СПОСОБ УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛИ ПРАВОГО НАДПОЧЕЧНИКА Российский патент 2006 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, хирургии в частности, и может быть использовано при удалении как малых, так и больших опухолей надпочечников.

Совершенствование хирургического метода лечения, единственно радикального при данной патологии, остается одной из актуальных проблем современной онкологии. Во многом это связано с местным распространением опухоли и трудными условиями оперирования. Наибольшие трудности возникают при правосторонней адреналэктомии, что связано с топографоанатомическими особенностями - правый надпочечник расположен высоко - на уровне Th11-Th12 позвонков, в углу, образованном нижней полой веной (НПВ) и задненижней поверхностью печени, над верхним полюсом правой почки. Задней поверхностью соприкасается с поясничной частью диафрагмы, передней с задненижним отделом правой доли печени и нижней полой вены, к которой он прилежит медиальной стороной. Справа центральная вена надпочечника (ЦВН) выходит на переднюю поверхность железы и впадает в латеральную или заднюю стенку нижней полой вены. Длина правой надпочечниковой вены не превышает 10 мм, составляет иногда 2-4 мм.

Основным моментом в обеспечении радикальности операции является удаление паранефральной клетчатки, окружающей надпочечник с опухолью, а также клетчатки аорто-кавального промежутка, где локализуются регионарные для надпочечников лимфатические узлы.

Существует несколько доступов к правому надпочечнику: абдоминальные, люмбальные, торакальные и комбинированные (торакофренолюмболапаротомия). Наиболее часто используемые из них - абдоминальные и торакофренолюмболапоротомии (В.В.Щетинин, Н.А.Майстреноко и др. - Новообразования надпочечников - М.: ИД Медпрактика-М, 2002, с.140-145).

Из анализа литературы и из опыта РОНЦ РАМН о достоинствах и недостатках абдоминальных и комбинированных (торакофренолюмболапаротомии) подходов к надпочечникам следует, что все чрезбрюшинные доступы, независимо от направления разреза, не обеспечивают должного удобства при визуализации надпочечника и его центральной вены, особенно при больших опухолях надпочечниковой железы, затруднительно проводить лимфодиссекцию в этой зоне. Среди осложнений, развивающихся во время операции, преобладают кровотечения из центральной вены надпочечника, диафрагмальных сосудов, а также повреждение печени и поджелудочной железы. К ранним послеоперационным осложнениям, связанным с видом доступа, относятся гнойно-инфекционные - нагноение операционной раны, паранефрит, перитонит, плеврит. Нередки послеоперационные осложнения как со стороны брюшной, так и со стороны грудной полости ("Гормонально-неактивные" опухоли надпочечников - Н.А.Майстренко, B.C.Довганюк, Н.Ф.Фомин, П.Н.Ромащенко. - СПб.: Издательство "ЭЛБИ", 2001. - 69-84 с.).

Известен чрезбрюшинный доступ удаления опухолей правого надпоченика (способ предложен Эллисоном): разрез кожи от мечевидного отростка срединно до пупка и на 5 см ниже последнего. С целью обнажения правого надпочечника петли тонкой кишки, а также правый изгиб ободочной кишки после его мобилизации влажной салфеткой оттесняют книзу и медиально. В тех случаях, когда имеются фиброзные сращения между правым изгибом ободочной кишки и нижней поверхностью печени, их рассекают с помощью электроножа. После этого осуществляют мобилизацию двенадцатиперстной кишки. Однако у больных с выраженным переднезадним размером живота этот этап операции иногда является технически сложным и чреват достаточно многими ятрогенными повреждениями окружающих органов. Тем не менее указанный прием позволяет обнажить переднелатеральную поверхность нижней полой вены на участке 5-7 см. Далее перпендикулярно к НПВ рассекают заднюю париетальную брюшину в проекции верхнего полюса правой почки, которую обычно дислоцируют вниз, а печень крючком Краузе оттесняют вверх. На дне раны после рассечения околопочечной фасции у латерального края нижней полой вены по желтой окраске находят надпочечник. Мобилизацию правого надпочечника с опухолью начинают у нижнего его края и латерально вместе с околонадпочечниковой клетчаткой, тщательно лигируя все мелкие венозные и артериальные сосуды. Путем порциального пересечения клетчатки вокруг надпочечника отделяют его вместе с опухолью от нижней поверхности печени и верхнего полюса правой почки. После завершения этапа мобилизации правого надпочечника с опухолью выделяют и лигируют его центральную вену (Л.К.Куликов и соавт. - Доступы к надпочечникам. - Руководство. - М.: Медицина, 2003, стр.74-77). К недостаткам способа относят узкую и глубокую операционную рану, затрудняющую визуализацию НПВ и ЦВН, что создает значительные неудобства при удалении опухолей надпочечника свыше 6 см; увеличивается риск ранения сосудов надпочечника с развитием жизнеугрожающих кровотечений.

В последнее время все чаще при больших опухолях надпочечников (свыше 6 см) применяют торакофренолюмболапаротомию (доступ впервые описан L. Gottesmman в 1967 г.): Положение больного на левом боку, с валиком под поясницей. Головной и ножной концы операционного стола несколько опущены для создания тупого угла по отношению к операционному разрезу. Разрез кожи в одиннадцатом межреберье начинают на растоянии 2-3 см от длинейших мышц спины с частичным пересечением межреберных мышц. Разрез заканчивают не доходя 1.5-2 см до наружного края прямой мышцы живота. Далее вблизи грудины пересекают Х ребро и рассекают плевру и диафрагму на протяжении 10-12 см. Поднаткостнично удаляют дистальную часть XI или XII ребер. Кроме этого диафрагму рассекают радиально, а разрез мягких тканей заканчивают у наружного края прямой мышцы живота без ее пересечения. После смещения печени кверху, ориентируясь на верхний полюс правой почки в околопочечной клетчатке, находят наружный край правого надпочечника. Мобилизацию правого надпочечника начинают по наружному его краю. Затем под контролем глаза после смещения участка нижней полой вены длинной лопаткой Буяльского в самой глубокой точке операционной раны производят лигирование и пересечение центральной вены правого надпочечника. Удаляется правый надпочечник. Ушивание диафрагмы и плевры. Послойный шов торакотомной и лапаротомной раны (Л.К.Куликов и соавт. - Доступы к надпочечникам. - Руководство. - М.: Медицина, 2003, стр.79-87).

Недостатком известного способа является его высокая травматичность - манипуляции проводятся в двух анатомических областях, что в свою очередь увеличивает риск развития инта- и послеоперационных осложнений, включая и осложнения, связанные с вскрытием плевральной полости. По решаемой задаче описанный способ является наиболее близким к заявленному и принят в качестве прототипа.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа удаления опухолей правого надпочечника, обеспечивающего возможность удаления не только малых опухолей надпочечника, но и удаления опухолей свыше 6 см в диаметре, а также снижающего риск итра- и послеоперационных осложнений.

Решение поставленной задачи достигается тем, что при трансабдоминальном доступе производится мобилизация правой доли печени вплоть до печеночных вен. При этом не возникает обходимости в мобилизации двенадцатиперстной кишки для визуализации нижней полой вены. Благодаря этому достигается широкий обзор правого надпочечника, почки, нижней полой вены и оптимальный угол операционного действия. Это позволяет в более "комфортных" и безопасных условиях с точки зрения интраоперационных осложнений производить выделение нижней полой вены, лигирование ЦВН и удаление больших опухолей надпочечника.

Способ осуществляется следующим образом: положение больного лежа на левом боку под углом 45 градусов к поверхности операционного стола с приподнятым валиком на уровне X-XII грудных позвонков. Хирург и операционная сестра находятся справа от больного, ассистенты - слева. Разрез кожи производят от мечевидного отростка вниз на 2 см ниже края реберной дуги и далее параллельно ей до уровня срединной подмышечной линии. Послойно вскрывают брюшную полость. Круглую связку печени пересекают между зажимами и перевязывают. Устанавливают ранорасширитель Сигала на правую реберную дугу. Печеночный угол ободочной кишки смещают книзу. Рассекают треугольную и серповидную связку печени. Мобилизацию выполняют острым путем и при помощи биполярной коагуляции. Правую долю печени мобилизуют до места впадения печеночных вен в НПВ. Таким образом обнажается почка с паранефральной клетчаткой, надпочечник, нижняя полая вена. При этом центральная вена надпочечника находится в центре раны. Угол операционного действия приближается к 90 градусам. Если надпочечниковая вена сразу не визуализируется, то выделяют НПВ от впадения в нее почечной и до печеночных вен. На пути мобилизации обязательно встретится центральная вена. Последнюю между зажимами лигируют и пересекают. Далее выделяют и удаляют правый надпочечник.

Технический результат

Технический результат, получаемый при использовании заявленного изобретения, выражается в следующем:

1. Снижение риска жизнеугрожающего кровотечения из НПВ и ЦВН.

2. Снижение травматичности за счет вскрытия одной анатомической области (абдоминальной).

3. Сокращение времени операции.

4. Уменьшение операционных кровопотерь.

5. Снижение послеоперационных осложнений.

6. Сокращение сроков пребывания в стационаре.

В хирургическом отделении РОНЦ РАМН за последний год по поводу опухолей правого надпочечника выполнено 3 операции по заявленному способу. Во всех случаях размеры опухоли были свыше 6 см в диаметре. При удалении опухоли по заявленному способу в среднем продолжительность опрерации составила 2,5 часа (3,5 часа по способу-прототипу) и кровопотеря составила 350-500 мл (800-1000 по способу-прототипу). Также средний койко-день сократился на 2 суток (заявленный способ 9-11 суток, прототип 11-13 суток). Все больные выписаны на 9-11 сутки в удовлетворительном состоянии.

Способ поясняется следующими примерами.

Пример 1.

Больная К.В.М. 52 лет поступила в хирургическое отделение абдоминальной онкологии с диагнозом рак коры правого надпочечника. Диагноз верифицирован морфологически. После комплексного дообследования больная оперирована. Положение больной лежа на левом боку под углом 45 градусов к поверхности операционного стола с приподнятым валиком на уровне X-XII грудных позвонков. Разрез кожи от мечевидного отростка вниз на 2 см ниже края реберной дуги и далее параллельно ей до уровня срединной подмышечной линии. Послойно вскрыта брюшная полость. Круглую связку печени пересекли между зажимами и перевязали. Установили ранорасширитель Сигала на правую реберную дугу. Печеночный угол ободочной кишки сместили книзу. Рассекли треугольную и серповидную связку печени. Острым путем и при помощи биполярной коагуляции мобилизовали правую долю печени до места впадения печеночных вен в нижнюю полую. Выделили НПВ от впадения в нее почечной и допеченочных вен. На пути мобилизации выявили центральную вену надпочечника. Последнюю между зажимами лигировали и пересекли. Выделели и удалили правый надпочечник с опухолью. В ложе удаленного надпочечника установили силиконовый дренаж. Брюшную полость ушили через все слои наглухо. Швы на кожу. Йод. Асептическая повязка. Послеоперационный период протекал гладко. Больную выписали в удовлетворительном состоянии на 10 сутки после операции.

Пример 2

Больной Б.А.И. 53 лет поступил в хирургическое отделение абдоминальной онкологии РОНЦ РАМН с диагнозом липома правого надпочечника. После комплексного обследования выявлено, что опухоль надпочечника размерами 7 см в диаметре имеет жировой характер. Операцию выполнили по аналогии с первым примером. Морфологически диагноз подтвержден. Послеоперационный период без осложнений. Выписали больного на 11 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, заявленный способ позволяет значительно снизить риск интра- и послеоперационных осложнений при удалении больших опухолей правого надпочечника, сократить время операции, операционные кровопотери, что дает возможность рекомендовать его для широкого использования в клинике.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при удалении как малых, так и больших опухолей надпочечников. Для этого фиксируют больного на левом боку под углом 45 градусов к поверхности операционного стола с приподнятым валиком на уровне Х-XII грудных позвонков. Разрез кожи выполняют от мечевидного отростка на 2 см ниже края реберной дуги и далее параллельно ей до уровня срединной подмышечной линии. Производят отведение правой доли печени путем полной мобилизации до печеночных вен с последующим смещением медиально. Перевязку и рассечение центральной вены надпочечника осуществляют до момента мобилизации и удаления надпочечника. Способ позволяет снизить риск жизнеугрожающего кровотечения из НПВ И ЦВН, снижение травматичности за счет вскрытия одной анатомической полости, сократить время операции, снижение послеоперационных осложнений.

Способ удаления опухоли правого надпочечника абдоминальным доступом, отличающийся тем, что фиксируют больного на левом боку под углом 45° к поверхности операционного стола с валиком на уровне X-XII грудных позвонков, разрез кожи производят от мечевидного отростка вниз на 2 см ниже края реберной дуги и далее параллельно ей до уровня срединной подмышечной линии, далее рассекают треугольную и серповидные связки печени, мобилизуют правую долю печени до места впадения печеночных вен в нижнюю полую вену и смещают ее медиально, выявляют центральную вену надпочечника, лигируют ее и пересекают, а затем удаляют надпочечник с опухолью.