СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМ ФАРИНГОТОНЗИЛЛИТОМ Российский патент 2008 года по МПК A61H7/00 A61H33/02 A61H39/00 A61N5/06 A61N2/08 A61N7/00 A61K33/18 A61K36/00 A61K38/22 A61P5/14 

Изобретение относится к медицине, а именно к восстановительной медицине, курортологии, физиотерапии, эндокринологии и педиатрии.

Известны способы реабилитации детей с заболеваниями щитовидной железы с использованием гормональных препаратов, препаратов растительного происхождения, лазеротерапии, бальнеолечения, ультразвука [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 18, 19, 21, 25].

Известен также способ лечения йодзависимых заболеваний щитовидной железы с применением радоновых, йодобромных ванн, выбранный авторами заявки в качестве прототипа [10].

Недостатком описанного способа является воздействие на аутоиммунный процесс в щитовидной железе без учета сезонных биоритмов клинического течения заболевания, динамики некоторых биохимических и иммунологических процессов в организме, характерной для данной категории больных.

Новая техническая задача предлагаемого изобретения - поддержание нормального функционирования щитовидной железы, предупреждение обострения сопутствующих очагов инфекции со стороны ЛОР-органов в неблагоприятные сезоны года, увеличение длительности ремиссии, коррекция некоторых биохимических, иммуннологических показателей крови у детей и подростков с аутоиммунным тиреоидитом и хроническим фаринготонзиллитом с учетом их функционирования в окологодовом ритме.

Для решения поставленной задачи в способе реабилитации детей и подростков с аутоиммунным тиреоидитом в сочетании с хроническим фаринготонзиллитом, включающем проведение бальнеотерапии, лечебной физкультуры и прием Йодомарина и (или) L-тироксина, причем в первой половине дня проводят лечебную физкультуру, общие искусственные радоновые ванны отпускают во вторую половину дня, ручной массаж воротниковой зоны проводят в дни, свободные от назначения ванн, и дополнительно в период с ноября по март проводят ультрафонофорез мази Траумель С на проекцию щитовидной железы интенсивностью 0,05 Вт/см², режим непрерывный, продолжительность воздействия 3-5 минут справа и слева, общее время воздействия 6-10 минут, через день с магнитотерапией на проекцию небных миндалин, величина магнитной индукции 6-9 мТл, по 5-6 минут с каждой стороны, общее время 10-12 минут, на курс 8-10 процедур, при лечении в период с апреля по октябрь пациентам дополнительно к вышеперечисленным факторам назначают групповую галотерапию во вторую половину дня, курсом 10-15 процедур и светотерапию красного диапазона при длине волны 660-675 нм, плотности мощности излучения 1 мВт/см² и инфракрасного диапазона при длине волны 840-950 нм, плотности мощности излучения 2,7 мВт/см² на биологически активные точки: VC-20, VC-22, Е-36 симметрично справа и слева, Gi-4 симметрично справа и слева, время воздействия на одну точку 1,5-2 минуты, общее время воздействия 9-12 минут, ежедневно, 10-12 процедур, длительность лечения составляет 21-24 дня.

Сущность заявляемого способа заключается в следующем: детям с аутоиммунным тиреоидитом и с сопутствующими заболеваниями (хронический фарингит, тонзиллит) проводят бальнеотерапию, лечебную физкультуру, прием Йодомарина и (или) L-тироксина, общие искусственные радоновые ванны проводят во вторую половину дня, ручной массаж воротниковой зоны в дни, свободные от назначения ванн, дополнительно в период с ноября по март проводят ультрафонофорез мази Траумель С на проекцию щитовидной железы интенсивностью 0,05 Вт/см², режим непрерывный, продолжительность воздействия 3-5 минут справа и слева, общее время воздействия 6-10 минут, через день с магнитотерапией на проекцию небных миндалин, величина магнитной индукции 6-9 мТл, по 5-6 минут с каждой стороны, общее время 10-12 минут, на курс 8-10 процедур, при лечении в период с апреля по октябрь пациентам дополнительно к вышеперечисленным факторам назначают групповую галотерапию во вторую половину дня, курсом 10-15 процедур и светотерапию красного диапазона при длине волны 660-675 нм, плотности мощности излучения 1 мВт/см² и инфракрасного диапазона при длине волны 840-950 нм, плотности мощности излучения 2,7 мВт/см² на биологически активные точки: VC-20, VC-22, Е-36 симметрично справа и слева, Gi-4 симметрично справа и слева, время воздействия на одну точку 1,5-2 минуты, общее время воздействия 9-12 минут, ежедневно, 10-12 процедур, длительность лечения составляет 21-24 дня.

Включение в заявляемый способ в качестве лечебного средства Йодомарина обусловлено его йодвосполняющим действием на организм в условиях эндемии (№ регистр. В Российской Федерации П №014123/01-2002, D-12489, Берлин, Германия).

Назначение L-тироксина (№регистр. В Российской Федерации П-8-242-№008963, Берлин, Германия) показано при явном или субклиническом гипотиреозе, увеличении щитовидной железы до II степени и более, при отсутствии клинического эффекта (регрессии зоба) на фоне приема препаратов йода в течение 6 месяцев. Доза препарата назначается из расчета от 1 до 3 мкг/кг массы тела ребенка в сутки под контролем гормональных показателей (ТТГ, Т4) в сыворотке крови не реже одного раза в 3 месяца. Назначение радоновых ванн основано на их воздействии на сердечно-сосудистую систему (нормализация пульса, улучшение метаболических процессов в миокарде), благоприятном влиянии на центральную нервную систему (седативное действие, усиление тормозных процессов высшей нервной деятельности), общем противовоспалительном действии, активизирующем систему неспецифической резистентности, гипосенсибилизирующем эффекте. В клинических исследованиях было выявлено, что под воздействием радоновых ванн у детей и подростков с аутоиммунным тиреоидитом происходят положительные сдвиги в клинической картине заболевания (регрессия размеров зоба в отдаленные сроки наблюдения, уменьшение эмоциональной лабильности, ломкости волос, сухости кожи), снижение иммунологической напряженности (Ig A, G), гипосенсибилизирующее действие за счет снижения количества циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови, нормализация количества Т и В лимфоцитов, повышение активности изначально сниженной фагоцитарной активности крови, уменьшение количества антител к тиреопероксидазе.

Ванны в заявляемом способе назначают через день, чтобы избежать перегрузки адаптивных систем детей и подростков. С этой же целью выбрана концентрация радоновых ванн. Время получения ванн с 13 до 15 часов выбрано нами на основании изучения цикличности околосуточных биологических ритмов у детей и подростков с йодзависимыми заболеваниями щитовидной железы. Количество процедур 8-10, в заявляемом способе выбраны с учетом колебаний показателя суточной адаптивности (ПСАд) обследуемых детей и подростков по данным кардиоинтервалографии (КИГ) на фоне лечения.

Магнитотерапия выбрана для локального лечебного воздействия низкочастотным магнитным полем на проекцию небных миндалин с целью улучшения кровообращения, уменьшения застойно-воспалительных изменений в лимфоидной ткани. Выбор величины магнитной индукции 6-9 мТл обусловлен тем, что миндалины анатомически находятся рядом со щитовидной железой и необходимо щадящее воздействие на эту зону. Время процедуры по 5-6 минут с каждой стороны и общее время 10-12 минут также отвечают требованиям щадящего воздействия на рефлексогенные зоны. Курс из 8-10 процедур рассчитан на получение максимального терапевтического эффекта за период пребывания ребенка или подростка в санаторно-курортном учреждении. По тем же показаниям, а также с целью уменьшения аллергизации организма и усугубления течения аутоиммунного процесса в щитовидной железе с апреля по октябрь проводят сеансы групповой галотерапии с лечебно-профилактической целью в искусственной соляной пещере - галокамере (ТУ 9451-001-34489188-93).

АИТ часто приводит к гипофункции щитовидной железы. При воздействии ультразвука на ЩЖ происходит активирование ее функции с выделением тиреоидных гормонов из ткани железы в кровяное русло [25]. Антигомотоксический препарат Траумель С обладает противовоспалительным, рассасывающим, иммуномодулирующим действием (рег. уд. МЗ РФ №П 011686/02-2000 013748/5000 GP Биологише Хайльмиттель Хеель ГмбХ D-76532, Баден-Баден. Эксклюзивный дистрибьютор в России: ЗАО "Арнебия") в виде мази имеет следующий состав на 100 г: Arnica D3 1,5 г; Calendula, Hamamelis по 0,45 г; Echinacea angustifolia, Echinacea purpurea, Chamomilla по 0,15 г; Symphytum D4, Bellis perennis по 0,1 г; Hypericum D6, Millefolium по 0,09 г; Aconitum D1, Belladonna D1 по 0,05; Mercurius solibilis Hahnemanni D6 0,04 г; Hepar sulfuris D6 0,025 г.Основа: гидрофильная мазь, стабилизированная 12,5% этанолом. Ультрафонофорез препарата Траумель проводят от аппарата УЗТ-1.04 0 на проекцию щитовидной железы, интенсивность воздействия 0,05 Вт/см², режим непрерывный, продолжительность воздействия 3-5 минут справа и слева, через день с магнитотерапией, величина магнитной индукции 6-9 мТл, по 5-6 минут с каждой стороны, общее время 10-12 минут, на курс 8-10 процедур. Данная процедура в свою очередь при воздействии на проекцию щитовидной железы оказывает противовоспалительное, иммуномодулирующее действие. Интенсивность воздействия 0,05 Вт/см² и продолжительность 3-5 минут выбрана на основании принципов физиотерапии - щадящего по интенсивности и времени воздействия на эндокринные органы. Режим непрерывный способствует введению большего количества лекарственного препарата во время ультрафонофореза. Курс из 8-10 процедур способствует реализации терапевтического эффекта данного воздействия.

Известно, что в течение годового цикла в разных широтах и температурных режимах у людей формируются особенности метаболических процессов в организме, которые способствуют адаптации к данным условиям жизни. По данным некоторых биохимических показателей крови нами были изучены перекисное окисление липидов, антиоксидантная защита крови у детей и подростков с сочетанной патологией (аутоиммунный тиреоидит, хронический тонзиллит). На основании дисперсионного анализа полученных данных выделено 2 информативных биохимических показателя в течение последующих 3-х лет: сиаловые кислоты и каталаза (Табл.3).

Анализ биоритмов показателей иммунологического статуса показал, что значимо изменяются в течение года: CD72, CD3, IgA, IgM, IgG. Установлено, что у детей и подростков с АИТ и хроническим фаринготонзиллитом выражена депрессия Т и В-клеточного звена иммунитета относительно показателей здоровых детей (Р<0,05), особенно в апреле-октябре (Табл.2). Одновременно с этим наблюдается возрастание концентрации IgA, IgM и снижение IgG в данный период года, что характерно для обострения инфекционно-воспалительного процесса в носоглотке (Табл.2). Фагоцитарная активность нейтрофилов у детей и подростков с АИТ была снижена в течение всего года по сравнению с группой здоровых детей и подростков (Р<0,05). Различия фагоцитарной активности нейтрофилов в зависимости от сезонов года не выявлено. В целом у детей и подростков с АИТ и хроническими очагами инфекции в носоглотке наиболее выраженные изменения отмечены в апреле-октябре относительно клеточного и гуморального звеньев иммунитета. У группы здоровых детей и подростков не выявлено достоверного отклонения изучаемых показателей от референтных значений для Сибирского региона (Р>0,05).

Таким образом, для детей и подростков с аутоиммунным тиреоидитом и хроническим фаринготонзиллитом характерно усиление процессов перекисного окисления липидов и снижение факторов антиоксидантной защиты в период с апреля по октябрь, что ведет к срыву адаптационных возможностей организма, снижению показателей клеточного и гуморального иммунитета, обострению очагов хронической инфекции и способствует активации аутоиммунного процесса в щитовидной железе. Полученные данные требуют назначения соответствующей терапии в данные сезоны года, направленные прежде всего на предупреждение обострения заболевания, повышение активности иммунной системы у детей и подростков с аутоиммунным тиреоидитом в сочетании с хронической ЛОР-патологией.

С этой целью разработаны дифференцированные лечебные комплексы физиобальнеотерапии. В ноябре-марте детям и подросткам с АИТ в сочетании с хроническим фарингитом, тонзиллитом назначают лечебный комплекс, включающий лечебную физкультуру, массаж воротниковой зоны, ванны радоновые, ультрафонофорез мази Траумель С на проекцию щитовидной железы и магнитотерапию на небные миндалины, прием препаратов йода (йодомарин) и тироксина (L-тироксин) по показаниям (субклинический гипотиреоз, явный гипотиреоз, зоб II степени при отсутствии эффекта от приема препаратов йода в течение 6 месяцев).

Пациентам с АИТ, хроническим фарингитом, тонзиллитом в апреле-октябре дополнительно показан комплекс лечения, включающий сеансы групповой галотерапии с целью санации глотки, миндалин, гипосенсибилизирующей целью. Одновременно назначают с целью коррекции вышеназванных нарушений с апреля по октябрь светотерапию красного (длина волны 660-675 нм, плотность мощности излучения 1 мВт/см²) и инфракрасного диапазона (длина волны 840-950 нм, плотность мощности излучения 2,7 мВт/см) на БАТ: VC-20, VC-22, Е-36 (симметрично справа и слева), Gi-4 (симметрично справа и слева), время воздействия на одну точку 1,5-2 минуты, общее время воздействия 9-12 минут, ежедневно, 10-12 процедур. Курс лечения 21-24 дня.

Терапевтический эффект фототерапии связан с биостимулирующим влиянием на активность важнейших тканевых ферментов, биосинтез белков, ДНК, РНК, макроэргов, в результате чего меняются метаболизм в тканях. Происходит активация транспортных процессов, благодаря повышению проницаемости цитоплазматических мембран повышается окислительно-восстановительный потенциал и оксигенация в тканях. А поскольку при проведении фототерапии облучению подвергаются кровь и лимфа, то практически любое местное облучение может иметь характер системного воздействия. Установлено, что для молекул ДНК, например, характерен максимум спектральной чувствительности в диапазоне 660-675 нм (красное излучение) и 840-950 нм (инфракрасное излучение). Этим объясняется наибольшая эффективность терапевтического лечебного излучения такого диапазона. Выбор плотности мощности излучения 1 мВт/см² предусматривал наиболее щадящее воздействие на рефлексогенные точки организма. Время воздействия на одну точку 1,5-2 минуты преследовало цель оказать стимулирующее влияние на БАТ, отвечающий за иммунитет в организме. Назначение процедур ежедневно и курс из 10-12 воздействий обусловлены реакцией "ожидания" организма и более активным ответом на лечебный фактор.

Использование заявляемого способа лечения у детей и подростков с аутоиммунным тиреоидитом и хроническим фаринготонзиллитом способствует снижению частоты обострений хронических очагов инфекции (тонзиллиты, фарингиты), оказывает нормализующее действие на иммунологический статус в наиболее неблагоприятные периоды года (апрель-октябрь), поддерживает состояние эутиреоза в течение всего года (Табл.1). По данным изучения биоритмов наиболее значимых биохимических, иммунологических показателей определены оптимальные сроки тех или иных реабилитационных мероприятий, что позволило пролонгировать период ремиссии хронического фаринготонзиллита, снизить медикаментозную нагрузку на организм, препятствовать аутоиммунному воспалению в щитовидной железе.

Способ осуществляют следующим образом.

Детям с аутоиммунным тиреоидитом и с сопутствующими заболеваниями (хронический фарингит, тонзиллит) проводят бальнеотерапию, лечебную физкультуру, прием Йодомарина и (или) L-тироксина, общие искусственные радоновые ванны проводят во вторую половину дня, ручной массаж воротниковой зоны в дни, свободные от назначения ванн, дополнительно в период с ноября по март проводят ультрафонофорез мази Траумель С на проекцию щитовидной железы интенсивностью 0,05 Вт/см², режим непрерывный, продолжительность воздействия 3-5 минут справа и слева, общее время воздействия 6-10 минут, через день с магнитотерапией на проекцию небных миндалин, величина магнитной индукции 6-9 мТл, по 5-6 минут с каждой стороны, общее время 10-12 минут, на курс 8-10 процедур, при лечении в период с апреля по октябрь пациентам дополнительно к вышеперечисленным факторам назначают групповую галотерапию во вторую половину дня, курсом 10-15 процедур и светотерапию красного диапазона при длине волны 660-675 нм, плотности мощности излучения 1 мВт/см² и инфракрасного диапазона при длине волны 840-950 нм, плотности мощности излучения 2,7 мВт/см² на биологически активные точки: VC-20, VC-22, Е-36 симметрично справа и слева, Gi-4 симметрично справа и слева, время воздействия на одну точку 1,5-2 минуты, общее время воздействия 9-12 минут, ежедневно, 10-12 процедур, длительность лечения составляет 21-24 дня.

Для лучшего понимания сущности способа предлагаем конкретные примеры его выполнения:

Пример 1

Больная Н., 12 лет, находилась в детском отделении с 15 января 2005 года с диагнозом: аутоиммунный тиреоидит. Увеличение щитовидной железы II степени. Клинический эутиреоз. Сопутствующий диагноз: хронический декомпенсированный тонзиллит, фарингит вне обострения.

Из анамнеза: находится под наблюдением эндокринолога с мая 2004 года, когда впервые выявлено увеличение щитовидной железы II степени. По УЗИ определялось увеличение объема щитовидной железы в 2 раза по сравнению с нормой, структура средне-, крупнодольчатая, с фиброзными изменениями. Получает в течение 7 месяцев L-тироксин, первоначально в дозе 100 мг/сут, в настоящее время - 50 мг/сут, утром до еды, Йодомарин 150 мкг/сут утром после еды. Направлена на лечение в детское отделение ТНИИКиФ, при поступлении имелись жалобы на дискомфорт в области шеи, утомляемость, неустойчивость настроения, выпадение волос, повышенную ломкость ногтей.

При осмотре до лечения кожные покровы бледные, сухость в области локтей, стоп, волосы секутся. Шея утолщена, пальпируются обе доли щитовидной железы II степени, плотно-эластичной консистенции, безболезненные, узлы не определяются, перешеек 6 мм, плотный, подвижный. Небные миндалины II степени, лакуны широкие, казеоза нет, задняя стенка глотки с гипертрофированными фолликулами и боковыми валиками, застойно гиперемированными сосудами.

Гормоны крови до лечения: ТТГ=2,28 мМЕ/мл, Т3=1,2 нМ/л, Т4=96 нМ/л, AT ТПО=368 МЕ/мл.

Иммунологический анализ крови до лечения: Ig А=2,73 г/л, Ig G=10,74 г/л, Ig М=1,53 г/л, CD 72=14,1%, CD 3=24,6%, ФА=24%, ФА сп=43,2%, ФА ст=36,3%, ЦИК=168 у.е.

Биохимический анализ крови: сиаловые кислоты 2,1 ммоль/л, каталаза 17,5 мккатал/л.

До лечения в течение дня (с 8 до 20 часов, через 2 часа) изучали динамику околосуточных биоритмов. По данным кардиоинтервалографии исходный вегетативный тонус - симпатикотония, вегетативная реактивность симпатикотоническая.

Лечение назначено в соответствии с заявляемым способом: ежедневно в 8:30 проводили лечебную гимнастику, внутрь назначали L-тироксин, первоначально в дозе 50 мг/сут, утром до еды, Йодомарин по 150 мкг/сут, утром после еды. Через день, чередуя с ручным массажем воротниковой зоны, в 13 часов проводили общие искусственные радоновые ванны с концентрацией радона 0,75 кБк/л, температурой 36-37°С, времени воздействия 8 минут, с 3-й процедуры - 10 минут, курс 10 процедур. Ультрафонофорез мази Траумель С на проекцию щитовидной железы назначали в первую половину дня, интенсивность 0,05 Вт/см², режим непрерывный, продолжительность воздействия 3-5 минут справа и слева, общее время воздействия 6-10 минут, через день с магнитотерапией на проекцию миндалин, величина магнитной индукции 6-9 мТл, по 5-6 минут с каждой стороны, общее время 10-12 минут, на курс 10 процедур, длительность лечения составила 24 дня. Самочувствие к концу лечения не страдало, сухость кожи, волос стали менее выражены. Объем и структура щитовидной железы после лечения не изменились. Уменьшилась застойная гиперемия сосудов задней стенки глотки.

Гормональный профиль до и после лечения соответствовал референтным значениям: ТТГ=2,22 мМЕ/л, Т₃=1,2 нМ/л, Т₄=98 нМ/л.

К концу курса лечения в иммунологическом статусе наблюдалось незначительное уменьшение Ig А в сыворотке крови - 2,27 г/л, Ig G=12,0 г/л, Ig М=1,41 г/л, повышение CD 72=17,9%, CD 3=25,8%, ФА=32%, ФА сп=47,1%, ФА ст=36,8%, ЦИК=134 у.е.

В биохимическом анализе крови наблюдалось заметное снижение сиаловых кислот до 1,6 ммоль/л и повышение антиоксидантной защиты в виде повышения каталазы до 23,7 мккатал/л.

По данным кардиоинтервалографии исходный вегетативный тонус - симпатикотония - сменился на нормотонию, вегетативная реактивность нормотоническая.

Ребенок выписан с улучшением. Через 6 месяцев (август) гормональный профиль оставался на прежнем уровне. В иммунологическом статусе появилась тенденция к повышению Ig А до 2,51 г/л, Ig G оставался на прежнем уровне - 11,74 г/л, Ig М=1,53 г/л, CD 72 снижались до 16,1%, CD 3=24,9%, ФА=26%, ФА сп=42,2%, ФА ст=35,3%, ЦИК=142 у.е.

Со стороны биохимических показателей отмечалось повышение активности сиаловых кислот до 2,1 ммоль/л и каталазы до 29,8 мккатал/л.

Пример 2

Больная М., 14 лет, находилась на лечении в детском отделении Томского НИИ курортологии и физиотерапии с диагнозом: аутоиммунный тиреоидит. Увеличение щитовидной железы I степени. Клинический эутиреоз. Сопутствующий диагноз: хронический компенсированный тонзиллит, фарингит.

Пациентка поступила в детское отделение ТНИИКиФ 11 мая 2005 года. Из анамнеза известно, что в 2003 году выявлено на профосмотре в школе впервые увеличение щитовидной железы I степени. По данным УЗИ увеличен объем щитовидной железы на 3,5 мл по сравнению с нормой, структура неоднородная, крупнозернистая, с фиброзными включениями. Тиреоидные гормоны крови в пределах референтных значений: ТТГ=2,71 мМЕ/л, Т₃=1,4 нМ/л, Т₄=102,0 нМ/л. Получает L-тироксин в дозе 100 мг/сут, утром до еды.

При осмотре девочка эмоционально лабильна, раздражительна. Кожные покровы бледноватые, периорбитальный цианоз, сухие, ломкие волосы и ногти. При пальпации определяются правая и левая доли, мягко-эластичной консистенции, I ст., узлов не определяется, перешеек щитовидной железы до 4 мм, подвижный, безболезненный. Небные миндалины рыхлые, гипертрофированы до I степени, задняя стенка глотки застойно гиперемирована, зернистая. В иммунологическом анализе крови выявлены высокие показатели IgA=2,89 г/л, IgM=1,71 г/л, низкий IgG=9,86 г/л, повышенные CD 72=12,6%, относительно низкие значения CD 3=21,9%, ФА сп=40,8%, ФА ст=36,6%, ЦИК=156 у.е. Вегетативный тонус по данным КИГ - гиперсимпатикотония. Вегетативная реактивность - симпатическая.

В соответствии с заявляемым способом назначено следующее лечение: ежедневно в 8:30 проводили лечебную гимнастику, внутрь назначали L-тироксин, в дозе 100 мг/сут, утром до еды, через день, чередуя с ручным массажем воротниковой зоны, в 13 часов проводили общие искусственные радоновые ванны с концентрацией радона 0,75 кБк/л, температурой 36-37°С, времени воздействия 8 минут, с 3-й процедуры - 10 минут, курс 10 процедур. Ультрафонофорез мази Траумель С на проекцию щитовидной железы назначали в первую половину дня, интенсивность 0,05 Вт/см², режим непрерывный, продолжительность воздействия 3-5 минут справа и слева, общее время воздействия 6-10 минут, через день с магнитотерапией на проекцию миндалин, величина магнитной индукции 6-9 мТл, по 5-6 минут с каждой стороны, общее время 10-12 минут, на курс 10 процедур. Дополнительно назначали групповую галотерапию в течение 25-30 минут ежедневно, во вторую половину дня, курсом 15 процедур и светотерапию красного (длина волны 660-675 нм, плотность мощности излучения 1 мВт/см²) и инфракрасного диапазона (длина волны 840-950 нм, плотность мощности излучения 2,7 мВт/см²) на БАТ: VC-20, VC-22, Е-36 (симметрично справа и слева), Gi-4 (симметрично справа и слева), время воздействия на одну точку 1,5-2 минуты, общее время воздействия 9-12 минут, ежедневно, 12 процедур. Курс лечения составил 24 дня.

К концу лечения общее состояние и самочувствие улучшилось, девочка стала менее раздражительна, плаксива. На УЗИ щитовидной железы отрицательной динамики не прослеживалось, объем железы уменьшился на 0,4 мл по сравнению с исходным. Уменьшись воспалительные изменения со стороны глотки и миндалин (застойная гиперемия, гипертрофия).

Гормональный профиль после лечения не отличался от исходных значений (сохранялся эутиреоз).

В иммунологическом статусе нормализовалось содержание Ig A=2,2 г/л, Ig G=12,7 г/л, Ig М=1,24 г/л, CD 72=18,7%, CD 3=26,8%, ФА сп=50,3%, ФА ст=44,7%, ЦИК=107 у.е.

Со стороны биохимических показателей также отмечали положительную динамику: сиаловые кислоты не отличались от значений здоровых в этот же период года - 2,2 ммоль/л, каталаза - 22,3 мккатал/л.

Вегетативный тонус - гиперсимпатикотония сменился на симпатикотонию. Вегетативная реактивность сохранялась симпатическая.

Лечение проводилось на базе детского отделения Томского НИИ Курортологии и физиотерапии. Всего было обследовано и пролечено 78 человек (девочек) с аутоиммунным тиреоидитом в возрасте с 10 до 16 лет (12,4±1,3). Верификация диагноза осуществлялась на основании данных анамнеза, объективного обследования, ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы, данных гормонального и иммунологического профиля в соответствии с "Консенсусом по аутоиммунному тиреоидиту" (2002 г.). Степень увеличения щитовидной железы оценивали визуально-пальпаторным методом по классификации ВОЗ (1999 г.) и данным ультразвукового исследования [6, 7]. С ноября по март лечение получили 53 ребенка и 25 человек было пролечено с апреля по октябрь. Девочки-подростки не отличались в группах по возрасту и сопутствующей патологии.

Обследование детей и подростков проводилось по унифицированному протоколу, включающему: анализ историй развития, клинический и оториноларингологический осмотр, визуально-пальпаторную оценку щитовидной железы, определение ее структуры и объема по данным УЗИ на аппарате "Алока", общие анализы крови и мочи, биохимический анализ, включающий определение 24 показателей и определение иммунологического статуса первого уровня. Стандарт обследования больных предусматривал, кроме первичного и заключительного осмотров (19-20-й день реабилитации), еще и контрольное определение изучаемых тестов через 4-6 месяцев от начала лечения.

Контрольную группу составили 36 практически здоровых пациента того же возраста и пола, не имеющих хронических заболеваний и острых в течение последних 2-3-х месяцев до обследования.

Согласно классификации ВОЗ увеличение щитовидной железы II степени отмечали в 51% случаев (40 человек), I степени в 49% случаев (38 человек). При пальпации отмечено, что плотная с неровной поверхностью железа встречалась у 69 человек (88,4%). У всех обследуемых наблюдались значительные изменения эхоструктуры: снижение эхогенности, неоднородность, чередование участков различной эхогенности. Уровень йодурии у детей и подростков с АИТ составил 81,6±9,0 мкг/сут. Функциональное состояние щитовидной железы у 74 человек (95%) соответствовало эутиреозу, у 4 (5%) выявлен субклинический гипотиреоз. Антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) у детей и подростков с АИТ составляли 456±18,5 МЕ/мл и значительно превышали контрольные значения (до 30 МЕ/мл) (Табл.1). Длительность заболевания с момента установления диагноза составила от 0,4 до 3,1 (1,2±0,2) лет.

Результаты анализа показали, что для всех пациентов характерно малосимптомное течение заболевания и наличие жалоб астеновегетативного характера: недомогание, слабость, утомляемость, плаксивость, снижение концентрации внимания и памяти. Оценка антропометрических показателей показала, что у 58 (74,4%) обследованных пациентов имело место среднее физическое развитие (рост соответствовал 25-75 перцентили), у 6 человек (6,6%) рост был ниже 25 перцентили. Ожирение I-III степени выявлено у 14 человек (19%). Нервно-психическое развитие детей соответствовало возрасту. Задержка полового развития отмечалась у 7 (9,5%) девочек пубертатного периода.

Аутоиммунный процесс в щитовидной железе у всех пациентов протекал на фоне хронических неспецифических воспалительных заболеваний ЛОР-органов: тонзиллит, фарингит. Хронический декомпенсированный тонзиллит выявлен у всех наблюдаемых больных с АИТ. Пик обострения данной патологии наблюдался в следующие периоды года: май - июнь, сентябрь, ноябрь. Следует отметить, что на январь-февраль приходится основное количество острых простудных заболеваний у детей и подростков.

В процессе лечения с ноября по март у детей имелась положительная клиническая динамика в отношении размеров щитовидной железы: объем щитовидной железы по данным УЗИ (через 4-6 месяцев после лечения из 53 человек) уменьшился со II степени до I степени у 19 (35,8%) человек из 27 детей (51%). У остальных 8 человек (15,2%) сохранялась гиперплазия щитовидной железы II и у 8 человек (15,2%) с I степенью не менялась, а у 18 (33,8%) человек, которые до лечения имели зоб I степени, через 6 месяцев не регистрировалось увеличения щитовидной железы по данным УЗИ.

У 33 (62,2%) больных при проведении базового комплекса лечения наблюдалась нормализация эхогенности щитовидной железы по УЗИ, что косвенно свидетельствовало об улучшении функционального состояния тиреоцитов.

После курса лечения достоверно изменялись изучаемые биохимические и иммунологические показатели крови только в ноябре-марте (Р<0,05), (Табл.2, 3). У больных АИТ с хроническим фаринготонзиллитом в иммунологическом статусе в апреле-октябре достоверно менялись показатели гуморального иммунитета: CD72, IgA, IgG, IgM (P<0,1), (Табл.2). Длительность ремиссии у всех больных с сопутствующим хроническим тонзиллитом, получающих лечение в ноябре-марте, сохранялась на протяжении 6,7 месяцев и 4,5 месяцев, которые получали лечение в апреле-октябре. Эффективность лечения у пациентов в ноябре-марте составила 78,5%, а в апреле-октябре - 62,2%.

Динамика размеров щитовидной железы у пациентов, получающих скоррегированный комплекс лечения с апреля по октябрь, была следующей: из 25 человек у 13 (регистрировали гиперплазию щитовидной железы II степени (52%), а через 4-6 месяцев после лечения только у 4 человек (16%), у остальных 9 детей отмечали уменьшение размеров зоба со II до I степени (36%), что аналогично пациентам, которые получали базовый комплекс лечения (Р<0,05). Положительная динамика состояния структуры ткани щитовидной железы по данным ультразвукового обследования показала уменьшение количества фиброзных элементов в ткани щитовидной железы у 13 детей (55%), (Р<0,05).

Комплексная оценка наиболее значимых в различные периоды года биохимических показателей выявила достоверную нормализацию исходно высоких показателей сиаловых кислот, каталазы (Р<0,05), (Табл.3), что свидиетельствует о противовоспалительном эффекте проводимого лечения.

После курса лечения у пациентов с АИТ, получавших скоррегированный комплекс в апреле-октябре, нормализовались или имели тенденцию к нормализации большинство показателей иммунного статуса (Табл.2). В отличие от детей, которые получали базовый комплекс в апреле-октябре, количество CD72, CD3 достоверно не отличалось после лечения от показателей здоровых величин (Табл.2). Фагоцитарная активность нейтрофилов в периферической крови у детей с АИТ достоверно повышалась.

Сочетание галотерапии с последующим воздействием на проекцию патологического очага переменного низкочастотного магнитного поля у детей с хроническим тонзиллитом в сочетании со светотерапией на БАТ позволили получить выраженный противовоспалительный эффект со стороны слизистых оболочек миндалин. В результате чего длительность ремиссии хронического тонзиллита у детей с аутоимунным тиреоидитом сохранялась в течение 7,2 месяцев после скоррегированного комплекса лечения. Эффективность лечения в данной группе пациентов составила 85,7%.

Положительный эффект по данным иммунограмм сохранялся в отдаленные сроки наблюдения (4-6 мес.) у 11 (20,7%) человек из числа пациентов, получавших комплекс лечения с ноября по март, и 9 человек (36%), которые получали комплекс лечения с апреля по октябрь.

Социально-экономический эффект реабилитации обусловлен сокращением расходов на медикаментозное лечение в связи с предупреждением обострений фарингита, тонзиллита, с сохранением функции щитовидной железы, уменьшением количества дней нетрудоспособности родителей по уходу за детьми в связи с заболеванием.

Таблица 1Содержание тиреоидных, тиреотропного гормонов у детей с аутоиммунным тиреоидитомПоказателиРеферентные значения для детей Сибирского регионаКонтрольная группа (здоровые дети) n=36Пациенты с аутоиммунным тиреоидитом, n=78Т 3, нМ/л1,0-2,21,10±0,181,08±0,17 (р>0,05)Т 4, нМ/л90,0-141,096,0±16,395,0±15,40 (р>0,05)ТТГ, мМЕ/мл1,0-3,53,10±0,273,0±0,22 (р>0,05)АТ-ТПО, МЕ/млдо 3017±2386±21 (р<0,05)Примечание: р - достоверность различий по сравнению с соответствующими значениями в контрольной группе пациентов.

Таблица 2Динамика иммунологических показателей у пациентов с АИТГруппы наблюденияСроки наблюденияСД 72, %CD 3,%IgA, г/лIg J Г/лIg M, г/лФА сп., %Базовый комплекс n=53до лечения (апрель-октябрь) n=2612,2±0,1*22,5±0,3*3,23±0,05*9,08±0,08*1,83±0,03*43,8±2,6* после лечения (апрель-октябрь) n=2613,4±0,223,5±0,2*2,61±0,111,6±0,11,66±0,0345,5±1,9 до лечения (ноябрь-март) n=2714,5±0,1***25,3±0,2***2,77±0,05***11,3±0,06***1,62±0,0344,4±2,5* после лечения (ноябрь-март) n=2718,2±0,1**26,2±0,12,38±0,06**12,8±0,05**1,41±0,03**48,1±1,8**Скорригированный n=25до лечения (апрель-октябрь)12,8±0,2*22,1±0,2*2,91±0,1*10,0±0,1*1,74±0,06*41,9±2,8* после лечения (апрель-октябрь)18,9±0,1**27,8±0,2**2,2±0,1**13,8±0,1**1,21±0,08**51,2±3,1**Контрольная группа, n=36апрель-октябрь n=1920,3±0,230,1±0,12,0±0,0514,1±0,081,2±0,0354,2±3,1 ноябрь-март n=1721,1±0,229,4±0,138,32,12±0,0514,7±0,11,33±0,0454,8±2,8* - достоверность различий пациентов с АИТ, до лечения с группой здоровых (Р<0,05)
** - достоверность различий пациентов с АИТ, до и после лечения (Р<0,05)
*** - достоверность различий пациентов с АИТ в зависимости от сезона года (Р<0,05).

Таблица 3Динамика биохимических показателей у пациентов с АИТГруппы наблюденияСроки наблюденияСиаловые кислоты, ммоль/лКаталаза, мккатал/лn=53до лечения (апрель-октябрь) n=262,88±0,1 *16,4±1,1* после лечения (апрель-октябрь) n=262,57±0,115,8±0,9 до лечения (ноябрь-март) n=272,18±0,1*,***18,3±1,2*** после лечения (ноябрь-март) n=271,68±0,1**23,6±1,2**n=25до лечения (апрель-октябрь)2,77±0,1*16,3±1,2* после лечения (апрель-октябрь)2,0±0,1**23,1±1,2**Контрольная группа, n=36апрель-октябрь n=191,81±0,125,7±0,9 ноябрь-март n=171,78±0,124,1±0,9* - достоверность различий до лечения между больными с АИТ и здоровыми пациентами (Р<0,05);
** - достоверность различий пациентов с АИТ до и после лечения (Р<0,05);
*** - достоверность различий пациентов с АИТ в зависимости от сезона года (Р<0,05)

Список литературы

1. Бенкер Г.У. "Лекарственная терапия нетоксического зоба", Тироид Россия. - Сборник лекций. - Москва. - 1997. - с.13-18.

2. Герасимов Г.А. "Эпидемиология, профилактика и лечение йоддефицитных заболеваний в Российской Федерации". - Тироид Россия. - Сборник лекций. - Москва. - 1997. - с.39-40.

3. Герасимов Г.А. - Современные аспекты патогенеза, диагностики и классификации эутиреоидного зоба. - Материалы Московской конференции эндокринологов. - 26 ноября 1997 г. - C.8-12.

4. Дедов И.И. - Профилактика и лечение йоддефицитных заболеваний. - Материалы Московской конференции эндокринологов. - 26 ноября 1997 г. - С.13-17.

5. Касаткина Э.П. - Диффузный эутиреоидный зоб у детей и подростков. - Лекция для врачей. - Москва - 1997 г.

6. Касаткина Э.П., Петеркова В.А. и др. - Консенсус эндемический зоб. - Москва - 1999 г.

7. Касаткина Э.П., Петеркова В.А. и др. - Консенсус аутоиммунный тиреоидит. - Москва - 2002 г.

8. Касаткина Э.П. Аутоиммунный тиреоидит у детей и подростков: диагностика и терапия на ранних стадиях болезни / Э.П.Касаткина, Д.Е.Шилин // Материалы 2 Всероссийского тиреодологического конгресса "Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы". Москва. 20-21 ноября 2002. - М., 2002. - С.29-49.

9. Левит И.Д. Проблемы аутоиммунного тиреодита у детей / И.Д.Левит // Пробл. эндокринологии. - 1992. - Т.38, №4. - С.13.

10. Левицкий Е.Ф., Степаненко Н.П., Кондратьева Е.И. - Использование природных и преформированных факторов в лечении детей с заболеваниями щитовидной железы на санаторно-курортном этапе. - Пособие для врачей. - 2004 г.

11. Малявская С.И. Место аутоиммунного тиреоидита в морфологической структуре диффузного нетоксического у детей г.Архангельска и информационная ценность основных диагностических методов исследования щитовидной железы // Актуальные вопросы детской и подростковой эндокринологии: Материалы республиканского совещания-семинара главных детских эндокринологов, 12-13 окт. 1999 г., г.Смоленск. - М. 1999. - С.74-80.

12. Мельниченко Г.А. Аутоиммунный тиреоидит: клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов // Материалы 2 Всероссийского тиреодологического конгресса "Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы". Москва. 20-21 ноября 2002. - М., 2002. - С.5-18.

13. Паспорт искусственной галокамеры.

14. Петунина Н.А. Клиническое и эпидемиологическое значение аутоиммунного тиреоидита в структуре тиреоидной патологии йододефицитного региона // Материалы 2 Всероссийского тиреодологического конгресса "Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы". Москва. 20-21 ноября 2002. - М., 2002. - С.19-28.

15. Свинарев М.Ю. Показатели антитиреоидного иммунитета при эндемическом зобе у детей / М.Ю.Свинарев, Л.А.Лисенковва, Г.М.Шуб // Пробл. эндокринологии. - 1997. - Т.43, №6. - С.22-25.

16. Свинарев М.Ю. Эндемический зоб и некоторые показатели антитиреоидного аутоиммунитета (по материалам обследования детей Хвалынского района Саратовской области): Автореф. дисс.... канд. мед. наук / Саратов, 1995. - 35 с.

17. Состояние здоровья детей и подростков с патологией щитовидной железы / Е.Б.Кравец, Н.Д.Грацианова, О.А.Олейник и др. // Российский педиатр, журн. - 2000. - №1. - С.14-16.

18. Олефиренко В.Т. Водотеплолечение /В.Т.Олефиренко. - М.: Медицина, 1986. - 288 с.

19. Улащик B.C., Лукомский И.В. - Общая физиотерапия. - Минск - 2003 г. - С.182-183, 338-339, 350-353.

20. "Эндокринология" - Под редакцией Н.Лавина. - М., Практика. - 1999 г. - 1128.

21. Хосталек У. - Заболевания щитовидной железы и возможности их эффективного лечения. - Тироид. Россия. - Сборник лекций. - Москва. - 1997. - с.6-12.

22. Щеплягина Л.А. - Медико-социальные последствия роста напряженности зобной эндемии для детей и подростков. - Тироид. Россия. - Сборник лекций. - Москва. - 1997. - с.41-42.

23. Щеплягина Л.А. Формуляр: диагностика и лечение йоддефицитных заболеваний у детей / Л.А.Щеплягина, Л.В.Софронова, И.П.Корюкина // Российский педиатр, журн. - 2002. - №3. - С.56-60.

24. Щеплягина Л.А. Факторы риска и формирование здоровья детей / Л.А.Щеплягина // Российск. педиатр. журн. - 2002. - №2. - С.4-6.

25. Щерева С.- Исследования функционального состояния щитовидной железы после воздействия ультразвуком. - Ж. Биофизика. - Том XXV, вып.6. - 1980. - с.1068-1070.

26. Indicators for assessing Iodine Deficiency Disorders and their control through salt iodization. / WHO/NUT. - 1994. - №6. - 55 p.

27. Volpe R. Autoimmune thyroiditis. / In: Thyroid function and disease. Eds. Burrow G.N., Oppenheimer J.H., Volpe R. - Philadelphia, W.B.Sounders Company. - 1989. - P.191-207.

Осуществляют проведение бальнеотерапии, лечебной физкультуры и прием Йодомарина и/или L-тироксина. В первой половине дня проводят лечебную физкультуру. Общие искусственные радоновые ванны отпускают во вторую половину дня. Ручной массаж воротниковой зоны проводят в дни, свободные от назначения ванн. В период с ноября по март также проводят ультрафонофорез мази Траумель С на проекцию щитовидной железы интенсивностью 0,05 Вт/см², режим непрерывный, продолжительность воздействия 3-5 минут справа и слева, общее время воздействия 6-10 минут, через день с магнитотерапией на проекцию небных миндалин, величина магнитной индукции 6-9 мТл, по 5-6 минут с каждой стороны, общее время 10-12 минут, на курс 8-10 процедур. При лечении в период с апреля по октябрь пациентам дополнительно к вышеперечисленным факторам назначают групповую галотерапию во вторую половину дня, курсом 10-15 процедур и светотерапию красного диапазона при длине волны 660-675 нм, плотности мощности излучения 1 мВт/см² и инфракрасного диапазона при длине волны 840-950 нм, плотности мощности излучения 2,7 мВт/см² на биологически активные точки: VC-20, VC-22, Е-36 симметрично справа и слева, Gi-4 симметрично справа и слева. Время воздействия на одну точку 1,5-2 минуты, общее время воздействия 9-12 минут, ежедневно, 10-12 процедур, длительность лечения составляет 21-24 дня. Способ способствует снижению частоты обострений хронических очагов инфекции, оказывает нормализующее действие на иммунологический статус в наиболее неблагоприятные периоды года, поддерживает состояние эутиреоза в течение всего года. 3 табл.

Способ реабилитации детей и подростков с аутоиммунным тиреоидитом в сочетании с хроническим фаринготонзиллитом, включающий проведение бальнеотерапии, лечебной физкультуры и прием Йодомарина и/или L-тироксина, отличающийся тем, что в первой половине дня проводят лечебную физкультуру, общие искусственные радоновые ванны отпускают во вторую половину дня, ручной массаж воротниковой зоны проводят в дни, свободные от назначения ванн, и дополнительно в период с ноября по март проводят ультрафонофорез мази Траумель С на проекцию щитовидной железы интенсивностью 0,05 Вт/см², режим непрерывный, продолжительность воздействия 3-5 мин справа и слева, общее время воздействия 6-10 мин, через день с магнитотерапией на проекцию небных миндалин, величина магнитной индукции 6-9 мТл, по 5-6 мин с каждой стороны, общее время 10-12 мин, на курс 8-10 процедур, при лечении в период с апреля по октябрь пациентам дополнительно к вышеперечисленным факторам назначают групповую галотерапию во вторую половину дня, курсом 10-15 процедур и светотерапию красного диапазона при длине волны 660-675 нм, плотности мощности излучения 1 мВт/см² и инфракрасного диапазона при длине волны 840-950 нм, плотности мощности излучения 2,7 мВт/см² на биологически активные точки: VC-20, VC-22, Е-36 симметрично справа и слева, Gi-4 симметрично справа и слева, время воздействия на одну точку 1,5-2 мин, общее время воздействия 9-12 мин, ежедневно, 10-12 процедур, длительность лечения составляет 21-24 дня.