Способ визуализации возвратного и невозвратного гортанных нервов при операции на щитовидной железе Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при выполнении оперативных вмешательств у больных с различными заболеваниями щитовидной железы.

В настоящее время в результате продолжающегося ухудшения экологии с повышением радиационного фона и дефицитом йода в окружающей среде отмечается рост числа больных с различными заболеваниями щитовидной железы [5, 23]. Последние включают патологии, которые чаще всего требуют хирургического метода лечения. К ним относятся: узловой, многоузловой и диффузно-токсические зобы, а также доброкачественные и злокачественные опухоли данной локализации. Следует отметить, что на сегодняшний день фиксируется значительное увеличение числа больных с карциномой щитовидной железы, основным методом лечения которых остается хирургическое вмешательство. При этом заболеваемость данной патологией за 10 лет возросла на 43,52% и составляет 6,36 на 100 тыс. населения [8].

Как известно, операции на щитовидной железе всегда отличались особенной сложностью при выполнении [13, 18]. Вмешательства в объеме резекции утратили актуальность, и сегодня хирурги все чаще выполняют большие по объему и сложности геми- и тиреоидэктомию [1, 2]. В случаях злокачественного процесса удаление щитовидной железы может дополняться центральной или латеральной лимфодиссекцией [14, 15, 16, 17]. Расширение объемов операций вместе с особенностью анатомического расположения щитовидной железы обуславливают риск повреждения окружающих структур. По литературным данным частота осложнений при операциях на щитовидной железе может доходить до 52% [20, 21, 27]. Среди них особенное место по тяжести проявления с инвалидизацией больных занимает повреждение возвратного и невозвратного гортанного нервов. Несмотря на современные высотехнологичные подходы в хирургии с применением систем для электрофизиологической идентификации возвратного гортанного нерва исключить парез и паралич гортани не представляется возможным. Частота данного осложнения по сводным данным может доходить до 10% [19, 32, 37].

В настоящее время анализ публикаций свидетельствует о появлении множества методик, которые активно применяются в хирургии щитовидной железы для улучшения результатов лечения больных. Среди последних следует отметить альтернативные технологии с использованием эндоскопических подходов, при которых доступ к щитовидной железе значительно уменьшается или перемещается на менее видимые части тела [12, 28, 29]. Ряд других авторов предложили полностью эндоскопические вмешательства из различных по локализации разрезов. Также следует отметить разработку оперативных вмешательств через ротовую полость, и внедрение роботических технологий [4, 22, 23, 33, 35]. Основной целью данных способов является улучшение косметического эффекта оперативного вмешательства. Однако, при этом трудным является безопасное достижение нужного максимального объема оперативного вмешательства, определяющее лучший прогноз у больных с различными заболеваниями щитовидной железы, особенно при раке данной локализации [13, 17].

Следует отметить, для полноценного удаления доли или всей щитовидной железы с профилактикой развития пареза гортани, как при традиционных, так и при альтернативных вмешательствах важным является визуализация, а при необходимости и выделение возвратного гортанного нерва [3, 10, 34]. Данный процесс является крайне сложным, что и определяет высокую частоту пареза и паралича гортани при операциях на щитовидной железе.

Следует вспомнить и особенности расположения и возвратного гортанного нерва, который впервые был описан во II веке Галеном [37]. Первые изображения этого нерва появились в анатомических трудах Везалия в 1543 г. Возвратный гортанный нерв обычно проходит под задней подвешивающей связкой щитовидной железы (связкой Берри) в непосредственной близости от задней поверхности щитовидной железы и проникает в полость гортани кзади от перстнещитовидного сустава (Фиг. 1). Известно, что рутинная идентификация и выделение возвратного гортанного нерва во время хирургических вмешательств на щитовидной железе позволяют значительно снизить частоту его повреждения [3, 6, 11, 37]. Возвратный гортанный нерв является смешанным нервом. Движение голосовых сладок определяют его двигательные волокна.

Существуют варианты невозвратного характера нижнего гортанного нерва [31, 36]. В таких случаях, в 0,3-4,8%, невозвратный гортанный нерв отходит от блуждающего на шее и входит в гортань без возвращения из грудной клетки. Это чаще всего является результатом аномалии в ходе эмбрионального развития аортальных дуг [11]. Описано 3 основных типа локализации невозвратного гортанного нерва [9] (Фиг. 2). Наличие каждой из них является предпосылкой для ятрогенного повреждения невозвратного гортанного нерва при их стандартных методах поиска и визуализации случаев.

Парез и паралич гортани являются одними из самых грозных и распространенных осложнений после операции на щитовидной железе. При этом одностороннее повреждение возвратного и невозвратного гортанного нервов проявляется изменением голоса, а двустороннее - нарушением дыхания. Последнее часто требует наложение трахеостомы во время или после операции, и способствует необходимости длительного лечения и реабилитации пациентов.

Актуальность повышения безопасности и качества хирургического вмешательства диктует необходимость совершенствования способов операций на щитовидной железе с уменьшением количества специфических осложнения. В первую очередь это касается частоты парезов и параличей гортани. Вышесказанное возможно при применении универсальных, подходящих, как для традиционных, так и для эндоскопических операции, методических подходов, позволяющих найти, визуализировать и выделить возвратные и невозвратные гортанные нервы.

Во многих источниках патентной и непатентной информации приводятся сведения о способах идентификации, выделении и нейромониторинге возвратного гортанного нерва при проведении хирургического вмешательства на щитовидной железе [24, 25]. Однако этапы его поиска и визуализации не конкретизированы, а методики, которые используются для выделения данного нерва, часто основаны на неочевидных и сложно определяемых во время операции анатомических ориентирах. К тому же на практике зачастую поиск возвратного гортанного нерва оказывается неоправданно травматичным процессом и занимает длительное время.

В настоящее время известен способ хирургического лечения больных с заболеваниями щитовидной железы под эндотрахеальным наркозом, включающий воротниковый разрез без пересечения грудино-подъязычной, грудино-щитовидной мышц, мобилизацию щитовидной железы с помощью прошивания с предварительным выделением возвратного нерва на протяжении, начиная поиск с надключичной области, последующим укрытием последнего остатками четвертой фасции, удалением ткани щитовидной железы экстрафасциально [10].

Данный способ дает возможность значительно уменьшить количество повреждений возвратного нерва с развитием паралича гортани. Однако поиск и выделение возвратного гортанного нерва производится в надключичной области. Этот процесс может оказаться очень длительным и крайне сложным, а иногда и невыполнимым из-за вариабельности локализации возвратного гортанного нерва в данной зоне. Кроме того, как было отмечено выше, существует варианты расположения возвратного гортанного нерва, когда найти его в надключичной области не представляется возможным. При такой анатомической особенности возвратный гортанный нерв можно выявить только в области, прилежащей к точке перехода его в гортань. Все вышесказанное может стать причиной как и увеличения времени поиска и выделения возвратного гортанного нерва, так и его повреждения с развитием пареза или паралича гортани.

Также известен способ хирургического лечения больных со злокачественными опухолями щитовидной железы [14]. Способ заключается в том, что щитовидная железа или ее половина удаляется широким воротниковым или поперечным доступом с пересечением грудино-подъязычной, грудино-щитовидной мышц экстрафасциально. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Мобилизация начинается со здоровой доли с перевязкой верхних и нижних щитовидных артерий и выделением возвратного нерва на всем протяжении. После удаления ткани щитовидной железы культи пересеченных претрахеальных мышц связываются, и ушивается кожа с оставлением «перчаточных» выпускников.

Данный способ наряду с явными достоинствами (онкологический подход, абластичность операции, полное удаление доли или всей железы) имеет недостатки: метод применим преимущественно у больных со злокачественными опухолями щитовидной железы; во избежание повреждения возвратного нерва мобилизацию щитовидной железы приходится начинать с выделения последнего до пересечения сосудов (как в выше описанных методах), что нарушает абластичность вмешательства. Кроме того, возвратные гортанные нервы выделяются без четких ориентиров поиска на протяжении, что увеличивает травматичность данного этапа с возможным развитием пареза и паралича гортани.

Следует отметить, способы, облегчающие поиск возвратного гортанного нерва с созданием виртуальных треугольников при использовании анатомических ориентиров. Один из них возвратный треугольник или треугольник Бера (Beahr) [30]. Последний образован общей сонной артерией, нижней щитовидной артерией и возвратным гортанным нервом (Фиг. 3).

Известен способ идентификации и интраоперационного мониторинга возвратного гортанного нерва, который заключается в анатомическом определении нижнего центрального треугольника [34]. Нижний центральный треугольник авторы определили, как треугольник, который формируется, когда доля щитовидной железы отведена в определенном положении. Для его построения используют следующие анатомические ориентиры: общая сонная артерия, нижняя тиреоидная артерия и нижний полюс щитовидной железы. Возвратный гортанный нерв расположен по биссектрисе в указанном треугольнике (Фиг. 4).

По мнению авторов, в отличие от ранее известных треугольников, таких как треугольник Бера, заключается в том, что построение треугольника происходит до идентификации до визуализации возвратного гортанного нерва. В треугольнике Бера визуализация возвратного гортанного нерва должна быть предварительной, чтобы треугольник был использован для подтверждения. Кроме того, после визуализации возвратного гортанного нерва в нижнем центральном треугольнике дополнительно рекомендуется применение нейромиографа.

Несмотря на явные достоинства данных способов, основанных на построение виртуальных треугольников, облегчающий поиск возвратного гортанного нерва, недостатками являются вариабельность расположения указанных анатомических структур и зависимость построения треугольников в ране от необходимости их перемещения в определенном порядке. Кроме того, с использованием описанных треугольников невозможно визуализировать невозвратный гортанный нерв, все три типа которого локализуются выше отмеченных анатомических областей.

В качестве ближайших аналогов приняты: «Способ хирургического лечения заболеваний щитовидной железы» [6] и «Способ хирургического лечения больных раком щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах шеи» [7].

В указанных способах поиск и выделение возвратного гортанного нерва производится после мобилизации заднебоковой поверхности доли щитовидной железы у входа его в гортань, в области связки Берри. Именно здесь чаще есть опасность повреждения данной анатомической структуры и незапланированного оставления тиреоидной ткани. Щитовидную железу удаляют полностью. Отдельное внимание уделяют возможным разрастаниям, загрудинному расположению и эктопии тиреоидной ткани. При необходимости используют бинокулярные лупы и методику нейрофизиологической идентификации гортанных нервов. При доброкачественной патологии возвратный гортанный нерв визуализируют, а при необходимости выделяют, только в зоне связки Берри. В случаях злокачественных опухолей щитовидной железы данный нерв выделяют на протяжении сверху вниз.

Данные способы наряду с явными достоинствами имеют определенные недостатки. Последними является отсутствие точных рекомендаций по поиску возвратного гортанного нерва, что является основой для безопасной визуализации и выделения его с профилактикой развития пареза и паралича гортани. Методы не позволяют определить область поиска возвратного гортанного нерва. Связка Берри часто не определяется в ране, может закрываться бугорком Цукеркандля. К тому же найти место вхождения нерва в гортань и расположение его под связкой Берри не всегда представляется возможным. Нередко данная зона закрыта рубцами и сращениями. Кроме того, не один из описанных способов визуализации не учитывает наличие невозвратного гортанного нерва. К тому же бывают ситуации, когда анатомия данной области изменена как из-за врождённых аномалий, так и из-за больших размеров щитовидной железы со смещением гортани и трахей.

Задачей предлагаемого изобретения была разработка универсального способа визуализации возвратного и невозвратного гортанного нервов, позволяющего определить зону расположения и хода данных анатомических структур с высокой степенью достоверности, чтобы облегчить и ускорить осуществление этого важного этапа операции на щитовидной железе.

Поставленная задача решена разработкой способа визуализации возвратного гортанного и невозвратного гортанного нервов. Последний с успехом применяется в ММНКЦ им. С.П. Боткина при различных оперативных вмешательствах на щитовидной железе.

Техническим результатом предлагаемого способа является облегчение поиска, достоверная идентификация, повышение безопасности и предупреждение повреждения возвратного и невозвратного гортанного нервов при хирургических операциях на щитовидной железе. При этом способ интуитивно понятен для быстрой визуальной ориентации во время операции, а также он может использоваться в качестве простого и наглядного пособия при обучении хирургов безопасной и уверенной тактике операции без травмирования нервов.

Заявленное техническое решение поясняется следующими графическими материалами:

Фиг. 1 - Схематическое расположение возвратного гортанного нерва. На рисунке: Г-зона - зона перехода возвратного и невозвратного нервов в гортань; Г - гортань; Т - трахея; ВГН - возвратный гортанный нерв; БН - блуждающий нерв.

Фиг. 2 - Схематическое расположение невозвратного гортанного нерва. На рисунке: Г-зона - зона перехода возвратного и невозвратного нервов в гортань; Г - гортань; Т - трахея; БН - блуждающий нерв; I, II (а, б, в), III - типы невозвратного гортанного нерва.

Фиг. 3 - Треугольник Бера (Beahr). На фотографии: 1 - общая сонная артерия; 2 - нижняя щитовидная артерия; 3 - возвратный гортанный нерв, thyroid lobe - щитовидная доля, sternocleidomastoid - грудино-ключично-сосцевидная мышца, strap muscles - подподъязычные (предгортанные) мышцы.

Фиг. 4 - Нижний центральный треугольник [36]. На фотографии: common carotid artery - общая сонная артерия; inferior thyroid artery - нижняя щитовидная артерия; recurrent laryngeal nerve triangle (Beahrs triangle) (точки A, B, С) - треугольник возвратного гортанного нерва (треугольник Бера); lower central triangle - нижний центральный треугольник; recurrent laryngeal nerve - возвратный гортанный нерв; lower pole of thyroid gland - нижний полюс щитовидной железы.

Фиг. 5 - Д-треугольник, где: 1 - сторона Д-треугольника - условная линия, проведенная по нижней границе гортани; 2 - сторона Д-треугольника - условная линия по наружному контуру трахеи; 3 - сторона Д-треугольника - основание треугольника, условная линия, соединяющая стороны 1 и 2 в точках, расположенных от гортанно-трахеального угла на 2 см и 2 см соответственно; Б-зона - зона расположения связки Берри; Г-зона - место перехода возвратного и невозвратного гортанного нервов в гортань; ВГН-зона - область расположения возвратного гортанного нерва в паратрахеальной клетчатке в рамках Д-треугольника; НВГН-зона - зоны расположения возвратного и невозвратного гортанного нервов в рамках Д-треугольника.

Фиг. 6 - Схема расположения возвратного и невозвратного гортанного нервов и Д-треугольника, где: Г - гортань; Т - трахея; ГТУ - гортанно-трахеальный угол, ВГН - возвратный гортанный нерв; НВГН (типы I, IIа, IIб, IIв, III) - невозвратный гортанный нерв; 1 - сторона Д-треугольника - условная линия, проведенная по нижней границе гортани; 2 - сторона Д-треугольника - условная линия по наружному контуру трахеи; 3 - сторона Д-треугольника - основание треугольника, условная линия соединяющая сторону-1 и -2 в точках, расположенных от гортанно-трахеального угла на 2 см и 2 см соответственно; Б-зона - зона, расположения связки Берри; Г-зона - место перехода возвратного и невозвратного гортанного нервов в гортань.

Фиг. 7 - Этап визуализации возвратного гортанного нерва с использованием системы поиска по Д-треугольнику. На фотографии стрелкой показан возвратный гортанный нерв в ВГН-зоне, а инструментом - связка Берри в Б-зоне.

Предлагаемое изобретение заключается в том, что поиск возвратного и невозвратного гортанного нервов осуществляют на дне раны в паратрахеальной области после поднятия и смещения доли щитовидной железы медиально с учетом анатомического их расположения в предложенном равнобедренном тупоугольном треугольнике (Д-треугольник) (Фиг. 5), образованном нижней границей гортани (сторона 1), наружным контуром трахеи (сторона 2) со стороны проведения операции и основанием (сторона 3) с вершиной в гортанно-трахеальном углу (ГТУ). Построение Д-треугольника осуществляют после мобилизации доли с пересечением верхних и нижних щитовидных сосудов. В Д-треугольнике находятся: зона расположения возвратного гортанного нерва в паратрахеальной области (ВГН-зона) и зоны расположения возвратного (в атипичной ситуации) и всех трех типов невозвратного гортанного нервов (НВГН-зона). В свою очередь в ВГН-зоне располагается место вхождения возвратного и невозвратного гортанного нервов в гортань (Г-зона) и связка Берри (Б-зона), которая соединяет заднюю поверхность щитовидной железы с хрящами гортани и обычно закрывает возвратный гортанный нерв в месте соприкосновения последнего с тканью щитовидной железы.

Для построения Д-треугольника на дне раны в паратрахеальной области необходимо найти гортанно-трахеальный угол с учетом правой или левой сторон проводимого оперативного вмешательства. После этого следует определить стороны Д-треугольника по достоверно доступным при осмотре и ревизии анатомическим ориентирам. Стороной 1 Д-треугольника будет условная линия, проведенная по нижней границе гортани. Сторона 2 образуется условной линией по наружному контуру трахеи, а сторона 3 - основание равнобедренного треугольника - условной линией соединяющие стороны 1 и 2 в точках, расположенных от гортанно-трахеального угла на расстоянии 2 см и 2 см соответственно (Фиг. 6).

Далее в Д-треугольнике нужно выделить 2 зоны (Фиг. 5 и 6):

- внутреннюю (ВГН-зону), которая соответствует области расположения возвратного гортанного нерва в паратрахеальной области,

- внешнюю (НВГН-зону), которая соответствуют области расположения возвратного (редко) и всех трех типов невозвратного гортанного нервов. Для этого основание делят на 3 равные части и проводят параллельную стороне-2 линию вверх до пересечения со стороной-1 из точки, на границе средней и нижней ее третей, расположенной ближе к стороне 2.

ВГН-зона представляет собой перевернутую трапецию, основаниями которой являются сторона 2 и линия, проведенная внутри Д-треугольника. Верхней боковой стороной является часть стороны 1, нижней боковой стороной - часть основания.

Оставшаяся часть Д-треугольника - НВГН-зона имеет форму треугольника, сторонами которого являются части стороны-1, часть основания Д-треугольника и линия внутри Д-треугольника.

В ВГН-зоне определяют Б-зону, соответствующую локализации связки Берри, и Г-зону, обозначающую место перехода основной ветви возвратного и невозвратного гортанного нервов в гортань:

- Б-зона, шириной около 5 мм, локализуется в области верхней трети ВГН-зоны у стороны-2 на уровне границы средней и верхней трети последней;

- Г-зона, шириной около 3 мм, локализуется в верхней части ВГН-зоны у середины ее верхней боковой стороны.

Возвратный гортанный нерв в преимущественном большинстве случаев проходит через ВГН-зону и выявляется до достижения Б-зоны. Поэтому следует начинать искать возвратный гортанный нерв в ВГН-зоне ниже Б-зоны. Для этого с помощью микрохирургических пинцета и зажима расслаивают паратрахеальную клетчатку открывающими малоамплитудными движениями по направлению к Б-зоне от нижней боковой стороны ВГН-зоны. При выявлении возвратного гортанного нерва выделение его продолжается до Б-зоны. Далее выявляют связку Берри, микродиссектором проходят, перевязывают и пересекают связку Берри. После этого возвратный гортанный нерв визуализируют до Г-зоны - места перехода его в гортань. Далее освобожденную долю щитовидной железы удаляют. При необходимости лечебной и профилактической лимфодиссекции возвратный гортанный нерв выделяют сверху вниз в сторону ключицы.

В редких случаях, когда в ВГН-зоне возвратный гортанный нерв не выявляют, осуществляют его поиск в НВГН-зоне. При атипичной анатомической ситуации с большими размерами щитовидной железы возвратный гортанный нерв может располагаться именно здесь. В этой же зоне может локализоваться и невозвратный гортанный нерв всех трех типов.

Поиск нервов в НВГН-зоне осуществляют описанными выше открывающими малоамплитудными движениями с использованием микрохирургических инструментов. Жировую клетчатку при этом раскрывают от основания Д-треугольника по направлению к Г-зоне.

Таким образом, при использовании указанного способа нет необходимости начинать искать анатомические структуры, локализация которых вариабельна, и те, которые могут быть недоступны или труднодоступны для визуализации и идентификации из-за выраженного патологического процесса. К ним относятся щитовидные сосуды, связка Берри и точка перехода возвратного и невозвратного гортанного нервов в гортань. Во всех случаях, как в стандартной, так и в нестандартной ситуации, легче, безопаснее и эффективнее ориентироваться в ране по предложенному Д-треугольнику.

Предложенный способ осуществляется следующим образом.

Под эндотрахеальным наркозом больному осуществляют доступ к щитовидной железе. После ревизии производят мобилизацию щитовидной железы с обработкой сначала верхних, а дальше нижних артерии, вен и лимфатических сосудов щитовидной железы с сохранением сосудистых веточек, питающих эпителиальные тельца. Последние визуализируют и сохраняют. Дальше щитовидную железу поднимают, обнажают ее латеральную поверхность и осуществляют поиск возвратного и невозвратного гортанного нервов. На данном этапе для облегчения идентификации возвратного и невозвратного гортанного нервов осуществляют поиск в области предложенного Д-треугольника. Для построения Д-треугольника на дне раны в паратрахеальной области находят гортанно-трахеальный угол (ГТУ) и определяют стороны 1, 2, 3 и Г-, Б-, ВГН- и НВГН-зоны Д-треугольника по указанным анатомическим ориентирам.

Стороной 1 Д-треугольника будет условная линия, проведенная по нижней границе гортани. Сторона-2 образуется условной линией по наружному контуру трахеи, а основание - сторона-3 - условной линией соединяющие стороны 1 и 2 в точках, расположенных от гортанно-трахеального угла на расстоянии 2 см и 2 см соответственно.

Далее в Д-треугольнике выделяют 2 зоны (Фиг. 5 и 6):

- ВГН-зону, которая соответствует области расположения возвратного гортанного нерва в паратрахеальной области,

- НВГН-зону, которая соответствует области расположения возвратного (редко) и всех трех типов невозвратного гортанного нервов.

Для этого основание делят на 3 равные части и проводят параллельную стороне-2 линию вверх до пересечения со стороной-1 из точки, расположенной на границе ее средней и нижней третей, ближе к стороне-2.

ВГН-зона представляет собой перевернутую трапецию, основаниями которой являются сторона-2 и линия, проведенная внутри Д-треугольника. Верхней боковой стороной является часть стороны-1, нижней боковой стороной - часть основания Д-треугольника.

Оставшиеся часть Д-треугольника - НВГН-зона имеет форму треугольника, сторонами которого являются части стороны-1, часть основания Д-треугольника и проведенная линия внутри Д-треугольника параллельная стороне-2.

Далее в ВГН-зоне определяют Б-зону, соответствующую локализации связки Берри, и Г-зону, обозначающую место перехода основной ветви возвратного и невозвратного гортанного нервов в гортань:

- Б-зона, шириной около 5 мм, локализуется в области верхней трети ВГН-зоны у стороны-2 на уровне границы средней и верхней третей последней;

- Г-зона, шириной около 3 мм, локализуется в верхней части ВГН-зоны у середины ее верхней боковой стороны.

Поиск возвратного гортанного нерва начинают в ВГН-зоне. Для этого с помощью микрохирургических пинцета и зажима расслаивают паратрахеальную клетчатку открывающими малоамплитудными движениями по направлению к Б-зоне, начиная с нижней боковой стороны ВГН-зоны. При выявлении возвратного гортанного нерва выделение его продолжают до Б-зоны. Далее выявляют связку Берри, микродиссектором проходят, перевязывают и пересекают её. После этого возвратный гортанный нерв визуализируют до Г-зоны - места перехода его в гортань.

Если в ВГН-зоне возвратный гортанный нерв не выявлен, то его поиски, а также невозвратного гортанного нерва продолжают в НВГН-зоне. Возвратный (при атипичной анатомической ситуации) и невозвратные гортанные нервы могут располагаться именно здесь.

Поиск в НВГН1-зоне ведут описанными выше открывающими движениями с использованием микрохирургических инструментов. Жировую клетчатку раскрывают при этом по направлению к Г-зоне. После этого возвратный или невозвратный гортанный нерв визуализируют до Г-зоны - места перехода его в гортань.

При наличии доброкачественного патологического процесса визуализацию и выделение возвратного и невозвратного гортанного нервов проводят в рамках описанного Д-треугольника. Далее освобожденную долю щитовидной железы удаляют. В случае злокачественной опухоли в щитовидной железе, требующей лечебной и профилактической центральной лимфодиссекции, возвратный и невозвратный гортанный нервы выделяют до ключицы сверху вниз.

Сущность предлагаемого изобретения пояснена примерами его осуществления, которые не ограничивают объем правовой охраны.

Пример 1. Больная Н., 67 лет. Поступила в онкологическое отделение ММНКЦ им. С.П. Боткина с предварительным диагнозом папиллярный рак щитовидной железы T3N0M0. Больная была полностью обследована. Выполнен следующий комплекс обязательных исследований: ультразвуковая эхолокация щитовидной железы; тонкоигольная аспирационная пункция левой доли щитовидной железы с цитологическим исследованием пунктата; компьютерная томография шеи и органов грудной клетки; ультразвуковое исследование брюшной полости и почек; эзофагогастродуоденоскопия; общий и биохимический анализ крови с определением уровня К, Na, Ca, P; радиоиммунологическое исследование крови с установлением уровня гормонов щитовидной железы (Т₃, Т₄, ТТГ) и антител к тиреоидной пероксидазе); консультация терапевта, гинеколога, оториноларинголога (до и после операции).

После установления окончательного диагноза (диагноз подтвердился) под эндотрахеальным наркозом уменьшенным воротниковым разрезом длиной до 6 см на передней поверхности шеи отступая на 2 см от яремной вырезки рассечены кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, поверхностная мышца, собственная фасция шеи. Рана обложена марлево-латексным обкладом и растянута лигатурами вверх и вниз. Перевязаны и пересечены передние яремные вены. Грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы разведены без пересечения. Обнажена щитовидная железа, и начата мобилизация здоровой правой тиреоидной доли. Поддерживая последнюю двумя зажимами «Алиса» на уровне верхнего и нижнего полюсов у «входа» в ткань экстрафасциально перевязаны и только потом пересечены верхние и нижние вены, артерии и лимфатические сосуды щитовидной железы. Визуализированы нижние околощитовидные железы. При мобилизации задне-боковой поверхности доли щитовидной железы для облегчения поиска возвратного гортанного нерва использовали предложенную систему построения тупоугольного равнобедренного Д-треугольника, образованного нижней границей гортани, наружным контуром трахеи и их соединяющей линией.

Для построения Д-треугольника на дне раны в паратрахеальной области справа нашли гортанно-трахеальный угол и определили стороны 1, 2, 3, а также Г-, Б-, ВГН- и НВГН-зоны по доступным анатомическим ориентирам (кольца трахей, хрящи и мышцы гортани). Поиск начали в ВГН-зоне. Для этого с помощью микрохирургических пинцета и зажима открывающими малоамплитудными движениями по направлению к Б-зоне раскрыли паратрахеальную клетчатку, начиная с нижней боковой стороны и продолжая параллельно стороне-2 Д-треугольника. Возвратный гортанный нерв был визуализирован на расстоянии 5 мм от трахеи и 8 мм от Б-зоны (связки Берри). На этом этапе была найдена и сохранена верхняя околощитовидная железа. После определили связку Берри, микродиссектором прошли под ней, перевязали её и пересекли. Ход возвратного гортанного нерва проследили до Г-зоны (область перехода нерва в гортань). Далее доля и перешеек щитовидной железы экстрафасциально скальпелем были отсечены от трахей. После этого для выполнения необходимой центральной лимфодиссекции возвратный гортанный нерв выделен сверху вниз на всем протяжении до ключицы. Это позволило безопасно удалить паратрахеальную жировую клетчатку с лимфатическими узлами VI зоны шеи. На противоположной стороне по такому же принципу продолжена операция. Ткань щитовидной железы и клетчатка с лимфатическими узлами центральной зоны удалена полностью единым блоком после визуализации и выделения возвратного гортанного нерва и околощитовидных желез. Контроль гемостаза. Рана дренирована, трахея укрыта мышечно-фасциальным каркасом. Подкожная клетчатка и кожа отдельно ушиты с тщательной адаптацией краев раны.

Послеоперационный период протекал гладко. На 3-е сутки больная в удовлетворительном состоянии выписана домой.

Пример 2. Больная Н., 53 года. Поступила в хирургическое отделение ММНКЦ им. С.П. Боткина с предварительным диагнозом Правостороннего нетоксического узлового зоба IV степени по О.В. Николаеву. Больная была полностью обследована. Выполнен следующий комплекс обязательных исследований: ультразвуковая эхолокация щитовидной железы; тонкоигольная аспирационная пункция щитовидной железы с цитологическим исследованием пунктата (обнаружена фолликулярная опухоль щитовидной железы); ультразвуковое исследование брюшной полости и почек; эзофагогастродуоденоскопия; рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализ крови с определением уровня К, Na, Ca, P; щелочной фосфатазы; радиоиммунологическое исследование крови с установлением уровня гормонов щитовидной железы (Т₃, Т₄, ТТГ) и антител к тиреоидной пероксидазе); консультация терапевта, гинеколога, оториноларинголога (до и после операции).

После установления окончательного диагноза под эндотрахеальным наркозом уменьшенным воротниковым разрезом длиной до 5 см на передней поверхности шеи отступая на 2 см от яремной вырезки рассечены кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, поверхностная мышца, собственная фасция шеи. Рана обложена марлево-латексным обкладом и растянута лигатурами вверх и вниз. Перевязаны и пересечены передние яремные вены. Грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы разведены без пересечения. Обнажена щитовидная железа. Последняя значительно увеличена за счет правой доли, с которой определяется опухолевидное образование плотноэластической консистенции до 5 см в диаметре. Начата мобилизация правой доли. Поддерживая зажимами «Алиса» у верхнего и нижнего полюсов железы у тиреоидной капсулы перевязаны и только потом пересечены верхние и нижние вены, артерии и лимфатические сосуды щитовидной железы. Визуализированы нижние околощитовидные железы. На этапе мобилизации задне-боковой поверхности щитовидной железы для облегчения поиска возвратного гортанного нерва использовали предложенную систему построения тупоугольного равнобедренного Д-треугольника, образованного нижней границей гортани, наружным контуром трахеи и их соединяющей линией. Для построения треугольника Долидзе (Д-треугольник) справа на дне раны в паратрахеальной области нашли гортанно-трахеальный угол и определили стороны 1, 2, 3, а также Г-, Б-, ВГН- и НВГН-зоны по доступным анатомическим ориентирам (свободные участки границ гортани трахеи). Поиск начали в ВГН-зоне. Для этого с помощью микрохирургических пинцета и зажима открывающими малоамплитудными движениями по направлению к Б-зоне раскрыли паратрахеальную клетчатку, начиная нижней боковой части ВГН-зоны и продолжая параллельно стороне 2 Д-треугольника до Б-зоны. Возвратный гортанный нерв в данной ВГН-зоне не найден. На этом этапе была визуализирована верхняя околощитовидная железа. Далее поиск был продолжен НВГН- зоне с учетом того, что при больших размерах щитовидной железы возвратный гортанный нерв может располагаться нетипично, латеральнее стандартного расположения. Здесь могли располагаться I, II и III типы невозвратного гортанного нерва.

В результате поисков был визуализирован I тип невозвратного гортанного нерва. Последний был прослежен до Г-зоны (область перехода нерва в гортань). Учитывая наличие доброкачественного патологического процесса выделение нерва ограничено только рамками Д-треугольника.

Далее доля и перешеек щитовидной железы экстрафасциально скальпелем отсечены от трахеи. Произведено срочное гистологическое исследование удаленной тиреоидной доли. Получено заключение о наличии фолликулярной опухоли щитовидной железы. Контроль гемостаза. Рана дренирована, трахея укрыта мышечно-фасциальным каркасом. Подкожная клетчатка и кожа отдельно ушиты с тщательной адаптацией краев раны.

Послеоперационный период протекал гладко. На 3-и сутки больная в удовлетворительном состоянии выписана домой.

Предлагаемый способ был применен в ММНКЦ им. С.П. Боткина при лечении 113 больных с различными заболеваниями щитовидной железы (узловой и многоузловой зоб, аутоиммунный тиреоидит, диффузно-токсический зоб, аденома и рак щитовидной железы). Применение данного способа позволило избежать парезов и параличей гортани и дало возможность сохранить качество жизни пациентов у данной сложной и специфической категории больных.

Источники информации

1. Бельцевич, Д.Г. Клинические рекомендации по дифференцированному раку щитовидной железы / Д.Г. Бельцевич [и др.] // Российская ассоциация эндокринологов. - 2020.

2. Бельцевич, Д.Г. Клинические рекомендации по медуллярному ракущитовидной железы / Д. Г. Бельцевич [и др.] // Российская ассоциация эндокринологов. - 2020.

3. Бондаренко В.О. Комплексная экспресс-диагностика и тактика хирургического лечения заболеваний щитовидной железы: дис. доктора мед. наук. - М., 1994. - 297 с.; Магомедов Р.Б. Профилактика повреждений возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе: дис. кандидата мед. наук. - М., 2000. - 119 с.

4. Грязнов, С.Е. Симультанная трансоральная паратиреоидэктомия и лапароскопическая околоопухолевая резекция поджелудочной железы при синдроме множественной эндокринной неоплазии 1 типа / С.Е. Грязнов, И.М. Буриев, Г.Г. Мелконян, Н.С. Малюга, Б.К. Лайпанов // Анналы хирургической гепатологии. - 2021. - Т.26 (4). - С. 126-132.

5. Дедов, И.И. Эндокринология: национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1112 с.

6. Долидзе Д.Д., Мумладзе Р.Б. Способ хирургического лечения заболеваний щитовидной железы, Патент РФ №2257857, опубл. 10.08.2005. Бюл. №22.

7. Долидзе Д.Д. и др. Способ хирургического лечения больных раком щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах шеи, Патент РФ №2616763, опубл. 18.04.2017. Бюл. №11

8. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. - 2019. - 250 с.

9. Куприн А.А., Ветшева Н.Н., Абуладзе И.О. Невозвратный гортанный нерв в хирургии щитовидной и околощитовидных желез / Эндокринная хирургия. - 2023. - Т. (17) - №2.

10. Магомедов Р.Б. Профилактика повреждений возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе: дис. кандидата мед. наук. - М., 2000. - 119 с.

11. Малюга В.Ю., Куприн А.А. Экстраларингеальные варианты расположения возвратного гортанного нерва. Клиническое наблюдение в хирургии щитовидной железы / Эндокринная хирургия, М., 2017, с. 146-156.

12. Мамиствалов, М.Ш. Эндоскопические вмешательства на щитовидной железе как операции в условиях потенциального рабочего пространства / М.Ш. Мамиствалов, И.А. Курганов, С.И. Емельянов, Д.Ю. Богданов, Д.В. Лукьянченко // Эндоскопическая хирургия. - 2019. - Т. 25 (5) - С. 54-64.

13. Мельник К.В. дис. канд. мед. наук: 14.01.17 / Вабалайте К.В. - М., 2021. - 122 с.

14. Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы: - М.: ЦВДНТ, 1995. - 134 с.

15. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи: - М.: Медицина, 2000. - 479 с.

16. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи: рук / А.И. Пачес. - 5-е изд., доп. и перераб. - М.: Практическая медицина; 2013. - 478 с.

17. Романчишен А.Ф. Причины выполнения и отдаленные результаты неадекватных операций при раке щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский, Ю.В. Кузнецова // Онкохирургия. - 2013. - Т. 5, №1. - С. 169.

18. Атлас хирургии щитовидной и околощитовидной желез / А.Ф. Романчишен, И.В. Решетов, К.В. Вабалайте, Ф.А. Романчишен, И.В. Карпатский, З.С. Матвеева. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 140 с.

19. Черников Р.А. Результаты хирургического этапа лечения папиллярного рака щитовидной железы / Р.А. Черников, С.Л. Воробьев, И.В. Слепцов и др. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2014. - Том 10, №2. - С. 39-42.

20. Шулутко А.М. Риск гипокальциемии у больных после операций на щитовидной железе / А.М. Шулутко, В.И. Семиков, C.Е. Грязнов и др. // Хирургия. - 2015. №11. - C. 35-40.

21. Щеголев А.А. Гипокальциемия и гипопаратиреоз после тиреоидэктомии / А.А. Щеголев, А.А. Ларин, И.В. Пантелеев и др. // Московский хирургический журнал. - 2018. - №3. - С. 72.

22. Agarwal S. Feasibility and safety of a new robotic thyroidectomy through a gasless, transaxillary single-incision approach // S. Agarwal, M. Sabaretnam, A. Ritesh et al. // J. Am. Coll. Surg. - 2011. - Vol. 212(6) - P. 1097-1098.

23. Anuwong, A. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA): indications, techniques and results / A. Anuwong, T. Sasanakietkul, P. Jitpratoom, K. Ketwong, H.Y. Kim, G. Dionigi, J.D. Richmon // Surgical endoscopy. - 2018. - v. 32. - P. 456-465.

24. Dionigi G., Lomdardi D., Lombardi C.P. et al. Intraoperative neuromonitoring in thyroid surgery: a point prevalence survey on utilization, management and documentation in Italy. Updates Surg., 2014; 66; 269-76.

25. Dionigi G., Dralle H., Liddy W., Kamani D., Kyriazidis N., Randolph W. Интраоперационный мониторинг функции возвратного гортанного нерва / глава в книге «Возвратный и верхний гортанные нервы» под редакции Рандольфа Г.У., «МЕДпресс-информ»., М., 2019, с. 364.

26. Eastman C.J. The Iodine Deficiency Disorders [Updated 2018 Feb 6] / C.J. Eastman, M.B. Zimmermann // De Groot, L.J. Endotext / L.J. De Groot, G.К. Chrousos, Dungan et al. / South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc., 2000.

27. Giordano D. Complications of central neck dissection in patients with papillary thyroid carcinoma: Results of a study on 1087 patients and review of the literature / D. Giordano, R. Valcavi, B. Thompson Geoffrey et al. // Thyroid. - 2012. - Vol. 22 (9). - P. 911-917.

28. Ikeda, Y. Endoscopic neck surgery by the axillary approach / Y. Ikeda, H. Takami, Y. Sasaki, S. Kan, M. Niimi // Journal of the American College of Surgeons. - 2000. - v. 191 (3). - P. 336-340.

29. Ikeda, Y. Endoscopic thyroidectomy by the axillary approach / Y. Ikeda, H. Takami, M. Niimi, S. Kan, Y. Sasaki, J. Takayama // Surgical endoscopy. - 2001. - v.15. - P. 1362-1364.

30. Jain V. Beahrs Triangle: The surgical anatomy/ World Journal of Endocrine Surgery, January-April, 2017; 9 (1): 35.

31. Kamani D., Potenza A.S., Cernea C.R., Kamani Y.V., Randolph G.W., The nonrecurrent laryngeal nerve: anatomic and electrophysiologic algorithm for reliable identification. Laryngoscope. 2015; 125 (2): 503-8.

32. Kelly J. Mahalingam S. Surgical treatment of head and neck cancers in the ancient world. J Laryngol Otol. 2015; 25: 1-5.

33. Lee K.E. Endoscopic thyroidectomy with the da Vinci robot system using the bilateral axillary breast approach (BABA) technique: our initial experience / K.E. Lee, J. Rao, Y.K. Youn // Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. - 2009. - v.19 (3). - P. 71-75.

34. Lee E. et al. Comparison of Recurrent Laryngeal Nerve Identification Time in the Lower Central Triangle during Thyroid Surgery Using Neurophysiological Mapping and Monitoring. Medicina. - 2021, 57. -748 с.

35. Liao D. Transoral neck surgery prevents attentional bias towards the neck compared to open neck surgery / D. Liao, L.E. Ishii, L.W. Chen, J. Chen, M. Juarez, H.M. Darrach, A.R. Kumar, J.O. Russell, R.P. Tufano, M. Ishii // The Laryngoscope. - 2020. - v.130 (6). - P. 1603-1608.

36. Lubitz C.C., Kraus D.H., Randolph G.W., Wong R.J. Невозвратный нижний гортанный нерв / в книге Возвратный и верхний гортанные нервы / «МЕДпресс-информ», М., 2019, с. 145-154.

37. Randolph G.W. The Recurrent and Superior Laryngeal Nerves/ Возвратный и верхний гортанные нервы/ «МЕДпресс-информ», М., 2019, 364 с.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. После мобилизации доли с пересечением верхних и нижних щитовидных сосудов осуществляют поиск возвратного и невозвратного гортанных нервов поэтапным зональным расслаиванием паратрахеальной клетчатки с использованием микрохирургических инструментов. На дне раны в паратрахеальной области на стороне проводимого оперативного вмешательства выполняют построение равнобедренного тупоугольного треугольника. При этом вершина треугольника находится в гортанно-трахеальном углу, образованном условными линиями, проведенными по нижней границе гортани и по наружному контуру трахеи. Основанием треугольника является условная линия, проведенная через точки, расположенные на сторонах треугольника на расстоянии 2 см от гортанно-трахеального угла. Далее в треугольнике выделяют внутреннюю ВГН-зону и внешнюю НВГН-зону. Для этого основание треугольника делят на три равные части и из точки, расположенной на границе средней и нижней третей, проводят линию, параллельную наружной границе гортани, в соответствии с фиг. 6. Определяют зону связки Берри и перехода возвратного и невозвратного гортанного нервов в гортань. При этом поиск возвратного гортанного нерва проводят сначала во внутренней ВГН-зоне, начиная от основания треугольника к зоне связки Берри. Способ позволяет облегчить поиск и достоверную идентификацию возвратного и невозвратного гортанного нервов при хирургических операциях на щитовидной железе, повысить безопасность хирургического вмешательства, а также может использоваться в качестве простого и наглядного пособия при обучении хирургов безопасной и уверенной тактике операции без травмирования возвратного и невозвратного гортанных нервов. 1 з.п. ф-лы, 7 ил., 2 пр.

1. Способ визуализации возвратного и невозвратного гортанных нервов при операции на щитовидной железе, заключающийся в том, что поиск возвратного и невозвратного гортанных нервов после мобилизации доли с пересечением верхних и нижних щитовидных сосудов осуществляют поэтапным зональным расслаиванием паратрахеальной клетчатки с использованием микрохирургических инструментов, на дне раны в паратрахеальной области на стороне проводимого оперативного вмешательства выполняют построение равнобедренного тупоугольного треугольника с вершиной в гортанно-трахеальном углу, образованном условными линиями, проведенными по нижней границе гортани и по наружному контуру трахеи, при этом основанием треугольника является условная линия, проведенная через точки, расположенные на сторонах треугольника на расстоянии 2 см от гортанно-трахеального угла, далее в треугольнике выделяют внутреннюю ВГН-зону и внешнюю НВГН-зону, для чего основание треугольника делят на три равные части и из точки, расположенной на границе средней и нижней третей, проводят линию, параллельную наружной границе гортани в соответствии с фиг. 6, определяют зону связки Берри и перехода возвратного и невозвратного гортанного нервов в гортань; при этом поиск возвратного гортанного нерва проводят сначала во внутренней ВГН-зоне, начиная от основания треугольника к зоне связки Берри.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что, если во внутренней ВГН-зоне нерв не найден, поиск возвратного и невозвратного гортанных нервов продолжают во внешней НВГН-зоне треугольника, начиная от основания по направлению к месту перехода нервов в гортань.