СПОСОБ ТИМПАНОПЛАСТИКИ ОТКРЫТОГО ТИПА ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЭПИДЕРМИЗАЦИИ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ Российский патент 2024 года по МПК A61F11/20 A61B17/00 A61F2/18 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении тимпанопластики открытого типа у больных, страдающих хроническим гнойным средним отитом, осложненным патологической эпидермизацией барабанной полости.

Целью лечения хронических средних отитов является ликвидация воспалительного процесса, формирование воздухоносных полостей среднего уха, создание нормальных анатомических взаимоотношений наружного и среднего уха с возможностью улучшения слуха.

Тимпанопластика открытого типа представляет собой оперативное вмешательство, включающее в себя санацию структур среднего уха, сопряженную с удалением задней стенки наружного слухового прохода, реконструкцию цепи слуховых косточек структур и восстановление целостности барабанной перепонки (мирингопластика).

В клинических ситуациях, при которых в результате длительного воспаления многослойный плоский ороговевающий эпителий (эпидермис) мигрирует в среднее ухо, замещая его слизистую оболочку, удаление патологических тканей приводит к созданию крупных дефектов слизистой оболочки барабанной полости.

Попытка в таких случаях выполнить реконструкцию цепи слуховых косточек с пластикой барабанной перепонки приводит к высокому риску развития рубцовых сращений и спаек между медиальной стенкой барабанной полости и неотимпанальной мембраной, между косточковым протезом и задней стенкой ретротимпанума, в тимпанальном устье слуховой трубы.

Формирующиеся рубцовые конгломераты приводят не только к нарушению подвижности реконструированной цепи слуховых косточек, но и препятствуют аэрации ремоделированной барабанной полости, что приводит к парциальным и глобальным дисвентиляционным синдромам.

Основным способом, предотвращающим развитие указанных нежелательных эффектов, является применение абсорбируемых и неабсорбируемых материалов, помещаемых в те отделы барабанной полости, где в результате санирующих манипуляций была утрачена слизистая оболочка.

Механизмом действия здесь является создание временного физического препятствия между поверхностями, способными, благодаря своей деэпителизации, выступать в роли полюсов формирования рубцовой ткани.

Основными недостатками применяемых материалов являются:

- быстрое рассасывание абсорбируемого материала;

- складки материала создают механическое препятствие к дренажу остатков крови из барабанной полости;

- материал, являясь инородным телом, приводит к иммунному ответу организма, стимулируя продуктивное воспаление в барабанной полости;

- материал блокирует диффузное питание кровью неотимпанальной мембраны;

- неабсорбируемый материал произвольной формы труден в укладке, легко смещаем и, следовательно, подвержен миграции, поэтому не может одновременно выступать физическим препятствием во всех анатомических пространствах, предрасположенных к рубцеванию.

Разработка способа, способного одновременно разрешить указанные проблемы, является актуальной задачей.

Известен способ хирургического лечения пациентов с хроническим средним отитом и эпидермизацией барабанной полости с применением частичного оссикулярного протеза с функцией формирования просвета барабанной полости (см. патент RU №2775624, МПК A61F 2/18, 2022).

При осуществлении данного способа после выполнения санирующего этапа операции в среднем ухе с медиальной стенки барабанной полости отсепаровывают эпидермальную выстилку с обнажением ретротимпанального кармана, окон лабиринта и устья слуховой трубы, содержащих остатки слизистой оболочки.

Оценивают дефект цепи слуховых косточек и подвижность стремени. Установку заявленного протеза осуществляют только при наличии подвижного стремени. Осуществляют забор и подготовку пластических материалов (аутофасции височной мышцы и полупластину аутохряща ушной раковины пациента).

Применяют протез, представляющий собой цельнолитой цилиндр, выполненный из эластичного материала с твердостью по Шору 60 А.

Протез устанавливают вырезом на головку стремени, на него укладывают полупластину аутохряща, которую прикрывают аутофасцией и меатотимпанальным лоскутом. Созданную неотимпанальную мембрану и стенки слухового прохода выстилают резиновыми протекторами и тампонируют на 2-3 недели с антибиотиком в зависимости от объема операции.

Недостатками данного способа являются:

- установка в барабанной полости массивного косточкового протеза препятствует вентиляции тимпанального синуса с развитием ретракционного кармана;

- установка косточкового протеза с массивным основанием на головку стремечка повышает риск его фиксации к окружающим немобильным анатомическим структурам (канал лицевого нерва, мыс барабанной полости);

- способ не применим при отсутствии стремечка;

- способ препятствует образованию рубцов только в проекции овального окна.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ лечения адгезивного отита, содержащий хирургическое вмешательство на среднем ухе, включающее в себя формирование слоя покровного элемента на стенках барабанной полости (см. патент RU №2354343, МПК A61F 11/00, A61K 31/702, А61Р 41/00, 2009).

При осуществлении данного способа выполняют разрез заушный или эндауральный. Производят отсепаровку мягких тканей в области сосцевидного отростка и кожи задней стенки наружного слухового прохода. Далее выполняют тимпанотомию и ревизию барабанной полости, рассекают рубцы и спайки, удаляют патологические ткани, при необходимости выполняют этапы санирующего и реконструктивного вмешательства на среднем ухе.

Перед укладкой трансплантата барабанной перепонки в барабанную полость вводят в зависимости от ее объема 0,2-0,5 мл 4% геля Na-КМЦ (гель натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы), формируя покровный элемент для торможения процесса формирования рубцов.

Недостатками данного способа являются:

- скорость резорбции используемого материала (95% до двух месяцев) не покрывает срок формирования рубцовых тканей в барабанной полости после тимпанопластики (до 6 месяцев);

- возможна произвольная неконтролируемая миграция геля через слуховую трубу в носоглотку в раннем послеоперационном периоде.

Технический результат заявляемого решения заключается в улучшении функциональных результатов тимпанопластики в отдаленном периоде путем профилактики развития рубцово-спаечного процесса в барабанной полости за счет барьера между внутренней и наружной стенками барабанной полости.

Для достижения указанного технического результата в способе тимпанопластики открытого типа при патологической эпидермизации барабанной полости, содержащем хирургическое вмешательство на среднем ухе, включающее в себя формирование слоя покровного элемента на стенках барабанной полости, отличающийся тем, что хирургическое вмешательство осуществляют в два этапа, а покровный элемент выполняют в виде прокладки из полимерного материала, при этом размещение прокладки осуществляют на первом этапе, а на втором этапе прокладку удаляют, причем прокладку выполняют с размерами: толщиной 0,2 мм, длиной 11,0 мм, шириной 6,9 мм, а ее форма получена на основании следующих анатомических измерений: расстояние между овальным и круглым окном; продольный и поперечный размеры овального окна; расстояние между круглым окном и ложкообразным отростком; расстояние между передним краем овального окна и ложкообразным отростком; ширина тимпанального соустья слуховой трубы в проекции протимпанума; расстояние между круглым окном и наиболее удаленной точкой канала мышцы, натягивающей барабанную перепонку; расстояние между задней стенкой барабанной полости в тимпанальном синусе и точкой костного барабанного кольца, соответствующего проекции середины тимпанального устья слуховой трубы, причем при сохранности суперструктур стремечка прокладку выкраивают в соответствии с фиг.1, в этом случае прокладка покрывает тимпанальное устье слуховой трубы, надтубарное пространство, мыс барабанной полости, ложкообразный отросток, участок медиальной стенки барабанной полости между нишей овального окна и ложкообразным отростком, нишу круглого окна, синусы ретротимпанума, а при утрате суперструктур стремечка прокладку выкраивают в соответствии с фиг. 2, в этом случае прокладка покрывает также и нишу овального окна, затем, не ранее чем через 6 месяцев, осуществляют второй этап хирургического вмешательства, при этом удаляют прокладку из барабанной полости, осуществляют реконструкцию цепи слуховых косточек.

Также, согласно изобретению, прокладку выполняют из полимерного материала Реперен, используя лекала, созданные при практических исследованиях.

Совокупность существенных признаков в одном техническом решении, таких как: выполнение тимпанопластики в два этапа с разрывом по времени в 6 месяцев, применение интактного полимера, предпочтительно Реперен, специальной формы в качестве временного барьера между внутренней и наружной стенками барабанной полости, позволяет обеспечить указанный технический результат.

Первый этап тимпанопластики необходим для формирования воздушной барабанной полости и обеспечения восстановления дефектов слизистой оболочки, без слипания ее внутренней и наружной стенок.

Существенным отличием от классической одноэтапной схемы тимпанопластики является то, что протез слуховых косточек на данном этапе не устанавливают, а на всю внутреннюю поверхность барабанной полости укладывают покровный элемент специальной формы, установленной при практических исследованиях.

Второй этап тимпанопластики необходим для удаления покровного элемента после завершения нормальных процессов эпителизации барабанной полости и реконструкции цепи слуховых косточек. Эпителизация слизистой оболочкой ниши овального окна без образования рубцового конгломерата обеспечивает полное прилегание ножки протеза слуховых косточек к подножной пластинке стремечка.

Покровный элемент, по сути, является прокладкой и создает временный, но необходимый барьер между внутренней и наружной стенками барабанной полости.

Форма прокладки рассчитана на основе практических исследований и с учетом следующих анатомических измерений:

- расстояние между овальным и круглым окном;

- продольный размер и поперечный размеры овального окна;

- расстояние между круглым окном и ложкообразным отростком;

- расстояние между передним краем овального окна и ложкообразным отростком;

- ширина тимпанального устья слуховой трубы в проекции протимпанума;- расстояние между круглым окном и наиболее удаленной точкой канала мышцы, натягивающей барабанную перепонку;

- расстояние между задней стенкой барабанной полости в тимпанальном синусе и точкой костного барабанного кольца, соответствующего проекции середины тимпанального устья слуховой трубы.

Анатомические измерения сделаны на основе 100 исследований компьютерных томографий височных костей здоровых пациентов с толщиной среза 0,2 мм. По полученным размерам было проведено компьютерное моделирование прокладки. На основе компьютерной модели на 3Д принтере распечатаны лекала в двух вариантах, используемые в зависимости от сохранности или утраты суперструктур стремечка. Из-за множества начальных условий форма прокладки является сложной, учитывающей, в том числе, наличие не удаленных костных элементов, что позволяет избегать формирования складок на поверхности оголенной кости внутренней стенки барабанной полости, под которыми могут скапливаться гематомы, замещаемые в дальнейшем рубцовой тканью.

Практическое использование способа выявило улучшение функциональных результатов тимпанопластики в отдаленном периоде при выполнении прокладки из зарегистрированного полимерного материала Реперен, что позволяет получить контролируемый рост фибробластов, исключив адгезию в слизистой оболочке барабанной полости, однако возможно использование иного материала со схожими свойствами. Наличие такого барьера в определенных отделах барабанной полости позволяет, по сути, регулировать в ней предотвращение или развитие рубцово-спаечного процесса. Прокладка размещена в барабанной полости так, чтобы, прилегая к ее внутренней стенке, она одновременно покрывала тимпанальное устье слуховой трубы, мыс, ложкообразный отросток, надтубарное пространство, тимпанальный синус, горизонтальную порцию канала лицевого нерва, оставляя открытым стремечко при его сохранности, либо, закрывая овальное окно, при утрате суперструктур стремечка.

Покрытие прокладкой из инертного полимерного материала тимпанального устья слуховой трубы препятствует рубцеванию указанного анатомического элемента с развитием глобального дисвентиляционного синдрома.

Покрытие прокладкой из инертного полимерного материала ложкообразного отростка, пространства между ложкообразным отростком и нишей овального окна, синусов ретротимпанума, препятствует образованию рубцов в этой зоне, обеспечивают функционирование заднего пути вентиляции.

Передний эпитимпанальный синус, так же как и прочие анатомические отделы среднего уха, находящиеся над диафрагмой среднего уха, не покрывают прокладкой с целью замещения рубцовой тканью и многослойным плоским эпителием слизистой оболочки. Слизистая оболочка, находящаяся выше диафрагмы среднего уха, благодаря этому, утрачивает свою газоабсорбирующую функцию и не вызывает коллапс барабанной полости.

Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.

Способ иллюстрируется чертежами, где:

- на фиг. 1. изображено лекало прокладки с вырезом при сохранности суперструктур стремечка в масштабе 1:15;

- на фиг. 2 изображено лекало прокладки без выреза при утрате суперструктур стремечка в масштабе 1:15;

- на фиг. 3 схематично показаны анатомические органы, которые покрывает прокладка с вырезом при сохранности стремечка;

- на фиг. 4 схематично показаны анатомические органы, которые покрывает прокладка без выреза при утрате суперструктур стремечка.

На чертежах использованы следующие позиции: 1 - ложкообразный отросток; 2 - суперструктуры стремечка; 3 - подножная пластинка стремечка; 4 - лекало для получения прокладки с вырезом, применяемой при сохранности суперструктур 2 стремечка; 5 - лекало для получения прокладки без выреза, применяемой утрате суперструктур 2 стремечка; 6 - круглое окно; 7 - тимпанальное устье слуховой трубы; 8 - полуканал мышцы, натягивающей барабанную перепонку; 9 - тимпанальный синус; 10 - мыс барабанной полости; 11 - надтубарное пространство; 12 - горизонтальная порция канала лицевого нерва.

Способ осуществляют следующим образом.

Способ включает два этапа хирургического вмешательства, разделенных во времени. Между этапами существует временной промежуток не менее чем 6 месяцев, необходимый для эпителизации барабанной полости.

Профилактике развития рубцово-спаечного процесса в барабанной полости на этом этапе способствует выполнение барьера между внутренней и наружной стенками барабанной полости.

Первый этап хирургического вмешательства включает в себя санирование среднего уха, формирование воздушной барабанной полости, восстановление дефектов слизистой оболочки путем создания покровного слоя полимерного материала на стенках барабанной полости.

Хирургическое вмешательство проводят в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Положение пациента на столе типичное - лежа на спине с повернутой головой в сторону противоположного уха.

Осуществляют заушный доступ и трансмеатальный путь для достижения барабанной полости.

С поверхности височной мышцы производят забор аутофасциального лоскута овальной формы размером 10,0×15,0 мм.

Выполняют тимпанотомию и производят ревизию барабанной полости. Удаляют рубцы, вросший эпидермис, очаги тимпаносклероза, полипозно-измененную слизистую. Удаляют пораженную воспалительным процессом наковальню. Отделяют остатки барабанной перепонки от рукоятки молоточка.

Рассекают сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку, и удаляют молоточек, алмазной фрезой удаляют выступающую часть ложкообразного отростка 1.

При поражении суперструктур 2 стремечка при помощи ножниц-круротома удаляют их остатки.

С помощью микроигл очищают подножную пластинку 3 стремечка от Рубцовых сращений, очагов тимпаносклероза и локусов эпидермизации.

Затем при наличии распространенных патологических процессов эпидермизации (холестеатомы) осуществляют костный этап оперативного вмешательства по методике Цауфаля-Левина.

Далее формируют барьер между внутренней и наружной стенками барабанной полости в виде прокладки, выполненной из полимерного материала Реперен (пространственносшитый гидрофобный акрил, РУ №РЗН 2015/3449).

Прокладка имеет размеры: толщина 0,2 мм, длина 11,0 мм, ширина 6,9 мм, полупрозрачную структуру, а ее форма соответствует анатомическому строению барабанной полости.

Указанная толщина прокладки в 0,2 мм позволяет избежать образования складок при ее укладке, а ее форма, полученная с учетом трехмерной поверхности внутренней стенки барабанной полости, предотвращает смещение прокладки после ее укладки.

Прокладку вырезают, используя лекала 4 и 5, созданные при проведении практических исследований, приведенных выше, которые имеют специальную, рассчитанную по множеству начальных анатомических измерений, форму. Лекала 4 и 5 смоделированы в двух вариантах, применяемых в зависимости от сохранения или утраты суперструктур 2 стремечка, и распечатаны из пластика на 3Д принтере. На фигурах 1 и 2 лекала представлены в масштабе 1:15.

При сохранности суперструктур 2 стремечка используют лекало 4 и получают полупрозрачную супертонкую прокладку с вырезом под суперструктуры 2 стремечка (см. фиг. 1).

При утрате суперструктур 2 стремечка используют лекало 5 и получают полупрозрачную супертонкую прокладку без выреза под суперструктуры 2 стремечка (см. фиг. 2).

Начальные анатомические измерения включают:

- расстояние между овальным и круглым окном 6;

- продольный и поперечный размеры овального окна;

- расстояние между круглым окном 6 и ложкообразным отростком 1;

- расстояние между передним краем овального окна и ложкообразным отростком 1;

- ширину тимпанального устья 7 слуховой трубы в проекции протимпанума;

- расстояние между круглым окном 6 и наиболее удаленной точкой полуканала 8 мышцы, натягивающей барабанную перепонку;

- расстояние между задней стенкой барабанной полости в тимпанальном синусе 9 и точкой костного барабанного кольца, соответствующего проекции середины тимпанального устья 7 слуховой трубы.

С помощью одного из лекал 4 или 5 интраоперационно вырезают указанную прокладку из листа инертного полимерного материала Реперен, лист полимера берут стандартного размера, например 1,5×3,0 см, толщиной 0,2 мм.

При сохранности суперструктур 2 стремечка на медиальную стенку барабанной полости укладывают прокладку размерами 6,9×11,0 мм, в которой выполнен вырез под суперструктуры 2 стремечка, при этом прокладка вырезана с помощью лекала 4.

В этом случае прокладка покрывает следующие органы: тимпанальное устье 7 слуховой трубы; мыс 10 барабанной полости; ложкообразный отросток 1; участок медиальной стенки барабанной полости между нишей овального окна и ложкообразным отростком 1; нишу круглого окна 6; тимпанальный синус 9; надтубарное пространство 11; горизонтальную порцию 12 канала лицевого нерва.

Укладка прокладки в этих отделах барабанной полости обеспечивает эпителизацию однослойным плоским эпителием тимпанального устья 7 слуховой трубы и фасциального и тимпанального 9 синусов ретротимпанума.

Этому способствует физическое ограждение деэпителизированных зон внутренней стенки барабанной полости от наружной стенки барабанной полости за счет отсутствия дополнительной альтерации со стороны материала полимера, за счет отсутствия реакции формируемой ткани на полимер, как на инородное тело.

При утрате суперструктур 2 стремечка на медиальную стенку барабанной полости укладывают прокладку размерами 6,9×11,0 мм, в которой отсутствует вырез под суперструктуры 2 стремечка, при этом прокладка вырезана с помощью лекала 5 (фиг. 2).

При этом прокладка покрывает следующие органы: тимпанальное устье 7 слуховой трубы, мыс 10 барабанной полости, ложкообразный отросток 1, участок медиальной стенки барабанной полости между нишей овального окна и ложкообразным отростком 1, нишу овального окна, нишу круглого окна 6, тимпанальный синус 9, надтубарное пространство 11, горизонтальную порцию 12 канала лицевого нерва.

Укладка прокладки обеспечивает эпителизацию однослойным плоским эпителием: ниши овального окна и подножной пластинки 3 стремечка, тимпанального устья 7 слуховой трубы; фасицального синуса и тимпанального синуса 9.

Именно создание физического барьера между деэпителизированными поверхностями, способными быть полюсами формирования рубцовой ткани, препятствует этому процессу в проекции тимпанального устья 7 слуховой трубы, уровня диафрагмы среднего уха, в синусах ретротимпанума.

Передний эпитимпанальный синус, так же как и прочие анатомические отделы среднего уха, находящиеся над диафрагмой среднего уха, прокладкой не покрывают. Слизистая оболочка, находящаяся выше диафрагмы среднего уха, замещается в отдаленном периоде рубцовой тканью и многослойным плоским эпителием, утрачивает свою газоабсорбирующую функцию и не провоцирует коллапс барабанной полости.

Затем поверх прокладки укладывают 4 фрагмента желатиновой губки Spongostan размером 2,0 мм³.

Далее выполняют мирингопластику заранее приготовленным аутофасциальным лоскутом по методу медиальной укладки.

Укладка желатиновой губки Spongostan поверх полимерной прокладки обеспечивает диффузное кровоснабжение аутофасциального лоскута, использованного для мирингопластики.

Далее тампонируют наружный слуховой проход и закрывают доступ, накладывая четыре п-образных шва на заушный разрез. Накладывают повязку.

Не ранее чем через 6 месяцев осуществляют второй этап хирургического вмешательства, который включает в себя ревизию барабанной полости, удаление прокладки из барабанной полости, выполнение реконструкции цепи слуховых косточек.

Хирургическое вмешательство проводят в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Положение пациента на столе типичное - лежа на спине с повернутой головой в сторону противоположного уха.

Осуществляют заушный доступ и трансмеатальный путь для достижения барабанной полости.

Выполняют тимпанотомию и производят ревизию барабанной полости. Удаляют прокладку из барабанной полости.

Далее для реконструкции цепи слуховых косточек используют частичный (при сохранности суперструктур стремечка) или полный (при утрате суперструктур стремечка) косточковый протез.

Далее тампонируют наружный слуховой проход и закрывают доступ, накладывая четыре п-образных шва на заушный разрез. Накладывают повязку.

Способ поясняется следующими примерами.

Пример 1.

Пациентка П., 1993 г.р. поступила в клинику хирургического лечения для взрослых ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» МЗ РФ с диагнозом: Правосторонний хронический эпитимпаноантральный гнойный средний отит, кондуктивная тугоухость 2 степени справа.

При поступлении пациентка отмечала снижение слуха на правое ухо, периодическое гноетечение из правого уха, не чаще одного эпизода в течение полугода. Указанные жалобы беспокоят пациентку с детского возраста.

При осмотре:

AD - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка с тотальным дефектом, вовлекающим костное барабанное кольцо, выраженная метаплазия слизистой оболочки барабанной полости с локусами эпидермизации. Шепотная речь 0 м, разговорная речь - 3,0 м. Проба Вебера - латерализация вправо. Проба Ринне отрицательна. Проба Желе отрицательна.

AS - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь 6 м, разговорная речь - более 6 м. Проба Ринне положительна. Проба Желе положительна.

Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Небные миндалины розовые, за дужками, налетов нет, в лакунах чисто. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая, симметрична.

Результаты тональной пороговой аудиометрии: Правосторонняя кондуктивная тугоухость 2 с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 50-55 дБ при наличии костно-воздушного интервала 35 дБ.

На компьютерной томограмме височных костей: справа наружный слуховой проход свободен, пещера сосцевидного отростка и ячеистая система сосцевидного отростка заполнена мягкотканым образованием, барабанная полость воздушная, цепь слуховых косточек с множественными дефектами -отсутствует длинный отросток наковальни.

Этап 1.

Хирургическое вмешательство было выполнено в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Положение пациентки на столе типичное - лежа на спине с повернутой головой в сторону противоположного уха. Осуществили заушный доступ и трансмеатальный путь, достигнув барабанной полости.

С поверхности височной мышцы произвели забор аутофасциального лоскута овальной формы размером 10,0×15,0 мм.

Выполнили тимпанотомию и произвели ревизию барабанной полости. Удалили рубцы, вросший эпидермис, очаги тимпаносклероза, полипозно-измененную слизистую. Удалили пораженную воспалительным процессом наковальню. Отделили остатки барабанной перепонки от рукоятки молоточка.

Рассекли сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку, и удаляют молоточек, вместе с обширным локусом эпидермиса на внутренней поверхности рукоятки молоточка. Алмазной фрезой удалили выступающую часть ложкообразного отростка.

С помощью микроигл очистили подножную пластинку стремечка от рубцовых сращений, очагов тимпаносклероза и локусов эпидермизации.

Затем осуществили костный этап оперативного вмешательства по методике Цауфаля-Левина.

Далее сформировали покровный слой - элемент в виде прокладки между внутренней и наружной стенками барабанной полости, выполненной из полимерного материала Реперен (пространственносшитый гидрофобный акрил, РУ №РЗН 2015/3449).

Прокладку вырезали интраоперационно с помощью лекала 4, представленного на фиг. 1, из стандартного листа размерами 1,5×3,0 см, толщиной 0,2 мм материала Реперен.

Прокладка имела размеры: толщина 0,2 мм, длина 11,0 мм, ширина 6,9 мм, а ее форма соответствовала анатомическому строению барабанной полости и имела вырез под суперструктуры стремечка.

Прокладку уложили на медиальную стенку барабанной полости.

При этом прокладка покрыла следующие органы: тимпанальное устье слуховой трубы; мыс барабанной полости; ложкообразный отросток; участок медиальной стенки барабанной полости между нишей овального окна и ложкообразным отростком; нишу круглого окна; тимпанальный синус; надтубарное пространство; горизонтальную порцию канала лицевого нерва.

Затем поверх прокладки уложили 4 фрагмента желатиновой губки Spongostan размером 2,0 мм³.

После чего выполнили мирингопластику заранее приготовленным аутофасциальным лоскутом по методу медиальной укладки.

Далее тампонировали наружный слуховой проход и закрыли доступ, наложив четыре п-образных шва на заушный разрез. Наложили повязку.

Этап 2.

Через 7 месяцев осуществили второй этап хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство провели в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Положение пациента на столе типичное - лежа на спине с повернутой головой в сторону противоположного уха.

Осуществили заушный доступ и трансмеатальный путь для достижения барабанной полости.

Выполнили тимпанотомию и произвели ревизию барабанной полости. Прокладку из материала Реперен удалили из барабанной полости.

Затем для реконструкции цепи слуховых косточек установили частичный косточковый протез.

Далее тампонировали наружный слуховой проход и закрыли доступ, накладывая четыре п-образных шва на заушный разрез. Наложили повязку.

Для профилактики бактериальных инфекций антибиотикопрофилактика проводилась 7 дней. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7 сутки. Тампоны из наружного слухового прохода удалены на 21 сутки.

При контрольном осмотре на 21 сутки после операции: AD - наружный слуховой проход широкий свободный, неотимпанальная мембрана состоятельна, бледно-розовая, хорошо васкуляризирована, без грануляционной ткани.

При контрольном осмотре через 12 месяцев после операции: AD - наружный слуховой проход широкий свободный, барабанная перепонка без дефектов, серая, прозрачная, контуры сохранены, передний меатотимпанальный угол без затупления.

По результатам контрольной тональной пороговой аудиометрии: AD - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 5-10 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 5 дБ.

Таким образом, у пациентки, страдающей хроническим гнойным средним отитом, осложненным патологической эпидермизацией барабанной полости с множественными дефектами слизистой оболочки, были получены отличные анатомические и функциональные результаты.

Сначала сформирована воздушная барабанная полость, в последующем выполнено протезирование слуховых косточек, благодаря эпителизации суперструктур стремечка однорядным слизистым эпителием.

Пример 2.

Пациентка Р., 1981 г.р. поступила в клинику хирургического лечения для взрослых ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» МЗ РФ с диагнозом: Правосторонний хронический эпитимпаноантральный гнойный средний отит, кондуктивная тугоухость 2 степени справа.

При поступлении пациентка отмечала снижение слуха на правое ухо, периодическое гноетечение из правого уха, не чаще одного эпизода в течение полугода. Указанные жалобы беспокоят пациентку с детского возраста.

При осмотре:

AD - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка с тотальным дефектом, вовлекающим костное барабанное кольцо, выраженная метаплазия слизистой оболочки барабанной полости с локусами эпидермизации. Шепотная речь 0 м, разговорная речь - 3,0 м. Проба Вебера - латерализация вправо. Проба Ринне отрицательна. Проба Желе отрицательна.

AS - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь 6 м, разговорная речь - более 6 м. Проба Ринне положительна. Проба Желе положительна.

Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Небные миндалины розовые, за дужками, налетов нет, в лакунах чисто. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая, симметрична.

Результаты тональной пороговой аудиометрии: Правосторонняя кондуктивная тугоухость 2 с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 50-55 дБ при наличии костно-воздушного интервала 35 дБ.

На компьютерной томограмме височных костей: справа наружный слуховой проход свободен, пещера сосцевидного отростка и ячеистая система сосцевидного отростка заполнена мягкотканым образованием, барабанная полость воздушная, цепь слуховых косточек с множественными дефектами -отсутствует длинный отросток наковальни.

Этап 1.

Хирургическое вмешательство было выполнено в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Положение пациентки на столе типичное - лежа на спине с повернутой головой в сторону противоположного уха. Осуществили заушный доступ и трансмеатальный путь, достигнув барабанной полости.

С поверхности височной мышцы произвели забор аутофасциального лоскута овальной формы размером 10,0×15,0 мм.

Выполнили тимпанотомию и произвели ревизию барабанной полости. Удалили рубцы, вросший эпидермис, очаги тимпаносклероза, полипозно-измененную слизистую. Удалили пораженную воспалительным процессом наковальню. Отделили остатки барабанной перепонки от рукоятки молоточка.

Рассекли сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку, и удаляют молоточек, вместе с обширным локусом эпидермиса на внутренней поверхности рукоятки молоточка. Алмазной фрезой удалили выступающую часть ложкообразного отростка.

Удалили эпидермизированную суперструктуру стремечка при помощи ножниц-круротома.

С помощью микроигл очистили подножную пластинку стремечка от рубцовых сращений, очагов тимпаносклероза и локусов эпидермизации.

Затем осуществили костный этап оперативного вмешательства по методике Цауфаля-Левина.

Далее сформировали покровный слой - элемент в виде прокладки между внутренней и наружной стенками барабанной полости, выполненной из полимерного материала Реперен (пространственносшитый гидрофобный акрил, РУ №РЗН 2015/3449).

Прокладку вырезали интраоперационно с помощью лекала 5, представленного на фиг. 2, из листа указанного материала размерами 1,5×3,0 см, толщиной 0,2 мм. Прокладка имела размеры: толщина 0,2 мм, длина 11,0 мм, ширина 6,9 мм, а ее форма соответствовала анатомическому строению барабанной полости, вырез под суперструктуры стремечка отсутствовал.

При этом прокладка покрыла следующие органы: тимпанальное устье слуховой трубы; мыс барабанной полости; ложкообразный отросток; участок медиальной стенки барабанной полости между нишей овального окна и ложкообразным отростком; нишу круглого окна; нишу овального окна; тимпанальный синус; надтубарное пространство; горизонтальную порцию канала лицевого нерва.

Затем поверх прокладки уложили 4 фрагмента желатиновой губки Spongostan размером 2,0 мм³.

Далее выполнили мирингопластику заранее приготовленным аутофасциальным лоскутом по методу медиальной укладки.

Далее тампонировали наружный слуховой проход и закрыли доступ, наложив четыре п-образных шва на заушный разрез. Наложили повязку.

Этап 2.

Через 7 месяцев осуществили второй этап хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство провели в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Положение пациента на столе типичное - лежа на спине с повернутой головой в сторону противоположного уха.

Осуществили заушный доступ и трансмеатальный путь для достижения барабанной полости.

Выполнили тимпанотомию и произвели ревизию барабанной полости. Удалили прокладку из барабанной полости.

Далее для реконструкции цепи слуховых косточек использовали полный косточковый протез.

Далее тампонировали наружный слуховой проход и закрыли доступ, накладывая четыре п-образных шва на заушный разрез. Накладывали повязку.

Для профилактики бактериальных инфекций антибиотикопрофилактика проводилась 7 дней. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7 сутки. Тампоны из наружного слухового прохода удалены на 21 сутки.

При контрольном осмотре на 21 сутки после операции: AD - наружный слуховой проход широкий свободный, неотимпанальная мембрана состоятельна, бледно-розовая, хорошо васкуляризирована, без грануляционной ткани.

При контрольном осмотре через 12 месяцев после операции: AD - наружный слуховой проход широкий свободный, барабанная перепонка без дефектов, серая, прозрачная, контуры сохранены, передний меатотимпанальный угол без затупления.

По результатам контрольной тональной пороговой аудиометрии: AD - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 5-10 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 5 дБ.

Заявляемый способ обладает следующими преимуществами:

- позволяет предотвратить риск развития рубцовых сращений и спаек между медиальной стенкой барабанной полости и неотимпанальной мембраной, между косточковым протезом и задней стенкой ретротимпанума, в тимпанальном устье слуховой трубы;

- позволяет отграничить сформированную барабанную полость от эпитимпанума, в котором эпителий с высокой газоабсорбирующей способностью замещается рубцовой тканью, что обеспечивает стабильность давления в барабанной полости.

Изобретение относится к области медицины, а именно, к оториноларингологии. Осуществляют хирургическое вмешательство на среднем ухе в два этапа. Выполняют формирование покровного элемента в виде прокладки из полимерного материала. Прокладку размещают на первом этапе, а не ранее, чем через 6 месяцев на втором этапе ее удаляют. Прокладку выполняют с размерами: толщиной 0,2 мм, длиной 11,0 мм, шириной 6,9 мм. Форма прокладки получена на основании следующих анатомических измерений: расстояние между овальным и круглым окном; продольный и поперечный размеры овального окна; расстояние между круглым окном и ложкообразным отростком; расстояние между передним краем овального окна и ложкообразным отростком; ширина тимпанального соустья слуховой трубы в проекции протимпанума; расстояние между круглым окном и наиболее удаленной точкой канала мышцы, натягивающей барабанную перепонку; расстояние между задней стенкой барабанной полости в тимпанальном синусе и точкой костного барабанного кольца, соответствующего проекции середины тимпанального устья слуховой трубы. При сохранности суперструктур стремечка прокладку выкраивают в соответствии с фиг.1. В этом случае прокладка покрывает тимпанальное устье слуховой трубы, надтубарное пространство, мыс барабанной полости, ложкообразный отросток, участок медиальной стенки барабанной полости между нишей овального окна и ложкообразным отростком, нишу круглого окна, синусы ретротимпанума. При утрате суперструктур стремечка прокладку выкраивают в соответствии с фиг. 2. В этом случае прокладка покрывает также и нишу овального окна. Затем, не ранее чем через 6 месяцев, осуществляют второй этап хирургического вмешательства. При этом удаляют прокладку из барабанной полости, осуществляют реконструкцию цепи слуховых косточек. Способ позволяет улучшить функциональные результаты тимпанопластики в отдаленном периоде путем профилактики развития рубцово-спаечного процесса в барабанной полости за счет барьера между внутренней и наружной стенками барабанной полости. 2 з.п. ф-лы, 4 ил., 2 пр.

1. Способ тимпанопластики открытого типа при патологической эпидермизации барабанной полости, содержащий хирургическое вмешательство на среднем ухе, включающее в себя формирование слоя покровного элемента на стенках барабанной полости, отличающийся тем, что хирургическое вмешательство осуществляют в два этапа, а покровный элемент выполняют в виде прокладки из полимерного материала, при этом размещение прокладки осуществляют на первом этапе, а на втором этапе прокладку удаляют, причем прокладку выполняют с размерами: толщиной 0,2 мм, длиной 11,0 мм, шириной 6,9 мм, а ее форма получена на основании следующих анатомических измерений: расстояние между овальным и круглым окном; продольный и поперечный размеры овального окна; расстояние между круглым окном и ложкообразным отростком; расстояние между передним краем овального окна и ложкообразным отростком; ширина тимпанального соустья слуховой трубы в проекции протимпанума; расстояние между круглым окном и наиболее удаленной точкой канала мышцы, натягивающей барабанную перепонку; расстояние между задней стенкой барабанной полости в тимпанальном синусе и точкой костного барабанного кольца, соответствующего проекции середины тимпанального устья слуховой трубы, причем при сохранности суперструктур стремечка прокладку выкраивают в соответствии с фиг.1, в этом случае прокладка покрывает тимпанальное устье слуховой трубы, надтубарное пространство, мыс барабанной полости, ложкообразный отросток, участок медиальной стенки барабанной полости между нишей овального окна и ложкообразным отростком, нишу круглого окна, синусы ретротимпанума, а при утрате суперструктур стремечка прокладку выкраивают в соответствии с фиг. 2, в этом случае прокладка покрывает также и нишу овального окна, затем, не ранее чем через 6 месяцев, осуществляют второй этап хирургического вмешательства, при этом удаляют прокладку из барабанной полости, осуществляют реконструкцию цепи слуховых косточек.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при формировании прокладки используют лекала, созданные при практических исследованиях.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что прокладку выполняют из полимерного материала Реперен.