СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАНСПУПИЛЛЯРНОЙ ТЕРМОТЕРАПИИ МЕЛАНОМЫ ХОРИОИДЕИ Российский патент 2008 года по МПК A61N5/67 A61N1/28 A61B18/04 

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано для повышения эффективности транспупиллярной термотерапии гиперваскулярных меланом хориоидеи с проминенцией до 4 мм.

Меланома хориоидеи (MX) относится к наиболее часто встречающимся внутриглазным новообразованиям, составляя почти 80% от общего их числа. MX характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом, как в отношении зрительных функций, так и жизни больного, в связи с высоким риском метастазирования (от 3 до 16% при малых размерах MX).

С учетом расширяющихся возможностей раннего выявления начальных стадий хориоидальных меланом чрезвычайно актуальной проблемой является разработка органосохранных методов лечения, сочетающих в себе принципы радикальности в отношении новообразования с одновременным сохранением зрительных функций. Одним из таких методов является транспупиллярная термотерапия (ТТТ). В основе механизма действия ТТТ лежит локальная гипертермия (45-55°) опухоли, вызываемая инфракрасным излучением диодного лазера (810 нм), приводящая к локальному (в зоне воздействия) некрозу опухоли глубиной до 4,0 мм.

В клиническую практику офтальмологии метод ТТТ вошел сравнительно недавно (с середины 90-х годов). В нашей стране работы по изучению эффективности данной методики проводятся в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» под руководством проф. Л.Ф.Линника, начиная с 1999 года. И на сегодняшний день ТТТ может рассматриваться как метод выбора в лечении MX малого размера центральной и парацентральной локализаций. Вместе с тем отмечено, что эффективность ТТТ в значительной мере зависит от характера васкуляризации и величины проминенции MX. Так, у больных с гиперваскулярными MX эффекта от ТТТ MX (в том числе с многократными воздействиями) не наблюдается: размеры опухоли не уменьшаются или отмечается продолженный рост (патент РФ №227150). Причиной отсутствия желаемого результата лечения в таких случаях является интенсивное отведение тепловой энергии за счет циркуляции крови в сосудах, питающих опухоль, что заставляет искать пути повышения эффективности ТТТ гиперваскулярных MX.

Одним из перспективных функционально-сберегающих методов лечения MX считается фотодинамическая терапия (ФДТ). Метод ФДТ основан на избирательном накоплении вводимого системно фотосенсибилизатора (ФС) в сосудах и строме опухоли, который при последующем лазерном облучении с длиной волны, соответствующей пику поглощения данного ФС, приводит к фототоксическому повреждению сосудистой системы новобразования.

По нашему мнению, использование ФДТ, как предварительного этапа перед ТТТ, позволит повысить эффективность лечения MX за счет потенцирования эффекта локальной гипертермии. Известно, что основной «мишенью» ФДТ являются сосудистая система новообразования. Наблюдающийся непосредственно после проведения ФДТ внутрисосудистый тромбоз и стаз крови в сосудистой системе опухоли способствует уменьшению теплоотведения и, соответственно, более равномерному и глубокому прогреванию ткани опухоли при проведении ТТТ, тем самым повышая ее эффективность.

В доступных источниках авторам не удалось найти данных по повышению эффективности ТТТ MX.

Задачей изобретения является создание способа повышения эффективности транспупиллярной терапии гиперваскулярных меланом хориоидеи.

Техническим результатом заявляемого способа является устранение теплоотведения вследствие циркуляции крови в сосудах, питающих опухоль, полная или частичная резорбция гиперваскулярных меланом хориоидеи, отсутствие рецидивов и метастазирования в отдаленном послеоперационном периоде. Технический результат достигается за счет того, что:

1. Применяемые ФС хлоринового ряда отличаются высокой степенью чистоты, низкой токсичностью, способностью накапливаться в опухолевых клетках и даже в малых дозах проявлять высокую фотохимическую активность при лазерном облучении.

2. Следующее после внутривенного введения ФС транспупиллярное облучение внутриглазного новообразования лазерным излучением с заданными параметрами (транспупиллярная фотодинамическая терапия (ФДТ)) вызывает стаз крови и светоиндуцированный тромбоз сосудов, питающих новообразование, что создает препятствие для теплоотведения в процессе ТТТ, а также приводит к гибели опухолевых клеток, накопивших ФС.

С целью подтверждения указанного фотодинамического воздействия на сосуды опухоли ФДТ было проведено 3 пациентам с гиперваскулярными MX с проминенцией от 2,5 до 4 мм. Данные комплексного ультразвукового исследования в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического допплеровского картирования (ЭДК) показали, что после ФДТ определяется или существенное уменьшение количества сосудистых цветовых эхосигналов в ткани опухоли, или полное исчезновение указанных эхосигналов по сравнению с исходными данными (до ФДТ), когда во всех случаях определялась повышенная степень васкуляризации опухоли, проявлявшаяся во множестве диффузно расположенных сосудистых цветовых эхосигналов (гиперваскулярная MX). Это позволяет сделать заключение об изменении гиперваскулярного характера васкуляризации MX на гипо- или аваскулярный после проведения ФДТ. Очевидно, что описанное изменение характера васкуляризации будет способствовать значительному уменьшению теплоотведения.

3. Проведение транспупиллярной термотерапии после ФДТ способствует равномерному и глубокому прогреванию ткани опухоли без существенных потерь тепловой энергии за счет ее отведения вследствие циркуляции крови в сосудах, питающих опухоль, что позволяет достичь деструкции ткани по всему объему новообразования.

Заявленный технический результат может быть получен только при использовании всей совокупности приемов предложенного нами способа.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациенту вводится ФС хлоринового ряда, например фотодитазин, или фотолон, или радахлорин, внутривенно капельно в течение 10 минут в дозе 1 мг/кг веса. По окончании введения ФС проводят транспупиллярную ФДТ. В ходе ФДТ лазерное облучение новообразования с длиной волны, соответствующей максимуму поглощения ФС светового излучения, например с длиной волны 662 нм при использовании ФС хлоринового ряда, полями (диаметром 3 мм), с перекрытием соседних полей на 5-10% площади, осуществляют следующим образом: облучают периферию опухоли с захватом здоровых тканей не менее, чем на 1 мм от офтальмоскопически видимой границы опухоли с плотностью энергии на одно поле 25-40 Дж/см², затем одним полем с плотностью энергии 110-120 Дж/см² облучают центр опухоли. По завершении транспупиллярной ФДТ проводят ТТТ по стандартной методике (Линник Л.Ф., Магарамов Д.А., Яровой А.А. и др. Трехлетний опыт использования транспупиллярной диод-лазерной термотерапии как самостоятельного метода лечения увеальных меланом. Офтальмохирургия. 2003; 4:17-24). Параметры ТТТ: длина волны - 810 нм, мощность излучения - 800 мВт, экспозиция - 60 сек, диаметр пятна облучения - 3 мм.

Изобретение поясняется следующими данными.

Клинический пример. Пациентка С., 60 лет, поступила в Калужский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» в июле 2005 года с диагнозом: меланома хориоидеи (MX) левого глаза (T_1bN_OM₀). 3 месяца назад по месту жительства проводилась ТТТ MX. После лечения отмечен продолженный рост опухоли.

Острота зрения при поступлении - 0,7 не коррегируется.

Офтальмоскопически на глазном дне перипапиллярно в нижне-носовую сторону от диска зрительного нерва (ДЗН) визуализировался неправильной формы, с нечеткими границами проминирующий в стекловидное тело очаг серо-желтого цвета. На поверхности образования определялись множественные ретинальные друзы и очаговая диспигментация. На флюоресцентной ангиограмме глазного дна в области образования наблюдалась характерная неоднородная («пятнистая») флюоресценция. В поздних фазах исследования сохранялась длительная точечная гиперфлюоресценция ретинальных друз. Ультразвуковое исследование (серошкальное В-сканирование) позволило уточнить размеры новообразования: диаметр основания - 5 на 7 мм; толщина на вершине опухоли - 3,8 мм. По данным комплексного ультразвукового исследования в режимах ЦДК и ЭДК - гиперваскулярная MX.

Было получено информированное согласие пациентки на проведение очередного сеанса ТТТ с повышением его эффективности по предложенному способу.

В ходе лазерного облучения при проведении ФДТ с препаратом фотолон периферию опухоли с захватом здоровых тканей не менее чем на 1 мм от офтальмоскопически видимой границы опухоли облучали полями диаметром 3 мм, с перекрытием соседних полей на 10% площади, с плотностью энергии на одно поле 30 Дж/см², затем одним полем с плотностью энергии 120 Дж/см² облучали центр опухоли. После ФДТ провели ТТТ по стандартной методике со следующими параметрами: длина волны - 810 нм, мощность излучения - 800 мВт, экспозиция - 60 сек, диаметр пятна облучения - 3 мм.

В сроки наблюдения от 3-х до 6 месяцев после лечения отмечалась постепенная регрессия опухоли. Толщина новообразования через 3 месяца составляла 1,5 мм, через 6 мес - 0,9 мм. Офтальмоскопически наблюдалось формирование плоского хориоретинального рубца с неоднородной пигментацией.

Через 6 месяцев острота зрения на пролеченный глаз составила 1,0. При исследовании поля зрения левого глаза определялась отрицательная относительная скотома в нижне-наружном квадранте, фовеальная светочувствительность осталась на прежнем уровне.

В сроки наблюдения до 2 лет достигнута полная резорбция опухоли, без рецидивов и метастазов.

Предлагаемый способ был применен у 4 пациентов с гиперваскулярными MX с проминенцией до 4 мм. Для ФДТ использовали фотодитазин, фотолон, радахлорин, лазерное облучение полями (диаметром 3 мм) проводили с перекрытием соседних полей на 5-10% площади. Периферию опухоли облучали с плотностью энергии на одно поле от 25 до 40 Дж/см², центр опухоли - одним полем с плотностью энергии от 110 до 120 Дж/см². Во всех случаях удалось повысить эффективность ТТТ с получением заявленного технического результата. Сроки наблюдения - от 1 до 2 лет: во всех случаях достигнута полная или частичная резорбция MX, признаков рецидивов и метастазирования не отмечено.

Таким образом, предлагаемый способ повышает эффективность ТТТ гиперваскулярных MX, обеспечивая устранение теплоотведения вследствие циркуляции крови в сосудах, питающих опухоль, при этом достигается полная или частичная резорбция гиперваскулярных меланом хориоидеи, отсутствие рецидивов и метастазирования в отдаленном послеоперационном периоде.

Изобретение относится к медицине, офтальмологии, и может быть использовано для повышения эффективности транспупиллярной термотерапии меланомы хориоидеи. Для этого в течение 10 минут внутривенно вводят фотосенсибилизатор (ФС) хлоринового ряда в дозе 1,0 мг/кг. Затем осуществляют лазерное облучение новообразования с длиной волны, соответствующей максимуму поглощения ФС светового излучения, с перекрытием соседних полей на 5-10% площади. При этом облучают периферию опухоли с захватом здоровых тканей не менее чем на 1 мм от офтальмоскопически видимой границы опухоли с плотностью энергии на одно поле 25-40 Дж/см². Затем одним полем с плотностью энергии 110-120 Дж/см² облучают центр опухоли. После этого проводят транспупиллярную термотерапию по стандартной методике. Проведение такого лечения позволяет потенцировать эффект локальной гипертермии, уменьшив теплоотведение вследствие циркуляции крови в сосудах за счет тромбоза и стаза крови в сосудах, питающих опухоль, обеспечить более равномерное и глубокое прогревание ткани опухоли.

Способ повышения эффективности транспупиллярной термотерапии меланомы хориоидеи, заключающийся в том, что внутривенно вводят фотосенсибилизатор (ФС) хлоринового ряда в дозе 1,0 мг/кг в течение 10 мин, по окончании введения лазерное облучение новообразования с длиной волны, соответствующей максимуму поглощения ФС светового излучения, полями, с перекрытием соседних полей на 5-10% площади осуществляют следующим образом: облучают периферию опухоли с захватом здоровых тканей не менее чем на 1 мм от офтальмоскопически видимой границы опухоли с плотностью энергии на одно поле 25-40 Дж/см², затем одним полем с плотностью энергии 110-120 Дж/см² облучают центр опухоли, после чего проводят транспупиллярную термотерапию по стандартной методике.