СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ С ДИСТАЛЬНЫМ ТИПОМ ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Российский патент 2007 года по МПК A61K31/02 A61P7/08 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для лечения больных с синдромом диабетической стопы при дистальном поражении артерий нижних конечностей.

Поражение дистального сегмента артериального русла нижних конечностей - диабетические макро - и микроангиопатии нижних конечностей встречаются у 80-90% всех больных сахарным диабетом (Б.Б.Салтыков, В.С.Пауков. Диабетическая микроангиопатия. М.: «Медицина», 2002, с.28-29). Язвы и некрозы стоп при данной форме СДС являются проявлением критической ишемии конечности. При таком состоянии прогноз для сохранения конечности очень неблагоприятен, так как часто не возможно проведение реконструктивных операций, а консервативная терапия не достаточно эффективна.

В настоящее время программа лечения критической ишемии конечности при сахарном диабете чаще всего включает комбинацию реологических растворов (реополиглюкин, реомакродекс) с дезагрегантами (курантил, трентал). Курс лечения длится 7-10 дней. С учетом частой сопутствующей сердечной патологии объем инфузии 200-250 мл, с медленным внутривенным введением растворов с последующим переходом на таблетированные препараты - пентоксифиллин (вазонит, трентал, курантил).

Известный способ используется у всех больных с синдромом диабетической стопы при наличии критической ишемии конечности (И.И.Дедов, Г.Р.Галстян. Синдром диабетической стопы. М.: «Универсум Паблишинг», 2003, с.92).

Недостатки известного способа:

- реополиглюкин значительно увеличивает объем циркулирующей крови, выводится почками и противопоказан при хронических заболеваниях почек, сердечной недостаточности,

- препараты, содержащие пентоксифиллин, оказывают сосудорасширяющее действие, могут вызывать «синдром обкрадывания», усугубляя локальную ишемию тканей, кроме того, в препролиферативную стадию диабетической ретинопатии могут спровоцировать образование интра - и преретинальных геморрагий.

- Противоишемический эффект реополиглюкина и трентала опосредован через улучшение реологических свойств крови и расширение сосудистого русла. Они не имеют кислороднесущей функции.

Наиболее эффективным является внутривенное введение аналогов простагландина Е1 - алпростадила. Препарат вводят в дозе 60 мг/сут в 200 мл физиологического раствора, инфузия длится не менее 2-3 ч. Курс лечения продолжается 10 дней. Более длительное введение препарата (40 дней и больше) показано при отсутствии возможностей для стандартной реконструктивной операции, когда окклюзированы все артерии голени и стопы.

Недостатки известного способа:

- противоишемический эффект алпростадила опосредован через улучшение реологических свойств крови, улучшение микроциркуляции и расширение периферического сосудистого русла. Он не имеет кислороднесущей функции,

- лечение с использованием алпростадила дорогостоящее, в среднем 41-43 тыс. руб.

Имеется ряд публикаций (Ю.С.Винник, В.Л.Фаттахов. Материалы II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии». Красноярск. 2005, с.97), в которых говорится об эффективности внутривенного и внутриартериального применения препарата с газотранспортной функцией - перфторана, для лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы.

Цель изобретения - максимальное улучшение снабжения кислородом нижних конечностей при ишемической форме синдрома диабетической стопы путем создания оптимальной схемы введения перфторана.

Поставленная цель достигается тем, что в способе лечения ишемической формы синдрома диабетической стопы с дистальной формой поражения артерий, при котором осуществляется контроль гликемии с подбором доз инсулинов, антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, используются хирургические методы непрямой реваскуляризации конечности, в частности поясничная симпатэктомия, вводятся препараты, улучшающие микроциркуляцию тканей. Согласно изобретению больному, по разработанной нами схеме, внутривенно, внутриартериально и эндолимфатически вводится терапевтическая доза препарата с газотранспортной функцией - перфторана 5 мл/кг массы тела. Повторно препарат вводится в этой же дозе три раза с интервалом 3 суток одновременно с вдыханием воздушной, смеси обогащенной кислородом.

Способ осуществляют следующим образом. С момента поступления в клинику, после клинического обследования и проведения биологической пробы, за 12 часов до операции, внутривенно вводится перфторан в дозе 5 мл/кг веса пациента. Одновременно через маску или носовой катетер пациенту дают вдыхать смесь, обогащенную кислородом в соотношении 1:1, в течение суток. Затем, во время операции, по оригинальной методике катетеризируется эпигастральная артерия и внутриартериально вводится 100 мл оксигенированного перфторана. В раннем послеоперационном периоде выполняется катетеризация лимфатического сосуда эндолимфатически, вводится оксигенированный перфторан в дозе 5 мг\кг одновременно с вдыханием воздушной смеси, обогащенной кислородом.

Перфторан увеличивает кислородную емкость крови и динамику газообмена. Растворяясь в мембране эритроцитов, он делает их более эластичными и легко деформируемыми, что уменьшает вязкость крови. Повышение эластичности и деформируемости мембраны эритроцитов улучшает их прохождение через капилляры, а следовательно, и доставку кислорода тканям. Эффект от применения перфторана максимален, если во время и после инфузии в течение суток больной дышит воздушной смесью, обогащенной кислородом 40-50% (Перфторан - кровезаменитель с газотранспортной функцией. Инструкция для врачей клиник СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, Санкт-Петербург, издательство СПбГМУ. 2001, с.6).

Введение перфторана внутривенно с одновременной ингаляцией кислородом позволяет подготовить микроциркуляторное русло и уменьшить гипоксию тканей, не влияя на свертывающую систему крови и соответственно не увеличивая интраоперационную кровопотерю.

Интраоперационное внутриартериальное введение оксигенированного перфторана оказывает более выраженное регионарное действие на ишемизированные ткани конечности.

Последующее прямое эндолимфатическое введение препарата с вдыханием воздушной смеси, обогащенной кислородом, позволяет пролонгировать эффект перфторана, активизировать иммунный ответ организма, сочетает эффект тканевой и регионарной терапии.

Способ применяют при ишемической форме синдрома диабетической стопы с дистальным типом поражения артерий нижних конечностей и отсутствии возможности реконструктивной операции.

Пример конкретного применения способа.

Больная Д., 67 лет, поступила в центр «Диабетическая стопа», КОКБ с диагнозом: Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, стадия декомпенсации. Диабетическая ангиопатия. Окклюзия берцовых артерий, артериальной дуги стопы слева. Гангрена 2-4 пальцев левой стопы. Ампутационная культя верхней трети правой голени. Хроническая ишемия левой нижней конечности IV степени. Диабетическая нефропатия 3 стадия. Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия.

Сопутствующий диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, ФК 3, ХСН IIA, очень высокий риск.

Ультразвуковая Допплерометрия и Дуплексное Сканирование: Окклюзия берцовых артерий на протяжении, ЛПИ 0,3.

Транскутанное напряжение кислорода - в положении лежа - 7 мм рт.ст., в положении сидя - 28 мм рт.ст.

Ангиографическое исследование артерий левой нижней конечности - окклюзия берцовых артерий на протяжении, дуги стопы.

В связи с выявленным объемом и степенью поражения было выполнено оперативное вмешательство: поясничная симпатэктомия слева, ампутация 2-4 пальцев левой стопы с резекцией головок плюсневых костей. Интраоперационно выполнена катетеризация эпигастральной артерии. Через установленный катетер введено 100 мл обогащенного кислородом перфторана. Катетер удален во время ушивания раны, артерия лигирована.

В качестве предоперационной подготовки за 12 часов до операции больной внутривенно вводили перфторан из расчета 5 мл/кг массы тела больной и давали дышать обогащенную кислородом воздушную смесь в соотношении 1:1. Транскутанное напряжение кислорода составило 15 мм рт.ст. в горизонтальном положении, 38 - в вертикальном. Операция выполнена под эндотрахеальным наркозом N2O: O2 - (8:4 л/мин). Экстубация в раннем послеоперационном периоде в условиях реанимационного отделения. Течение анестезии без особенностей. Больная продолжала дышать обогащенной кислородом воздушной смесью.

В первые сутки больная переведена в отделение сосудистой хирургии, где был катетеризирован лимфатический сосуд и с интервалом трое суток продолжалось введение перфторана в дозе 5 мл/кг массы тела с ингаляцией смеси воздуха с кислородом. В комплексе лечения проводилась антибактериальная терапия, перевязки, проводилось физиотерапевтическое лечение. Транскутанное напряжение кислорода в горизонтальном положении - на тыле стопы составило 18 мм рт.ст., в вертикальном - 44. На десятые сутки были сняты швы, больная выписана на амбулаторное наблюдение и лечение у хирурга по месту жительства.

Заявляемый способ позволяет

- получить быстрое заживление раневого дефекта,

- сократить срок пребывания больного в стационаре,

а также является экономически выгодным.

Изобретение относится к медицине, в частности к эндокринологии, и может быть использовано для лечения больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы. Для этого за 12 часов до операции вводят перфторан внутривенно в дозе 5 мг/кг веса больного с одновременным вдыханием воздушной смеси, обогащенной кислородом. Во время операции перфторан вводят внутриартериально в дозе 100 мл. Такая схема введения перфторана обеспечивает максимальное проявление его газотранспортной функции, что позволяет осуществлять эффективное лечение за счет значительного уменьшения гипоксии тканей.

Способ лечения ишемической формы синдрома диабетической стопы с дистальной формой поражения артерий путем внутрисосудистого введения перфторана, отличающийся тем, что за 12 ч до операции вводят перфторан внутривенно в дозе 5 мг/кг веса больного с одновременным вдыханием воздушной смеси обогащенной кислородом, во время операции перфторан вводят внутриартериально в дозе 100 мл, в раннем послеоперационном периоде перфторан вводят эндолимфатически в дозе 5 мг/кг веса трижды, с интервалом в трое суток, с одновременным вдыханием воздушной смеси, обогащенной кислородом.