СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО СРЕДНЕГО ОТИТА В СОЧЕТАНИИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НОСА, ОБУСЛАВЛИВАЮЩИМИ НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ Российский патент 2007 года по МПК A61F11/00 

Изобретение относится к медицине, а именно отоларингологии, и может быть использовано при лечении больных как с различными формами хронических средних отитов, так и с заболеваниями носа, а именно искривлением перегородки носа, заболеваниями нижних носовых раковин, обуславливающими нарушение функции слуховой трубы.

В настоящее время хронический средний отит в общей структуре ЛОР заболеваний среди взрослого населения занимает до 7%. С учетом этих данных поиск более эффективных способов лечения таких больных является актуальной задачей.

Традиционный и общеизвестный подход к лечению хронического среднего отита предполагает не только выполнение ряда процедур, а также то, что эти процедуры необходимо выполнять одну за другой, а именно поэтапно. Такое лечение, как правило, заключается в первоначальном восстановлении нормального носового дыхания, последующем восстановлении функции слуховой трубы и завершается санирующей и слухоулучшающей операцией.

Так в качестве обязательного звена перед реконструктивным вмешательством на среднем ухе проводят реконструктивно-востановительные операции в полости носа, например септопластику, подслизистую вазотомию нижних носовых раковин, конхотомию задних концов нижних носовых раковин.

При этом лечение хронических средних отитов предусматривает проведение как минимум двух госпитализаций, двух оперативных вмешательств и непременный временной разрыв от трех до шести месяцев между этапами лечения для закрепления положительного эффекта каждого этапа.

Примерами таких способов являются способ мирингопластики с использованием сетчатого полимерного имплантата при тотальных и субтотальных дефектах барабанной перепонки [1], способ лечения деструктивных форм гнойных средних отитов [2].

Недостатками известных решений является то, что они в значительной степени удлиняют сроки лечения, отягощают общее состояние больного, требуют неоднократных госпитализаций и оперативных вмешательств, преимущественно под общим обезболиванием, увеличивают трудоемкость лечения и снижают его эффективность.

Известен также способ лечения хронического гнойного среднего отита при патологии полости носа, обуславливающей нарушение функции слуховой трубы, включающий выполнение тимпанопластики после внутриносовой операции [3].

Данный способ, как и другие известные способы, требует двух госпитализаций в стационаре сроком от 5 до 10 дней. Недостатком способа также является то, что время от одного оперативного лечения до другого составляет 2-3 месяца. При этом такой срок между оерациями устанавливают на основании исследований о восстановлении функций носа, без проведения исследований о восстановлении функций слуховой трубы.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к заявляемому способу является способ лечения хронического среднего отита путем выполнения тимпанопластики через 4-6 недель после внутриносовой операции [4].

Данный способ базируется на исследованиях о восстановлении функции слуховой трубы и при его использовании сокращаются межэтапные сроки лечения.

Однако недостатком известного способа является необходимость повторных госпитализаций. Это увеличивает сроки лечения больных, продолжительность пребывания больного в стационаре, количество необходимых наркозов, что в конечном итоге отягощает общее состояние больного и снижает эффективность завершающего этапа лечения.

Технический результат заявляемого решения состоит в повышении эффективности лечения и достижении максимального положительного результата при минимальных сроках лечения.

Для достижения указанного технического результата в способе лечения хронического среднего отита в сочетании с заболеваниями носа, обуславливающими нарушение функции слуховой трубы, включающем проведение внутриносовой реконструктивно-восстановителъной операции, восстановление функции слуховой трубы, тимпанопластику, согласно предложению, тимпанопластику и внутриносовую реконструктивно-восстановительную операцию выполняют одномоментно, а восстановление функции слуховой трубы начинают на первые сутки после оперативного вмешательства через катетер, оставленный в пещере сосцевидного отростка при оперативном вмешательстве, для чего в барабанную полость подают лекарственные средства в течение 4-5 дней и осуществляют одноразовый пальцевой массаж глоточного устья слуховой трубы с последующим трехкратным в день употреблением стакана воды в течение 15-20 дней с зажатым носом.

Наличие отличительных признаков, а именно выполнение тимпанопластики и внутриносовой реконструктивно-восстановительной операции одномоментно, начало восстановления функции слуховой трубы на первые сутки после оперативного вмешательства, подача в барабанную полость через катетер, оставленный в пещере сосцевидного отростка при оперативном вмешательстве, лекарственных средств в течение 4-5 дней, осуществление одноразового пальцевого массажа глоточного устья слуховой трубы с последующим трехкратным в день употреблением стакана воды в течение 15-20 дней с зажатым носом, свидетельствует о соответствии заявляемого технического решения критерию патентоспособности «новизна».

Заявляемый способ позволяет одноэтапно провести санирующую, слухоулучшающую операцию, внутриносовую реконструктивно-восстановительную операцию и восстановить нормальную функцию слуховой трубы. Это в значительной степени сокращает сроки лечения больного и повышает эффективность лечения, так как одновременно воздействуют на все этиопатогенетические звенья развития хронического среднего отита. Хотя предлагаемый способ лечения предусматривает выполнение известных однотипных воздействий, но введение их в предлагаемую временную связь (одномоментность), а также определенная смена последовательности воздействия (проведение мероприятий по восстановлению функции слуховой трубы не до, а непосредственно после оперативного вмешательства) позволяет добиться указанного технического результата.

Следует отметить, что повышение эффективности лечения заключается не только в краткости и сроков госпитализации, и непосредственного стационарного лечения, но и окончательные сроки лечения больных с хроническими средними отитами сокращаются практически в три раза. При одновременной коррекции хирургических болезней ЛОР-органов больной оперируется один раз, наркоз получает один раз, родственники и пациент переживают также один раз. Вторичная эффективность предлагаемого способа заключается в значительном уменьшении рецидивов заболевания, что достигается за счет одновременного удаления патологического очага (санации среднего уха) и факторов, способствующих его развитию (дисфункция слуховой трубы).

Предлагаемое решение основывается на проведении многочисленных клинических исследований по восстановлению вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы в послеоперационном периоде у больных с патологией полости носа (искривления перегородки носа, заболевания нижних носовых раковин). Установленные закономерности восстановления функций слуховой трубы на 1-8 сутки после внутриносовых операций при помощи однократного или двукратного пальцевого массажа глоточного устья слуховой трубы с последующим трехкратным употреблением стакана воды с зажатым носом, позволили предложить одномоментное хирургическое лечение заболеваний полости носа и хронических гнойных средних отитов.

Из вышесказанного следует, что технический результат изобретения достигается новой совокупностью существенных признаков, как вновь введенных, так и известных, следовательно, заявляемый способ соответствует критерию патентоспособности «изобретательский уровень».

Способ осуществляют следующим образом.

При хронических средних отитах одномоментно выполняют тимпанопластику в необходимых объемах и проводят соответствующие диагнозу оперативные вмешательства по восстановлению нормальной дыхательной функции носа, затем, начиная с первых суток после операции, проводят все необходимые мероприятия по восстановлению нормальной вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы.

Способ поясняется отдельными ситуациями и примерами конкретного выполнения.

При хронических мезотимпанитах с тотальными и субтотальными дефектами барабанных перепонок, с дефектами в передних квадрантах барабанных перепонок из заушного и эндоурального доступа типа Геермана выполнялась деэпидермизация с сохранением среднего фиброзного слоя барабанной перепонки.

Далее производится отслойка остатков барабанной перепонки от задней стенки барабанной полости с ревизией барабанной полости (устья слуховой трубы, ниш овального и круглого окон), по необходимости удаляются грануляции спайки, вросший эпидермис, проводится реконструкция цепи слуховых косточек. Выполняется щадящая канальная антротомия (канал в пещеру сосцевидного отростка в диаметре 0,5 см) для постановки катетера. Собственно мирингопластика осуществляется укладкой на деэпидермизированный фиброзный слой остатков барабанной перепонки хондроперихондрального трансплантата или полимерного имплантата с фасциальным трансплантатом, а также свободных кожных лоскутов. Протекторная тампонада в наружном слуховом проходе на срок от 14 до 21 суток.

При хронических мезотимпанитах с небольшими дефектами барабанных перепонок в задних квадрантах после тимпанотомии и ревизии барабанной полости под барабанную перепонку подкладывается фасциальиый трансплантат, прикрывающий дефект барабанной перепонки изнутри. Протекторная тампонада ставится сроком 14-21 сутки с предварительной канальной антротомией для постановки катетера.

При хронических эпитимпанитах тимпанопластика одновременно с внутриносовым вмешательством выполняется только после предварительной компьютерной томографии уха в коронарной и аксиальной проекциях. При огромных разрушениях патологии холестеатомным процессом не исключается возможность радикальной операции, когда необходимость внутриносовой операции для коррекции функции слуховой трубы не так уж и важна. При холестеатомных процессах, ограниченных аттиком и пещерой сосцевидного отростка, хорошо подготовленный специалист практически всегда способен выполнить тимпанопластику с полным удалением матрикса холестеатомы.

Тимпанопластика при хронических эпитимпанитах с незначительными деструктивными нарушениями одновременно с внутриносовыми операциями выполнятся следующим образом. Из заушного разреза делается тимпанотомия с ревизией барабанной полости с удалением патологического содержимого. Удаляется латеральная стенка аттика, расширяется вход в пещеру. После антротомии удаляется холестеатома, по показаниям вместе молоточком и наковальней, что требует слухопротезирования. После этого выполняется пластика латеральной стенки аттика аутохрящем и возможно укрепление аттика аутохрящем. Под барабанную перепонку в месте дефекта подкладывается фасциальный или перихондральный трансплантат.

Осуществляется протекторная тампонада с оставлением катетера в пещере сосцевидного отростка.

Септум-операцию, подслизистую вазотомию нижних носовых раковин, частичную конхотомию нижних носовых раковин проводят с целью коррекции функции слуховой трубы по общепринятым методикам.

Интраоперационно подсаженный хрящ перегородки носа прошивается матрасными швами, что позволяет удалять тампоны из носа на следующие сутки после операции. Коррекция функции слуховой трубы в послеоперационном периоде проводится следующим образом. 3 раза в день через катетер, установленный в пещеру сосцевидного отростка, в барабанную полость вводятся растворы антибиотиков на 10% растворе димексида в течение 5 дней. Перед удалением тампонов из носа после апликационной анестезии проводится пальцевой массаж глоточного устья слуховой трубы. Последующие 15-20 дней проводится массаж глоточных устьев слуховых труб путем трехкратного (3 раза в день) выпивания стакана воды с зажатым носом.

Пример 1.

Больной С., 20 лет, поступил в ФГУ Санкт-Петербургский НИИ ЛОР Росздрава с жалобами на снижение слуха на правое ухо, заложенность носа по утрам, частые насморки. Снижение слуха возникло после минно-взрывной травмы при выполнении воинского долга в Чечне. При риноскопии выраженное искривление перегородки носа влево, отечные нижние носовые раковины с синюшными пятнами Воячека. При компьютерной ринопневмометрии наблюдалось нарушение носового дыхания как при спокойном дыхании, так и при нагрузке. При отоскопии тотальный дефект барабанной перепонки справа. Острота слуха на правое ухо: восприятие шепотной речи у ушной раковины, разговорной речи - до двух метров. На тональной аудиограмме костно-воздушный интервал 30-35 Дб.

Произведено одноэтапное оперативное лечение: тимпанопластика справа, септум-операция, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. На следующие сутки после операции пальцевой массаж слуховой трубы. В дальнейшем больной три раза в день выпивал стакан воды с зажатым носом в течение 20 дней, при этом с 4-5 дня больной ощущал щелчки в оперированном ухе. На протяжении всего послеоперационного периода три раза в день через катетер, установленный в пещеру сосцевидного отростка, вводилось по 1 мл антибактериальных и антисептических растворов.

Выписан из стационара на 6 сутки. На 9 сутки сняты швы в заушной области. На 21 сутки удалены тампоны из уха. Неотимпанальная мембрана без дефектов, на естественном уровне, острота слуха улучшилась до степени восприятия шепотной речи на правое ухо до пяти метров. При динамическом наблюдении через полгода: неотимпанальная мембрана без дефектов на естественном уровне, барофункция 1-2 степени, восприятие шепотной речи на расстоянии 6 метров (абсолютная норма), на тональной аудиограмме кривые костной и воздушной проводимости практически на уровне изолинии.

Пример 2.

Больной В. поступил в клинику Военно-Медицинской Академии с диагнозом хронический правосторонний эпитимпанит, искривление перегородки полости носа, вазомоторный ринит с нарушением барофункции 3-4 степени.

При риноскопии: искривление перегородки носа влево, картина вазомоторного ринита. При отоскопии справа: перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки, где также определяется холестеатома. При отоскопии слева: ретракционный карман четвертой степени по классификации Видмака, барофункция четвертой степени на левое ухо.

На тимпанограмме слева отрицательное давление в барабанной полости 120 мм, ограничение подвижности барабанной перепонки. Шепотная речь: справа - 5 м, слева - 6 м, на тональной аудиограмме: справа - костно-воздушный интервал 15 Дб, кривая костной проводимости на уровне изолинии, слева - без патологии. На компьютерной томограмме отмечена холестеастома, занимающая аттик, пещеру сосцевидного отростка, также разрушен вход в пещеру, при этом кариозно изменены молоточек и наковальня.

Произведена тимпанопластика справа, семтум-операция, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. Интраоперационно удаление холестеатомы целиком оказалась возможным только после удаления молоточка и наковальни, в связи с чем была выполнена коллюмелизация стремени. Во вскрытой пещере сосцевидного отростка оставлен катетер. В послеоперационном периоде без особенностей. Коррекцию функции слуховой трубы осуществляли по перечисленным выше методикам.

При динамическом наблюдении через один месяц и через шесть месяцев неотимпанальная мембрана справа целостна, на естественном уровне тимпанограммы тип А с обеих сторон, барофункция 1-2 степени с обеих сторон, острота слуха при восприятии шепотной речи 6 метров, на тональной аудиограмме признаков нарушения слуха не выявлено, носовая перегородка по средней линии, носовое дыхание свободное.

Из вышесказанного следует, что предлагаемый способ обеспечивает технический результат, не вызывает затруднений, предполагает использование освоенных материалов и стандартного оборудования, что свидетельствует о соответствии заявляемого технического решения критерию патентоспособности «промышленная применимость».

Источники информации:

1. Кочергин Г.А. Способ мирингопластики с использованием сетчатого полимерного имплантата при тотальных и субтотальных дефектах барабанной перепонки: Автореф. дис.... канд. мед. наук. СПб., 1997, 22 с.

2. Хоров О.Г. Лечение деструктивных форм гнойных средних отитов: Автореф. дис.... доктора мед. наук. - Минск, 2001, 41 с.

3. Рушневский И.В. Экспериментальное обоснование и клиническое применение аутофибринового слоя для пластики перегородки носа: дис.... канд. мед. наук. СПб., 1994, 128 с.

4. Maier W., Krebs A. Is surgery of the inner nase indicate before tympoplasty? Effects of nasal obstruction anal reconstruction on the eustahian tube // J / laryimgorhinootology. - 1998. - Vol.77, №12. - P. 682-688.

Изобретение относится к медицине, а именно к отоларингологии, и может быть использовано при лечении больных хроническим средним отитом в сочетании с заболеваниями носа. Сущность способа заключается в проведении внутриносовой реконструктивно-восстановительной операции, в восстановлении функции слуховой трубы и тимпанопластике. При этом тимпанопластику и внутриносовую операцию проводят одномоментно, а восстановление функции слуховой трубы начинают на первые сутки после оперативного вмешательства. Восстановление функции слуховой трубы может быть произведено посредством катетера, оставленного в пещере сосцевидного отростка при оперативном вмешательстве, а также введением в барабанную полость лекарственных средств в течение 4-5 дней и осуществлением одноразового пальцевого массажа глоточного устья слуховой трубы с последующим трехкратным в день употреблением стакана воды в течение 15-20 дней с зажатым носом. Использование данного изобретения позволяет провести одноэтапное лечение и восстановить вентиляционную и дренажную функции слуховой трубы в послеоперационном периоде. 2 з.п. ф-лы.

1. Способ лечения хронического среднего отита в сочетании с заболеваниями носа, обуславливающими нарушение функции слуховой трубы, путем проведения внутриносовой реконструктивно-восстановительной операции, восстановления функции слуховой трубы, тимпанопластики, отличающийся тем, что тимпанопластику и внутриносовую реконструктивно-восстановительную операцию проводят одномоментно, а восстановление функции слуховой трубы начинают на первые сутки после оперативного вмешательства.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что восстановление функции слуховой трубы производят через катетер, оставленный в пещере сосцевидного отростка при оперативном вмешательстве.3. Способ по п.1 или 2, отличающийся тем, что в барабанную полость подают лекарственные средства в течение 4-5 дней и осуществляют одноразовый пальцевой массаж глоточного устья слуховой трубы с последующим трехкратным в день употреблением стакана воды в течение 15-20 дней с зажатым носом.