СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ Российский патент 2006 года по МПК A61B5/103 A61B5/02 

Изобретение относится к области медицины, конкретно к патологической анатомии и судебной медицине.

Известен способ определения эластической растяжимости аорты жидкостью под давлением. Данный способ изучения растяжимости аорты наиболее физиологичный, но технически сложный и трудоемкий (1).

Известен также способ определения снижения эластической растяжимости аорты при гипертонической болезни (эссенциальной гипертонии) путем растяжения полосок, вырезанных из аорты. Однако данный способ требует применения зажимных устройств, которые искажают результаты измерений, и не дает стабильных результатов. К тому же этот способ весьма сложный (2).

Известен способ дифференциальной диагностики склеротической систолической гипертонии и гипертонической болезни путем осевого растяжения выделенной из трупа аорты. Однако данный способ позволяет определять только продольную растяжимость сосуда, которая в функции аорты имеет не основное значение. Кроме того, этот способ требует применения пружинного динамометра и поэтому не применим в широкой судебно-медицинской практике (3).

Также известен способ определения эластической растяжимости аорты при поперечном ее рассечении на уровне бифуркации трахеи. Однако на результаты растяжимости аорты при этом способе влияет одновременное рассечение околоаортальной соединительной ткани. Кроме того, автор этой методики Г.В.Шор снижение эластичности аорты с конкретной патологией сердечно-сосудистой системы не связывал и никаких цифровых данных для своей пробы не приводит (4).

В основу нашей работы по диагностике и установлению причины смерти от острой сердечной недостаточности в результате гипертонической болезни, было положено изучение эластической растяжимости восходящего отдела аорты (компрессионной камеры высокого давления), из которой получают кровь сердце и головной мозг. Дело в том, что 85% коронарного кровотока в сердце осуществляется во время диастолы (расслабления сердца), а для этого в восходящем отделе аорты во время систолы должен создаваться запас крови или иначе говоря резерв диастолического кровотока. Во время сокращения сердца в период быстрого изгнания крови (всего за 0,055 секунды) в аорту из левого желудочка сердца в покое выбрасывается ударный объем крови в количестве 60-80 мл, который мгновенно растягивает восходящий отдел аорты и создает в ней запас крови (систолический прирост объема аорты или резерв диастолического кровотока) для обеспечения кровоснабжения сердца во время диастолы.

При снижении этого запаса крови возникает недостаточность кровоснабжения сердца во время диастолы с постепенным развитием гипертонического сердца в виде его гипертрофии, миокардиосклероза и инфарктов миокарда. Во время судебно-медицинских исследований умерших, при незначительной гипертрофии сердца, диагноз гипертонической болезни не устанавливается.

Задачей предложенного изобретения является повышение точности способа, а именно установление причины смерти от острой сердечной недостаточности вследствие гипертонической болезни.

Поставленная задача достигается путем определения эластической растяжимости аорты, причем определяют поперечную эластическую растяжимость колец шириной 1 см, вырезанных из восходящего отдела аорты, измеряют исходную длину кольца, затем его растягивают до предела грузом 700-1000 г и при снижении растяжимости на 140% и менее относительно исходной длины диагностируют острую сердечную недостаточность вследствие гипертонической болезни.

В норме возрастные физиологические изменения объема, эластической растяжимости и систолического прироста объема восходящего отдела аорты изучены у 144 трупов здоровых людей, погибших от случайных причин в возрасте от 12 до 70 лет, из них мужчин было 121 (84%), женщин 23 (16%).

Объем, эластическая растяжимость и систолический прирост объема восходящего отдела аорты в случаях скоропостижной смерти от гипертонической болезни изучены у 69-ти умерших в возрасте от 34 до 69 лет, из них мужчин было 50 (75,5%), женщин 19 (27,5%). Прижизненный диагноз гипертонической болезни у всех умерших был подтвержден медицинскими документами (истории болезни, амбулаторные карты, медицинские справки и расспросом родственников умерших). В медицинских документах во всех случаях были отмечены свойственные для гипертонической болезни величины артериального давления (160/90; 180/120; 170/100; 190/100; 150/110) с высоким систолическим и диастолическим давлениями крови.

Способ изучения объемной эластической растяжимости аорты заключается в следующем. Отрезок восходящего отдела и дуги аорты с обоих концов закрывают резиновыми пробками с пазами, на 0,5 см отстоящими от концов пробок. Концы аорты над пазами пробок перевязывают лигатурами, плечеголовной ствол также лигируют. После этого в левую подключичную артерию вводят канюлю, соединенную с системой из аппаратов Боброва и Рива-Роччи и препарат аорты последовательно заполняют жидкостью, вначале без давления для определения исходного объема аорты, затем под диастолическим давлением 75 мм ртутного столба и систолическим давлением 140 мм ртутного столба. Количество жидкости после каждого заполнения аорты измеряют мензуркой. Исходный объем аорты принят за 100%. (фиг.1).

После изучения объемной растяжимости восходящего отдела и дуги аорты, на этих же препаратах изучалась эластическая растяжимость колец аорты в 1 см шириной, вырезанных из восходящего отдела аорты.

Способ растяжения колец восходящего отдела аорты не требует зажимных устройств, при нем в меньшей степени нарушается структура стенки аорты, чем при выкраивании полосок аорты. Поперечное растяжение колец наиболее объективно характеризует функциональную способность аорты и позволяет определять диаметр аорты, что делает возможным сопоставлять анатомические исследования с клиническими методами исследования аорты.

Предлагаемый способ измерения поперечной эластической растяжимости восходящего отдела аорты заключается в следующем. Стандартные препараты колец готовились специальным резаком с параллельными ножами (фиг.2).

Кольца из восходящего отдела аорты можно вырезать обыкновенными секционными ножами или ножницами. Исходная длина кольца перед растяжением измерялась на столе специальной линейкой с Г-образным выступом на конце (для более точного измерения).

Для растяжения колец восходящего отдела аорты использован специальный прибор, который представляет собой прямоугольную пластину размером 15×7 см, с двумя штифтами высотой до 15 мм и толщиной 1,5 мм. Один штифт укреплен неподвижно у края пластины, второй штифт припаян к концу подвижного штока длиной 12 см, который перемещается в тефлоновой втулке. Сверху во втулку ввернут стопорный винт, которым можно фиксировать в растянутом положении кольцо восходящего отдела аорты (фиг.3).

После измерения исходной длины кольцо одевалось на штифты и растягивалось до предела грузом 700-1000 г. Исходная длина кольца принята за 100%.

Как показали наши исследования, с возрастом в норме объем аорты в целом и восходящего отдела аорты увеличивается (таблица 1).

Таблица 1Изменения объема аорты с возрастом в норме у здоровых людей в мл до растяженияВозраст в среднем9-14
11217-19
1820-29
2530-39
3540-49
4550-59
5460-69
65Количество трупов5132422393012Объем всей аорты в мл25
100%34
100%44
100%51
100%80
100%85
100%138
100%Объем восходящей части и дуги аорты7,411,4192231374430%33,5%43,2%43%39%44%41,4%

Объем дуги аорты составляет незначительную часть верхнего отдела аорты, поэтому функция аорты как компрессионной камеры высокого давления для кровоснабжения сердца и мозга обеспечивается в основном за счет восходящего отдела аорты. По техническим причинам измерять объем восходящего отдела аорты без дуги аорты не возможно, т.к. от дуги аорты отходят сосуды, через которые аорта заполняется жидкостью.

Исследование объемной эластической упругости восходящего отдела и дуги аорты показало, что в норме они достигают предельного растяжения при давлении в полости аорты 130-140 мм ртутного столба. У людей, как известно, систолическое давление на плечевой артерии на 15-20 мм ртутного столба выше, чем в восходящей аорте. Следовательно, если у пациента на плечевой артерии давление 150-160 мм ртутного столба, то восходящий отдел аорты находится у него в предельно растянутом состоянии, т.е. подвергается перерастяжению.

С возрастом у трупов здоровых людей объем восходящего отдела и дуги аорты увеличивается в 4 раза (с 11,4 мл в 18 лет до 44 мл в 65 лет в среднем), а их объемная предельная растяжимость при этом снижается с 473% в 18 лет до 300% в 65 лет в среднем. Однако в силу одновременного увеличения исходного объема аорты прирост систолического объема аорты (резерв диастолического кровотока) при увеличении давления в аорте от 75 до 140 мм ртутного столба изменяется в небольших пределах от 22 до 30 мл (в среднем 26 мл), что составляет 1/3 ударного объема сердца в покое (таблица 2).

Таблица 2Изменение объемной растяжимости восходящего отдела аорты с возрастом в нормеВозраст в среднемnОбъем аорты исходный 100%[при 75 мм рт. столбапри 140 мм рт. столбаРезерв диастолич. кровотока1227,4 мл26 мл44 мл (598%)16 мл9-14     18611,4±132±254±322±217-19   473+17% 25619±255±781±826±220-29   426+12% 35,4822±262±692±730±230-39   418+22% 45831±288±5116±528±240-49   382+15% 541237±290±6116±326±250-59   320+11% 65641±4101+7124±1423±360-70   300+10% 

Таким образом, под нормой эластической растяжимости восходящего отдела и дуги аорты следует понимать такое сочетание их объема и эластической растяжимости, при котором между диастолическим и систолическим давлениями (75 и 140 мм ртутного столба) обеспечивается прирост объема аорты от 22 до 30 мл (в среднем 26 мл).

У скоропостижно умерших от гипертонической болезни эластическая упругость восходящего отдела и дуги аорты, по сравнению с нормой, оказалась значительно сниженной (таблица 3).

Таблица 3Растяжимость восходящего отдела аорты в мл в норме и при скоропостижной смерти от гипертонической болезни (ГБ) Возраст среднийnОбъем аортыРезерв диастолич. кровотокаисходн. 100%при 75 мм рт. столбапри 140 мм рт.столбаНорма45393188116±5382±15%28±2 ГБ4516316479±4256±10%15±1р<0,001Норма54303790116±5320±11%26±2 ГБ5619367891±4239±12%13±1р<0,001Норма651241±4101124±14300±10%23±3 ГБ652445±38698±6221±7%12±1<0,001

Как видно из таблицы 3, в случаях смерти от гипертонической болезни исходный объем восходящего отдела и дуги аорты, по сравнению с нормой, не изменились, а величина систолического прироста объема аорты уменьшилась в два раза с 28, 26 и 23 до 15, 13 и 12 мл соответственно, что составляет всего 1/5-1/6 ударного объема сердца (норма 1/3).

Снижение систолического прироста объема восходящей части аорты является одной из причин коронарной недостаточности при гипертонической болезни, поскольку снижается резерв крови, за счет которого обеспечивается коронарный кровоток во время диастолы. Очевидно, снижение этого резерва с 26 до 13 мл и составляет одну из причин коронарной недостаточности при гипертонической болезни.

Для использования растяжимости аорты в диагностике смерти от сердечной недостаточности при гипертонической болезни у секционного стола параллельно с изучением объемной растяжимости измерялась предельная растяжимость колец в 1 см шириной, вырезанных из восходящей части аорты. У погибших здоровых людей в норме растяжимость колец восходящего отдела аорты представлена в таблице 4.

Таблица 4Предельная растяжимость колец восходящего отдела аортыСредний возрастnДлина кольца  исходная 100%при нагрузке 700 г12525 мм45 мм180%16929±150±2174±4%252331±151±1165±2%351934±154±1158±2%453637±156±1152±1%542740±157±1144±2%651143±160±1141±2%

В таблице 5 представлена сравнительная характеристика предельной растяжимости колец восходящего отдела аорты в норме и при гипертонической болезни (ГБ) в группах, адекватных по возрасту (таблица 5).

Таблица 5

 Средний возрастnДлина кольцаисходная 100%при нагрузке 700 гМ+мНорма ГБ42
4555
1636±1 мм
40±255±1
52±2152±1%
130±2%р<0,001Норма ГБ54
5630
1940±1
42±157±1
55±1144±2%
130±1%р<0,001Норма ГБ65
6512
3443±1
44±160±1
55±1141±2%
126±1%р<0,001

Из таблицы 5 видно, что скоропостижная смерть от гипертонической болезни, независимо от возраста, наступает при снижении предельной растяжимости колец восходящего отдела аорты до 140% и ниже. Таким образом, снижение предельной эластической растяжимости колец в 1 см шириной, вырезанных из восходящего отдела аорты, ниже 140% от исходной длины кольца можно считать надежным диагностическим признаком смерти от сердечной недостаточности или фибрилляции жилудочков вследствие гипертонической болезни.

Предлагаем конкретные примеры.

Пример 1. Больной К., мужчина 66 лет, умер скоропостижно около магазина. Более 10 лет страдал гипертонической болезнью 2-А стадии. В 1971 году К. перенес инфаркт передней стенки левого желудочка сердца, с этого времени инвалид 2-й группы. В амбулаторной карте с 1971 г. отмечались жалобы на боли в сердце и приступы стенокардии, головокружения, головную боль. Объективно: глухость тонов, акцент 2-го тона на аорте, высокое артериальное давление (160/90-200/100). Пульсовое давление в среднем составило 68,3 мм ртутного столба.

На вскрытии: сердце массой 570 г (0,89% от массы тела), умеренно обложено жиром, полости сердца переполнены кровью с красными и белыми свертками, толщина стенок левого и правого желудочков 1,5 и 0,5 см соответственно, трабекулы и сосочковые мышцы левого желудочка утолщены. В области верхушки левого желудочка имеется старый постинфарктный кардиосклероз в виде белой рубцовой ткани, охватывающий всю верхушку, кроме перегородки между желудочками. Кардиосклероз распространяется только на внутренний и средний слои миокарда левого желудочка. Кроме того, в толще задней стенки левого желудочка имеется крупно- и мелкоочаговый кардиосклероз в виде очагов белой рубцовой ткани в перемежку с неизмененной мышечной тканью. Устья венечных сосудов не сужены. Передняя межжелудочковая артерия на разрезе 1,0 см шириной, легко развернулась, на ее внутренней поверхности единичные плоские бляшки. Правая коронарная артерия шириной 1,4 см без атеросклеротических изменений.

При гистологическом исследовании сердца обнаружено: сосуды стромы миокарда с утолщенными стенками, мышечные волокна гипертрофированы, фрагментированы. Повсеместно встречаются очаги повреждений миокарда с явлениями глыбчатого распада. Между мышечными волокнами разрастается зрелая соединительная ткань

Восходящий отдел аорты без атеросклеротических изменений. Объем восходящего отдела и дуги аорты 48 мл (100%), максимальная объемная растяжимость 98 (205%) мл. Резерв диастолического кровотока - 13 мл (при норме 26 мл). Поперечная предельная растяжимость кольца аорты 46 (100%) - 55 (119%) мм при норме 141%.

Заключение: Гипертоническая болезнь, острая сердечная недостаточность.

Пример 2. М., мужчина 44 лет, находился на больничном листе по поводу аденовирусной инфекции. В амбулаторной карте отмечены жалобы на головную боль, головокружение. Объективно: артериальное давление 190/95 мм рт.ст., пульс 84 удара в минуту. Через 3 дня больной выписан на работу, а на следующий день вечером внезапно умер.

При вскрытии обнаружено: сердце массой 400 (0,54%) г, умеренно обложено жиром, в правой и левой полостях сердца содержалось по 150 мл жидкой крови с красными и белыми свертками. Толщина стенок левого и правого желудочков 1,3 и 0,3 см соответственно. Миокард на плоскостных срезах однородного красно-коричневого цвета. Венечные артерии широкие, стенки их при продольных разрезах развернулись без постороннего усилия, на внутренней поверхности передней межжелудочковой артерии единичные плоские фиброзные бляшки. При гистологическом исследовании в сердце обнаружено умеренное полнокровие сосудов стромы, стенки мелких артерий незначительно склерозированы. В саркоплазме большинства миоцитов значительные отложения липофусцина коричневого цвета, встречаются очаги повреждений миокарда с явлениями глыбчатого распада, многие мышечные волокна фрагментированы.

Восходящий отдел аорты без атеросклеротических изменений, исходный объем восходящего отдела и дуги аорты 39 мл, максимальная объемная растяжимость 89 (229%) мл, резерв диастолического кровотока 16 мл (при норме 28 мл), предельная поперечная растяжимость кольца из восходящего отдела аорты 38 (100%) мм - 52 (137%) мм (при норме 152% для этого возраста).

При гистологическом исследовании стенки восходящего отдела аорты в среднем слое обнаружены множественные очаги деструкции эластических мембран. Интимальный слой аорты утолщен, эластические волокна в его составе в большинстве полей зрения распались на глыбки, резко выражены явления эндосклероза.

Заключение: Смерть М. наступила от острой сердечной недостаточности вследствие гипертонической болезни.

Список литературы

1. Хвиливитская М.И. Об эластичности и емкости аорты человека. Труды 8-го Всесоюзного съезда терапевтов. Ленинград, 1926, с. 371.

2. Karubaum S. Arch. Kreisl. Forsch. 1961; Y.34; s: 18.

3. Чарный A.M., Хамидов Н.Х. Растяжимость аорты и некоторые ее морфологические изменения при систолической гипертонии старших возрастов // Систолическая гипертония. Москва, 1974, с. 42-48.

4. Шор Г.В. О смерти человека (Введение в танатологию). Ленинград, 1925, с. 234.

Изобретение относится к медицине, к патологической анатомии, и может быть использовано для определения причины смерти. Определяют поперечную эластическую растяжимость колец шириной 1 см, вырезанных из восходящего отдела аорты, измеряют исходную длину кольца, затем его растягивают до предела грузом 700-1000 г, и при снижении растяжимости на 140% и менее относительно исходной длины определяют причину смерти, как смерть от острой сердечной недостаточности вследствие гипертонической болезни. Данное изобретение способствует достоверной диагностике причины смерти от острой сердечной недостаточности вследствие гипертонической болезни. 3 ил., 5 табл.

Способ определения причины смерти путем измерения эластичной растяжимости аорты, отличающийся тем, что определяют поперечную эластическую растяжимость колец шириной 1 см, вырезанных из восходящего отдела аорты, измеряют исходную длину кольца, затем его растягивают до предела грузом 700-1000 г, и при снижении растяжимости на 140% и менее относительно исходной длины определяют причину смерти, как смерть от острой сердечной недостаточности вследствие гипертонической болезни.