Д.Спилбергера - Ю.Л.Ханина. В исследовании определялся уровень общего холестерина, бета-липопротеидов и триглицеридов. Обследование проводили на 3-5 сутки с момента поступления в клинику и после проведенного в течение 3-х месяцев поведенческого вмешательства. Все больные были разделены на две группы: I группа - пациенты, которые прошли курс коррекции поведения типа А (группа вмешательства - 56 человек); II - лица, отказавшиеся от поведенческого вмешательства (группа сравнения - 32 человека). Рандомизация больных на группы проводилась методом случайной выборки. По исходным клинико-функциональным характеристикам группы пациентов были статистически сопоставимы. Коррекция поведения типа А проводилась на занятиях в группах по 8 человек в течение первого месяца один раз в неделю, в последующий месяц - один раз в две недели, затем - один раз в месяц. Методика коррекции поведения типа А представляла сочетание когнитивно-поведенческого тренинга, прогрессирующей нервно-мышечной релаксации, дыхательно-релаксационого тренинга и физически пассивной нервно-мышечной релаксации.

Результаты наблюдения показали, что группа поведенческого лечения отличалась более благоприятным течением заболевания, большей положительной динамикой психологического статуса и коррекцией поведенческих факторов риска.

В конце курса лечения проводилась повторная оценка выраженности поведения типа А и состояния липидного обмена. Результаты исследования показали, что после поведенческого лечения у пациентов уменьшились признаки выраженности поведения типа А: чувство нехватки времени, нетерпеливость, враждебность, амбициозность, сдерживание эмоций, отдельные признаки специфического поведения (р<0,001). Соответственно этому средний балл по психодиагностической шкале поведения типа А после вмешательства составил 155,0±1,80, в то время как до лечения - 203,5±4,50 балла (р<0,001). В группе сравнения отмечено лишь незначительное уменьшение показателей враждебности (табл. 7). Уровень личностной тревожности в первой группе оказался достоверно более низким после вмешательства, чем до лечения, - 50,2±1,78 и 36,2±1,35 балла соответственно (р<0,001). Среди пациентов группы вмешательства диету на момент повторного обследования соблюдали 96,4%, в группе сравнения - лишь 18,8% больных (р<0,001). Периодическое повышение цифр артериального давления наблюдалось у 14,3% пациентов, подвергавшихся лечению, и 81,3% больных группы сравнения, от курения отказались соответственно 42,3 и 3,1% пациентов (p<0,001).

Установлено, что только у больных, прошедших курс поведенческой терапии (I группа), определялось улучшение показателей липидного обмена. Средний уровень общего холестерина в этой группе оказался достоверно более низким после вмешательства, чем до лечения, - 5,45±0,231 и 9,98±0,252 ммоль/л соответственно (р<0,001). Состояние липидного обмена у пациентов, не подвергавшихся поведенческому лечению, достоверно не изменялось (табл. 8).

Анализ данных за пять лет наблюдения за больными показал, что частота повторного инфаркта миокарда в группе поведенческого вмешательства составила 3,4%, а в группе сравнения - 15,9%.

Анализ данных за три года исследования авторами способа-прототипа показал, что частота повторного инфаркта миокарда в группе поведенческого вмешательства составила 7,2%, что почти в 2 раза больше по сравнению с полученными нами результатами.

Таким образом, заявляемый нами способ профилактики повторного инфаркта миокарда у лиц с поведенческим типом А эффективнее по сравнению с прототипом за счет снижения частоты повторного инфаркта миокарда почти в 2 раза.

Литература

1. Rosenman R.H., Friedman M. Modifying type A behaviour pattern //J.Psychosom. Res. - 1977. - Vol. 21, N 3. - P.323-331.

2. Suinn R.M. Behaviour therapy for cardiac patients //Behaviour Therapy. - 1974. - Vol. 5, N 4. - P.569-571.

3. Suinn R.M., Bloom I.J. Anxiety management training for pattern A behaviour //J.Behav. Med. - 1978. - Vol.l, N1. - P.25-35.

4. Suinn R.M., Brock L., Edil C.A. Behaviour therapy for type A patients //Amer. J. Cardiol. - 1975. - Vol. 36, N2. - P.269-270.

5. Jenni M.A., Wollensheim J.P. Cognitive therapy, stress management training and type A behaviour pattern //Cogn. Therapy. Res. - 1979. - Vol.3, N1. - P.61-73.

6. Thompson P.B. Effectiveness of relaxation techniques in reducing anxiety and stress factors in type A, post - myocardial infarction patients //Disser Abstr. 37A, 1977. - P.5816-5817.

7. Powell L.H., Friedman M., Phoresen C. et al. Can the type A behaviour pattern is altere after myocardial infarction? A second-year report from the recurrent coronary prevention program //Psychosom. Med. - 1984. - Vol. 49. N4. - P.293-313.

8. Thoresen C.E., Friedman M., Gill K.J., Ulmer D.K. The recurrent coronary prevention project some preliminary findings //Acta med. Scand. - 1982. Supp. 660. - P.172-192.

Изобретение относится к области медицины, а именно к внутренним болезням и неврологии. Проводят коррекцию поведенческого типа с помощью когнитивного тренинга и прогрессирующей нервно-мышечной релаксации, а также осуществляют физически пассивную нервно-мышечную релаксацию и дыхательно-релаксационный тренинг. При проведении прогрессирующей нервно-мышечной релаксации расслабление мышц начинают с нижней части тела, постепенно переходя к группе мышц верхней части, при этом пауза после каждого упражнения составляет 7-15 секунд, а после расслабления каждой группы мышц - 15-30 секунд. После проведенного сеанса прогрессирующей нервно-мышечной релаксации осуществляют дыхательно-релаксационный тренинг в течение 3-5 минут, заключающийся в максимальной концентрации внимания пациента на вдохе и выдохе. Через день после сеанса прогрессирующей нервно-мышечной релаксации проводят физически пассивную нервно-мышечную релаксацию. Профилактический курс составляет 10-12 недель. Сеансы прогрессирующей нервно-мышечной релаксации и дыхательно-релаксационного тренинга осуществляют 1 раз в неделю в течение первого и третьего месяца и 2 раза в неделю в течение второго месяца, а физически пассивную нервно-мышечную релаксацию - 2-3 раза в неделю в течение всего курса. Способ позволяет снизить частоту повторного инфаркта миокарда. 8 табл.

Способ профилактики повторного инфаркта миокарда у лиц с поведенческим типом А путем коррекции поведенческого типа с помощью когнитивного тренинга и прогрессирующей нервно-мышечной релаксации, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют физически пассивную нервно-мышечную релаксацию и дыхательно-релаксационный тренинг, причем при проведении прогрессирующей нервно-мышечной релаксации расслабление мышц начинают с нижней части тела, постепенно переходя к группе мышц верхней части, при этом пауза после каждого упражнения составляет 7-15 с, а после расслабления каждой группы мышц 15-30 с, после проведенного сеанса прогрессирующей нервно-мышечной релаксации осуществляют дыхательно-релаксационный тренинг в течение 3-5 мин, заключающийся в максимальной концентрации внимания пациента на вдохе и выдохе, через день после сеанса прогрессирующей нервно-мышечной релаксации проводят физически пассивную нервно-мышечную релаксацию, профилактический курс, включающий когнитивный тренинг, прогрессирующую нервно-мышечную релаксацию, физически пассивную нервно-мышечную релаксацию и дыхательно-релаксационный тренинг составляет 10-12 недель, причем сеансы прогрессирующей нервно-мышечной релаксации и дыхательно-релаксационного тренинга осуществляют 1 раз в неделю в течение первого и третьего месяца и 2 раза в неделю в течение второго месяца, а физически пассивную нервно-мышечную релаксацию - 2-3 раза в неделю в течение всего курса.