СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ НЕСФОРМИРОВАННЫХ КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ ПРИ УГРОЗЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ШВОВ ТОНКОЙ ИЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ Российский патент 2005 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии.

Несформированные кишечные свищи характеризуются наличием обширной раны или полости, в которую открывается дефект кишечной стенки. Наиболее часто причиной образования несформированных кишечных свищей является несостоятельность кишечных швов в условиях гнойного перитонита или кишечной непроходимости, то есть в тех условиях, при которых снижается или теряется способность краев раны кишечной стенки к срастанию. В случае развития несостоятельности швов кишечное содержимое затекает в брюшную полость, прорезаются швы и расходятся края раны брюшной стенки. Продолжается перитонит. Образуются обширные раны с истечением кишечного содержимого. Потери кишечного содержимого, в свою очередь, ведут к истощению организма, нарушению многих видов обменных процессов. Лечение таких осложнений требует больших материальных затрат и сопровождается частыми случаями летальных исходов.

Известен способ профилактики несформированных кишечных свищей при угрозе несостоятельности швов тонкой или толстой кишки путем наложения управляемой энтеростомы (способ В.В.Атаманова). Он состоит в том, что после разреза брюшной стенки в мезогастральной области на протяжении 4-6 см и подшивания в этом месте париетальной брюшины к коже края кишечной стенки в области дефекта подшиваются к краям образованной раны для формирования губовидного свища (Хирургия центральной районной больницы /Под ред. Е.М.Благитко. Новосибирск, 1994, стр.344-350).

Известен другой способ профилактики несформированных кишечных свищей при угрозе несостоятельности швов тонкой или толстой кишки - способ В.В.Атаманова и Л.Н.Кирилина (прототип), при котором после разреза брюшной стенки в мезогастральной области размером 4-6 см (слева или справа от основного лапаротомного доступа параллельно срединной линии живота) и подшивания брюшины к коже или апоневрозу наружной косой мышцы сегмент кишки с ушитым дефектом или наложенным анастомозом выводится в образованную рану. Выведенный сегмент кишки фиксируется за брыжейку к париетальной брюшине (Хирургия центральной районной больницы /Под ред. Е.М.Благитко. Новосибирск, 1994, стр.344-350).

Такой способ позволяет произойти срастанию париетальной и висцеральной брюшины до того, как может развиться несостоятельность швов, которая может наступить только через несколько дней. В обоих способах сегмент кишки, несущей свищ, фиксируется швами к париетальной брюшине параллельно срединной линии живота по среднеключичной линии на протяжении 12-15 см с тем, чтобы в последующем, для прекращения кишечных потерь, можно было осуществить протезирование наложенного или образовавшегося свища прямой протезирующей пластиной.

Недостатками способов является длительное существование свища (6-8 месяцев), необходимость повторной восстановительной операции, необходимость многомесячного использования специальных устройств для обтурации несформированных кишечных свищей. Длительное существование свища до восстановительной операции, хотя и в состоянии обтурации, создает неудобства для больного, увеличивает сроки нетрудоспособности. Необходимость восстановительной операции диктуется тем, что губовидные свищи самостоятельно не закрываются.

Задачей изобретения является повышение эффективности способа профилактики несформированных кишечных свищей при угрозе несостоятельности швов тонкой или толстой кишки: значительное уменьшение длительности срока закрытия свища и, соответственно, срока лечения больного; снижение частоты случаев обтурации при возникновении несостоятельности кишечных швов; не нужна повторная операция для закрытия свища, так как, он зарастает сам; уменьшение опасности развития вентральных грыж в этой области.

Суть способа заключается в том, что рана, создаваемая в брюшной стенке для экстраперитонизации кишечных швов, имеет переменную длину, которая уменьшается по направлению от внутренней к наружной поверхности брюшной стенки и составляет 8-15 см в брюшине и 1,5-2,5 см в наружной части наружной косой мышцы живота, подкожной жировой клетчатке и коже. Изоляция линии анастомоза осуществляется путем подшивания брюшины вместе с поперечной фасцией живота к кишке (или брыжейке).

Способ выполняют следующим образом. После того как из основного лапаротомного доступа будут наложены швы на стенку кишки в области дефекта, образовавшегося в результате ее повреждения или при наложении анастомоза после резекции кишки, стенку кишки со швами погружают в специально произведенную рану передней брюшной стенки. Рану производят в мезогастральной области слева или справа от основного лапаротомного доступа на уровне пупка, параллельно срединной линии тела на 3-4 см латеральнее проекции края прямой мышцы живота. Послойно рассекают мягкие ткани брюшной стенки с постепенным уменьшением длины разреза изнутри наружу. Разрез со стороны брюшины имеет длину 8-15 см, преимущественно 10-12 см, с пересечением на всю длину разреза брюшины, предбрюшинной клетчатки и поперечной фасции живота. Поперечную мышцу живота пересекают на 10-12 см, преимущественно на 8-9 см. Внутреннюю косую мышцу живота пересекают на 6-9 см, преимущественно на 7-8 см. Половину - две трети толщины наружной косой мышцы живота (внутреннюю ее часть) пересекают на 5-7 см. Кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную и собственную фасции живота и оставшуюся 1/2-1/3 часть толщины наружной косой мышцы живота (наружную ее часть) в проекции центральной части внутреннего разреза рассекают на протяжении 1,5-2,5 см. Сформированная рана имеет форму сплющенного с боков купола, обращенного вершиной наружу (фиг.1-3). Причем почти весь купол раны выполнен в мышечных слоях. Участок кишки со швами укладывают в образованную рану брюшной стенки таким образом, чтобы кишечные швы находились в ортогональной проекции наружной апертуры лапаротомной раны. При этом наружный край противобрыжеечного участка кишки располагается внутри мышечного слоя и сообщается с кожной раной через узкий (1,5-2,5 см) разрез.

Рассеченные края брюшины вместе с поперечной фасцией живота подшивают к кишке, как можно ближе к брыжейке, или к самой брыжейке у линии анастомоза (см. фиг.2, 3). Приводящий и отводящий сегмент кишки фиксируют отдельными серо-серозными швами к брюшине таким образом, чтобы участок кишки со швами имел прямое расположение на протяжении линии разреза параллельно средней линии тела, для того чтобы при возникновении необходимости обтурации ее можно было осуществить прямой протезирующей пластиной.

Через кожный разрез к стенке кишки вводится резиновая полоска. Она препятствует преждевременному слипанию краев раны. В случае возникновения несостоятельности кишечных швов и появления кишечного содержимого в этой ране в нее вводится двухпросветная трубка и осуществляется постоянная вакуум-аспирация кишечного содержимого через раневой канал.

В случае, если возникает несостоятельность кишечных швов (что обычно имеет место на противобрыжеечном крае кишки, так как здесь хуже кровоснабжение), кишечное содержимое изливается наружу через небольшую рану с узким свищевым ходом. Этот ход закрывается, как правило, самостоятельно в условиях вакуум-аспирации в течение 10-15 дней.

При необходимости обтурации возникшего свища мышечная перемычка с узким наружным ходом и куполообразная форма раны, конгруэнтная с куполообразной формой прямой обтурирующей пластины, позволяют добиться более устойчивой и эффективной обтурации. Сохранение мышечной перемычки передней брюшной стенки над кишечными швами уменьшает опасность развития вентральных грыж в этой области.

При высоких свищах в случае возникновения значительных кишечных потерь возникший свищ перекрывается одним из обтурирующих устройств (а.с. №856439, №1026788, №1103869).

По предлагаемому способу было оперировано 40 больных. У 10 из них возникла несостоятельность кишечных швов. Однако, закрытие свищевого хода у этих больных было самопроизвольным путем вакуумной аспирации. Необходимости осуществить протезирование свища обтурирующей пластиной не возникло. У остальных 30 больных несостоятельности кишечных швов не было. В прототипе частота несостоятельности кишечных швов также составляет 25%, но обтурация необходима во всех случаях.

Предлагаемый способ обеспечивает быстрое заживление свища по причине трубчатого характера его хода и малого размера. Подшивание брюшины совместно с поперечной фасцией к стенке или брыжейке кишки увеличивает степень изоляции линии анастомоза от агрессии ферментов гнойного экссудата брюшной полости, а также способствует более полному соприкосновению стенки кишки с неизмененной мышечной тканью, что благоприятно влияет на заживление анастомоза. Экстраперитонизируемый участок кишки со швами не имеет непосредственного контакта с подкожной жировой клетчаткой и кожей и тем самым уменьшается риск нагноения. Куполообразная форма раны позволяет добиться лучшего качества обтурации свища в случае его образования - за счет высокой конгруэнтности примыкающей к ней стенки кишки с протезирующей пластиной. Расположение экстраперитонизированного участка кишки внутри мышечного слоя передней брюшной стенки, а не подкожно, способствует большей устойчивости обтурирующей пластины (при необходимости обтурации) за счет опоры на сохраненный мышечный слой. Уменьшается опасность возникновения грыжи брюшной стенки за счет ее большей сохранности. Срок лечения в прототипе - 6-8 месяцев с последующей операцией (еще 2-3 недели), по предлагаемому способу - 3-4 недели без повторной операции.

Перечень фигур иллюстративного материала:

Фиг.1. Рана для экстраперитонизации кишечных швов в передней брюшной стенке. Боковая проекция.

1. Поверхностная фасция живота. 2. Наружная косая мышца живота. 3. Внутренняя косая мышца живота. 4. Поперечная мышца живота. 5. Поперечная фасция. 6. Предбрюшинная клетчатка. 7. Брюшина.

Фиг.2. Вид раны передней брюшной стенки со стороны брюшной полости после подшивания брюшины с поперечной фасцией к латеральному краю кишки.

2. Наружная косая мышца живота. 3. Внутренняя косая мышца живота. 4. Поперечная мышца живота.

Фиг.3. Вид раны передней брюшной стенки в боковой проекции после экстраперитонизации кишечных швов.

1. Поверхностная фасция живота. 2. Наружная косая мышца живота. 3. Внутренняя косая мышца живота. 4. Поперечная мышца живота. 5. Поперечная фасция. 6. Предбрюшинная клетчатка. 7. Брюшина. 8. Париетальная брюшина. 9. Приводящий сегмент кишки. 10. Канал в коже, подкожной клетчатке и наружной части наружной косой мышцы живота. 11. Линия кишечных швов.

Клинический пример №1. Больная М., возраст 27 лет, история болезни №2160. Дата поступления 07.12.01. Диагноз предоперационный: разлитой перитонит. Давность заболевания - 7 суток.

Во время лапаротомии выявлен выраженный спаечный процесс между петлями тонкой кишки и передней брюшной стенкой. Петли отделены от брюшной стенки. Из брюшной полости удалено 1,5 литра гнойного содержимого. При дальнейшей ревизии выявлено, что все петли тонкой и толстой кишки спаяны между собой в виде конгломерата с наложениями фибрина. При разделении сращений тонкой кишки, спаянной с кишечными петлями, вскрыт просвет кишки. Он ушит и экстраперитонизирован в рану, произведенную по предлагаемому способу. Маточные трубы расширены до 4-5 см. Яичники покрыты фиброзными наслоениями. Вызван гинеколог. Диагноз: гнойный эндометрит. Выполнена экстирпация матки. Дренирование брюшной полости.

На 10-е сутки после операции возникла несостоятельность кишечных швов экстраперитонизированного участка. В связи с этим, через рану в левой мезогастральной области (размером 2,5 см на 1,5 см) стало выделяться тонкокишечное содержимое до 100 мл в сутки. В рану была установлена двухпросветная трубка для постоянной вакуум-аспирации. Через 9 дней кишечное отделяемое прекратилось. Трубка удалена. Края свищевого хода сведены лейкопластырем. Через 5 дней отмечено заживление раны. Больная выписана 03.01.02. в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример №2. Больной Ц., возраст 50 лет, история болезни №8569. Поступил в ГКБ №34 г. Новосибирска 13.05.02. Диагноз при поступлении: острый аппендицит. Давность заболевания - 2 суток. Клинический диагноз: острый аппендицит.

На операции: в брюшной полости - серозно-геморрагический выпот. Аппендикулярный отросток не изменен. В малом тазу обнаружен конгломерат из сигмовидной кишки, прямой кишки с наслоениями фибрина и инфильтрацией клетчатки малого таза. Обнаружена перфорация дивертикула сигмовидной кишки, прикрытая жировым подвеском.

Выполнена резекция участка сигмовидной кишки с наложением кишечного анастомоза по типу “конец в конец”. Выполнена экстраперитонизация кишечного анастомоза через отдельный разрез в мезогастрии слева по описанному способу. Осуществлена трансанальная интубация левой половины толстой кишки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы кишечного анастомоза состоятельны. На 13 сутки после операции выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для профилактики несформированных кишечных свищей при угрозе несостоятельности швов тонкой или толстой кишки. Создают рану в брюшной стенке для экстраперитонизации кишечных швов. Длина раны уменьшается по направлению от внутренней к наружной поверхности брюшной стенки. Длина раны составляет 8-15 см в париетальной брюшине и 1,5 - 2,5 см в наружной части наружной косой мышцы живота, подкожной жировой клетчатке и коже. В частном случае, подшивают брюшину к стенке или брыжейке кишки вместе с поперечной фасцией живота. Способ позволяет уменьшить риск нагноений, уменьшить риск возникновения грыж брюшной стенки. 1 з.п. ф-лы, 3 ил.

1. Способ профилактики несформированных кишечных свищей при угрозе несостоятельности швов тонкой или толстой кишки, включающий создание раны в брюшной стенке для экстраперитонизации кишечных швов, отличающийся тем, что длина раны уменьшается по направлению от внутренней к наружной поверхности брюшной стенки и составляет 8-15 см в париетальной брюшине и 1,5 - 2,5 см в наружной части наружной косой мышцы живота, подкожной жировой клетчатке и коже.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что брюшину подшивают к стенке или брыжейке кишки вместе с поперечной фасцией живота.