СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ Российский патент 2002 года по МПК A61B5/00 A61B5/117 

Изобретение относится к области медицины, конкретно к патологической анатомии и судебной медицине, и может быть использовано при патологоанатомической диагностике и производстве судебно-медицинской экспертизы трупов.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония (АГ) нередко осложняются острым геморрагическим панкреонекрозом (ГПН) со смертельным исходом. Клинически ГПН часто протекает без типичных для панкреатитов опоясывающих болей и поэтому диагноз ГПН устанавливается только при вскрытии умерших.

Причина ГПН при ИБС и АГ не установлена. Этиология ГПН предположительно связывается с сосудистым фактором (ангиоспазм мелких артерий, тромбоз вен, циркуляторные расстройства на почве сердечной недостаточности) и снижением резистентности (нечувствительности панкреоцитов к собственным ферментам).

Патологоанатомы и судебные медики при формулировании диагноза в случаях сочетания ИБС, АГ и ГПН стоят перед дилеммой, что считать причиной смерти - ИБС или ГПН. Вследствие этого иногда возникают уголовные дела по обвинению врачей в ошибке в диагнозе и неправильном лечении в случаях смерти больного, поступившего в больницу по поводу обострения ИБС, а смерть наступает от геморрагического панкреонекроза.

За основу при определении причины смерти до настоящего времени использовали способы, описанные в руководствах Г.В. Шора 1925, B.C. Житкова 1969, А. Т. Хазанова, А. И. Чалисова 1976. Способ заключается в том, что после вскрытия трупа исследуют органы грудной и брюшной полости.

Однако описанный способ не всегда позволяет установить причину смерти, наступившей от острого геморрагического панкреонекроза, при наличии патологоан атомических изменений, характерных для ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии.

Задачей изобретения является повышение точности способа, а именно установление причины смерти в результате острого геморрагического панкреонекроза.

Поставленная задача решается тем, что при патологоанатомическом исследовании органов грудной и брюшной полости и в случае визуального обнаружения геморрагических изменений в поджелудочной железе дополнительно проводят исследование протоков поджелудочной железы, причем при обнаружении главного протока поджелудочной железы и функционирующего добавочного протока поджелудочной железы диаметром не менее 2,5 мм диагностируют острый геморрагический панкреонекроз.

Такую закономерность выявили при исследовании 78 случаев острого геморрагического панкреонекроза, диагностированного на вскрытии у лиц, скончавшихся скоропостижно и употреблявших алкоголь, и в 42 случаях у лиц пожилого возраста, у которых алкоголь не был обнаружен.

Проведенные дополнительные исследования на 120 органокомплексов (60 мужчин и 60 женщин), включающих в себя поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку и общий желчный проток людей, погибших от причин, не связанных с заболеванием печени и поджелудочной железы, позволили описать типы впадения протоков и выявить частоту вариантов, в которых встречается выраженный функционирующий добавочный проток поджелудочной железы (см. таблицу).

Как видно из таблицы, к I типу отнесены 102 случая (85%), когда главный проток поджелудочной железы впадал в общий желчный проток, а добавочный проток присутствовал или отсутствовал (фиг.1, А и Б).

Ко II типу отнесены 6 случаев (5%), когда главный проток открывался самостоятельно в просвет двенадцатиперстной кишки на вершине фатерова сосочка, а добавочный проток присутствовал или был облитерирован (фиг.2, А и Б).

К III типу отнесены 12 случаев (10%), когда главный проток поджелудочной железы был слабо выражен или не обнаружен, а основным выводным протоком поджелудочной железы был добавочный проток поджелудочной железы (фиг.3, А и Б).

По нашим данным 93% погибших от острого геморрагического панкреонекроза имели I тип строения протоков с выраженным функционирующим добавочным протоком поджелудочной железы и 7% II типа строения с выраженным функционирующим добавочным протоком поджелудочной железы.

Для лучшего понимания сущности способа предлагаем конкретные примеры его выполнения.

Пример 1. Акт 1264-2000
Выписка из протокола: "Студент медицинского университета В. был подобран машиной медвытрезвителя 09.02.2000 г. в 19 часов. Сотрудники милиции разбудили спящего студента, он назвал свою фамилию и с помощью сотрудников дошел до машины, на которой был доставлен в медвытрезвитель. В. в медвытрезвитель зашел самостоятельно, т.к. находился в средней степени алкогольного опьянения. В 21 час по просьбе В. сотрудник медвытрезвителя звонил его знакомой.

В 22 часа В. стал жаловаться, что ему плохо, и его перевели в отдельную палату. Дежурный фельдшер пощупал пульс - пульс был нитевидным. Фельдшер ввел В. адреналин 0,5 мл и кардиамнн 1,0 мл в/мышечно и вызвал скорую помощь. Скорая помощь приехала через 4-6 минут, когда В. уже "не подавал признаков жизни". Врач скорой помощи сразу стал проводить реанимационные мероприятия (сделал катетеризацию подключичной вены, ввел адреналин, изотонический раствор хлористого натрия, провел непрямой массаж сердца). Через 30 мин врач констатировал смерть В."
Судебно-медицинское вскрытие трупа проводил молодой эксперт с небольшим стажем работы. При вскрытии была проведена проба на воздушную эмболию. (После заполнения водой сердечной сумки был произведен прокол правого предсердия и правого желудочка под водой, после чего из полостей правого сердца произошло выделение обильного количества воздуха.)
В хвосте и теле поджелудочной железы обнаружено множество темно-красных кровоизлияний, местами сливающихся между собой. При судебно-химическом исследовании был обнаружен этиловый алкоголь: в крови - 1,0%, в моче - 1,5%.

При гистологическом исследовании в поджелудочной железе обнаружено "неравномерное полнокровие сосудов, в паренхиме железы видны мелко-крупноочаговые кровоизлияния".

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной смерти В. явилась воздушная эмболия. Источник эмболии - попадание воздуха в венозное русло (при проведении катетеризации подключичной вены в момент оказания медицинской помощи).

Возникло уголовное дело против врачей скорой помощи по обвинению их в смерти В. Проанализировать причину смерти В. поручили опытному эксперту с большим стажем работы. При изучении акта судебно-медицинского вскрытия В. было установлено, что диагноз воздушной эмболии поставлен без достаточных оснований. При вскрытии не было выявлено всего комплекса признаков смерти от воздушной эмболии и не было произведено обстоятельного изучения поджелудочной железы, в которой были обнаружены кровоизлияния. Не были осмотрены устья протоков поджелудочной железы и не исследована анатомия протоков железы, что стало ошибкой судмедэксперта и не позволило установить правильный диагноз "острый геморрагический некроз поджелудочной железы".

"Спасло" врачей скорой помощи от судебного разбирательства исследование архивного гистологического материала поджелудочной железы. В одном из серийных срезов железы с участком кровоизлияния доцентом А.С. Мельчиковым было обнаружено, что "в зонах некротических изменений паренхимы железы видны стенки артерий с сегментарными участками некротических изменений, затрагивающих все три слоя сосудистой стенки (интиму, медию и адвентицию), по типу фибриноидного некроза в пограничных зонах с участками геморрагического некроза".

Таким образом, были обнаружены повреждения стенки сосудов, через которые из поджелудочной железы активированный фермент эластаза попадал в ток крови и вызывал некротические изменения клеток миокарда, сердечную слабость и смерть В. Следовательно, были получены достоверные подтверждения, что у В. развился типичный посталкогольный геморрагический некроз поджелудочной железы.

В настоящее время обширные серийные гистологические исследования - это очень сложное, длительное и дорогостоящее исследование, которое не всегда дает положительный результат (необходимо найти разрушение стенки крупного сосуда ферментом эластазой, через которое эластаза попадает в кровоток).

Учитывая результаты наших наблюдений и проведенных исследований на большом количестве случаев (120) острого геморрагического панкреонекроза, при визуальном обнаружении кровоизлияний в поджелудочную железу достаточно было эксперту во время вскрытия рассечь протоки поджелудочной железы и осмотреть их устья, что позволило бы установить правильный диагноз смерти В. и избежать судебных разбирательств.

Пример 2. Акт 1062-2000
В конце октября группа первокурсников в количестве 30-40 студентов политехнического института выехала на природу праздновать посвящение в студенты. 17-летний студент К. быстро "напраздновался" и прилег в сторонке. После пикника по приезде в общежитие хватились К. - его забыли в бору. Приехали обратно и нашли К. лежащим на земле без сознания - "Как будто был еще живой" и привезли К. в Тимерязевскую больницу, где он вскоре умер.

Сразу же возникла версия наступления смерти от переохлаждения, т.к. был оставлен на холоде в беспомощном состоянии.

Вскрытие показало: количество алкоголя в крови - 3,2%, в моче - 3,4% (абсолютно смертельной дозой считается содержание этанола в крови 5%). Данных за отравление алкоголем при вскрытии не обнаружено. Признаки смерти от переохлаждения не отчетливы.

В поджелудочной железе найдены очаговые кровоизлияния. При исследовании протоков обнаружен функционирующий добавочный проток поджелудочной железы диаметром 3,5 мм. В сердце при гистологическом исследовании обнаружены диапедезные кровоизлияния, кариолизис, миолизис, отек - т.е. дистрофические изменения на фоне полнокровия и кровоизлияний (фиг.1А).

Точность определения причины смерти подтверждается следующими исследованиями.

У 42 умерших лиц пожилого возраста, доставленных из лечебных учреждений (из санпропускников) или умерших в машине скорой помощи с диагнозом ИБС, при вскрытии был диагностирован острый геморрагический панкреонекроз. Во всех 42 случаях при исследовании поджелудочной железы был обнаружен функционирующий добавочный проток железы диаметром не менее 2,5 мм. В данных случаях причины, которые вызвали острый геморрагический панкреонекроз, были отличны от причин в случаях с отравлением этанолом. Механизм нарушения оттока желчи и секрета поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку через устьевые отделы панкреатического и общего желчного протока, приводящий к геморрагическому панкреонекрозу у больных с ИБС и АГ, по нашим данным двоякий.

Во-первых, возможен спазм сфинктеров, расположенных в устьевых отделах общего желчного и панкреатического протоков, и сфинктеров большого дуоденального сосочка, куда они открываются (фиг.4А). Механизм спастического состояния сфинктеров связан не с воздействием алкоголя, а с нарушением их кровоснабжения, что часто наблюдается у лиц пожилого возраста. В результате спазма возможен заброс желчи в протоки поджелудочной железы, но лишь при наличии функционирующего добавочного протока поджелудочной железы диаметром не менее 2,5 мм.

При атонии сфинктеров фатерова сосочка и повышении давления в двенадцатиперстной кишке (удар, рвота) возможен заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в протоки поджелудочной железы, но лишь при наличии выраженного функционирующего добавочного протока поджелудочной железы (фиг.4Б).

Стрелки показывают рефлюкс в протоки поджелудочной железы.

Во-вторых, с возрастом, особенно при ИБС и АГ, наступают гипертрофия и склеротические изменения сфинктеров, расположенных в устьевых отделах общего желчного, панкреатического протоков и большого дуоденального сосочка со значительным сужением их просвета. В этих случаях достаточно небольшого отека слизистой оболочки большого дуоденального сосочка для полного закрытия его просвета с последующим забросом желчи в главный проток поджелудочной железы, но только опять же при наличии функционирующего добавочного протока поджелудочной железы (в противном случае, при отсутствии добавочного протока, происходит заброс сока поджелудочной железы в общий желчный проток, т. к. секреторное давление в протоках поджелудочной железы больше, нежели в протоках печени), для того чтобы развился острый геморрагический панкреонекроз.

Таким образом, при резком полнокровии, напоминающем кровоизлияние, необходимо проводить осмотр со стороны двенадцатиперстной кишки большого и малого дуоденального сосочков для выявления наличия функционирующего добавочного протока поджелудочной железы диаметром не менее 2,5 мм. В случае его обнаружения можно с уверенностью констатировать (в наших случаях 100%), что в результате такой анатомической особенности строения протоков поджелудочной железы при нарушении оттока секрета развился острый геморрагический панкреонекроз.

Разработанный способ позволяет дать следующие рекомендации:
В клинике у всех пожилых людей, поступивших с обострением ИБС, необходимо исключить ГПН, который дает картину кардиогенного шока.

При патологоанатомическом и судебно-медицинском исследованиях скоропостижно умерших от сердечной недостаточности (клинический диагноз) необходимо тщательно исследовать поджелудочную железу для выявления очага панкреонекроза, который на ранних стадиях представляется как кровоизлияние в поджелудочную железу. Кроме того, в таких случаях необходимо исследовать главный и добавочный протоки поджелудочной железы и их проходимость в области большого и малого дуоденальных сосочков.

Изобретение относится к области медицины. Сущность способа заключается в том, что проводят вскрытие трупа, тщательно исследуют органы грудной и брюшной полости. При обнаружении в сердце изменений, характерных для острой сердечной недостаточности, а в поджелудочной железе кровоизлияния и наличия функционирующего добавочного протока диаметром не менее 2,5 мм основной причиной смерти будет острый геморрагический панкреонекроз, а сердечная недостаточность рассматривается как следствие. 4 ил., 1 табл.

Способ определения причины смерти путем вскрытия трупа и исследования органов грудной и брюшной полости, отличающийся тем, что при обнаружении визуальных геморрагических изменений поджелудочной железы, ее тщательно исследуют и при обнаружении функционирующего добавочного протока поджелудочной железы, имеющей диаметр не менее 2,5 мм, диагностируют острый геморрагический панкреонекроз.