СПОСОБ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ОРГАНИЗМ ДЛЯ ВЫРАБОТКИ УСЛОВНОГО РЕФЛЕКСА ПРОБУЖДЕНИЯ ПРИ ПОЗЫВАХ К МОЧЕИСПУСКАНИЮ У ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ НОЧНЫМ ЭНУРЕЗОМ Российский патент 2007 года по МПК A61M21/00 

Изобретение относится к области медицины и предназначено для лечения детского ночного энуреза.

Энурез - ночное недержание мочи. Встречается в дошкольном и школьном возрасте (чаще у мальчиков). Различают функциональную форму энуреза, обусловленную воздействием психогенных факторов, дефектов воспитания, перенесенных инфекционных заболеваний, а также возникающую рефлекторно при заболеваниях мочеполовой системы, и органическую (изменение спинного мозга при дефектах развития).

Ночное непроизвольное мочеиспускание во время сна расценивается как результат отсутствия или недостаточности условно-рефлекторных связей, осуществляющих во сне контроль за актом мочеиспускания. У некоторых детей бывает непроизвольное выделение мочи и во время дневного сна, иногда наблюдается учащение позывов на мочеиспускание. Ночным недержанием мочи страдают до 10-15% детей в возрасте от 5 до 15 лет [Alon U.S. Nocturnal enuresis. Pediatr Nephrol 1995; 9: 94-103].

Под ночным недержанием мочи (синонимы - энурез, ночной энурез) следует понимать непроизвольное мочеиспускание во сне независимо от того, происходит оно в ночное или дневное время. Мочеиспускание во сне у детей признается естественным явлением. Но в возрасте до 4-5 лет во сне мочится около 20% детей, 6-7 лет - до 10%, 15-17 лет - около 1%. Непроизвольное мочеиспускание во сне наблюдается чаще у мальчиков, чем у девочек. У лиц старше 25 лет ночное недержание мочи встречается крайне редко.

Этиология и патогенез.

После рождения дети опорожняют мочевой пузырь от мочи 20-30 и более раз в сутки. Мочеиспускание осуществляется по типу безусловного рефлекса: наполнение мочевого пузыря вызывает растяжение его стенок и раздражение механорецепторов. Афферентные импульсы передаются в спинальный центр мочеиспускания, расположенный в крестцовом отделе спинного мозга. Ответной реакцией является мочеиспускание.

По мере роста и развития ребенка мочеиспускание во сне вначале прекращается в дневное, а затем и в ночное время. Если во сне возникает необходимость к мочеиспусканию, то для совершения этого акта ребенок просыпается. С возрастом, по мере увеличения физиологической емкости мочевого пузыря, отпадает нужда в ночных пробуждениях для мочеиспускания, а установление прочных нервных связей между спинальными центрами мочеиспускания, подкорковыми образованиями и корой сравнительно легко способствует пробуждению.

В 4-5-летнем возрасте большинство детей способны не только просыпаться для мочеиспускания, если в этом возникает необходимость, но и управлять мочеиспусканием (подавлять позывы, прерывать мочеиспускание по желанию).

У некоторых детей в силу ряда причин, способность к пробуждению для мочеиспускания не вырабатывается или утрачивается, и тогда у них с различной частотой возникает непроизвольное мочеиспускание во сне. Причинами такого состояния могут быть нарушения в любом звене сложной рефлекторной дуги мочеиспускания: повышение возбудимости интерорецепторов мочевого пузыря, перераздражение спинно-мозгового центра мочеиспускания, неадекватная, а в ряде случаев парадоксальная реакция подкорковых образований на импульсы, поступающие по рефлекторной дуге "мочевой пузырь - спинной мозг - подкорковые образования - кора головного мозга". Важное место в развитии энуреза отводится инертности основных нервных процессов в коре головного мозга, вследствие чего переход от разлитого торможения к пробуждению происходит медленно. Если потребность к опорожнению мочевого пузыря возникает на фазе глубокого сна, то возможность совершения непроизвольного мочеиспускания во сне увеличивается.

Современная гипотеза возникновения энуреза утверждает, что он связан с нарушением выработки одно из гормонов - вазопрессина. В числе прочих функций этот гормон регулирует объем вырабатываемой мочи. Чем больше этого гормона в крови, тем меньше мочи образуется. В норме уровень этого гормона повышается ночью, тем самым меньше вырабатывается мочи. При энурезе все происходит наоборот.

Кроме настоящего ночного энуреза существует еще вторичный энурез, то есть связанный с какими-либо заболеваниями: психические болезни, травмы, заболевания центральной нервной системы или перенесенные операции на ней, воспалительные заболевания мочевыводящей системы, сахарный диабет, несахарный диабет, хроническая почечная недостаточность.

На сегодняшний день одним из эффективных методов лечения детского ночного энуреза является фармакотерапия десмопрессином, который выпускается фирмой ФЕРРИНГ под названием АДИУРЕТИН-СД® в виде капель в нос.

По статистическим данным европейских клиник после лечения этим препаратом благоприятного результата достигают 80-85% пациентов.

Однако данный препарат обладает противопоказаниями: гиперчувствительность, анурия, отечный синдром различного генеза, гипоосмолярность плазмы, декомпенсированная ХСН, полидипсия (врожденная или психогенная), необходимость терапии диуретиками, предрасположенность к тромбозам. Для в/в введения - нестабильная стенокардия, болезнь Виллебранда типа IIb. Для интраназального введения - аллергический ринит, заложенность носа, отек слизистой оболочки полости носа, инфекции верхних дыхательных путей, нарушение сознания, состояние после операции.

С осторожностью следует применять данный препарат при почечной недостаточности, фиброзе мочевого пузыря, детский возраст (до 1 года), пожилой возраст, нарушении водно-электролитного баланса, при потенциальном риске повышения внутричерепного давления, беременности.

Препарат также обладает побочными действиями: интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, ринит, носовое кровотечение, повышение АД, компенсаторная тахикардия (при в/в введении), абдоминальная боль спастического характера, альгодисменорея, конъюнктивит, снижение слезоотделения, гиперемия кожи, аллергические реакции (до анафилактического шока), гипонатриемия или водная интоксикация (спутанность сознания, кома, повышение массы тела, отеки); отечность, локальная гиперемия, боль в местах инъекции.

Также широко применяются седативные препараты растительного происхождения (валериана, пустырник). По рекомендации лечащего врача используют диазепам (особенно при синдроме Хинмана), либракс и другие средства.

В 60-х годах американские педиатры впервые применили мелипрамин для лечения энуреза. Его можно назначать как при первичном, так и при вторичном энурезе с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря. Эффективность применения препарата импрамин связана с высокой дозой и длительностью применения. Эффект в среднем равен от 40 до 70% (Kass et al., 1989; DeCatta M.M.F e.a., 1990). Однако положительные изменения в клинике энуреза можно получить при приеме субтерапевтических доз (Jorgensenet. al., 1980).

М-холинолитики или антихолинэргические препараты (атропин, белладонна) используются для лечения энуреза уже более 100 лет. Они эффективны особенно при гипермоторных нарушениях функции мочевого пузыря. Они способствуют улучшению адаптационной или резервуарной функции мочевого пузыря (М.Д. Джавад-Заде, с соавт., 1989). Снижение тонуса и расслабление детрузора во сне увеличивает его резервуарную емкость и снижает моторную активность (незаторможенные сокращения), тем самым препятствует ночному недержанию мочи. Наиболее частыми осложнениями М-холинолитиков являются: сухость во рту, запоры, снижение остроты зрения, тошнота, желудочный дискомфорт, приливы (приливы характерны для детей и снижаются с уменьшением дозы), затрудненное мочеиспускание. При передозировке препарата возможно расстройство ЦНС (от беспокойства и возбуждения до психотического состояния); расстройства сердечно-сосудистой системы (приливы, падение АД); возможна дыхательная недостаточность, паралич мускулатуры, кома.

Также широко применяют иглорефлексотерапию, гомеопатические и фитотерапевтические средства, гипноз.

Физиотерапию проводят по согласованию со специалистом в зависимости от выявленных функциональных расстройств мочеиспускания. При гиперрефлексии рекомендованы местные процедуры (синусоидальные модулированные токи - СМТ, озокерит, парафин, электрофорез с атропином при положительной пробе, электростимуляция промежности или анального сфинктера и др.). Гипорефлекторный мочевой пузырь лечится СМТ (в другом режиме), электрофорезом с витаминами, прозерином, кальцием или бромом. В комплекс физических методов лечения входит также бальнеотерапия (например, соляно-хвойные или травяные ванны) и ЛФК.

Биореабилитация, или метод биологической обратной взаимосвязи (biofedbak), предусматривает при активном или пассивном участии пациента выработку условного рефлекса на мочеиспускание и обучение больного управлению функцией мочевого пузыря.

ВЫРАБОТКА УСЛОВНОГО РЕФЛЕКСА НА МОЧЕИСПУСКАНИЕ

Используя гипнотическое внушение и предварительное естественное насыщение организма водой, Б.Я.Ласков и А.Я.Краймер (1975) с успехом вырабатывали у больных с энурезом условный рефлекс на мочеиспускание с помощью гипноза. Перед гипнотическим воздействием больному дают выпить до 2-3 стаканов сладкого чая. Ему сообщают, что в стакане растворено «специальное вещества», которое излечивает от недержания мочи. Больному внушают мысль о необходимости проснуться при позыве на мочеиспускание. После чего его вводят в гипнотический сон. Курс №10.

Для выработки условного рефлекса на пробуждение у больных с ночным недержанием мочи (у детей после 7 лет) применяется электросон (Б.И.Ласков, А.Я.Краймер, 1975). Еще в 1908-1919 году были созданы аппараты, основанные на замыкании электрической сети под действием "капли" непроизвольно выделившейся мочи (цит. по М.И.Буянову, 1985), которая смачивала прокладку и замыкала электрическую цепь (электрический будильник). При замыкании цепи срабатывает сигнальное устройство (акустическое, световое или электрическое), пробуждающее больного. Важно, чтобы аппарат срабатывал в начальный момент непроизвольного мочеиспускания во сне - по выделению первой капли мочи. В этом случае вырабатывается нужный рефлекс: позыв - пробуждение (Г.Ф.Колесников, 1989).

В СССР первый аппарат АЛ-2М для этой цели разработал Б.И.Ласков, А.Я.Краймер (1975), которые применили его с успехом более чем у 90% больных (у 206 больных).

Лечению на аппаратах с раздражением кожи электрическим током (при болевом раздражителе) подлежат взрослые, подростки и дети старше 9 лет. Так как возможно осложнение: неадекватный болевой эффект и даже ожоги кожи (Valcova Z., 1971), метод требует тщательного ночного контроля за больным.

Для лечения детей младшего возраста могут быть применены аппараты со звуковым раздражителем - "будильник со звонком", который прикрепляется к воротнику больного. Контактные электроды крепятся к нижнему белью пациента. С этой целью используются иностранные аппараты АЛ-2М, Wett-Stop и др. (Н. Malemet.al., 1982; S. Discheet.al., 1983). Курс лечения около 30 дней. За критерий излечения при системе «прокладка-звонок» принимается средний уровень - менее одного непроизвольного мочеиспускания ночью за 1 неделю (S.Diche et. al., 1983). Сейчас эффективным лечением с помощью энурезного будильника считается, если больной сухой в течение 21 дня. Если рецидив, то лечение повторяют.

50-тлетний опыт использования энурезного будильника показал высокую его эффективность - до 81% больных, если электроды закрепляются на белье, а если на кровати, то эффективность снижается до 68%. Через 6-12 месяцев эффективность лечения отмечается у 75% больных, у 10% - улучшение, а у 15% - нет эффекта. В среднем эффективность лечения с помощью энурезного будильника равна 65-79% (Forsythe W.I. е.а., 1989).

Однако до сих пор нет ни одного метода лечения ночного энуреза, который бы давал хорошие результаты во всех случаях.

Наиболее близким по степени воздействия является патент США № US 5043704, в котором описывается устройство, надевающееся на область лобка под половые органы, и включающее датчик влажности, который фиксирует выделение даже незначительного количества мочи и информирует об этом звуковым сигналом.

Однако в ночное время проснуться от звука иногда бывает затруднительно и даже если сигнал хорошо будит человека, быстро среагировать на самопроизвольное мочеиспускание человек, страдающий ночным энурезом, как правило, не успевает.

Заявляемый способ устраняет данные недостатки, но имеет ограничения по полу и возрасту ребенка в силу физиологии организма. Он применим только для юношей в возрасте от 8-10 лет.

Технический результат состоит в эффективном методе воздействия на организм для выработки условного рефлекса пробуждения при позывах к мочеиспусканию у детей, страдающих ночным энурезом. Также заявляемый способ позволяет отказаться от приема каких-либо лекарственных препаратов, исключая любые противопоказания. Способ дешев и не требует времени, которое обычно затрачивают на лечебные курсы физиотерапии, гипноза или лечебной гимнастики. Важнейшим преимуществом способа является возможность его использования в домашних условиях.

Данный результат достигается за счет того, что непосредственно перед отходом ко сну (см. чертеж) на основание пениса (1) мальчика, страдающего ночным энурезом, надевается эластичный поясок (2), затягивающийся с помощью фиксатора (3) легко, без ощутимого давления. В процессе сна происходит легкое раздражение пениса пояском, которое вызывает эрекцию. Поясок достаточно эластичен, чтобы не нарушать кровоснабжение пениса, и в то же время ощутимо надавливает на мочеиспускательный канал. При начале неконтролируемого мочеиспускания преграда в виде пояска вызывает незначительный болевой эффект, которого достаточно для пробуждения.

Данный эффект устраняет недостатки, присущие использованию устройства по патенту № US 5043704.

После пробуждения и опорожнения мочевого пузыря, поясок надевается снова, однако практика показывает, что одного пробуждения за ночь достаточно.

Процедура продолжается 1-2 недели, в течение которых рефлекс пробуждения при позыве к мочеиспусканию закрепляется, и необходимость в использовании пояска отпадает.

При необходимости курс повторяют через некоторое время.

Примеры из практики:

Пример №1.

Больной А., 11 лет, страдал ночным энурезом с рождения. Применялся описываемый метод. После одноразового инструктажа поясок надевался А. самостоятельно. В течение первых трех ночей было рекомендовано повторное надевание пояска после первого пробуждения. После недельного применения метода использование пояска было прекращено. В течение последующей недели, после одноразового факта энуреза, метод воздействия был повторен в течение пяти дней, после чего рефлекс пробуждения был закреплен и зафиксировано 100% выздоровление.

Дополнительное наблюдение. Повторное надевание пояска имело определенную сложность в связи с тем, что ребенок просыпался не полностью и в полусонном состоянии терял поясок.

Пример №2.

Больной С., 13 лет, страдал ночным энурезом с рождения. Применялся описываемый метод. После одноразового инструктажа поясок надевался С. самостоятельно. Дополнительно к методу С. целенаправленно ограничивал потребление жидкости в вечернее время и использовал поясок один раз за ночь. На выработку и закрепление рефлекса пробуждения понадобилась одна неделя. Эффект выздоровления 100%.

Изобретение относится к области медицины и предназначено для лечения детского ночного энуреза. Непосредственно перед отходом ко сну на основание пениса мальчика, страдающего ночным энурезом, надевают эластичный поясок. Поясок вызывает болевой эффект, достаточный для пробуждения, при начале неконтролируемого мочеиспускания. Поясок затягивают без ощутимого давления. После пробуждения при начале неконтролируемого мочеиспускания пациент опорожняет мочевой пузырь. Данную процедуру продолжают в течение 1-2 недель до выработки условного рефлекса пробуждения. При необходимости курс повторяют. В частном случае осуществления изобретения поясок после пробуждения надевают снова. Технический результат состоит в эффективном методе воздействия на организм для выработки условного рефлекса пробуждения при позывах к мочеиспусканию у детей, страдающих ночным энурезом. Также заявляемый способ позволяет отказаться от приема каких-либо лекарственных препаратов, исключая любые противопоказания. Способ дешев и не требует времени, которое затрачивают на лечебные курсы физиотерапии, гипноза или лечебной гимнастики. Важнейшим преимуществом способа является возможность его использования в домашних условиях. 1 з.п. ф-лы, 1 ил.

1. Способ воздействия на организм для выработки условного рефлекса пробуждения при позывах к мочеиспусканию у детей, страдающих ночным энурезом, отличающийся тем, что непосредственно перед отходом ко сну на основание полового члена мальчика, страдающего ночным энурезом, надевают эластичный поясок, вызывающий при начале неконтролируемого мочеиспускания болевой эффект, достаточный для пробуждения, затягивают поясок без ощутимого давления, после пробуждения при начале неконтролируемого мочеиспускания опорожняют мочевой пузырь, данную процедуру продолжают в течение 1-2 недель до выработки рефлекса пробуждения, при необходимости курс повторяют.2. Способ воздействия на организм для выработки условного рефлекса пробуждения по п.1, отличающийся тем, что после пробуждения и опорожнения мочевого пузыря поясок надевают снова.