СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СУБРЕТИНАЛЬНОЙ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ МЕМБРАНЫ Российский патент 2007 года по МПК A61F9/08 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ).

СНМ является одной из причин слепоты и слабовидения. Эта патология встречается при различных макулярных поражениях (центральной хорио-ретинальной дистрофии, осложненной миопии, синдроме Грендблад-Страндберга и идиопатическом генезе СНМ) и заключается в прорастании новообразованных сосудов хориоидального происхождения через дефекты в мембране Бруха под пигментный эпителий или нейроэпителий.

Постепенное прогрессирование патологического процесса в результате макулярной локализации приводит к снижению остроты зрения до сотых, т.е. инвалидизации у 90% пациентов (Л.А.Кацнельсон с соавт. Сосудистые заболевания глаз. - М.: Медицина, 1990, с.195-196).

Основным методом лечения СНМ является лазеркоагуляция (ЛК), целью которой является запустевание новообразованных сосудов путем коагулирующего воздействия на их стенки с целью стабилизации процесса. В частности, патент RU 2179007 от 02.10.02 предусматривает несколько этапов коагуляции с помощью аргонового и криптонового лазеркоагуляторов. Данный способ принят за ближайший аналог. Суть способа заключается в том, что на первом этапе проводят периферическую аргонлазеркоагуляцию глазного дна с вазореконструкцией, а через 10-15 дней осуществляют ограничительную лазерную коагуляцию зоны отека и спустя 3-4 недели проводят криптонлазерный барраж зоны неоваскулярной мембраны в режиме: мощность 200-300 мВт, экспозиция 0,1-0,15 сек, диаметр пятна 50-100 мкм, всего 15-25 аппликаций.

Однако у указанного способа есть существенный недостаток - при коагулирующем эффекте значительно повреждается нейроэпителий.

Известен способ воздействия на СНМ лазерным излучением в инфракрасном диапазоне в терапевтических дозах. Этот способ позволяет также осуществлять запустевание сосудов в зоне СНМ, не повреждая сосудистую стенку (E.Reichel, et al. "Transpupillary thermotherapy of Occult. Subfoveal choroidal neovascularisation in patients with Age-related Macular Degeneration" Ophtalmology, 1999, v.106, №10, s.1908-14). Однако указанный способ не дает возможность коагулировать ткани в случае необходимости. Между тем, подобная необходимость возникает, например, при наличии геморрагии по краю СНМ, при большой площади патологического очага и др. Кроме того, указанный способ эффективен в основном при так называемых скрытых СНМ.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка достаточно эффективного способа лечения субретинальной неоваскулярной мембраны.

Техническим результатом предлагаемого способа является получение эффекта запустевания сосудов путем термического воздействия с исключением повреждающего эффекта на стенку сосуда и окружающие ткани.

Технический результат достигается за счет коагуляции границы субретинальной мембраны и использования терапевтических параметров лазерного излучения с одной и той же длиной волны, с отграничением площади мембраны, профилактики роста мембраны по площади и предупреждением кровоизлияний.

Способ осуществляется следующим образом.

Используя аргоновый лазеркоагулятор (например, фирмы "Coherent radiation") с длиной волны лазерного излучения 514 нм, с помощью 3-зеркальной линзы по краю СНМ производят коагуляцию - размеры коагулятов 200-300 мкм, мощность коагуляции 200-500 мВт, экспозиция 0,1-0,2 сек, количество коагулятов зависит от размеров мембраны. Затем наводят на зону СНМ фиксационный лазерный луч и воздействуют на патологический очаг лазерным излучением в терапевтическом диапазоне. Параметры излучение следующие: диаметр лазерного пятна 1000 мкм, мощность 200-400 мВт, экспозиция - 30 сек. При этом плотность мощности составляет 25-50 Вт/см².

Повторный осмотр больного осуществляется через 1-1,5 месяца, при этом проводится визометрия, офтальмоскопия, ангиография. В случае недостаточного терапевтического эффекта проводится повторный сеанс лазерного лечения. Преимуществом описанного способа лечения СНМ с использованием лазерного излучения с длиной волны 514 нм заключается в том, что его можно применять одновременно в терапевтических и коагулирующих дозах на одном приборе - аргоновом коагуляторе, например, фирмы "Coherent radiation".

Пример 1

Пациентка В., 1955 г. рождения обратилась с жалобами на внезапное резкое снижение зрения на правый глаз

Vis:OD=0,05 не корр.

OS=0,9 с-0,5=1,0

Объективно: ОД - в макулярной зоне серый проминирующий очаг с геморрагией вокруг, размером 1,5 РД×1,5 РД. Средняя и крайняя периферия без очаговой патологии. Сосуды - ход и калибр не изменены.

OS - без патологических изменений. Проведено ангиографическое исследование ФАГ ОД - СНМ (активная стадия). Проведено иммунологическое исследование крови - результаты на инфекции отрицательные.

Диагноз: ОД - субретинальная (активная) субфовеолярная неоваскулярная мембрана. Рекомендовано: троксерутин 1 капс.×2р., 2 мес, ОД - проведено лечение СНМ предложенным способом. По границе СНМ произвели лазерную коагуляцию - диаметр коагулятов 200 мкм, мощность - 250 мВт, экспозиция - 0,1 сек, количество коагулятов - 67. Затем на зону СНМ воздействовали лазерным излучением в терапевтическом режиме. Параметры оказанного воздействия были следующие: диаметр лазерного излучения 1000 мкм, мощность - 400 мВт, экспозиция 30 сек. Через 3 месяца пациентка приехала для контрольного осмотра.

Vis: OD=0,1 не корр.

OS=1,0

Об-но: СНМ ОД зарубцевалась - очаг белого цвета, геморрагии вокруг очага нет. OS - без патологии. Рекомендовано: повторить курс троксерутина. Через год при контрольном осмотре:

Vis: OD=0,09 не корр.

OS=1,0

Об-но: среды OU прозрачные.

В макулярной зоне OD очаг белого цвета с пигментацией по краю очага. Геморрагической активности нет. Сосуды - ход и калибр не изменены. OS - без патологии.

Диагноз: ОД - зарубцевавшаяся субретинальная неоваскулярная мембрана. Рекомендовано: аскорутин 1 табл. × 3р. в день 2 мес.

Таким образом, после лазерного лечения отмечено некоторое улучшение зрительных функций на ОД с СНМ.

Пример 2

Пациент Д., 1932 г.р. обратился с жалобами на постепенное снижение зрения на оба глаза. Наблюдался и лечился медикаментозно в поликлинике по месту жительства.

При обследовании объективно:

Vis: OD=0,2 не корр.

OS=0,17 не корр.

OU - начальная катаракта. Глазное дно: OD - диск зрительного нерва в норме, в макулярной зоне серый проминирующий очаг размером 1 РД×1 РД с геморрагией вокруг. Ход и калибр ретинальных сосудов не изменен. Средняя и крайняя периферия без очаговой патологии. OS - д.з.н. в норме. Ход и калибр ретинальных сосудов не изменен. В макулярной зоне атрофический рубцовый фокус. Средняя и крайняя периферия без патологии.

Проведено ангиографическое исследование OD и OS. Заключение: ФАГ: OD активная субфовеолярная неоваскулярная мембрана, OS - рубцовая стадия ЦХРД.

Диагноз: OD - активная субфовеолярная неоваскулярная мембрана; OS - рубцовая стадия ЦХРД.

Проведено лечение предложенным способом По границе СИМ произведена лазерная коагуляция - диаметр коагулятов 200 мкм, мощность - 300 мВт, экспозиция 0,2 сек, количество коагулятов - 56. После проведенной лазеркоагуляции на зону СНМ воздействовали лазерным излучением в терапевтическом режиме, параметры которого были следующие: диаметр лазерного излучения - 1000 мкм, мощность - 400 мВт, экспозиция - 30 сек. Контрольный осмотр через 3 месяца:

Vis: OD=0,2 не корр.

OS=0,17 не корр.

Об-но: в ML OD - очаг остается сероватого цвета, есть небольшая геморрагическая активность. OS - status idem. Повторно проведено ангиографическое исследование OD.

По данным ангиографии началось рубцевание субретинальной мембраны.

Проведено повторное лазерное вмешательство СНМ OD (предложенным в изобретении способом).

Через 6 месяцев пациент пришел на контрольный осмотр OD

Vis:OD=0,2 не корр.

OS=0,17 не корр.

Об-но: OD - очаг в макулярной области стал практически белого цвета. OS - без динамики.

По данным OD - наблюдается практически полное рубцевание СНМ, OS - рубцовая стадия.

Отмечена стабилизация зрительных функций после лазерного лечения.

Пациент остался под наблюдением офтальмолога; назначена сосудорасширяющая терапия.

Таким образом, предложенный способ позволяет ограничить увеличение площади патологического очага, запустевания сосудов в СНМ, достичь рубцевания субретинальной мембраны и тем самым стабилизировать или в ряде случаев улучшить зрительные функции, используя лазерное излучение одной и той же длины волны в коагулирующем и терапевтическом режимах.

Воздействуют лазерным излучением с длиной волны 514 нм. Сначала осуществляют коагуляцию границы мембраны. Затем воздействуют по всей поверхности мембраны терапевтических дозах с плотностью мощности 25-50 Вт/см² и экспозицией 30 сек. Способ ограничивает площадь мембраны, предотвращая ее рост, предупреждает кровоизлияния.

Способ лечения субретинальной неоваскулярной мембраны, включающий воздействие лазерным излучением с длиной волны 514 нм, отличающийся тем, что воздействие осуществляют путем коагуляции границы мембраны, а затем по всей поверхности мембраны осуществляют воздействие в терапевтических дозах с плотностью мощности 25-50 Вт/см² и экспозицией 30 с.