СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НОЧНОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ И ТЯЖЕЛОЙ ФОРМ Российский патент 2003 года по МПК A61K31/195 A61P13/10 

Изобретение относится к медицине, в частности к лечению расстройств мочеиспускания.

Энурез - это непроизвольное мочеиспускание во время ночного или дневного сна, в основе которого лежит утрата условного рефлекса на интероцептивные импульсы мочевого пузыря, растягиваемого скопившейся мочой.

Согласно МКБ-10 выделены 2 формы энуреза:
1. Первичный - когда ребенок мочится непроизвольно с рождения, т.е. условный рефлекс не выработан вообще. О первичном энурезе можно говорить в тех случаях, когда непроизвольное мочеиспускание, как у новорожденного, продолжается по типу безусловного рефлекса в течение всего времени заболевания. Эта форма встречается в 3-4 раза чаще.

2. Вторичный, или психогенный, энурез - когда условный рефлекс, вызывающий пробуждение, уже был выработан, но оказался утрачен или резко ослаблен по ряду причин (психическая травма, тяжелые инфекционные заболевания, интоксикации). Вторичный энурез возникает после "сухого" промежутка.

Практические врачи чаще пользуются другой (клинической) классификацией:
- Невротический энурез - основная причина его - психическая травма. В ряде случаев он сопровождается и другими признаками системного невроза (тики, заикание). Для этой формы характерна четкая связь со стрессовой ситуацией. В неврологическом статусе очаговой симптоматики нет, однако выражены вегетативно-сосудистые расстройства (гипергидроз ладоней и стоп, лабильность АД и пульса, мраморность кожных покровов).

- Резидуально-органический (неврозоподобный) - в его основе лежит резидуально-органическое поражение ЦНС (остаточные явления внутриутробного или родового поражения головного или спинного мозга, инфекции, травмы, интоксикации). В неврологическом статусе у таких больных присутствует очаговая микросимптоматика. Вегетативно-сосудистые расстройства присоединяются позднее, в подростковом возрасте, когда уровень невротизации ребенка растет. Часто присутствуют изменения на ЭЭГ по органическому типу.

Течение энуреза индивидуально для каждого больного. Тяжесть заболевания определяется количеством ночей со случаями энуреза. При тяжелом течении непроизвольное мочеиспускание отмечается каждую ночь или через ночь, нередко по несколько раз. При среднетяжелом течении оно наблюдается 1 раз в неделю. Легкое течение заболевания характеризуется 1 мочеиспусканием в месяц.

Принципиальный вопрос - что и когда считать началом заболевания - не решен и в настоящее время. Возраст, в котором считается правомочным ставить диагноз энуреза, колеблется от 3 до 6 лет.

Решение вопроса лечения ночного энуреза имеет большое практическое значение, т.к. это заболевание широко распространено, особенно среди мальчиков. Эта патология встречается у 12% детей школьного возраста (Брязгунов И. П. Пути развития педиатрии. Сборник статей к 70-летию НИИ педиатрии РАМН. М. , 1992, с. 56-60).

Лечение больных с энурезом задача достаточно сложная и требует от врача знаний по анатомии мочеиспускания, клинической фармакологии и понимания точек приложения, механизмов действия назначенных лекарственных препаратов. Выбор лекарственных препаратов, имеющихся в арсенале врачей для терапии нарушений мочеиспускания достаточно широк, однако он должен быть обоснован с учетом патогенетических механизмов. Только в этом случае можно рассчитывать на эффективность проводимой терапии.

Известен способ лечения ночного энуреза трициклическими антидепрессантами (имипрамин, амитриптилин). Недостатком известного способа является их незначительный антиэнуретический эффект, вероятно связанный со слабым антихолинергическим, а также адренергическим действием, благодаря которому может повышаться функциональный объем мочевого пузыря. Известно, что они действуют на уровне ЦНС, однако, их центральный эффект не соотносится с антиэнуретической активностью. Другими словами, в дозах, назначаемых больным с энурезом, эффект трициклических антидепрессантов не связан с влиянием на глубину сна. Терапия эффективна у 60% пациентов, но после ее окончания в большинстве случаев происходит рецидив энуреза (Jorgenses O.S. et al. Enuresis noctuma in children. Clin. Pharmacokinet. - 1980. - Vol.5. - P.386-393).

Известен способ лечения ночного энуреза, включающий применение дриптана (Трошин В. М. и др. "Расстройства мочеиспускания у детей", методические рекомендации, Нижний Новгород, 2000, 24 с.). Дриптан (оксибутинин гидрохлорид) оказывает прямое спазмолитическое действие на детрузор и устраняет гипертонус парасимпатической нервной системы за счет периферического М-холинолитического действия. В результате этого подавляются рефлекторные сокращения мочевого пузыря. Дриптан вызывает расслабление мышцы детрузора и у больных с нестабильной функцией мочевого пузыря, тем самым увеличивает его объем и урежает случаи непроизвольного мочеиспускания. Недостатком известного способа является отсутствие влияния на глубину сна.

Наиболее близким аналогом по технической сущности и достигаемому терапевтическому эффекту является способ лечения производными ГАМК (пирацетамом, пикамилоном) (Марушкин Д.В. ночное недержание мочи у детей. Автореферат дисс.... к.м.н., СПб, 1995, 20 с.).

Пикамилон в химическом отношении рассматривается как сочетание молекулы ГАМК и никотиновой кислоты. Он улучшает кровоснабжение и функциональное состояние мозга, что обусловлено уменьшением сосудистого сопротивления и улучшением метаболизма тканей мозга. Пикамилон оказывает антигипоксическое, антиоксидантное и антиагрегантное действие. Побочные эффекты со стороны ЦНС - головокружение и головная боль, со стороны ЖКТ - тошнота.

Пирацетам - циклическое производное ГАМК, который увеличивает энергетический потенциал нейронов за счет стимуляции активности аденилатциклазы и угнетения нуклеотидфосфатазы, что приводит к повышению уровня АТФ. При этом ускоряются окислительно-восстановительные процессы, повышается утилизация глюкозы. Пирацетам улучшает также регионарный кровоток в ишемизированных структурах и усиливает синтез РНК в нейронах. Побочные эффекты со стороны ЦНС - раздражительность, расстройства сна, двигательная расторможенность, со стороны ЖКТ - тошнота, рвота, диарея. Недостатком известного способа является наличие побочных эффектов со стороны ЦНС, кратковременное достижение клинического эффекта при энурезе с последующим возобновлением недержания мочи.

К тормозным аминокислотам относятся также тауфон и глицин, которые применялись при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей (НДМП) и не применялись для лечения энуреза среднетяжелой и тяжелой форм (Артюхина С.В., Марушкин Д. В. Сравнительная эффективность применения аминокислот у детей с НДМП. Тезисы докладов 1-й международной конференции "Клиническое исследование лекарственных средств". М., 2001, с. 15).

НДМП - это разнообразные по форме нарушения резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря, развивающиеся вследствие поражения механизмов регуляции мочеиспускания на различном уровне: корковом, спинальном, периферическом и проявляется дневными дизурическими расстройствами мочеиспускания, механизм возникновения которых отличается от механизма возникновения энуреза.

Рефлекторная деятельность мочевого пузыря регулируется корой головного мозга (парацентральная долька), а также субкортикальными структурами (таламус и гипоталамус). Контроль коры над субкортикальными центрами устанавливается к 3-5 годам. В связи с этим большинство случаев дисфункций мочеиспускания приходится на 6-7 лет.

Как уже указывалось, имеет место две формы энуреза - невротическая и неврозоподобная. Причем при первой из них обнаружено посттравматическое стрессовое расстройство у 43% детей, страдающих ночным недержанием мочи. Среди событий, вызывающих его, чаще всего наблюдаются смерть и болезни близких родственников (41,8%), ссоры между родителями и другими детьми (18,2%), гибель любимых домашних животных (16,4%) (Брязгунов И.П. и др. Психологические особенности детей, страдающих ночным энурезом. Росс. Пед. Журнал, 2000, 1, с.29-31).

В психологических тестах у детей с энурезом большинство больных отрицают какие-либо затруднения, переоценивают свои возможности, отличаются эгоцентризмом, контакты с ними затруднены. Все они тревожны, напряжены, раздражительны. Половина из них имеют эпилептоидный тип акцентуации характера.

Задачей изобретения является повышение эффективности терапии ночного недержания мочи при любой клинической форме за счет включения в комплекс лечения по новой схеме медиаторных аминокислот тауфона и глицина, обладающих ноотропным и психогенным действием.

Техническим результатом предлагаемого способа является одновременное воздействие, направленное на регуляцию деятельности симпатической нервной системы и регуляцию глицинергических рецепторов, расположенных непосредственно в сфинктере мочевого пузыря.

Технический результат достигается за счет использования препаратов ноотропного ряда, обладающих также психотропным эффектом в разработанном нами режиме (тауфон или глицин). Эти препараты обладают α₁-адреноблокирующим действием, что обусловливает нормализацию внутричерепного давления в остром периоде стресса, а также воздействуют на глицинергические рецепторы непосредственно в сфинктере мочевого пузыря. Глицин и тауфон защищают нейроны от избыточного влияния катехоламинов при стрессе. Транквилизирующий эффект в этом случае проявляется в уменьшении раздражительности, агрессивности, конфликтности.

На ЭЭГ данные препараты увеличивают активность одновременно в лобных и затылочных отделах головного мозга, нормализуют α-ритм; что приводит к повышению способности к концентрации внимания и интеллектуально-мнестических функций. Введение глицина и тауфона способствует ослаблению пароксизмальной активности и нормализации α-ритма.

Таким образом, использование тауфона и глицина с их полифункциональным механизмом действия позволяет воздействовать на психотропные механизмы энуреза.

Нами были проведены исследования на разных группах больных с разными формами расстройства мочеиспускания в различных дозировках в зависимости от степени тяжести заболевания. Дети получали тауфон в дозе 60 мг/кг в сутки в 3-4 приема перорально до еды (при среднетяжелой форме энуреза) и 70 мг/кг в сутки в 3-4 приема перорально до еды (при тяжелой форме энуреза); глицин - 60 мг/кг в сутки в 3-4 приема перорально до еды (при среднетяжелой форме энуреза) и 70 мг/кг в сутки в 3-4 приема перорально до еды (при тяжелой форме энуреза). Курс лечения при энурезе - 6-7 недель.

Диагноз невротического и неврозоподобного энуреза устанавливали путем проведения анкетирования, ЭЭГ, РЭГ, ритма спонтанных мочеиспускании, УЗИ, урофлоуметрии, ретроградной цистометрии. Всех больных при необходимости консультируют невропатолог, психолог, уролог и нефролог.

У всех больных с энурезом устанавливают степень тяжести заболевания и в соответствии с этим определенный режим воздействия.

Это достигается тем, что в новом способе лечения энуреза, включающем комплексную терапию с использованием ноотропных препаратов в качестве последних используют глицин или тауфон, оба в дозе 60 мг/кг в сутки в 3-4 приема перорально до еды (при среднетяжелой форме энуреза) и 70 мг/кг в сутки в 3-4 приема перорально до еды (при тяжелой форме энуреза) в течение 6-7 недель.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному с энурезом невротической и неврозоподобной формы в составе комплексной терапии назначаются седативные препараты, витамины и ФТЛ, глицин или тауфон, оба в дозе 60 мг/кг в сутки в 3-4 приема перорально до еды (при среднетяжелой форме ночного энуреза) и 70 мг/кг в сутки в 3-4 приема перорально до еды (при тяжелой форме ночного энуреза) в течение 6-7 недель.

Пример 1. Больная Ж.Г., 9 лет, обратилась с жалобами на ночной энурез 1 раз в неделю. Ребенок наблюдается у невропатолога с признаками системного невроза в виде заикания. Она страдает энурезом в течение последних 8 месяцев после перенесенной психической травмы (развод родителей). По данным суточного ритма спонтанных мочеиспусканий их частота равна 9, на урофлоуграмме - гиперрефлекторный мочевой пузырь. На ЭЭГ очагов пароксизмальной активности нет.

Клинический диагноз: невротический энурез, среднетяжелое течение.

Ребенку назначен тауфон в дозе 60 мг/кг в сутки в 4 приема перорально до еды в течение 6,5 недель. Через 4 недели - постепенное уменьшение эпизодов ночного энуреза.

Пример 2. Больной А.С., 10 лет, обратился с жалобами на ночной энурез каждую ночь с рождения. По данным суточного ритма спонтанных мочеиспусканий их частота равна 9, на урофлоуграмме - гиперрефлекторный мочевой пузырь. На УЗИ мочевой системы - утолщение стенки мочевого пузыря, неровность внутреннего контура и невозможность его заполнения. Наблюдался у невропатолога с синдромом минимальной мозговой дисфункции. На ЭЭГ - пароксизмальная активность.

Клинический диагноз: неврозоподобный энурез, тяжелое течение.

Ребенку назначен глицин в дозе 70 мг/кг в сутки в 4 приема перорально до еды в течение 7 недель. Через 5 недель - постепенное уменьшение эпизодов ночного энуреза. На ЭЭГ - уменьшение пароксизмальной активности, нормализация показателей УЗИ.

Таким образом, данный способ прост в применении, терапевтически эффективен и может быть внедрен в широкую медицинскую практику как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Применение в комплексной терапии энуреза у детей медиаторных аминокислот с ноотропной активностью тауфона или глицина позволяет уменьшить количество рецидивов заболевания в 1,5-2 раза по сравнению с известными прототипами за счет их выраженного противосудорожного, сосудистого и седативного действия. Побочных эффектов при лечении тауфоном и глицином не отмечалось.

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и касается лечения энуреза у детей. Для этого проводят комплексную терапию с использованием глицина или тауфона в дозе 60-70 мг/кг в сутки. Введение осуществляют перорально до еды в 3-4 приема. Продолжительность лечения 4-7 недель. Способ обеспечивает высокий эффект лечения за счет одновременного воздействия на симпатические и глицинергические рецепторы, расположенные в сфинктере мочевого пузыря.

Способ лечения среднетяжелой и тяжелой форм энуреза у детей, включающий комплексную терапию с использованием медиаторных аминокислот с ноотропной активностью, отличающийся тем, что в качестве последних используют тауфон или глицин в дозе 60-70 мг/кг в сутки, 3-4 раза в сутки, перорально, до еды, в течение 4-7 недель, причем дозу и длительность увеличивают в зависимости от степени тяжести энуреза.