СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ Российский патент 2008 года по МПК A61H1/00 A61H9/00 A61K33/18 A61N1/32 A61H7/00 A61H33/04 A61M21/00 A61P5/14 

Изобретение относится к медицине, а именно к восстановительной медицине, курортологии, физиотерапии, эндокринологии и педиатрии, и может быть использовано для реабилитации детей и подростков с ожирением и при сочетании ожирения с йоддефицитным зобом.

Известны способы реабилитации детей с ожирением путем назначения препаратов, влияющих на аппетит, различных диет, физических преформированных и природных факторов [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 18, 19, 20]. Недостатком описанных способов является отсутствие комплексного воздействия на все звенья патогенеза при клиническом течении сочетания ожирения и йоддефицитного зоба.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения ожирения, включающий диетотерапию и психокоррекцию, направленную на снижение уровня стресса и психоэмоционального напряжения [10]. Недостатком способа является недостаточная эффективность, обусловленная отсутствием воздействия во время психокоррекции на такие составляющие эмоционально-личностной сферы, как тревожность, самооценка, агрессивность, лежащие в основе нарушений психоэмоциональной сферы при подобных состояниях, на механизмы регуляции нейроэндокринных и вегетативных нарушений, а также ограниченная область применения способа у детей с йоддефицитным зобом.

Новая техническая задача предлагаемого изобретения - расширение области применения способа и повышение эффективности лечения за счет создания условий для нормализации показателей эмоционально-личностной сферы, нейроэндокринной и вегетативной регуляции, липидного и углеводного обмена.

Для решения поставленной задачи способ комплексного лечения детей с ожирением, включающий диету и психокоррекцию, направленную на снижение уровня стресса и психоэмоционального напряжения, включает диету №5 с пониженной калорийностью, в сочетании с разгрузочными днями 2 раза в неделю с калоражем 1000-1200 ккал/сут, лечебную физкультуру с индивидуальным дозированием физической нагрузки, ежедневно, в первую половину дня, 30-40 минут, в течение 21-24 дней, общий ручной массаж, чередуя по дням с душем Шарко, на курс 8-10 процедур, душ Шарко на зоны воздействия: задняя поверхность бедер, ягодицы, передняя поверхность бедер, передняя брюшная стенка - по часовой стрелке при давлении 1,5-2 атмосферы, температуре воды 36°С, по 0,5-1 минуте на зону, общее время воздействия 4 минуты, причем процедуру проводят во второй половине дня, на курс 10-12 процедур, электросон по глазнично-затылочной методике, частота 10-20 Гц, сила тока до 12 мА, продолжительность воздействия 30 минут, причем процедуру проводят в середине дня, ежедневно, на курс 10-15 процедур, групповые и индивидуальные занятия с психологом, ежедневно, по 45-60 минут, в течение 21-24 дней, при этом пациентам с сочетанием ожирения и зоба дополнительно проводят йодобромные ванны с концентрацией йода 10 мг/л, брома 25 мг/л, температурой воды 37°С, продолжительностью процедуры 8-10 минут, чередуя по дням с душем Шарко, на курс 8-10 процедур, общий массаж проводят в один день с йодобромными ваннами, прием препарата йодбаланс 100-200 мкг/сут, ежедневно, после еды, при выполнении психокоррекции дополнительно проводят мероприятия, направленные на формирование мотивации на похудание и длительный прием препаратов йода, снижение тревожности, агрессивности и повышение самооценки.

Сущность способа заключается в применении комплекса, включающего диетотерапию, адекватные физические нагрузки, физиотерапевтические факторы, направленные на коррекцию нейроэндокринной, вегетативной регуляции с седативным эффектом (электросон, бальнеотерапия), а также на активизацию обмена веществ в инсулинозависимых тканях: подкожно-жировой клетчатке и мышцах (гидротерапия, массаж), для нормализации психоэмоциональной сферы дополнительно проводят ежедневно по 45-60 мин, в течение 21-24 дней занятия с психологом.

Преимущества данного способа заключаются в комплексном подходе к реабилитации ожирения, ожирения и йоддефицитного зоба у детей и подростков, направленном на снижение массы тела, повышение толерантности к физическим нагрузкам, коррекцию нарушенных гормональных, биохимических процессов в организме. Особое значение имеет включение в комплекс лечения больных программы психореабилитации с использованием групповых и индивидуальных занятий с психологом.

Способ осуществляют следующим образом. Детям с ожирением назначают диету №5 с пониженной калорийностью (НКД), согласно системе стандартных диет, разгрузочные дни 2 раза в неделю (кефир, яблоки, творог обезжиренный) с калоражем 1000-1200 ккал/сут, ЛФК с индивидуальным дозированием физической нагрузки, ежедневно, в первую половину дня, 30-40 минут, 21-24 дня, душ Шарко на зоны воздействия: задняя поверхность бедер, ягодицы, передняя поверхность бедер, передняя брюшная стенка - по часовой стрелке, давление 1,5-2 атмосферы, температура воды 36°С, по 0,5-1 минуте на зону, общее время воздействия 4 минуты, процедура проводится во второй половине дня, чередуя по дням с йодобромными ваннами у детей с сочетанной патологией: ожирение и йоддефицитный зоб, на курс 10-12 процедур, электросон по глазнично-затылочной методике, частота 10-20 Гц, сила тока до 1-2 мА, продолжительность воздействия 30 минут (возможно, с последующим сном при отключенном аппарате), процедура проводится во вторую половину дня, ежедневно, на курс 10-15 процедур, общий ручной массаж в один день с йодобромными ваннами, чередуя по дням с душем Шарко, на курс 8-10 процедур; пациентам с сочетанием ожирения и зоба дополнительно назначают йодобромные ванны с концентрацией йода 10 мг/л, брома 25 мг/л, температурой воды 37°С, продолжительностью процедуры 8-10 минут, чередуя по дням с душем Шарко, на курс 8-10 процедур; препарат йодбаланс 100-200 мкг/сут, ежедневно, после еды; всем группам больных проводят групповые и индивидуальные занятия с психологом в соответствии с разработанной программой «Психокоррекция у детей с эндокринопатиями (ожирение, зоб)», ежедневно, по 45-60 минут, в течение 21-24 дней.

Реабилитации больных с сочетанной патологией: зобом и ожирением на санаторно-курортном этапе не уделялось должного внимания, а в условиях широкой распространенности районов с йодным дефицитом в России лечение детей с данной патологией в санаториях и профилакториях приобретает особое значение.

В настоящее время в связи с широкой распространенностью тиреоидная патология, а именно йоддефицитные заболевания, становится проблемой не только медицинской, но и социально значимой - государственной [4, 9, 14, 15, 16, 19]. Влияние гормонов щитовидной железы наиболее значимо в так называемые критические периоды, к которым относится подростковый период. В регионах, эндемичных по содержанию йода в окружающей среде, у каждого четвертого и чаще ребенка встречается зоб той или иной степени [19].

Проблема ожирения для медицины и общества в настоящее время считается общепризнанной [2, 5, 6, 7].

В связи с изменением образа жизни современного человека: несбалансированным высококалорийным питанием, заменой физического труда на квалифицированный с незначительными нагрузками, механизацией быта и гипокинезией, наблюдается рост людей с избыточной массой тела и ожирением [2, 3, 5, 6, 7]. Всемирная Организация Здравоохранения рассматривает ожирение как эпидемию, охватившую миллионы людей [6, 7]. В большинстве стран Западной Европы от 9 до 20% взрослого населения имеют ожирение (индекс массы тела >30) и более четверти - избыточную массу тела (ИМТ >25). В настоящее время до 25-30% населения Земли имеет ожирение. Существенно возросла значимость ожирения в педиатрии. На 2004 год в развитых странах мира до 25% подростков имеют избыточную массу тела, а 15% страдают ожирением [2, 6, 7]. Медико-социальное значение данного заболевания в детском возрасте обусловлено его большой распространенностью, тем, что на сегодняшний день ожирение является одним из наименее контролируемых заболеваний в мире и фактором риска развития многих хронических болезней [2, 3, 5, 10, 11, 17]. Соматические последствия ожирения в детском возрасте менее очевидны, чем у взрослых, но и они представляют серьезную опасность для организма ребенка и несут большую угрозу здоровью в будущем. Кроме того, отношение окружающих, особенно сверстников, к тучному ребенку часто отражается его психике [5, 7, 8]. Профилактика и успешное лечение ожирения в детском возрасте является залогом здоровья взрослого населения, увеличения продолжительности жизни, длительного сохранения работоспособности [2, 6, 7].

Ожирение - это хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме. Ожирение сопровождается патологическими нарушениями со стороны многочисленных органов и систем уже в детском и подростковом возрасте [3, 10, 11, 16, 17]. Ожирение является фактором риска хронических заболеваний: сахарного диабета, артериальной гипертензии, которые лежат в основе метаболического синдрома [3, 10, 11, 16, 17].

Следует отметить, что большинство тучных людей находится в состоянии хронического стресса, что порождает эмоционально-аффективные и психовегетативные расстройства, снижает самооценку, нарушает и ограничивает социальные контакты [5, 7, 8]. Эмоционально-личностные нарушения у больных ожирением разнообразны и представлены тревожно-депрессивными, депрессивными, ипохондрическими синдромами. Нарушения в психической сфере сочетаются с нарушениями сна, психовегетативными синдромами и хроническими болевыми синдромами [5, 8].

Однако в этот процесс вовлекается не только эндокринная система, но и многие другие: у 96,7% больных данная патология сопровождается выраженным синдромом вегетативной дисфункции, у 89,4% больных заболевание вызывает развитие кардиомиопатии; приводит к нарушениям со стороны опорно-двигательного аппарата, у 88,3% детей имеются нарушения иммунограммы [4, 9]. Нарушения со стороны нейроэндокринной системы оказывают влияние на развитие артериальной гипертензии. В нашем исследовании увеличение индекса массы тела (ИМТ) сопровождается повышением систолического артериального давления (САД) у детей с сочетанной эндокринной патологией.

Современные подходы к лечению ожирения базируются на следующих принципах: диета (низкокалорийная, очень низкокалорийная, с использованием продуктов со стандартной калорийностью), адекватные физические нагрузки, коррекция метаболических нарушений, воздействие на психологический статус больного, изменение стереотипов пищевого поведения и формирование стойкой мотивации к лечению [2, 5, 7, 8]. Актуальна разработка комплексных методов реабилитации детей и подростков с ожирением и зобом с использованием, помимо гипокалорийной диеты, заместительной терапии препаратами йода, физических упражнений, гидротерапии, преформированных факторов лечения, в сочетании с психокорригирующими мероприятиями с учетом личностных особенностей пациентов.

В настоящее время доказано, что ведущее значение в лечении ожирения занимают немедикаментозные методы [2, 6, 7, 13]. Немедикаментозные мероприятия должны быть направлены на снижение массы тела, изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, повышение физической активности, т.е. на формирование здорового образа жизни, мотивации к лечению, воздействие на процессы нейроэндокринной регуляции, а также коррекцию ряда метаболических нарушений в организме ребенка и психоэмоциональной сферы. Таким требованиям отвечают процедуры электросна и гидротерапии [13]. Проведенное нами исследование показало, что психологическая коррекция является важнейшим элементом медико-психологической реабилитации детей и подростков с ожирением, а особенно с сочетанной патологией (ожирение и зоб). Правильно подобранные методы психологической помощи с учетом индивидуально-психологических особенностей пациентов оказывают положительное влияние не только на течение заболевания (снижение массы тела, уровень артериального давления), но и психоэмоциональное состояние ребенка. Сложный характер патологического процесса при ожирении, а особенно при сочетании ожирения с зобом, сопровождающийся изменениями в различных органах и тканях, диктует необходимость комплексного подхода к лечению данной патологии. Только при комплексном применении правильно подобранных физических факторов можно получить выраженный терапевтический эффект.

Организация лечебного питания является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число основных лечебных мероприятий при ожирении. Назначаемая пациентам диета №5 с пониженной калорийностью (НКД), согласно системе стандартных диет, разгрузочные дни 2 раза в неделю (кефир, яблоки, творог обезжиренный) с калоражем 1000-1200 ккал/сут обеспечивают необходимый химический состав и калорийность пищевого рациона. Подбор имеющихся в картотеке блюд лечебного питания осуществляется с учетом снижения калорийности за счет уменьшения количества продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы (хлеб, выпечка, макаронные изделия, сахар, сладости, жирные сорта мяса, масло). Также осуществляется персоналом лечебного учреждения контроль продуктовых домашних передач для больных, находящихся на лечении в лечебно-профилактическом учреждении.

Одним из значимых факторов, способствующих развитию ожирения, является низкая физическая активность, что ведет к снижению термогенеза, уменьшению липолиза и повышению липогенеза. Жиры используются в энергетике работающих мышц при длительных физических тренировках умеренной интенсивности. Физические нагрузки усиливают липолиз жиров в жировой ткани. Уже после 30-минутной велоэргометрической нагрузки концентрация продуктов липолиза в жировых клетках увеличивается на 35-50%. Вклад жиров в энергетику мышечной деятельности возрастает по мере увеличения продолжительности мышечных нагрузок малой и умеренной интенсивности [3]. Учитывая вышесказанные особенности и низкую физическую работоспособность и выносливость детей и подростков с ожирением, ЛФК назначают с индивидуальным дозированием физической нагрузки, ежедневно, в первую половину дня, продолжительностью 30-40 минут, 21-24 дня, с последующими рекомендациями занятий в амбулаторной группе 3-4 раза в неделю. Душ Шарко (зоны воздействия: задняя поверхность бедер, ягодицы, передняя поверхность бедер, передняя брюшная стенка - места наибольшего отложения жира), относится к струевым, вызывает раздражение струями воды многочисленных механорецепторов и термочувствительных структур. Активирует центры вегетативной нервной системы, подкорковых структур, что приводит к стимуляции трофических процессов в организме, подкожной жировой клетчатке. Давление струи воды в 1,5-2 атмосферы является щадяще-тренирующим для кровеносных, лимфатических сосудов детей и подростков. Выбранная температура воды 36°С является индифферентной для организма, не вызывает спазма сосудов, мускулатуры. Время воздействия по 0,5-1 минуте на зону, при общем времени воздействия 4 минуты обусловлено необходимостью щадящего воздействия на ткани детского организма. Проведение процедуры во второй половине дня, чередуя по дням с йодобромными ваннами у детей с сочетанной патологией ожирение и йоддефицитный зоб, обусловлено необходимостью предупреждения патологической бальнеореакции у пациентов. На курс 8-10 процедур выбрано с целью реализации терапевтического эффекта данного воздействия.

Электросон назначают для лечебного воздействия импульсами тока прямоугольной формы, частотой 10-20 Гц, сила тока до 1-2 мА, на гипногенные структуры головного мозга. Выбранная частота имеет седативный эффект на центральную нервную систему, что является необходимым для лечения больных с ожирением. Данные токи воздействуют на центры вегетативной и эндокринной систем регулируют деятельность внутренних органов и тканей, активируют их трофику. Такие токи восстанавливают нарушенный при ожирении углеводный, липидный, минеральный, водный обмены в организме. Продолжительность проводимых ежедневно процедур 30-40 минут, с возможным последующим сном, курс №10-15 - рассчитан на получение максимального терапевтического эффекта за период пребывания ребенка или подростка в санаторно-курортном учреждении.

Общий ручной массаж обладает тонизирующим действием на организм, лимфодренажным, трофическим - на подкожную жировую клетчатку, мышцы. Чередование ручного массажа по дням с душем Шарко необходимо с целью избежать перегрузок на организм ребенка или подростка. Курс 8-10 процедур необходим для выработки устойчивого положительного лечебного эффекта.

Йод и бром входят в состав различных органов и тканей, наибольшее количество йода находится в щитовидной железе, где он входит в состав гормона тироксина, а брома - в гипофизе и гипоталамусе [13]. Йодобромные ванны оказывают влияние на обмен веществ (I, Br), нормализуют функцию щитовидной железы, ускоряют синтез прогормонов гипоталамуса, оказывают седативное действие, показаны при депрессивно-тревожных состояниях, нарушении сна на фоне синдрома вечернего и ночного переедания, повышают активность метаболических процессов в подкожно-жировой клетчатке, мышцах.

Ванны в заявляемом способе назначают через день, чтобы избежать перегрузки адаптивных систем детей и подростков. С этой же целью выбрана концентрация йодобромных ванн (концентрация йода 10 г/л, брома 25 г/л). Время получения ванн - во второй половине дня выбрано нами на основании изучения цикличности околосуточных биологических ритмов у детей и подростков с йодзависимыми заболеваниями щитовидной железы, проведенное нами ранее. Количество процедур 8-10, в заявляемом способе выбрано с учетом возникновения ответной реакции вегетативной нервной системы на бальнеолечение по данным кардиоинтервалографии.

Включение в заявляемый способ в качестве лечебного средства йодбаланса обусловлено его йодвосполняющим действием на организм в условиях эндемии (рег. № П №012281/01, производитель «Мерк КГаА», Германия). Методология лечения йоддефицитного зоба заключается в подборе адекватной дозы препаратов йода (йодбаланс) согласно научно-практической программе союза педиатров России «Йоддефицитные заболевания у детей и подростков: диагностика, лечение, профилактика» (2005 г.), обучении ребенка и подростка в «Тирошколе» для выработки мотивации на длительный прием препаратов, содержащих йод.

Психологическую помощь детям и подросткам с данной патологией следует рассматривать как сложную систему реабилитационных мероприятий, в основе которых лежат уменьшение эмоционального дискомфорта, повышение активности и самостоятельности детей, а также формирование у них эмоциональной устойчивости, саморегуляции и мотивации к лечению. Этап санаторно-курортного лечения является удобным для выполнения данной функции. Кроме того, работа с психологом позволяет детям легче адаптироваться к условиям санаторного лечения, переносить диетические ограничения и повышенную физическую активность.

Использование заявляемого способа лечения у детей и подростков с ожирением и сочетанием ожирения и йоддефицитного зоба способствует снижению массы тела, поддержанию функционального состояния и уменьшению размеров увеличенной щитовидной железы, коррекции вегетативного статуса, нормализации гормональных и обменных процессов, повышению физической работоспособности, формированию мотивации к лечению, уменьшению эмоционально-личностных расстройств. Детям и подросткам с ожирением и сочетанием ожирения с йоддефицитным зобом проводили комплекс реабилитационных мероприятий согласно формуле изобретения.

Для лучшего понимания сущности способа предлагаем конкретные примеры его выполнения.

Пример 1

Больная А., 13 лет, находилась в детском отделении с 11 января по 3 февраля 2006 года с диагнозом: Ожирение конституционально-экзогенное II степени. Сопутствующий диагноз: Диффузный эндемический зоб II степени. Клинический эутиреоз.

Из анамнеза: находится под наблюдением эндокринолога с октября 2005 года, когда впервые обратились по поводу избыточной массы тела, тогда же выявлено увеличение щитовидной железы II степени. Из семейного анамнеза известно, что родители девочки страдают ожирением. У пациентки масса тела на 35% превышала нормальные показатели. Индекс массы тела у больной составил 32,3, что соответствует II классу индекса массы тела. Рост, половое развитие соответствуют возрасту. На УЗИ определялось увеличение объема щитовидной железы в 2 раза по сравнению с нормой, структура среднезернистая. Получает в течение 3-х месяцев йодбаланс 150 мкг/сут утром после еды. Направлена на лечение в детское отделение ТНИИКиФ. При поступлении имелись жалобы на избыточную массу тела, повышенный аппетит, особенно в вечернее время, дискомфорт в области шеи, низкую физическую работоспособность, утомляемость, лабильность настроения.

При осмотре до лечения кожные покровы бледные, на ягодицах, бедрах цианотичный оттенок, здесь же и на животе избыточное отложение жира, сухость в области локтей, стоп. Шея утолщена, пальпируются обе доли щитовидной железы II степени, эластичной консистенции, безболезненные, перешеек 5 мм, плотный, подвижный.

Гормоны крови до лечения: ТТГ=2,54 мМЕ/мл, Т3=1,4 нМ/л, Т4=93 нМ/л, AT ТПО=28 МЕ/мл.

Для оценки переносимости физических нагрузок проводили велоэргометрическую пробу вначале, середине и конце курса лечения, повышая мощность физической нагрузки ступенеобразно до достижения пульса 170 уд/мин или появления клинических, электрокардиографических, гемодинамических признаков положительной пробы. Так, до лечения уровень толерантности к физической нагрузке у больной составил 63,0 Вт, а после лечения - 79,02 Вт.

У девочки выявлено лабильное повышение артериального давления в первые 4 дня пребывания в отделении. Средний уровень САД (систолического артериального давления) соответствовал повышенному нормальному артериальному давлению согласно возрасту и росту: 137,6 мм рт.ст., ДАД - 64,7 мм рт.ст. После лечения САД нормализовалось и составило 122 мм рт.ст., ДАД - 60,4 мм рт.ст.

Состояние вегетативной нервной системы (ВНС) оценивали по данным кардиоинтервалографии (КИГ) по методике Баевского P.M. Выявлено снижение индекса напряжения (IN) до 15,6 у.е. в начале лечения и достижение уровня нормотонии в конце курса - 30,2 у.е., увеличение мощности спектра высокочастотного компонента (HF) до 6704 мсек²/Гц перед лечением и снижение почти вдвое после 3092 мсек²/Гц, а также увеличение мощности спектра низкочастотного компонента (MF) до 3408 мсек²/Гц при обследовании до лечения и уменьшение до 2173 мсек²/Гц в конце курса, снижение вегетативного показателя ритма (VPR) до 2,5 у.е. и повышение после лечения до 3,3 у.е., снижение индекса вегетативного равновесия (IVR) до 28 у.е., к концу лечения IVR достигал нормативных значений - 49 у.е.

Изначально уровень инсулина был повышен до 26,0 мкМЕ/мл, а после лечения - 15,0 мкМЕ/мл. Изменения липидного обмена проявлялись в повышении уровня триглицеридов (ТГ) и снижении липопротеидов высокой плотности (ЛПВП): 1,49 ммоль/л и 1,23 ммоль/л соответственно. После комплекса предложенных лечебных мероприятий (комплекс №1) данные показатели нормализуются: уровень ТГ снизился до 0,98 ммоль/л; содержание ЛПВП повышалось до 1,57 ммоль/л.

Для анализа психоэмоциональной сферы использовали коэффициенты проективной методики Люшера: в начале исследования отмечались высокие показатели уровня стресса - 24,5, психоэмоциональной напряженности - 19,7 и низкая работоспособность - 7,5. После курса терапии с психокоррекцией значения этих коэффициентов представлены как 19,3; 16,4; 9,12 соответственно. Также до лечения пациентка имела высокие значения личностной и ситуативной тревожности, определяемые по методике Спилбергера-Ханина: 55,6; 65,3 соответственно. После курса психокоррекционных занятий с психологом данные показатели уменьшались до 50,2 и 56,1 соответственно. Таким образом, результаты повторного исследования (после комплекса реабилитации) показали, что у ребенка снизился уровень стресса, эмоциональная напряженность, ситуативная тревожность, а также повысилась работоспособность.

Анализ результатов методики «Лесенка» у данной больной показал достаточно низкие значения по шкале самооценки (Приложение 1, табл.5). Средний балл у девочки составил 4,45, из чего следует, что самооценка у ребенка занижена. Повторный анализ результатов после занятий с психологом показал, что все исследуемые показатели значимо увеличились. Средний балл по шкале самооценки возрос до 7,63, из чего следует, что самооценка стала адекватной, значительно реже отмечались перемены настроения, проявление агрессивных форм поведения: враждебность до лечения 13,5, после - 10,2 балла; агрессивность до лечения 23,7, после - 21,1 балла.

Лечение назначено в соответствии с заявляемым способом: диета №5 с пониженной калорийностью (НКД), согласно системе стандартных диет, разгрузочные дни 2 раза в неделю (кефир 1000 мл, творог обезжиренный - 200 г) с калоражем 1000-1200 ккал/сут.

1-й день:

1. Диета №5 с пониженной калорийностью (НКД), согласно системе стандартных диет.

2. Групповые занятия с психологом в соответствии с программой «Психокоррекция у детей с эндокринопатиями (ожирение, зоб)» (21). При проведении занятий используются элементы поведенческой терапии и игротерапии (изменение стереотипа питания, отказ от вредных привычек, формирование мотивации к лечению), ежедневно, в течение 45 минут.

3. ЛФК с индивидуальным дозированием физической нагрузки, в первую половину дня, ежедневно, 30 минут (Приложение 2).

4. Йодобромные ванны с концентрацией йода 10 мг/л, брома 25 мг/л, температурой воды 37°С, продолжительностью процедуры 8-10 минут, через день с душем Шарко, на курс 8-10 процедур.

5. Электросон по глазнично-затылочной методике, частота 10-20 Гц, сила тока до 1-2 мА, продолжительность воздействия 30 минут (возможно, с последующим сном при отключенном аппарате), процедура проводится в середине дня, ежедневно, на курс 10-15 процедур.

6. Общий ручной массаж, проводят в один день с йодобромными ваннами, на курс 8-10 процедур.

7. Медикаментозная терапия: препарат йодбаланс 150 мкг/сут, ежедневно, после еды.

2-й день:

1. Разгрузочный день (кефир - 1000 мл, творог 200 г) с калоражем 1200 ккал/сут.

2. Групповые занятия с психологом в соответствии с программой «Психокоррекция у детей с эндокринопатиями (ожирение, зоб)»(21). При проведении занятий используются элементы поведенческой терапии и игротерапии (изменение стереотипа питания, отказ от вредных привычек, формирование мотивации к лечению), 60 минут.

3. ЛФК с индивидуальным дозированием физической нагрузки, в первую половину дня, 40 минут (Приложение 2).

4. Душ Шарко (зоны воздействия: задняя поверхность бедер, ягодицы, передняя поверхность бедер, передняя брюшная стенка - по часовой стрелке), давление 1,5-2 атмосферы, температура воды 36°С, по 0,5-1 минуте на зону, общее время воздействия 4 минуты, процедура проводится во второй половине дня, чередуя по дням с йодобромными ваннами, на курс 10-12 процедур.

5. Электросон по глазнично-затылочной методике, частота 10-20 Гц, сила тока до 1-2 мА, продолжительность воздействия 30 минут (возможно, с последующим сном при отключенном аппарате), процедура проводится в середине дня, ежедневно, на курс 10-15 процедур.

6. Медикаментозная терапия: препарат йодбаланс 100-200 мкг/сут, ежедневно, после еды.

Длительность лечения составила 24 дня. Самочувствие к концу лечения не страдало, сухость кожи, волос стали менее выражены. Объем и структура щитовидной железы после лечения не изменились. Редукция массы тела после лечения у девочки составила 5,2% (4,2 кг) от первоначальной.

Пример 2

Больная М., 14 лет, находилась на лечении в детском отделении Томского НИИ курортологии и физиотерапии с диагнозом: Ожирение конституционально-экзогенное I степени.

Пациентка поступила в детское отделение ТНИИКиФ 10 марта 2006 года. Из анамнеза известно, что с 2005 года стала прибывать в массе (прибавка за лето 2005 года составила 6 килограммов). По данным центильных таблиц индекс массы тела составил 26 (I класс ожирения). Избыток массы тела равен 22%. По данным УЗИ объем щитовидной железы не увеличен, структура однородная, крупнозернистая.

При осмотре девочка раздражительна. Беспокоит наличие избыточной массы тела, повышенный аппетит, изменчивость настроения.

Кожные покровы бледноватые, периорбитальный цианоз, избыточное отложение жира в основном по типу «жирового фартука», стрий нет. Рост, половое развитие соответствуют возрасту. При осмотре до лечения кожные покровы с элементами акне на лице, на коже груди и спины.

Тиреоидные гормоны крови в пределах референтных значений: ТТГ=1,77 мМЕ/л, Т3=1,3 нМ/л, Т4=112,0 нМ/л.

Переносимость физических нагрузок оценивали по данным велоэргометрической пробы до лечения, в середине и конце курса лечения, повышая мощность физической нагрузки ступенеобразно до достижения пульса 170 уд/мин или появления клинических, электрокардиографических, гемодинамических признаков положительной пробы. До лечения уровень толерантности к физической нагрузке у больной составил 79,5 Вт, а после лечения 91,2 Вт.

Повышения артериального давления в течение всего времени пребывания в отделении у ребенка не выявлено. Средний уровень САД соответствовал нормальному артериальному давлению согласно возрасту и росту: 125,6 мм рт.ст., ДАД - 63,6 мм рт.ст.

Со стороны вегетативной нервной системы выявлено снижение индекса напряжения (IN) до 19,5 у.е. перед лечением и некоторое повышение его до 25,7 у.е в конце курса, увеличение мощности спектра высокочастотного компонента (HF) до 5881 мсек²/Гц перед лечением и снижение почти в 1,5 раза после - 3089 мсек²/Гц, мощность спектра низкочастотного компонента (MF) практически не менялась: до лечения - 3408 мсек²/Гц и 2656 мсек²/Гц в конце курса, также почти не менялись на фоне лечения вегетативный показатель ритма (VPR), который составил до лечения 3,0 у.е. и после лечения до 3,2 у.е., индекс вегетативного равновесия (IVR) до 38,5 у.е., к концу лечения IVR достигал значений 44,0 у.е.

Таким образом, для подростка с ожирением было характерно преобладание автономных механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма, который практически не изменялся в процессе лечения.

Уровень инсулина был в пределах нормальных значений: до лечения 13,3 мкМЕ/мл, а после лечения - 12,2,0 мкМЕ/мл. Изменения биохимических показателей характеризовались повышением уровня триглицеридов (ТГ) и снижением липопротеидов высокой плотности (ЛПВП): 1,77 ммоль/л и 1,03 ммоль/л соответственно. После комплекса предложенных лечебных мероприятий (комплекс №2) данные показатели нормализуются: уровень ТГ снизился до 1,18 ммоль/л; содержание ЛПВП повышалось до 1,58 ммоль/л.

При анализе психоэмоциональной сферы выявлено следующее: при оценке коэффициентов цветовых выборов Люшера в начале исследования отмечались высокие показатели уровня стресса - 28,5, психоэмоциональной напряженности - 21,6, низкая работоспособность - 8,7. После курса терапии с психокоррекцией значения этих коэффициентов представлены как 18,7; 17,3; 11,0 соответственно. До лечения девочка имела высокие значения личностной и ситуативной тревожности: 59,7; 68,5 соответственно. После курса психокоррекционных занятий данные показатели уменьшались до 45,2 и 44,7 соответственно. Таким образом, результаты повторного исследования показали, что у ребенка на фоне лечения значительно снизился уровень стресса, эмоциональная напряженность, ситуативная тревожность, а также повысилась работоспособность.

Результаты методики «Лесенка» показали низкие значения самооценки (Приложение 1, табл.5). Средний балл у девочки составил 5,60. Повторный анализ результатов после психокорригирующих занятий показал, что исследуемые показатели увеличились, и средний балл по шкале самооценки вырос до 9,4. Реже отмечались эмоциональные всплески: враждебность до лечения составляла 14,1, после - 10,3 балла; агрессивность до лечения 20,5, после - 13,5 балла.

Лечение назначено в соответствии с заявляемым способом: диета №5 с пониженной калорийностью (НКД), согласно системе стандартных диет, разгрузочные дни 2 раза в неделю (кефир 1000 мл, творог обезжиренный - 200 г) с калоражем 1000-1200 ккал/сут.

1-й день:

1. Диета №5 с пониженной калорийностью (НКД), согласно системе стандартных диет.

2. Групповые занятия с психологом в соответствии с программой «Психокоррекция у детей с эндокринопатиями (ожирение, зоб)» (21). При проведении занятий используются элементы поведенческой терапии и игротерапии (изменение стереотипа питания, отказ от вредных привычек, формирование мотивации к лечению), ежедневно, в течение 45 минут.

3. ЛФК с индивидуальным дозированием физической нагрузки, в первую половину дня, ежедневно, 30 минут (Приложение 2).

4. Электросон по глазнично-затылочной методике, частота 10-20 Гц, сила тока до 1-2 мА, продолжительность воздействия 30 минут (возможно, с последующим сном при отключенном аппарате), процедура проводится в середине дня, ежедневно, на курс 10-15 процедур. 5. Общий ручной массаж, чередуя по дням с душем Шарко, на курс 8-10 процедур.

2-й день:

1. Разгрузочный день (кефир - 1000 мл, творог 200 г) с калоражем 1200 ккал/сут.

2. Групповые занятия с психологом в соответствии с программой «Психокоррекция у детей с эндокринопатиями (ожирение, зоб)». При проведении занятий используются элементы поведенческой терапии и игротерапии (изменение стереотипа питания, отказ от вредных привычек, формирование мотивации к лечению), 60 минут.

3. ЛФК с индивидуальным дозированием физической нагрузки, в первую половину дня, 40 минут (Приложение 2).

4. Душ Шарко (зоны воздействия: задняя поверхность бедер, ягодицы, передняя поверхность бедер, передняя брюшная стенка - по часовой стрелке), давление 1,5-2 атмосферы, температура воды 36°С, по 0,5-1 минуте на зону, общее время воздействия 4 минуты, процедура проводится во второй половине дня, чередуя с ручным массажем, на курс 10-12 процедур.

5. Электросон по глазнично-затылочной методике, частота 10-20 Гц, сила тока до 1-2 мА, продолжительность воздействия 30 минут (возможно, с последующим сном при отключенном аппарате), процедура проводится в середине дня, ежедневно, на курс 10-15 процедур.

Длительность лечения составила 21 день. Самочувствие, настроение к концу лечения улучшилось. Редукция массы тела после лечения у девочки составила 5,6% (4,6 кг) от первоначальной.

Режим выполнения предлагаемого способа основан на данных клинических наблюдений. Работа выполнена на базе детского отделения ФГУ Томский НИИ курортологии и физиотерапии. Средний возраст пациентов составил 12,2±0,7 лет. Выделяли следующие группы детей: с ожирением и йоддефицитным зобом (n=24), дети с ожирением (n=30). В каждой лечебной группе выделяли подгруппы детей, одна из которых (основная группа) получала психокорригирующие мероприятия (14 и 20 человек соответственно), а детям другой (группа сравнения) назначали вышепредложенный комплекс без психологической поддержки (по 10 человек в каждой подгруппе). Контрольную группу составили 10 практически здоровых детей того же возраста и пола, не имеющих избыточной массы тела, хронических и острых заболеваний в течение последних 2-3-х месяцев до момента обследования.

Анализ анамнеза заболевания и жизни проводили методом опроса родителей. Объективное обследование проводили по общепринятой методике. Измеряли рост детей на ростомере и массу тела на медицинских весах. Индекс массы тела рассчитывали по формуле: масса тела (кг) / рост (м)² и оценивали по перцентильным таблицам для данного пола и возраста. Нормальным считали ИМТ, соответствующий 15-85 перцентилям, избыточной массе соответствовал ИМТ между 85 и 95 перцентилями, а более 95 - ожирению.

У детей с йоддефицитным зобом преобладала гиперплазия щитовидной железы I степени (20 человека - 83%), зоб II степени имел место у 4 (17%) человек. Оценку размера щитовидной железы проводили согласно консенсусу Эндемический зоб (1999 г.) и с учетом рекомендаций Michael В Zimmerman, Sonja Y Hess, Luciano Molinari и др. авторов (2004 г.). Все обследованные дети с ожирением и зобом не имели нарушения функции щитовидной железы. ТТГ, Т3, Т4 - в пределах референтных значений.

При ожирении у детей избыток массы тела, в основном, соответствовал I и II степени, при сочетании ожирения и зоба - II степени. Задержка роста имела место у 12% (3 детей) с сочетанной патологией (ожирение и зоб), а задержка полового развития была диагностирована у 4-х (16%) мальчиков с ожирением в возрасте 12-15 лет этой же группы.

У детей с ожирением масса тела на 35,2±2,6%, а у детей с сочетанием ожирения и зоба на 41,4±3,1% превышала нормальные показатели. Преобладала II и I степени ожирения во 2 группе и II и III степени в группе с ожирением и зобом (р≤0,05). Индекс массы тела у больных с ожирением составил 29,6±1,3, а с ожирением и зобом - 35,8±1,8, что соответствует I и II классу индекса массы тела соответственно (р≤0,05). Полученные результаты свидетельствуют о том, что наличие йоддефицитного зоба способствует формированию избытка массы тела в детском возрасте.

По данным наших исследований редукция массы тела на фоне лечения у детей с сочетанием ожирения и зоба с проведением психокоррекции достигала 2,4±0,1% (2,2±0,1 кг) от исходной, у больных с ожирением составила 5,6±0,2% (4,6±0,2 кг) от первоначальной, а без психотерапии - 0,6±0,02% (0,45±0,06 кг) - при сочетанной патологии и 1,5±0,07% (1,3±0,08 кг) - при ожирении (р≤0,05).

Переносимость физических нагрузок оценивали по данным велоэргометрической пробы (В.Л.Карпман, 1969). Мощность физической нагрузки повышали ступенеобразно до достижения пульса 170 уд/мин или появления клинических, электрокардиографических, гемодинамических признаков положительной пробы. Снижение толерантности к физическим нагрузкам наблюдалось у всех детей с ожирением и достоверно увеличивалось на фоне систематических физических упражнений с использованием стандартных методических подходов к лечебной физкультуре. Так, до лечения уровень толерантности к физической нагрузке у больных с ожирением составил до лечения 79,1±2,7 Вт, а после лечения - 89,2±2,9 Вт (р<0,05). В группе детей с ожирением и зобом данный показатель имел достоверно более низкие значения до лечения, по сравнению с пациентами с ожирением - 65,8±2,6 Вт (р<0,05). После курсового лечения толерантность к физическим нагрузкам у данной категории больных повышалась до 81,0±2,8 Вт (р<0,05).

У всех детей при сочетании ожирения и зоба выявлено лабильное повышение артериального давления в первые дни пребывания в отделении, в отличие от детей с ожирением. Средний уровень САД в группе (ожирение и зоб) соответствовал повышенному нормальному артериальному давлению согласно возрасту и росту: 136,1±1,5 мм рт.ст. - у детей в экспериментальной группе (с психокоррекцией) и 134,3±2,0 мм рт.ст. - у детей в группе сравнения (без психокоррекции). После лечения отмечали снижение САД у детей с ожирением и зобом из экспериментальной группы до нормальных значений (117,8±1,8 мм рт.ст.), а у пациентов с сочетанной патологией из группы сравнения (без психокоррекции) достоверного изменения САД к концу курса терапии не выявляли (129,6±1,4 мм рт.ст.), (р<0.05). У больных с ожирением не выявлено повышения артериального давления до и после лечения (108,9±2,0 и 105,3±1,8 мм рт.ст.), в экспериментальной группе и группе сравнения тоже (109,4±1,5 и 107,3±1,3 мм рт.ст.), (р<0.05).

Состояние компенсаторных механизмов реагирования вегетативной нервной системы (ВНС) оценивали по данным кардиоинтервалографии (КИГ) по методике Баевского P.M. [1]. В группе пациентов с жирением и зобом у детей с симпатотонией (12 чел. - 35%) выявлено достоверное снижение индекса напряжения (ИН), (р<0,05), увеличение мощности спектра высокочастотного компонента (HF) к середине лечения (р<0,05), а также увеличение мощности спектра низкочастотного компонента (MF), (р<0,05), снижение вегетативного показателя ритма (VPR) после лечения (р<0,05), снижение индекса вегетативного равновесия (IVR) к концу лечения до нормативных значений (р<0,05), (табл.1).

Таким образом, у симпатотоников с сочетанной патологией преобладают центральные механизмы регуляции состояния активности вегетативной нервной системы.

После проведенного курса лечения при исходной симпатотонии наблюдается достоверное (р<0,05) снижение активности центральных и повышается роль автономных механизмов регуляции, происходит активация парасимпатического звена.

У 12 детей на фоне сочетания ожирения с зобом (35%) с исходной нормотонией достоверных изменений состояния ВНС не зарегистрировано (табл.1). У 10 пациентов с исходной ваготонией (30%) выявлено достоверное повышение активности центральных механизмов регуляции, что характеризуется повышением индекса напряжения (ИН) до 30,1±7,0 у.е. и индекса вегетативного равновесия (IVR) до 50±11,5 у.е., (р<0,05), (табл.1, где

ИВТ - исходный вегетативный тонус;

IN - индекс напряжения;

HF - мощность высокочастотного спектра;

MF - мощность низкочастотного спектра;

VPR - вегетативный показатель ритма;

IVR - индекс вегетативного равновесия;

1 - до лечения; 2 - середина лечения; 3 - после лечения;

* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001, р - достоверность значений относительно исходных показателей).

Для детей и подростков с ожирением было характерно преобладание автономных механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма, ваготония зарегистрирована у 21 человека (70%), (табл.2). В этой группе детей достоверных изменений вегетативного тонуса в процессе лечения не выявлено (табл.2).

Под воздействием лечения у пациентов с ожирением и исходной симпатикотонией (25%) регистрировалось достоверное снижение активности центральных механизмов регуляции и повышение активности парасимпатической нервной системы (р<0,05), (табл.2, где

ИВТ - исходный вегетативный тонус;

IN - индекс напряжения;

HF - мощность высокочастотного спектра;

MF - мощность низкочастотного спектра;

VPR - вегетативный показатель ритма;

IVR - индекс вегетативного равновесия;

1 - до лечения; 2 - середина лечения; 3 - после лечения;

* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001, р - достоверность значений относительно исходных показателей).

Вегетативный статус пациентов с исходной нормотонией к концу курса терапии не изменялся.

Таким образом, у детей с исходной симпатикотонией на фоне ожирения отмечается наибольшее напряжение компенсаторных механизмов регуляции, что приводит к перенапряжению и срыву адаптации. Предложенный комплекс реабилитации способствует восстановлению равновесия в состоянии вегетативной нервной системы.

Проведенный комплекс реабилитации благоприятно воздействовал на гормонально-метаболический статус детей и подростков с ожирением. Снижение массы тела оказывало влияние на уровень инсулинемии. В группе детей с ожирением и зобом изначально повышенный уровень инсулина (в группе контроля 14,00±1,30 мкМЕ/мл) незначительно понижался с 27,08±1,7 мкМЕ/мл до 23,19±1,1 мкМЕ/мл, (р≥0,05). У пациентов с ожирением уровень инсулина до лечения составил 16,79±1,1 мкМЕ/мл и нормализовался до 13,57±1,3 мкМЕ/мл после лечения, (р<0,05). Психокорригирующие мероприятия существенным образом не влияли на состояние углеводного обмена.

Изменения липидного обмена были характерны для детей с ожирением и проявлялись в повышении уровня триглицеридов (ТГ) и снижении липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). После комплекса предложенных лечебных мероприятий данные показатели нормализуются. Так, у пациентов из основных подгрупп (с психокоррекцией) уровень ТГ до лечения составлял 1,19±0,05 ммоль/л и снизился до 0,96±0,04 ммоль/л после лечения; а при сочетании ожирения и йоддефицитного зоба - 1,42±0,07 ммоль/л и 1,03±0,02 ммоль/л (р<0,05) соответственно до и после лечения (контроль 1,18±0,03 мкМЕ/мл).

Содержание ЛПВП при ожирении соответствовало 1,14±0,03 ммоль/л до курса реабилитации и повышалось до 1,97±0,05 ммоль/л (р<0,05) к концу лечения, при сочетанной патологии - 1,30±0,04 ммоль/л и 1,15±0,10 ммоль/л соответственно (контроль 1,70±0,03 мкМЕ/мл), (р>0,05). Аналогичное влияние реабилитационных мероприятий без психокорригирующей терапии на состояние липидного обмена отмечено в группах детей с ожирением и с ожирением и йоддефицитным зобом.

Предлагаемый комплекс лечения включает индивидуальные и групповые ежедневные занятия с психологом, направленные на снижение уровня стресса, психоэмоционального напряжения, тревожности, а также на формирование мотивации изменения пищевого поведения.

Анализ коэффициентов проективной методики Люшера показал, что в начале исследования дети и подростки основной группы и группы сравнения практически не имели различий по регистрируемым параметрам и характеризовались высокими показателями уровня стресса, значительной психоэмоциональной напряженностью и достаточно низкой работоспособностью. Средние значения этих коэффициентов представлены в табл.3 (см. Приложение 1).

Также респонденты обеих групп имели высокие значения личностной и ситуативной тревожности, определяемые по методике Спилбергера-Ханина (см. Приложение 1, табл.4). Результаты повторного исследования (после комплекса реабилитации) показали, что во всех основных группах по сравнению с контрольной группой достоверно снизился уровень стресса, эмоциональная напряженность, ситуативная тревожность, а также повысилась работоспособность респондентов (Приложение 1, табл.3, где* - достоверность по сравнению до и после лечения (р<0,05); ** - достоверность между группой сравнения и экспериментальной группой (р<0,05), и табл.4, где * - достоверность по сравнению до и после лечения, (р<0,05); ** - достоверность между группой сравнения и экспериментальной группой, (р<0,05)).

Хотя следует заметить, что наиболее эффективные результаты были получены в основной группе у детей с ожирением (I основная группа). У детей с сочетанной патологией после психокоррекционных занятий изучаемые показатели достоверно не менялись.

При анализе самооценки пациентов мы посчитали возможным объединить I и II основные группы в одну, так как результаты тестов в обеих группах были практически одинаковыми.

Анализ результатов методики «Лесенка» в экспериментальной группе показал, что усредненные значения по шкале самооценки у респондентов достаточно низкие (Приложение 1, табл.5). Средний балл группы равен 5,15, из чего следует, что самооценка детей, входящих в эту группу, занижена. Повторный анализ результатов в основной группе после тренингов показал, что все исследуемые показатели значительно увеличились. Средний балл группы по шкале самооценки возрос до 7,93, из чего следует, что самооценка респондентов стала адекватной и соответствовала возрастным нормам (Приложение 1, табл.5). В группе сравнения достоверной положительной динамики изучаемых показателей нами не отмечалось (Приложение 1, табл.5, где* - достоверность по сравнению до и после лечения, (Р<0,05); ** - достоверность между группой сравнения и экспериментальной группой, (р<0,05)). Наблюдение за поведением детей показало, что дети и подростки с исследуемыми эндокринопатиями склонны к плаксивости, вспыльчивости, резкой перемене настроения, а также неадекватным реакциям на действия окружающих (проявление агрессивных форм поведения). Они склоны проявлять как вербальную, так и физическую агрессию по отношению к окружающим и демонстрировать враждебность. Причем все вышеуказанные характеристики в наибольшей степени характерны для детей и подростков II основной группы с ожирением и зобом. Результаты выраженности агрессивности и враждебности в исследуемой выборке представлены в Приложении 1, табл.6, где

* - достоверность по сравнению до и после лечения, (р<0,05);

** - достоверность между группой сравнения и экспериментальной группой, (р<0,05).

После психокоррекционной работы с детьми основных групп у пациентов значимо снизились показатели враждебности и агрессивности, в контрольной же группе результат остался практически неизменным (Приложение 1, табл.6).

Таким образом, предлагаемый способ повышает эффективность лечения при реабилитации детей и подростков с различными формами ожирения, способствует снижению массы тела, нормализации артериального давления, повышению толерантности к физическим нагрузкам, коррекции некоторых показателей метаболического, гормонального, вегетативного статуса. В отличие от диетотерапии и медикаментозных методов лечения, предлагаемая медицинская технология позволяет повысить толерантность к физической нагрузке и нормализовать вегетативный статус пациентов.

Психологическая эффективность способа заключается в снижении эмоциональной неустойчивости, тревожности, неуверенности, повышении самооценки, качества жизни относительно здоровья, внешности, способствует формированию мотивации и повышает эффективность лечения, в то время как медикаментозные методы лечения не формируют мотивации к лечению, а способствуют формированию медикаментозной зависимости. В плане социальной эффективности предлагаемый способ повышает уровень школьной, социальной адаптации, личностного роста, способствует стабилизации психоэмоционального статуса, повышению интеллектуальных способностей детей и подростков.

Экономическая эффективность способа заключается в предупреждении инвалидизации детей и подростков в будущем, связанной с развитием осложнений заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет, нарушение липидного обмена), улучшении психического и физического здоровья подрастающего поколения.

Приложение 1

Таблица 1Оценка деятельности вегетативной нервной системы у детей с ожирением и зобомИВТ IN, y.e.HF, мсек²/ГцMF, мсек²/цVPR, y.e.IVR, y.e.Симпатикотония,
N-121250±32,8249,4±60,1251,4±65,411,2±1361,3±44,8257,3±8,9***851,3±141,4***580±25,1***5,1±0,5***94±13,5**3165,7±19,4**211,8±13,7287,8±41,19,5±0,7*246,7±27,7***Нормотония,
N-12177±3,8583,9±74,9293,3±41,66,2±0,2122,9±5,2256,7±5***983,4±235,6*690,7±142,7**4,7±0,2***98,3±8,7**3103±20,7422,2±67,6422,2±67,66,6±1168,8±28,6Ваготония,
N=10115,4±2,26901,7±2137,93209,1±562,72,5±0,328,3±4253,8±22,53533±716,82634±620,84,1±184,3±32330,1±7*3392±796,12673±5813,1±0,550±11,5*

табл.2Оценка состояния вегетативной нервной системы у детей с ожирениемИВТ IN, y.e.HF, мсек²/ГцMF, мсек²/ГцVPR, y.e.IVR, y.e.Симпатикотония,
N=141171,5±24,9271,7±37459,3±58,19,4±0,8253,8±32,52170,8±75,31207±262,7*978,7±287,38,7±2,4229±84,8388,4±12,3*672,3±113,4***721,7±1837±0,6*140,1±16,6**Нормотония,
N=7153,3±6,4992,9±109,5725,7±108,54,8±0,592,6±12,4224,7±4,7*2930±11121785±297,9*3,1±0,3*43,6±7,6*372,4±38,31460,4±427,31499±548,55,1±1,4124,3±63,9Ваготония,
N=14119,8±25377±15812687±428,62,8±0,236,5±3,4230,9±9,76255±22343373±10013,3±0,652,6±14,1325,2±5,43719,3±789,22654±442,13,1±0,446±8,5

Таблица 3Значения интерпретационных коэффициентов метода цветовых выборов М.Люшера у детей и подростков с (М±m)ПоказателиГруппа сравнения (до лечения), n=20Группа сравнения (после лечения), n=20I основная (ожирение) группа (до лечения), n=20I основная (ожирение) группа (после лечения), n=20II основная (ожирение и зоб) группа (до лечения), n=14II основная (ожирение и зоб) группа (после лечения), n=14Гетерономность2,37±0,222,09±0,262,61±0,152,70±0,142,1±0,222,09±0,26Концентричность1,80±0,321,98±0,261,36±0,131,75±0,181,1±0,331,98±0,26Вегетативный баланс5,28±0,335,65±0,305,00±0,214,78±0,204,9±0,345,65±0,30Работоспособность9,88±0,349,47±0,329,49±0,2312,41±0,25***7,2±0,439,47±0,32Уровень стресса20,12±0,4320,0±0,4119,9±0,3612,91±0,24***24,7±0,2319,6±0,21Устойчивость к стрессу3,81±0,233,94±0,213,97±0,175,24±0,16***2,2±0,213,7±0,32Эмоциональная напряженность17,66±0,3917,9±0,4117,35±0,3114,83±0,28***20,1±0,2416,8±0,41

Таблица 4Средние значения личностной и ситуативной тревожности по методике Спилбергера-Ханина, (М±m)ПоказателиГруппа сравнения (до лечения), n=20Группа сравнения (после лечения), n=201-я основная (ожирение) группа (до лечения), n=201-я основная (ожирение) группа (после лечения), n=2011-я основная (ожирение и зоб) группа (до лечения), n=1411-я основная (ожирение и зоб) группа (после лечения), n=14Личностная тревожность49,3±1,551,6±1,648,9±0,946,4±0,854,8±0,9**52,4±0,839,4±1,740,6±1,940,3±0,734,2±0,5***64,6±0,7**56,7±0,5***Ситуативная тревожность

Таблица 5Среднее значение параметров самооценки у подростков экспериментальной группы сравнения на фоне реабилитационных мероприятий (М±m) I и II основные группы, n=34Группа сравнения, n=20ПоказательДо леченияПосле леченияДо ЛеченияПосле леченияНевоспитан/Воспитан4,3±0,38,6±0,5***4,6±0,45,7±0,6**Некрасив/Красив4,6±0,38,9±0,4***4,7±0,46,5±0,5**Неуспех/Успех5,2±0,48,3±0,5***4,9±0,44,7±0,4**Ленив/Неленив6,1±0,58,5±0,7***6,3±0,56,8±0,5**Неуверен/Уверен4,7±0,27,4±0,5*4,4±0,26,6±0,6*Скромен6,2±0,55,2±0,35,8±0,55,5±0,5Неумен/Умен4,7±0,18,1±0,8***4,2±0,35,3±0,6**Невезуч/Везуч5,1±0,49,0±0,9***4,9±0,46,0±0,6**Несамост./Самост.4,2±0,37,8±0,5***4,6±0,35,6±0,4**Невер. в буд./Вер. в буд.5,0±0,37,6±0,4***4,8±0,35,4±0,3**Необщит./Общит.5,8±0,58,9±0,6***5,3±0,57,0±0,8***Злопам./Незлопам.4,9±0,15,6±0,45,2±0,45,6±0,6Веселый6,2±0,49,2±0,8***6,4±0,36,2±0,4**

Таблица 6Показатели враждебности и агрессивности (по методике А. Басса - А. Дарке) на фоне реабилитационных мероприятий (М±m)ПоказательГруппа сравнения (до лечения), n=20Группа сравнения (после лечения), n=201-я основная (ожирение) группа (до лечения), n=201-я основная (ожирение) группа (после лечения), n=2011-я основная (ожирение и зоб) группа (до лечения), n=1411-я основная (ожирение и зоб) группа (после лечения), n=14Враждебность11,1±1,310,7±1,211,4±0,88,4±0,6***12,9±0,810,7±0,6***Агрессивность24,2±2,123,9±2,023,6±1,415,8±1,5***25,1±1,423,4±1,5***

Приложение 2

Примерная схема урока ЛФК

Занятия ЛФК подразделяются на два периода: вводный, или подготовительный, и основной. Во вводном периоде основная задача - преодолеть сниженную адаптацию к физической нагрузке, восстановить обычно отстающие от возрастных нормативов двигательные навыки и физическую работоспособность, добиться желания активно и систематически заниматься физкультурой. С этой целью применяются: лечебная гимнастика (с вовлечением крупных мышечных групп), дозированная ходьба в сочетании с дыхательными упражнениями. Занятие должно не утомлять больного, а вызывать чувство бодрости, прилива сил, улучшение настроения. Интенсивность нагрузки должна быть ниже среднего, средняя. Время проведения подготовительного урока ЛФК 20-30 мин. Продолжительность вводного периода 5-7 дней.

Основной период предназначен для решения всех остальных задач лечения. Применялись общеразвивающие упражнения и упражнения прикладного характера с постепенно повышающейся нагрузкой. Для этого применялся подбор упражнений для крупных и средних мышечных групп, увеличение общей длительности занятий. Включались также упражнения для мышц брюшного пресса и дыхательные упражнения. Физическая нагрузка дозировалась таким образом, чтобы вызвать утомление. Время проведения урока ЛФК 35-40 мин. Продолжительность основного периода 14-17 дней.

Во вводном периоде занятий использовали физические упражнения с нагрузкой ниже среднего (частота сердечных сокращений при этом ЧСС повышается на 25-30% от исходного уровня). Включали также нагрузки средней интенсивности (ЧСС повышается от исходного на 40-50%). В основной части курса ЛФК включали нагрузку большой интенсивности (ЧСС повышается на 70-80% от исходного уровня).

Занятия проводились индивидуально или малогрупповым способом. Выбор индивидуального способа проведения занятий определялся, в первую очередь, наличием индивидуальных лечебных задач, не совпадающих с задачами лечения других больных, что не позволяло их объединить. Малогрупповые занятия проводились с несколькими детьми, находящимися на одинаковом режиме, в одном периоде заболевания. Схема урока приведена ниже.

№ЧастьМетодические указанияЦелевая установкаI.Вводная (5 мин): Построение, перестроение, упражнения на внимание и координацию.Обеспечивается организация детей, сосредоточение их внимания, необходимыйПровести плавное вырабатывание навыков, т.е. способствовать мобилизации Затем включаются упражнения, способствующие быстрому переходу от уровня сниженной физиологической активности до уровня интенсивной физической нагрузки, определяемого лечебными задачами. Хорошо знакомые детям, простые по выполнению, упражнения.психофизиологический настрой.вегетативных функций, отстающих в начальном периоде работы от двигательного аппарата.II.Основная (20-30 мин): Общеразвивающие, специальные физические упражнения, подвижные игры.На общеразвивающие упражнения отводится 5-10 мин, на основные виды движений 10-15 мин, на подвижную игру 5-8 мин.Решаются ведущие лечебные и лечебно-воспитательные задачи, заключающиеся в воздействиии как на пораженные органы и системы, так и на весь организм ребенка.IllЗаключительная (5-7 мин): Ходьба и ее элементы с постепенным замедлением. Дыхательные упражнения в ходьбе. Упражнения на координацию для верхних конечностей. Статические. Динамические дыхательные упражнения. Упражнения в расслаблении.Продолжительность 5-7 мин.Упражнения, используемые в заключительной части, способствуют ускорению процессов восстановления.

Литературные источники

1. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. М.: Медицина. - 1979. - 298 с.

2. Бугрова С.А. Ожирение (этиология, патогенез, классификация). / С.А.Бугрова. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа. - М., 2000.

3. Волков Н.И., Несен Э.Н. и др. - Биохимия мышечной деятельности. М., 2000. - С.208-210.

4. Гинзбург М.М. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. / М.М.Гинзбург, Н.Н.Крюков. - М.: Медпрофилактика, 2002. - 128 с.

5. Дедов И.И. - Профилактика и лечение йоддефицитных заболеваний. - Материалы Московской конференции эндокринологов. - 26 ноября 1997 г. - С.13-17.

6. Дедов И.И. Эффективность мотивационного обучения больных ожирением. / С.А.Бугрова, Ожирение и и метаболизм. - 2004. - №2. - С.25-29.

7. Дедов И.И. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. / И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко. - М.: Мед. Информ. Агенство, 2004. - 456 с.

8. Дэниэл Г. Бессен, Роберт Кушнер. «Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение», Москва, 2004.

9. Исаев Д.Н. Детская медицинская психология. Психологическая педиатрия. / Д.Н.Исаев. - СПб.: Речь, 2004. - 384 с.

10. Маслова Н.Г. Реабилитация детей с ожирением на основе общеобразовательной программы. / Автореф. на соискание степени канд. мед. наук. - Уфа - 2005 г. (Прототип).

11. Климов А.Н. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения: Руководство для врачей. / А.Н.Климов, Н.Г.Никульчева. - СПб.: Питер, 1999. - 505 с.

12. Малявская С.И., Метаболический инсулинрезистентный синдром: диагностика, клиническое значение, педиатрические аспекты. / С.И.Малявская, И.В.Дворяшина, В.А.Терновская. - Архангельск: СГМУ, 2004. - 224 с.

13. Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях: Сборник нормативных документов, инструкций и методических рекомендаций. - Москва. - 2005.

14. Частная физиотерапия. Под редакцией Г.Н.Пономаренко. - Москва. - М. - 2005. - с.743.

15. Щеплягина Л.А. Медико-социальные последствия роста напряженности зобной эндемии для детей и подростков. - Тироид Россия. - Сборник лекций. - Москва. - 1997. - с.41-42.

16. Michael B. Zimmer, Sonja Y. Hess, Luciano Molinari et al. New reference values for thyroid volume by ultrasound in lodin - sufficient schoolchildren: a World Health Organisation / Nutrition for Health and Development Iodine Deficiency Study Group Report. Am. J. Clinical Nutrition, Feb 2004; 79: 231-237.

17. Stephen Clement, Javier Ivan Torrens. Секреты эндокринологии. - M., 2001.

18. Zimmet P., Boyko E.J., Collier G.R., de Courten M. Etiology of the metabolic syndrome: potential role of insulin resistance, leptin resistance, and other players. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1999; 892: 25-44.

19. Гигиенических требования к размещению, устройству, оборудованию больниц, родильных домов и эксплуатации других лечебных стационаров (СанПиН 2.1.3.1375-03 от 6 июня 2003 г.)

20. Научно-практическая программа союза педиатров России «Йоддефицитные заболевания у детей и подростков: диагностика, лечение, профилактика». - Москва. - 2005.

21. Программа «Психокоррекция у детей с эндокринопатиями (ожирение, зоб»).

Изобретение относится к области медицины, а именно к восстановительной медицине, эндокринологии и педиатрии. Назначают диету №5 с пониженной калорийностью, в сочетании с разгрузочными днями 2 раза в неделю с калоражем 1000-1200 ккал/сут. Лечебную физкультуру с индивидуальным дозированием физической нагрузки проводят ежедневно, в первую половину дня, 30-40 минут, в течение 21-24 дней. Общий ручной массаж чередуют по дням с душем Шарко, на курс 8-10 процедур. Душ Шарко воздействуют на зоны задней поверхности бедер, ягодицы, передней поверхности бедер, передней брюшной стенки - по часовой стрелке при давлении 1,5-2 атмосферы, температуре воды 36°С, по 0,5-1 минуте на зону, общее время воздействия 4 минуты. Процедуру проводят во второй половине дня, на курс 10-12 процедур. Электросон осуществляют по глазнично-затылочной методике, частота 10-20 Гц, сила тока до 1-2 мА, продолжительность воздействия 30 минут. Причем процедуру проводят в середине дня, ежедневно, на курс 10-15 процедур. Групповые и индивидуальные занятия с психологом проводят ежедневно, по 45-60 минут, в течение 21-24 дней. Пациентам с сочетанием ожирения и зоба дополнительно проводят йодобромные ванны с концентрацией йода 10 мг/л, брома 25 мг/л, температурой воды 37°С, продолжительностью процедуры 8-10 минут, чередуя по дням с душем Шарко, на курс 8-10 процедур. Общий массаж проводят в один день с йодобромными ваннами, прием препарата йодбаланс 100-200 мкг/сут, ежедневно, после еды. При выполнении психокоррекции дополнительно проводят мероприятия, направленные на формирование мотивации на похудание и длительный прием препаратов йода, снижение тревожности, агрессивности и повышения самооценки. Способ способствует снижению массы тела, нормализации артериального давления, повышению толерантности к физической нагрузке, коррекции показателей метаболического, гормонального и вегетативного статуса. 7 табл.

Способ комплексного лечения детей с ожирением, включающий диету и психокоррекцию, направленную на снижение уровня стресса и психоэмоционального напряжения, отличающийся тем, что назначают диету №5 с пониженной калорийностью в сочетании с разгрузочными днями 2 раза в неделю с калоражем 1000-1200 ккал/сут, лечебную физкультуру с индивидуальным дозированием физической нагрузки, ежедневно, в первую половину дня, 30-40 мин, в течение 21-24 дней, общий ручной массаж, чередуя по дням с душем Шарко на курс 8-10 процедур, душ Шарко на зоны воздействия: задняя поверхность бедер, ягодицы, передняя поверхность бедер, передняя брюшная стенка - по часовой стрелке при давлении 1,5-2 атм, температуре воды 36°С, по 0,5-1 мин на зону, общее время воздействия 4 мин, причем процедуру проводят во второй половине дня на курс 10-12 процедур, электросон по глазнично-затылочной методике, частота 10-20 Гц, сила тока до 1-2 мА, продолжительность воздействия 30 мин, причем процедуру проводят в середине дня, ежедневно, на курс 10-15 процедур, групповые и индивидуальные занятия с психологом, ежедневно, по 45-60 мин, в течение 21-24 дней, при этом пациентам с сочетанием ожирения и зоба дополнительно проводят йодобромные ванны с концентрацией йода 10 мг/л, брома 25 мг/л, температурой воды 37°С, продолжительностью процедуры 8-10 мин, чередуя по дням с душем Шарко, на курс 8-10 процедур, общий массаж проводят в один день с йодобромными ваннами, прием препарата йодбаланс 100-200 мкг/сут, ежедневно, после еды, при выполнении психокоррекции дополнительно проводят мероприятия, направленные на формирование мотивации на похудание и длительный прием препаратов йода, снижение тревожности, агрессивности и повышения самооценки.