СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕФРОПТОЗА Российский патент 2006 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к технике оперативной урологии.

Патологическая подвижность почек приводит, как правило, к их опущению, перегибу мочеточников и сосудов почки, нарушению оттока мочи с опасными для здоровья последствиями. Задача хирургической коррекции положения почек (нефропексия) сводится к репозиции почки, фиксации ее с возможно близким к норме анатомо-физиологическим соответствием. Разнообразие технических приемов фиксации породило множественность (около 300) способов нефропексии, а история их предложения отмечает периоды частных успехов и огорчающих неудач.

Известен способ хирургического лечения нефроптоза - операция Ривоира [Пытель А.Я., Лопаткин Н.А. Об операции Rivoir и ее модификации как наиболее физиологических способах нефропексии. // Урология и нефрология. 1965. №4. С.3-7].

Операция включает люмботомический (со стороны поясницы) доступ к почке и надкапсулярную (по рекомендации О.А.Адылдаева) фиксацию возвращенной в нормальное положение почки лоскутом расщепленной большой поясничной мышцы. Способ широко распространен благодаря относительно высоким результатам состоятельности. Его недостатком является необходимость широкого (до 15 см длины разреза) обнажения забрюшинного пространства. При этом пересекаются мышцы брюшинно-поясничной области, нарушая иннервацию, крово- и лимфообращение мышц боковой области живота. Следствием являются длительный срок реабилитации и большая вероятность послеоперационных осложнений (грыжи, атонии брюшинной стенки и др.).

Для сокращения инвазивности применяют современную лапароскопическую технику и соответствующие способы проведения операции. Известен способ нефропексии [В.Н.Степанов, З.А.Кадыров "Атлас лапароскопических операций в урологии". Изд. Миклош, М., 2001. С.116-120], при выполнении которого на брюшинной стенке делают 4 разреза для установки троакаров, рассекают брюшину на длине до 10 см, осуществляя вентральный подход к почке с использованием телемонитора и эндоскопического инструментария. Для расширения операционного объема и облегчения манипуляций в брюшном пространстве создают пневмоперитонеум путем инсуфляции углекислого газа. Подвижность почки ограничивают фиксацией ее лоскутом большой поясничной мышцы.

Операция применяется, несмотря на существенные недостатки: способ технически сложен по составу и скрупулезной корректности действий хирурга, предотвращающей повреждение сосудов, селезенки, печени, самой почки и других тканей. Инсуфляция газа создает угрозу газовой эмболии и медиастинальной эмфиземы. Хирургическое оборудование и расходные материалы дороги. Велика продолжительность операции - от 70 мин до 2,5 часов.

Известны способы нефропексии, основанные на фиксации почки за ее капсулу к ребрам [С.П.Федоров] [Атлас оперций на органах мочеполовой системы. А.П.Чухриенко, А.В.Люлько. М.: Медицина. 1972. С.39]. Эти способы технически сложны и нефизиологичны, поскольку односторонне направлены на ликвидацию нарушенных топографо-анатомических соотношений. Почка утрачивает физиологическую дыхательную подвижность, которая в норме обусловлена ее креплением к фасции диафрагмы. Необходимость дыхательной подвижности почки для нормального кровоснабжения и пассажа мочи в настоящее время считается доказанной.

Известен способ хирургического лечения нефроптоза, учитывающий и устраняющий этот недостаток [Т.Л.Томусяк. Анатомо-физиологическое обоснование диафрагмально-фасциальной фиксации патологически смещенной почки. // Хирургия. №4. 1979. С.94]. Он включает люмботомический доступ к почке ниже XII ребра, подготовку почки к фиксации, репозицию и фиксацию почки. Подготовка почки к фиксации состоит в ее мобилизации во всех отделах, кроме верхнего полюса, тщательной ревизии и устранении обнаруженной патологии. На реберном краю диафрагмы после гидравлической препаровки новокаином выкраивают и выделяют фасциальный лоскут на ножке ориентированный длинным размером к почке. Максимально смещенную к диафрагме почку фиксируют подшиванием фасциального лоскута к ее фиброзной капсуле. Таким образом, зафиксированная почка совершает экскурсию в пределах 2-3 см согласованно и синхронно с диафрагмой. Экспериментальное исследование и примеры клинического применения показывают хорошую эффективность способа.

Недостатками способа являются сложность хирургических действий и высокая инвазивность за счет широкого операционного доступа. По наибольшему сходству указанный аналог выбран в качестве прототипа предлагаемого изобретения.

Технический результат предлагаемого способа - снижение травматизации, упрощение действий хирурга.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения нефроптоза, включающем люмботомический доступ к почке, подготовку почки к фиксации, установку в нормальную позицию и фиксацию почки к диафрагме, закрытие раны, люмботомический доступ осуществляют в Х межреберье, в подготовку почки к фиксации включают декапсуляцию участка верхнего полюса почки, который укрывают соразмерной ему пластиной из пористого никелида титана, фиксируют почку в нормальной позиции путем перемещения и прижатия ее к диафрагме участком верхнего полюса, укрытым пластиной из пористого никелида титана.

Доминантным признаком, обеспечивающим достижимость технического результата, является фиксация почки к диафрагме посредством пластины из пористого никелида титана. Адгезия мягких тканей и пористого никелида титана обусловлена силами межмолекулярного взаимодействия на границе двух сред в условиях капиллярности. Действующий эффект обнаружен экспериментально. Лабораторными исследованиями на беспородной собаке показано, что прочности адгезии на участке полюса почки достаточно для надежного удержания (поддержания) почки в ее нормальной позиции. Амплитуда дыхательной экскурсии диафрагмы, ставшей опорным элементом подвеса почки, соответствует ее естественной подвижности.

Декапсуляция участка поверхности почки в области верхнего полюса обусловлена той же причиной - повышением прочности адгезии. Экспериментально доказано, что паренхима почки не угнетается от тесного соприкосновения с биоинертным материалом, каковым является никелид титана.

Грануляционная ткань, прилежащая к поверхности пористого имплантата, содержит большое количество фибробластов, капилляров, новообразованных сосудов, инфильтрована лимфоцитами, единичными лейкоцитами, плазматическими клетками, макрофагами. Сосуды и капилляры, в том числе новообразованные, полнокровны.

Действия хирурга по установке и фиксации почки предельно упрощаются и сводятся к установке пластины на декапсулированный участок и одномоментному прижатию почки к диафрагме. Неприкосновенность остальных паранефральных тканей и большой поясничной мышцы означает снижение травматизации по сравнению с операцией-прототипом.

Отличие места доступа обусловлено задействованием верхнего участка почки, проецируемого на люмбальную поверхность тела в Х межреберье и сокращением необходимого объема операционного поля.

Клиническое использование способа иллюстрируется фотографиями и схемой, на которых представлено:

Фиг.1. Доступ к оперируемой почке в Х межреберье.

Фиг.2. Наложение на обнаженную почку пластины из пористого никелида титана.

Фиг.3. Схема проведения операции.

В качестве конкретного примера, подтверждающего достижимость технического результата, представляется реализация способа при проведении хирургической коррекции подвижности почки в урологическом отделении Новосибирской областной клинической больницы.

Пример:

Больной Б., 34 лет, поступил в клинику с жалобами на периодические боли тупого характера в правой поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке на протяжении последних 14 лет. Обследованием установлен диагноз: нефроптоз справа второй степени. В положении стоя почка смещается вниз на 14 см, при этом в верхней трети мочеточника образуется S-образный перегиб (фиг.3). Больному проведена операция нефропексия по предлагаемому способу.

Способ осуществлен следующим образом.

Открытый доступ к почке осуществлен в Х межреберье люмбальной области в положении больного на операционном столе на левом боку (фиг.1). Выход доступа непосредственно на верхний полюс почки. Верхний полюс декапсулирован на площади около 6 см². На обнаженный участок уложена пластина из пористого никелида титана с размерами и формой, соответствующими этому участку (фиг.2). Толщина пластины 0,6 мм. Размер пор 10÷1000 мкм. Одномоментным движением почка с пластиной прижата к диафрагме и тем самым зафиксирована (фиг.3).

Рана послойно и наглухо ушита с завершающим интродермальным швом. Живот забинтован на ближайшие 3-5 суток. Осуществлялся послеоперационный контроль артериального давления, содержания Т-тел. В первые двое суток использованы ненаркотические анальгетики. Антибактериальная терапия не проводилась. Швы сняты на 7-е сутки и больной выписан на домашний и амбулаторный режим выздоровления. На обзорной урографии, лежа и стоя, выявлена подвижность почки до 2 см, что является естественной нормой. Нормализованы почечный кровоток и уродинамика, т.е. основные функциональные показатели почки. Исчезли боли.

Статистика проведенных по указанному способу аналогичных операций свидетельствует о высокой (до 98%) их состоятельности, сохранении функций, восстановлении анатомической высоты и физиологической подвижности почек.

Методическая отработанность операции, умеренная профессиональная взыскательность и доступность технических средств соответствуют критерию изобретения "промышленная применимость".

Изобретение относится к медицине, оперативной урологии, может быть использовано при лечении нефроптоза. Люмботомический доступ к почке осуществляют в Х межреберье. При подготовке почки к фиксации выполняют декапсуляцию участка верхнего полюса почки. Укрывают участок полюса соразмерной ему пластиной из пористого никелида титана. Фиксируют почку в нормальной позиции путем перемещения и прижатия ее к диафрагме участком верхнего полюса, укрытым пластиной из пористого никелида титана. Способ позволяет снизить травматичность вмешательства и упростить способ. 3 ил.

Способ хирургического лечения нефроптоза, включающий люмботомический доступ к почке, подготовку почки к фиксации, установку в нормальную позицию и фиксацию почки к диафрагме, закрытие раны, отличающийся тем, что люмботомический доступ осуществляют в Х межреберье, в подготовку почки к фиксации включают декапсуляцию участка верхнего полюса почки, который укрывают соразмерной ему пластиной из пористого никелида титана, фиксируют почку в нормальной позиции путем перемещения и прижатия ее к диафрагме участком верхнего полюса, укрытым пластиной из пористого никелида титана.