СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ДУОДЕНОПАНКРЕАТИЧЕСКОГО РЕФЛЮКСА Российский патент 2007 года по МПК A61B8/00 

Изобретение относится к области медицины, диагностики, конкретно к способам диагностики дуоденопанкреатического рефлюкса.

Наиболее близким по достигаемому положительному эффекту к предлагаемому является способ диагностики дуоденопанкреатического рефлюкса, заключающийся в контрастировании верхних отделов желудочно-кишечного тракта с последующей регистрацией поступления контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в просвет главного панкреатического протока, при котором в ходе выполнения рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки в состоянии искусственной гипотонии регистрируют качественные характеристики протоковой системы поджелудочной железы и при заполнении контрастным веществом просвета главного панкреатического протока определяют наличие дуоденопанкреатического рефлюкса, а при отсутствии контрастного вещества в просвете ампулы большого дуоденального сосочка и терминальных отделов общего желчного протока определяют отсутствие дуоденопанкреатического рефлюкса [2].

Однако данному способу присуще наличие ряда недостатков, основными из которых являются недостаточная точность и информативность, в частности регистрация ложноположительных результатов, например, при выраженной воспалительной инфильтрации стенок двенадцатиперстной кишки или при рентгенопозитивных конкрементах в протоковой системе поджелудочной железы. Кроме того, вследствие необходимости постановки назодуоденального зонда и значительной лучевой нагрузки при рентгеноскопии способ является инвазивным, исключается в большинстве случаев возможность проведения исследования в динамике [6].

Новую техническую задачу - повышение точности, информативности, снижение степени инвазивности - решают применением нового способа диагностики дуоденопанкреатического рефлюкса, заключающегося в контрастировании верхних отделов желудочно-кишечного тракта с последующей регистрацией поступления контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в просвет главного панкреатического протока, причем перед контрастированием верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ходе ультразвукового исследования пациента, находящегося в горизонтальном положении на спине, осуществляют сканирование продольного среза главного панкреатического протока с оценкой исходной эхогенности его содержимого, далее после начала эвакуации контрастного вещества из желудка в двенадцатиперстную кишку пациента на 10 минут переводят в положение Тренделенбурга и на правый бок, после чего пациента возвращают в исходное положение и проводят повторное ультразвуковое сканирование продольного среза главного панкреатического протока с оценкой эхогенности его содержимого и при повышении эхогенности содержимого просвета главного панкреатического протока в сравнении с исходным состоянием определяют наличие дуоденопанкреатического рефлюкса, при отсутствии повышения эхогенности содержимого просвета главного панкреатического протока в сравнении с исходным состоянием определяют отсутствие дуоденопанкреатического рефлюкса.

Способ осуществляют следующим образом.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование поджелудочной железы осуществляют с помощью диагностических приборов, работающих в режиме реального времени, с использованием конвексных и секторных датчиков с частотами 3,5 и 5,0 МГц после общепринятой предварительной подготовки пациента по унифицированной методике [8].

В ходе ультразвукового исследования эпигастральной области пациента, находящегося в горизонтальном положении на спине, проводят топическую диагностику поджелудочной железы и главного панкреатического протока. Для оптимальной эхолокации главного панкреатического протока на всем протяжении датчик размещают сначала в эпигастральной области на 2-4 см ниже мечевидного отростка в косопродольном направлении по отношению к телу пациента - при этом получают продольное сечение просвета главного панкреатического протока, локализующегося в теле и хвостовой части поджелудочной железы. Затем в этой же позиции, осуществляя непрерывную эхолокацию поджелудочной железы, совершают поворот датчика против часовой стрелки на 15-20 градусов - при этом получают продольное сечение просвета главного панкреатического протока, проходящего в головке поджелудочной железы [4].

Проводят визуальную оценку просвета продольного среза главного панкреатического протока на всем протяжении, оценивая эхогенность его содержимого по общепринятым эхоскопическим критериям [9].

Осуществляют контрастирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта пациента 40% раствором бария сульфата в объеме 500 мл температурой 25°С. В вертикальном положении пациента проводят сканирование правой мезогастральной области, при котором визуализируют гастродуоденальный переход и фиксируют начало эвакуации контраста из желудка в верхнегоризонтальную часть двенадцатиперстной кишки, после чего пациента укладывают в положение Тренделенбурга и на правый бок на 10 минут.

Затем возвращают пациента в горизонтальное положение на спину и осуществляют повторное сканирование поджелудочной железы и главного панкреатического протока, оценивая эхогенность его содержимого.

При повышении эхогенности содержимого просвета главного панкреатического протока в сравнении с исходным состоянием вследствие заполнения контрастным веществом главного панкреатического протока определяют наличие дуоденопанкреатического рефлюкса, как показано на Фиг.1.

При отсутствии повышения эхогенности содержимого просвета главного панкреатического протока в сравнении с исходным состоянием вследствие отсутствия заполнения контрастным веществом главного панкреатического протока определяют отсутствие дуоденопанкреатического рефлюкса, как показано на Фиг.2.

Обоснование режима.

Диагностика дуоденопанкреатического рефлюкса необходима для своевременной его коррекции в комплексном лечении пациентов с патологией гепатобилиарной системы, в частности, в отношении пациентов с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы.

В обычных физиологических условиях заброса дуоденального содержимого в протоковую систему поджелудочной железы не происходит благодаря запирательному механизму большого дуоденального сосочка, одной из функциональных задач которого является регуляция оттока секрета поджелудочной железы в просвет двенадцатиперстной кишки и создание препятствия обратному забросу содержимого двенадцатиперстной кишки в протоки поджелудочной железы.

Существует ряд механизмов, предохраняющих от попадания кишечного содержимого в панкреатические протоки. К их числу относятся замыкающая функция печеночно-поджелудочной ампулы, наличие складки слизистой оболочки в трансмуральном участке главного панкреатического протока, значительный градиент давления между системой панкреатических протоков и двенадцатиперстной кишкой [5].

Воспалительные заболевания поджелудочной железы в частности так называемый "рефлюксный панкреатит", обусловленный дуоденопанкреатическим рефлюксом, инициируются при наличии ряда условий, приводящих к повышению давления в просвете двенадцатиперстной кишки и нарушению эвакуации из нее кишечного содержимого, затруднению оттока секрета поджелудочной железы в просвет двенадцатиперстной кишки с развитием явлений регургитации в панкреатических протоках [7].

Совокупность вышеперечисленных факторов приводит к последовательному развитию патологических изменений в поджелудочной железе: внутриорганной активации ферментов, разрушению экзокринной части поджелудочной железы, прогрессирующему развитию панкреатической внешнесекреторной недостаточности [3].

Стандартные способы диагностики дуоденопанкреатического рефлюкса, такие как, например, известный способ-прототип, не всегда отвечают требованиям современной диагностики заболеваний поджелудочной железы, одной из задач которой является верификация моторно-кинетических расстройств панкреатодуоденальной системы с последующим проведением комплекса лечебных мероприятий.

Исходя из этого повышение точности и информативности диагностического исследования достигается, во-первых, осуществлением в ходе ультразвукового исследования прицельного сканирования просвета продольного сечения главного панкреатического протока на всем протяжении с динамической оценкой акустических характеристик его содержимого.

Во-вторых, использование определенных технологических приемов в ходе проведения ультразвукового исследования, в частности, определенного положения тела пациента (в положении Тренделенбурга и на правом боку), а также экспозиции 10 минут, позволяет добиться депонирования контрастного вещества в просвете двенадцатиперстной кишки, исключает быструю эвакуацию контраста в нижележащие отделы кишечника и создает, таким образом, условия для повышения интрадуоденального давления и регистрации спровоцированного (патологического) дуоденопанкреатического рефлюкса.

Способ апробирован при обследовании 37 пациентов с заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (19 мужчин и 18 женщин, средний возраст 44,2±6,3 года) и 22 практически здоровых волонтеров (9 мужчин и 13 женщин, средний возраст 33,2±4,7 года).

Обследование пациентов включало традиционные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, а также ультразвуковое сканирование согласно предлагаемому способу на аппаратах Just Vision-400 фирмы "Toshiba" (Япония) и Logic-400 фирмы "General Electric" (США) с использованием конвексных и секторных датчиков 3,5-5 МГц.

При расчете показателей информативности разработанного способа диагностики дуоденопанкреатического рефлюкса была подтверждена более высокая степень чувствительности предлагаемого способа по сравнению с известным способом-прототипом, составившая соответственно 86,8 и 72,5% [1].

Примеры конкретного применения способа:

Клинический пример 1.

Пациент H., 40 лет, жалоб не предъявляет, анамнез не отягощен. В ходе комплексного обследования, включающего традиционные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в гастроэнтерологии, а также ультразвуковые способы изучения морфофункционального состояния органов гепатопанкреатодуоденальной зоны было верифицировано отсутствие каких-либо признаков функциональных и органических изменений поджелудочной железы, печени и желчевыводящей системы.

При осуществлении ультразвукового исследования согласно предлагаемому способу выявлены следующие параметры. Исходно: в просвете главного панкреатического протока на всем протяжении визуализируется однородное анэхогенное содержимое. Осмотр после контрастирования: максимальный диаметр просвета поперечного сечения двенадцатиперстной кишки составляет 22 мм, в ее просвете определяется однородное гиперэхогенное содержимое (контрастное вещество); в просвете главного панкреатического протока на всем протяжении визуализируется однородное анэхогенное содержимое. Заключение: Дуоденопанкреатический рефлюкс отсутствует (фиг.1).

Клинический пример 2.

Пациент С., 52 лет, прошел амбулаторное обследование; в ходе сбора жалоб выявлено преобладание ощущения тяжести и распирающих болей в эпигастральной области с иррадиацией в левое подреберье, отрыжку воздухом, вздутие живота. Согласно анамнестическим данным по поводу вышеперечисленных жалоб пациент дважды обследовался в условиях стационара; в течение последних 3 лет находится под диспансерным динамическим наблюдением в поликлинике по месту жительства с диагнозом хронический панкреатит.

При объективном исследовании обращала на себя внимание иктеричность склер, лабильность вегетативной нервной системы. По результатам лабораторных исследований верифицировано увеличение в сыворотке крови уровня амилазы (39,1 г/ч·л), трипсина (74,8 мкг/л), щелочной фосфатазы (1,53 ммоль/ч·л), аспартатаминотрансферазы (0,74 ммоль/ч·л), аланинами-нотрансферазы (0,81 ммоль/ч·л), γ-глутаминтрансферазы (4,3 ммоль/ч·л). Концентрация амилазы в моче составила 205 г/ч·л.

Ультразвуковые метрические, структурные и акустические параметры поджелудочной железы соответствовали изменениям, характерным для хронического панкреатита, проявляясь увеличением размеров, неровностью контуров и диффузной неоднородностью эхоструктуры с усилением интенсивности отражения эхосигналов во всех отделах железы. Главный панкреатический проток умеренно расширен на всем протяжении - максимальный диаметр его просвета составил 3,8 мм (в проекции головки железы).

При осуществлении ультразвукового исследования согласно предлагаемому способу, были выявлены следующие параметры. Исходно: в просвете главного панкреатического протока на всем протяжении визуализируется однородное анэхогенное содержимое; просвет нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки умеренно дилятирован, содержимое неоднородное за счет крупнодисперсной гиперэхогенной взвеси. Осмотр после контрастирования: максимальный диаметр просвета поперечного сечения двенадцатиперстной кишки составляет 25 мм, в ее просвете определяется однородное гиперэхогенное содержимое (контрастное вещество); в просвете дистального отдела главного панкреатического протока определяется однородное гиперэхогенное содержимое (контрастное вещество). Заключение: Дуоденопанкреатический рефлюкс (фиг.2).

По результатам эзофагогастродуоденоскопии верифицированы признаки поверхностного дуоденита и дискинезии двенадцатиперстной кишки по гипокинетическому типу.

На основании проведенного комплексного обследования пациенту выставлен диагноз: Хронический панкреатит в стадии обострения. Хронический поверхностный дуоденит в стадии обострения.

В амбулаторных условиях реализован комплекс лечебных мероприятий, включающий в себя охранительный лечебный режим, диету, спазмолитические препараты (мебеверина гидрохлорид), ферментные препараты (креон), а также детоксикационные мероприятия, а также методы физиотерапевтического воздействия. Дополнительно осуществлялось лечение хронического дуоденита антисекреторными средствами (омез) и алюминийсодержащими буферными антацидами (альмагель). Пациент выписан с рекомендациями по соблюдению определенных положений, регламентирующих образ жизни (режим питания, труда и отдыха и т.п.), а также по применению в режиме "поддерживающей терапии" ферментативных и спазмолитических препаратов. При дальнейшем диспансерном динамическом наблюдении были получены результаты, свидетельствующие о безрецидивном течении хронического панкреатита.

Таким образом, применение предлагаемого способа диагностики дуоденопанкреатического рефлюкса позволяет значительно повысить точность и информативность и, как следствие, диагностическую ценность метода исследования при заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, в частности, в отношении пациентов с хроническим панкреатитом.

Источник информации

1. Бальтер С.А. Критерии оценки качества методов визуализации: расчет показателей информативности и диагностической эффективности / С.А.Бальтер, Г.Т.Миронова // Ультразвуковая диагностика. - Москва, 1990. - С.155-160.

2. Варновицкий Г.И. Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки в состоянии ее искусственной гипотонии / Г.И.Варновицкий, В.В.Виноградов // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1960. - №4. - С.22-25.

3. Жандаров К.Н. Хроническая дуоденальная непроходимость в сочетании с заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны: Автореф. дис.... докт. мед. Наук / К.Н.Жандаров. - Москва. - 1999. - 48 с.

4. Иванов В.А. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной зоны / В.А.Иванов, В.И.Малярчук - М.: Издательский дом "Камерон", 2004. - С.42-53.

5. Климов П.К. Функциональные взаимосвязи в пищеварительной системе / П.К.Климов. - Ленинград, 1976. - С.48-79.

6. Малярчук В.И. Заболевания большого дуоденального сосочка / В.И.Малярчук, Ю.Ф.Пауткин, Н.Ф.Плавунов. - М.: Издательский дом "Камерон", 2004. - С.30-31.

7. Милонов О.Б. Хронический панкреатит / О.Б.Милонов, В.И.Соколов. - М.: Медицина, 1976. - 182 с.

8. Савченко А.Н. Стандартизация ультразвуковых исследований органов брюшной полости и забрюшинного пространства / А.Н.Савченко, Л.А.Портной, В.В.Китаев // Ультразвуковая диагностика. - Москва, 1990. - С.121-139.

9. Уэбб С. Физика визуализации изображений в медицине/ С.Уэбб. - М. Медицина, 1991. - 406 с.

Изобретение относится к медицине, а именно к способам диагностики дуоденопанкреатического рефлюкса. Осуществляют контрастирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с последующей регистрацией поступления контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в просвет главного панкреатического протока. Перед контрастированием верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ходе ультразвукового исследования пациента, находящегося в горизонтальном положении на спине, осуществляют сканирование продольного среза главного панкреатического протока с оценкой исходной эхогенности его содержимого. После начала эвакуации контрастного вещества из желудка в двенадцатиперстную кишку пациента на 10 минут переводят в положение Тренделенбурга и на правый бок. Затем пациента возвращают в исходное положение и проводят повторное ультразвуковое сканирование продольного среза главного панкреатического протока с оценкой эхогенности его содержимого. При повышении эхогенности содержимого просвета главного панкреатического протока в сравнении с исходным состоянием определяют наличие дуоденопанкреатического рефлюкса. При отсутствии повышения эхогенности содержимого просвета главного панкреатического протока в сравнении с исходным состоянием определяют отсутствие дуоденопанкреатического рефлюкса. Способ позволяет значительно повысить точность, информативность, а также диагностическую ценность метода исследования при заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. 2 ил.

Способ диагностики дуоденопанкреатического рефлюкса, заключающийся в контрастировании верхних отделов желудочно-кишечного тракта с последующей регистрацией поступления контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в просвет главного панкреатического протока, отличающийся тем, что перед контрастированием верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ходе ультразвукового исследования пациента, находящегося в горизонтальном положении на спине, осуществляют сканирование продольного среза главного панкреатического протока с оценкой исходной эхогенности его содержимого, далее после начала эвакуации контрастного вещества из желудка в двенадцатиперстную кишку пациента на 10 мин переводят в положение Тренделенбурга и на правый бок, после чего пациента возвращают в исходное положение и проводят повторное ультразвуковое сканирование продольного среза главного панкреатического протока с оценкой эхогенности его содержимого, и при повышении эхогенности содержимого просвета главного панкреатического протока в сравнении с исходным состоянием - определяют наличие дуоденопанкреатического рефлюкса, при отсутствии повышения эхогенности содержимого просвета главного панкреатического протока в сравнении с исходным состоянием - определяют отсутствие дуоденопанкреатического рефлюкса.