СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ 14-17 ЛЕТ С ЭНУРЕЗОМ Российский патент 2024 года по МПК A61B5/16 A61B5/369 A61K31/46 A61K31/205 A61K38/00 A61P13/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, педиатрии, урологии, и может быть использовано при лечении пациентов 14-17 лет с энурезом при сочетании ноктурии и никтурии без органической патологии органов ЦНС и мочевыделительной системы, ранее не проводивших лечение.

Наличие энуреза у детей обусловлено различными факторами. Самостоятельно энурез проходит только у 5% детей, в остальных случаях неизбежен негативный отпечаток на психологическое и неврологическое состояние ребенка. Одну из основных ролей в развитии энуреза играет задержка созревания нервной системы, позднее развитие поведенческих навыков. Предложено множество методов лечения, которые имеют свои плюсы и недостатки.

По мере взросления ребенка формируется волевой контроль, который важен в формировании осознанного зрелого акта мочеиспускания без непроизводных эпизодов недержания. Рефлекторное мочеиспускание осуществляется у новорожденных и грудных детей, т.к. центральная регуляция не осуществляется, а дуги рефлексов замыкаются на уровне спинного мозга.

К 3-5 годам проявляется влияние коры головного мозга, что обуславливает формирование волевого управления актом мочеиспускания. Акт мочеиспускания в этом возрасте становится управляемым, т.е. ребенок может самостоятельно регулировать мочеиспускание, активно сокращая сфинктер мышцы тазового дна.

Стойкое непроизвольное мочеиспускание во время ночного сна, несоответствующее психологическому возрасту ребенка, называется энурезом (Международная классификация болезней 10-го пересмотра, 1995). Данная форма заболевания наблюдается в 10-30% случаев среди детей от 4 до 15 лет.

Нами было выявлено, что начало коррекции энуреза у подростков 14 лет и старше мало эффективна в связи с поздним началом лечения и негативным отношение к сигнальной терапии. Учитывая анамнестическое присутствие энуреза у этих подростков с 5-летнего возраста, существенное влияние энуреза на социальную адаптацию пациентов и их психологический статус, актуальным является выявление предикторов успешного ответа на лечение и формирование полифакторного способа лечения.

Уровень техники

Один из способов лечения детей с энурезом, основан, на коррекции дисфункции нервной системы, и включает обследование внутренних органов с целью выявления дисбаланса энергетических потоков с последующим внешним боевым воздействием, вызывающим появление боли и ответное напряжение мышц (патент РФ №2123836 покл. А61Н 39/00 от 27.12.1998 г.)

Недостатком данного способа является сложность проведения способа и низкая его эффективность.

Известен также способ лечения детей с энурезом, включающий наработку навыка пробуждения пациента при позыве к мочеиспусканию путем использования аппарата условно-рефлекторной терапии в дневное время в бодрствующем состоянии пациента, когда после рефлекторного мочеиспускания аппарат выключается, а пациент продолжает мочеиспускание в обычном режиме (патент РФ №2216361 по кл. A61N 1/18 от 20.11.2003 г.).

Недостатком этого способа является недостаточная эффективность у детей с незрелым типом мочеиспускания, в то время как для закрепления рефлекса управляемого мочеиспускания в ночное время по нашим данным необходимо формирование зрелого типа мочеиспускания в течение суток, т.е. не только по время сна, но и во время бодрствования.

В уровне техники нами не выявлен наиболее близкий аналог заявленного способа.

Технической проблемой, решаемой данным изобретением, является разработка способа лечения пациентов 14-17 лет с энурезом при сочетании ноктурии никтурии без органической патологии органов ЦНС и мочевыделительной системы, ранее не проводивших лечение.

Раскрытие изобретения

Технический результат изобретения заключается в эффективном лечении пациентов 14-17 лет с энурезом при сочетании ноктурии и никтурии без органической патологии органов ЦНС и моче выделительной системы, ранее не проводивших лечение, за счет выявления наиболее информативных предикторов успешного ответа на лечение, а также обеспечения полифакторного воздействия, то есть воздействия на все патогенетические звенья при данной патологии, что будет способствовать увеличению объема мочевого пузыря, стимуляции выработки собственного гормона вазопрессина, регулирую него выделение мочи в ночное время, а также за счет обеспечения стимуляции созревания коры головного мозга вследствие нейротрофичекого действия при проводимой терапии.

Технический результат достигается за счет предлагаемого способа лечения пациентов 14-17 лет С энурезом при сочетании ноктурии и никтурии без органической патологии органов ЦНС и мочевыделительной системы, ранее не проводивших лечение, путем проведения терапии десмопрессином, троспия хлоридом, левокарнитином, отличающийся тем, что предварительно проводят электроэнцефалограмму (ЭЭГ) с регистрацией α- и β-ритмов, и контроль количества моторных и сенсорных дневных и ночных мочеиспусканий;

и при сочетании следующих признаков:

- частоте α-ритма 7 и ниже Гц, наличии β-ритмов на ЭЭГ, а также мочеиспусканий без позыва 3 раза и более в сутки из 8 физиологических, объеме ночного диуреза более 30% всего суточного диуреза, количестве эпизодов энуреза за ночь более 1, снижении возрастного эффективного объема мочеиспускания более чем на 20% от долженствующего, в течение трех месяцев осуществляют терапию путем введения левокарнитина 20% по 20 капель утром, троспия хлорида по 5 мг после обеда и ужина и десмопрессина -120 мкг на ночь;

затем проводят ЭЭГ и осуществляют контроль количества мочеиспусканий, и при сочетании следующих признаков:

- сохраняющихся признаках незрелого типа мочеиспускания по дневникам мочеиспусканий в виде снижения возрастного объема мочевого пузыря более 20%, сохранении 2 и более моторных мочеиспусканий, преобладании ночного диуреза 30 и более %, отсутствии нормализации α- и β-ритмов на ЭЭГ, в течение последующих трех месяцев увеличивают дозу десмопрессина до 180 мкг на ночь троспия хлорида до 10 мг после обеда и ужина, левокарнитина 20% по 20 капель после завтрака и обеда;

затем опять проводят ЭЭГ и осуществляют контроль количества мочеиспусканий, контроль объема дневного, ночного, суточного диуреза, и при:

- сохранении эпизодов энуреза 1 раз в 10 дней лечение продолжают в пульсовом режиме - по. 2 недели с интервалом в 2 недели до полного излечения.

Способ иллюстрирован следующими графическими материалами:

Фиг. 1 - Таблица оценки симптомов расстройств мочеиспускания.

Фиг. 2 - Дневник мочеиспусканий.

Фиг.3 - ЭЭГ мальчика, 17 лет, перед началом лечения по предложенной методике.

Фиг. 4 - ЭЭГ мальчика, 17 лет, 6 месяцев лечения по предложенной методике.

Фиг. 5 - ЭЭГ мальчика, 17 лет, 6 месяцев после окончания лечения.

Осуществление изобретения

Ниже представлено более детальное описание заявленного способа, которое не ограничивает объем притязаний изобретения, а демонстрирует возможность его осуществления с достижением заявляемого технического результата.

По выявленным особенностям сформирован полифакторный лечебный комплекс с. по сути, персонифицированным подходом.

Для педиатра важно выявление, по количеству энурезов за ночь, стертых форм гиперактивного мочевого пузыря с 5-летнего возраста и обязательное обследование таких пациентов старше 5-летнего возраста у смежных специалистов.

Пациентам 14-17 лет с выявленным энурезом в сочетании с ноктурией и никтурией предварительно проводят электроэнцефалограмму (ЭЭГ) с регистрацией α- и β-ритмов. При этом в данную схему терапии включают только пациентов, у которых не выявлено органической патологии органов ЦНС и мочевыделительной системы, ранее не проводивших лечение, путем проведении терапии десмопрессином, троспия хлоридом, левокарнитином.

Также осуществляют контроль количества моторных и сенсорных дневных и очных мочеиспусканий.

При наличии сочетания у пациента следующих признаков:

- частоте α-ритма 7 и ниже Гц, наличии β-ритмов на ЭЭГ, а также мочеиспусканий без позыва 3 раза и более в сутки из 8 физиологических, объеме не ого диуреза более 30% всего суточного диуреза, количестве эпизодов он теза за ночь более 1, снижении возрастного эффективного объема мочеиспускания более чем на 20% от долженствующего, в течение 3 месяцев осуществляют терапию путем введения левокарнитина 20% по 20 капель утром, троспия хлорида по 5 мг после обеда и ужина и десмопрессина 120 мкг на ночь.

После проведенной терапии вновь проводят ЭЭГ и осуществляют контроль количества мочеиспусканий. Если у пациента выявлено сочетание следующих признаков:

- сохраняющихся признаках незрелого типа мочеиспускания по дневникам мочеиспусканий в виде снижения возрастного объема мочевого пузыря более 20%, сохранении 2 и более моторных мочеиспусканий, преобладании ночного диуреза 30 и более %, отсутствии нормализации α- и β-ритмов на ЭЭГ, в течение последующих трех месяцев увеличивают дозу десмопрессина до 180 мкг на ночь троспия хлорида до 10 мг после обеда и ужина, левокарнитина 20% по 20 капель после завтрака и обеда.

Затем опять проводят ЭЭГ и осуществляют контроль - количества мочеиспусканий, контроль объема дневного, ночного, суточного диуреза.

При сохранении эпизодов энуреза 1 раз в 10 дней лечение продолжают в пульсовом режиме, то есть, по 2 недели с интервалом в 2 недели до полного излечения.

Ретроспективное когортное исследование у 907 пациентов в возрасте от 14 до 17 лет, поступивших на стационарное и амбулаторное обследование в НПЦ детской психоневрологии ДЗ г. Москвы, ДГКБ №9 им. Г."Н. Сперанского и ГБУЗС «ДЦМР» г. Севастополя в период с 2015 по 2019 годы. Результат был определен как эффективность лечения через 6 недель при сокращении эпизодов энуреза на 25 и более %. Успешность лечения определялась через шесть месяцев как полное отсутствие эпизодов энуреза при окончании лечения в течение 2-х недель.

Нами был выявлен у подростков физиологический конфликт между сниженные объемом мочевого пузыря и наличием ночной полиурии, замедление формирования возрастного коркового ритма. Для диагностики мы использовали таблицу оценки симптомов расстройств мочеиспускания (Фиг. 1), предложенную Паниным А.П. «Эффективность комбинированного лечения детей с гиперактивным мочевым пузырем дриптаном и десмопрессином», автореф. На соиск. степени к.м.н., Москва, 2010 г., 24 с.

При регистрации дневника мочеиспускания (Фиг. 2) выявлено: 1) моторных мочеиспусканий (без позыва) 3 и более в сутки из 8 физиологических, 2) объем ночного диуреза более 30% всего суточного диуреза, 3; количество эпизодов энуреза за ночь более 1, 4) снижение возрастною эффективного объема мочеиспускания более чем на 20% долженствующего.

При исследовании ЭЭГ ребенка (Фиг. 3) - частота альфа-ритма 7 и ниже Гц, присутствии В-ритмов, что характерно для незрелости коркового ритма.

Предикторы слабого ответа на лечение у мальчиков (512) позднее формирование зрелого типа мочеиспускания, систематическое использование подгузника а в возрасте старше 25 месяцев, замалчивание ребенком негативного отношения к сигнальной терапии при применении сигнальной терапии возрасте 14 и старше лет, ночная полиурия объем ночного диуреза более 30% суточного объема, более 1 эпизода энуреза за 1 ночь, задержка формирования стереотипа ночного сна: позднее 23 часов ± 30 мин в 76% наблюдений. Оценка по таблице более 16 баллов.

У 24% не выявленные в более раннем, чем 14 лет, возрасте, патологические альфа-ритмы по результатам ЭЭГ, сохраняющиеся ритмы и старше 14 лет. Доминирующие альфа-ритмы 9,0-9,3 при возрастной норме 9,8-10,2 Гц. Представленность незрелого альфа-ритма в целом более 81%. Что свидетельствовало об отставании созревания коркового ритма.

У девочек (395) было умеренное проявлении энуреза: 1-3 ночей в неделю с впервые выявленным подпусканием мочи днем в школьном возрасте, замаскированное использованием ежедневных прокладок, 24% не выявленные в более paннем, чем 14 лет, возрасте неполное опорожнение мочевого пузыря. Оценка по таблице более 14 баллов. Никогда не использовавшиеся антихолинергические препараты до момента обследования. Сокращение эпизодов он уреза и дневного недержания в 86% наступало через шесть недель после проводимой терапии.

Предикторы для успешного ответа на лечение в 74% наблюдений у девочек были и в психологическом мотивационном тренинге в индивидуальном порядке о необходимости начала лечения.

Примеры.

Пример 1.

Ребенок С.Н. мальчик,17 лет. Обратился с жалобами на стойкий ночной энурез 2 раза за ночь.

Из анамнеза известно: у мамы беременность 2 без особенностей. Роды 2 стремительные. Рос и развивался по возрасту. Перенесенные заболевания: ОРВИ, СОVI D-19. Учится в 7 классе, с программой справляется.

Из анамнеза заболевания: энурез постоянный, подгузник сняли в 3,5 года. Папа страдал энурезом до 12 лет. У мальчика было урежение эпизодов энуреза в теплое время года, но в возрасте 14 лет, состояние значительно ухудшилось, обратились к неврологу, сделали ЭЭГ. Заключение: Умеренные Диффузные дезорганизованные изменения с явлениями ирритации- диффузно более выраженными в левых отведениях. Реакция активации практически отсутствует частота альфа-ритма 7,0 Гц, присутствии В-ритмов. При функциональных нагрузках {гипервентиляция, фотостимуляция) регистрируется пароксизмальная активность в виде одиночных спайк-комплексов и редуцированных спайков (сниженной амплитуды) по всем отведениям слева. Были назначены нооторпы и карбамазепин 200 мг 2 раза в день - 3 месяца. Количество эпизодов энуреза не сократилось, хотя, на повторной ЭЭГ появилась тенденция к стабилизации коркового ритма.

Был обследован: УЗИ почек и мочевого пузыря, ЭЭГ, консультация невролога.

Был назначен десмопрессин на 2 мес. Эффект не получен. Лечение прекратили.

При обследовании в центре выявлено по ЭЭГ (Фиг. 3) - задержка формирования зрелого ритма, по данным дневника - из 8 мочеиспусканий 4 мочеиспускания по напоминанию, нарушение режима потребления жидкости. При коррекции режима потребления жидкости и режима мочеиспусканий было выявлено снижение объема мочевого пузыря до 180 мл.

Диагноз: ноктурия и никтурия. Энурез. Незрелость формирования высших функций головного мозга.

Назначено: в течение 3 месяцев - левокарнитин 20% по 20 капель утром, троспия хлорида по 5 мг после обеда и ужина и десмопрессин 120 мкг на ночь.

Через 3 месяца повторно ЭЭГ и контроль количества мочеиспусканий:

сохраняются признаки незрелого типа мочеиспускания по дневникам мочеиспусканий в виде снижения возрастного объема мочевого пузыря более 20%, сохранении 2 и более моторных мочеиспусканий, преобладании ночного диуреза 30 и более %. На ЭЭГ - отсутствие нормализации α и β.

Принято решение в течение последующих трех месяцев увеличить дозу десмопресина до 180 мкг на ночь, троспия хлорида до 10 мг после обеда и ужина, левокарнитина 20% по 20 капель после завтрака и обеда.

Вновь проведено ЭЭГ (Фиг. 4) и контроль количества мочеиспусканий, контроль объема дневного, ночного, суточного диуреза - эпизоды энуреза сохранились 1 раз в 10 дней. Принято решение о продолжении лечения в пульсовом режиме - по 2 недели с интервалом в 2 недели.

После проведенной терапии - полное излечение, что подтверждается, в том числе и ЭЭГ через 6 месяцев после окончания терапии (Фиг. 5).

Пример 2.

Ребенок К.М., девочка, 14 лет. Жалобы на стойкое в течении 5 лет ночное недержание мочи.

Из анзмнеза известно, что она от 1 беременности двойней, протекавшей без особенностей, из двойни первая. Росла и развивалась по возрасту. В течение жизни перенесла ОРВИ, ветряную оспу.

Со слов мамы: энурез после 5-ти лет стабильно - за 1 ночь более 1 раза (2-3), обратились к педиатру и неврологу, диагноз: неврозоподобный энурез. Получала курсами фенибут, оксибутинин. Энурез сохранялся в прежнем объеме. Известно, что мама страдала этой же проблемой до 17 лет.

Из обследования: ОАМ, УЗИ почек, МРТ- поясничного отдела, ЭЭГ.,

При обследовании в Центре реабилитации выявлено, что у ребенка имеется никтурия и частые мочеиспускания днем более 8. Объем мочи, которая выделяется в ночное время составляет 35% от суточного объема мочи (1700 мл:720 мл).

МРТ-органической патологии спинного мозга не выявлено.

По результатам ЭЭГ выявлен альфа ритм частотой 8 гЦ, амплитутдой 50 мкВ, среднего индекса, бета и тета - ритмика с задержкой формирования возрастной коркового ритма. Диффузные изменения коркового ритма.

По УЗИ выявлено снижение возрастного объема мочевого пузыря.

Диагноз гиперактивный мочевой пузырь, никтурия и ноктурия. Замедление формирования высших функций головного мозга.

В течет не 3 месяцев проводили лечение - левокарнитин 20% по 20 капель утром, троспия хлорида по 5 мг после обеда и ужина и десмопрессин 120 мкг на ночь.

Через 3 месяца повторно ЭЭГ и контроль количества мочеиспусканий: сохраняются признаки незрелого типа мочеиспускания по дневникам мочеиспусканий в виде снижения возрастного объема мочевого пузыря более 20%, сохранении 2 и более моторных мочеиспусканий, преобладании ночного диуреза 30 и более %. На ЭЭГ - отсутствие нормализации α и β.

Принято решение в течение последующих трех месяцев увеличить дозу десмопрессина до 180 мкг на ночь, троспия хлорида до 10 мг после обеда и ужина, левокарнитина 20% по 20 капель после завтрака и обеда.

Вновь проведено ЭЭГ и контроль количества мочеиспусканий, контроль объема дневного, ночного, суточного диуреза - эпизоды энуреза сохранились 1 раз в 10 дней. Принято решение о продолжении лечения в пульсовом режиме - по 2 недели с интервалом в 2 недели.

Контрольные опросы и осмотры пациента через 1, 3 и 6 месяцев после окончания лечения определили сохранение положительного эффекта. Энуреза у ребенка не отмечено.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при лечении пациентов 14-17 лет с энурезом. Предварительно проводят электроэнцефалограмму (ЭЭГ) с регистрацией α- и β-ритмов и контроль количества моторных и сенсорных дневных и ночных мочеиспусканий. При наличии сочетания у пациента следующих признаков: частоте α-ритма 7 и ниже Гц, наличии β-ритмов на ЭЭГ, мочеиспусканий без позыва 3 раза и более в сутки из 8 физиологических, объеме ночного диуреза более 30% всего суточного диуреза, количестве эпизодов энуреза за ночь более 1, снижении возрастного эффективного объема мочеиспускания более чем на 20% от долженствующего - в течение трех месяцев осуществляют терапию. Терапия включает введение левокарнитина 20% по 20 капель утром, троспия хлорида по 5 мг после обеда и ужина и десмопрессина 120 мкг на ночь. Затем проводят ЭЭГ и осуществляют контроль количества мочеиспусканий. При сохраняющихся снижении возрастного объема мочевого пузыря более 20%, 2 и более моторных мочеиспусканий, преобладании ночного диуреза 30 и более %, отсутствии нормализации ритмов на ЭЭГ, в течение последующих трех месяцев увеличивают дозу десмопрессина до 180 мкг на ночь, троспия хлорида до 10 мг после обеда и ужина, левокарнитина 20% по 20 капель после завтрака и обеда. Проводят ЭЭГ и при сохранении эпизодов энуреза 1 раз в 10 дней лечение продолжают в пульсовом режиме - по 2 недели с интервалом в 2 недели до полного излечения. Способ обеспечивает эффективное лечение пациентов 14-17 лет с энурезом за счет выявления наиболее информативных предикторов успешного ответа на лечение, а также обеспечения полифакторного воздействия проводимой терапии. 5 ил., 2 пр.

Способ лечения пациентов 14-17 лет с энурезом при сочетании ноктурии и никтурии без органической патологии органов ЦНС и мочевыделительной системы, ранее не проводивших лечение, путем проведения терапии десмопрессином, троспия хлоридом, левокарнитином, отличающийся тем, что предварительно проводят электроэнцефалограмму (ЭЭГ) с регистрацией α- и β-ритмов и контроль количества моторных и сенсорных дневных и ночных мочеиспусканий;

и при сочетании следующих признаков:

- частоте α-ритма 7 и ниже Гц, наличии β-ритмов на ЭЭГ, а также мочеиспусканий без позыва 3 раза и более в сутки из 8 физиологических, объеме ночного диуреза более 30% всего суточного диуреза, количестве эпизодов энуреза за ночь более 1, снижении возрастного эффективного объема мочеиспускания более чем на 20% от долженствующего, в течение трех месяцев осуществляют терапию путем введения левокарнитина 20% по 20 капель утром, троспия хлорида по 5 мг после обеда и ужина и десмопрессина 120 мкг на ночь;

затем проводят ЭЭГ и осуществляют контроль количества мочеиспусканий, и при сочетании следующих признаков:

- сохраняющихся признаках незрелого типа мочеиспускания по дневникам мочеиспусканий в виде снижения возрастного объема мочевого пузыря более 20%, сохранении 2 и более моторных мочеиспусканий, преобладании ночного диуреза 30 и более %, отсутствии нормализации α- и β-ритмов на ЭЭГ, в течение последующих трех месяцев увеличивают дозу десмопрессина до 180 мкг на ночь, троспия хлорида до 10 мг после обеда и ужина, левокарнитина 20% по 20 капель после завтрака и обеда;

затем опять проводят ЭЭГ и осуществляют контроль количества мочеиспусканий, контроль объема дневного, ночного, суточного диуреза, и при:

- сохранении эпизодов энуреза 1 раз в 10 дней лечение продолжают в пульсовом режиме - по 2 недели с интервалом в 2 недели до полного излечения.