СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ЛОБЭКТОМИИ СПРАВА Российский патент 2007 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и касается способа хирургической профилактики послеоперационных осложнений, связанных с вентиляционными нарушениями средней доли легкого после выполнения верхней лобэктомии справа.

Известен способ верхней лобэктомии справа, который заключается в расширенной препаровке элементов корня верхней правой доли, что позволяет правильно идентифицировать артерии, вены и бронх верхней доли и позволяет распознать ряд возможных анатомических вариантов их отхождения. Первым этапом выполняют мобилизацию легочной связки путем рассечения ее до уровня нижней правой легочной вены, затем широко рассекают передний перегиб медиастинальной плевры над передней поверхностью корня правого легкого, выделяют и перевязывают верхнюю легочную вену. После чего выполняют выделение артерии первого и третьего сегментов (А 1,3) верхней доли путем расслоения пространства между непарной веной и артерией, затем от этого пространства концом рассекающего пинцета проникают в межбронхоартериальную щель с тем, чтобы выделить заднюю стенку артерии. После полного выделения А 1,3 артерию перевязывают. Через междолевую горизонтальную щель осуществляется доступ к элементам корня верхней доли, находящимся в пределах этой щели, а именно артерии второго сегмента (А 2). В глубине щелевой борозды после надреза висцеральной междолевой плевры определяют уровень отхождения А 2 от междолевого артериального ствола, затем выделяют и перевязывают артерию второго сегмента. Для выделения и ушивания верхнего долевого бронха легкое отводится кпереди, рассекается перегиб задней медиастинальной плевры и выделяются правый главный бронх и его ветви: верхний долевой и промежуточный. Производя при помощи тупфера отслойку легочной паренхимы обнаруживаются верхний и нижний край долевого бронха. На основание верхнего долевого бронха накладывают аппарат УО-40, бронх прошивают и отсекают. Операцию заканчивают контролем на гемостаз и герметичность, послойным ушиванием торакотомной раны с оставлением в плевральной полости двух дренажей [1, 3, 4, 5, 6, 7].

Недостатком данного способа является возникновение послеоперационного перегиба среднедолевого бронха после полного расправления паренхимы средней и нижней долей правого легкого в пределах правого гемиторакса, что ведет к нарушению вентиляции средней доли и ее ателектазу, при этом угол отхождения среднедолевого бронха составляет 120-125°, угол бифуркации трахеи 75-90°, а правого главного бронха 25-30° и нижнедолевого бронха 15-20°. В норме угол отхождения среднедолевого бронха составляет 80-85°, бифуркации трахеи 65-95°, правого главного бронха 22-27°, нижнедолевой бронх отходит под углом 10° [2, 8].

Задачей изобретения является уменьшение количества послеоперационных осложнений, связанных с вентиляционными нарушениями.

Поставленная задача достигается тем, что согласно предлагаемому способу выполнения верхней лобэктомии справа, включающему мобилизацию верхней доли правого легкого, лигирование, прошивание и пересечение артерий, вен и бронха верхней доли, медиастинотомию, производится удаление верхней доли правого легкого, причем дополнительно выполняют пересечение трахеоперикардиальной, правой бронхоперикардиальной и межбифуркационной связок.

Новым в изобретении является то, что хирургический этап выполнения верхней лобэктомии справа дополняется пересечением трахеоперикардиальной, правой бронхоперикардиальной и межбифуркационной связок, что позволяет увеличить угол отхождения правого главного бронха, увеличить бифуркационный угол и уменьшить угол отклонения среднедолевого бронха. Таким образом, изобретение соответствует критерию «новизна».

Изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень», так как оно явным образом не следует для специалиста из уровня техники.

Изобретение соответствует критерию «промышленно применимо», так как оно может успешно использоваться в клинической практике.

Способ осуществляют следующим образом: больному выполняют переднебоковую торакотомию справа в V межреберном промежутке. Удаление верхней доли справа начинают с расширенной препаровки элементов корня доли, идентифицирования артерии, вены и бронха верхней доли и распознавания возможных анатомических вариантов их отхождения. Первым этапом выполняют мобилизацию легочной связки путем рассечения ее до уровня нижнего края правой нижней легочной вены, затем широко рассекают передний перегиб медиастинальной плевры над передней поверхностью корня правого легкого, выделяют и перевязывают верхнюю легочную вену. После чего выделяют артерии первого и третьего сегментов (А 1,3) путем расслоения пространства между непарной веной и артерией, затем от этого пространства концом рассекающего пинцета проникают в межбронхоартериальную щель с тем, чтобы выделить заднюю стенку артерии. После полного выделения А 1,3 артерию перевязывают. Через междолевую горизонтальную щель осуществляют доступ к артерии второго сегмента (А 2). В глубине щелевой борозды после надреза висцеральной междолевой плевры определяют уровень отхождения А 2 от междолевого артериального ствола, затем выделяют и перевязывают артерию второго сегмента. Для выделения и ушивания верхнего долевого бронха легкое отводят кпереди, рассекают перегиб задней медиастинальной плевры и выделяют правый главный бронх и его ветви: верхний долевой и промежуточный. Производя при помощи тупфера отслойку легочной паренхимы обнаруживают верхний и нижний края долевого бронха. На основание верхнего долевого бронха накладывают аппарат УО-40, бронх прошивают и отсекают. Далее производят перевязку непарной вены, мобилизацию верхней полой вены путем рассечения медиастинальной плевры над веной на всем протяжении верхней полой вены, что позволяет выделить трахеоперикардиальную связку и рассечь ее. Следующим этапом проводят мобилизацию ствола правой легочной артерии, выделение правого главного бронха, промежуточного и нижнедолевого бронхов, что позволяет мобилизовать и полностью пересечь правую бронхоперикардиальную и бифуркационную связки. Операцию заканчивают контролем на гемостаз и герметичность, послойным ушиванием торакотомной раны с оставлением в плевральной полости двух дренажей.

Предложенный способ выполнения верхней лобэктомии справа позволяет уменьшить угол отклонения среднедолевого бронха после расправления средней и нижней долей правого легкого до 90-95° за счет увеличения угла отхождения правого главного бронха до 35-40° и увеличения угла бифуркации трахеи до 100-105°, увеличивается при этом угол отхождения нижнедолевого бронха до 15-17°. Воздухопроводящая функция среднедолевого бронха сохраняется полностью, это способствует тому, что в послеоперационном периоде обеспечивает адекватную вентиляцию средней доли и предотвращает развитие гиповентиляционных нарушений и ателектаза доли.

Клинические примеры.

Пример 1. Больной С., 55 лет, Ист.болезни №129273, находится под наблюдением НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН с 28.04.2004, когда при обследовании был поставлен диагноз: Периферический рак верхней доли правого легкого с централизацией, с метастатическим поражением бронхопульмональных лимфоузлов III A ст. T3N1M0. Диагноз установлен клинико-рентгенологически и подтвержден морфологически, гистология №Плоскоклеточный рак. В плане комбинированного лечения больному проведено два курса химиотерапии в неоадъювантном (предоперационном) режиме по схеме паклитаксел с карбоплатином. 21.07.2004 больному в плановом порядке выполнено хирургическое вмешательство в объеме верхней лобэктомии по стандартной методике. После удаления верхней доли с опухолью и раздувания оставшихся средней и нижней долей угол отклонения среднедолевого бронха составил 123°, угол отхождения правого главного бронха 27°, а угол бифуркации при этом составил 85°, угол отхождения нижнедолевого бронха 13°. Вследствие послеоперационной трансформации среднедолевого бронха в раннем послеоперационном периоде у больного развилась гиповентиляция средней доли с ее ателектазом, что подтверждено рентгенологически (3-е: гиповентиляция средней доли с ателектазом S4) и эндоскопически (3-е: среднедолевой бронх сужен до щелевидного, при насильственном прохождении аппарата в просвете вязкая слизисто-гнойного характера мокрота). При анализе 74 историй болезни больных, находящихся в отделении торакоабдоминальной онкологии с 1991 года, которым было проведено хирургическое вмешательство в объеме верхней лобэктомии справа по стандартной методике осложнения в послеоперационном периоде в виде гиповентиляции средней доли, наблюдалось у 67 (90,5%) больных: гиповентиляция с дисковидными ателектазами у 48 (64,8%) больных, ателектаз средней доли у 19 (25,7%) больных, ателектаз с абсцедированием средней доли у 11 (14,8%) больных, что потребовало повторного хирургического вмешательства с удалением средней и нижней долей.

Пример 2. Больной Ж., 66 лет, Ист. болезни № 129812, находится под наблюдением НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН с 9.09.2004 с диагнозом: Периферический рак верхней доли правого легкого с метастатическим поражением лимфоузлов средостения III A ст. T2N2M0. Диагноз установлен клинико-рентгенологически и подтвержден морфологически, гистология № Плоскоклеточный рак. В плане комбинированного лечения больному проведено два курса химиотерапии в неоадъювантном (предоперционно) режиме по схеме паклитаксел с карбоплатином. 09.11.2004 больному в плановом порядке выполнено хирургическое вмешательство в объеме верхней лобэктомии по предлагаемой методике. После удаления верхней доли с опухолью и раздувания оставшихся средней и нижней долей угол отклонения среднедолевого бронха составил 90°, угол отхождения правого главного бронха 40°, а угол бифуркации при этом составил 103°, угол отхождения нижнедолевого бронха 15°. В послеоперационном периоде осложнений, связанных с вентиляционными нарушениями средней доли, у больного не отмечалось. Эндоскопически среднедолевой бронх проходим, визуализируются субсегменты.

По данной методике в 2004 году прооперировано 9 пациентов. Осложнений, связанных с вентиляционными нарушениями средней доли, у этих больных не отмечалось.

Таким образом, предложенный способ хирургической профилактики вентиляционных нарушений средней доли после верхней лобэктомии справа обеспечивает улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с легочной патологией за счет уменьшения осложнений в раннем послеоперационном периоде, связанных с вентиляционными нарушениями средней доли.

Литература

1. Л. Бежан, Е.Гр. Зитти. Резекции легких, анатомические основы и хирургическая методика. Издательство Академии Социалистической Республики Румынии. 1981. С.233-235.

2. И.К. Есипова. Легкое в норме. «Наука». 1975. С.16-17.

3. И.С. Колесников, М.И. Лыткин. Хирургия легких и плевры. Ленинград, «Медицина», 1988, 384 с.

4. И. Литтман. Оперативная хирургия. Издательство Академии наук Венгрии. Будапешт. 1981. С.125-127.

5. Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. М.: «Медицина». 1987 г. 534 с.

6. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология // М.: Медицина. - 2000. - 599 с.

7. Углов Ф.Г. Резекция легких. Л. 1954.

8. Хвиливицкая М.И. О приспособляемости организма после резекции легкого. Л.: «Медгиз», 1960 г, 172 с.

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при выполнении верхней лобэктомии справа. Для этого больному выполняют торакотомию справа и осуществляют доступ к правому легкому. Затем мобилизуют верхнюю долю правого легкого, производят медиастинотомию, идентифицируют и выделяют артерии, вены и бронх с последующим их лигированием, прошиванием и пересечением. Дополнительно пересекают трахеоперикардиальную, правую бронхоперикардиальную и межбифуркационную связки. После этого удаляют верхнюю долю правого легкого. Способ позволяет полностью сохранить воздухопроводящую функцию среднедолевого бронха и соответственно предотвратить развитие вентиляционных нарушений и ателектаза доли легкого за счет уменьшения угла отклонения среднедолевого бронха после расправления средней и нижней долей правого легкого.

Способ выполнения верхней лобэктомии справа, включающий мобилизацию верхней доли правого легкого, лигирование, прошивание и пересечение артерий, вен и бронха, медиастинотомию, удаление верхней доли правого легкого, отличающийся тем, что дополнительно выполняют пересечение трахеоперикардиальной, правой бронхоперикардиальной и межбифуркационной связок.