ПРИМЕНЕНИЕ ИНГИБИТОРОВ ВАЗОПЕПТИДАЗЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕФРОПАТИИ Российский патент 2008 года по МПК A61K31/55 A61K31/10 A61P3/10 A61P9/10 

Применение ингибиторов вазопептидазы при лечении нарушений обмена веществ, нефропатии и заболеваний, связанных с AGE.

Ангиотензин-превращающий фермент (AGE) является пептидилдипептидазой, которая катализирует конверсию ангиотензина I до ангиотензина II. Ангиотензин II является вазоконстриктором, который также стимулирует секрецию альдостерона корковым веществом надпочечника. Ингибирование AGE предотвращает как конверсию ангиотензина I до ангиотензина II, так и метаболизм брадикинина, приводящий к уменьшению концентраций циркулирующего ангиотензина II, альдостерона и увеличению концентрации циркулирующего брадикинина. В дополнение к данным нейрогормональным изменениям наблюдается снижение общего периферического сопротивления сосудов и кровяного давления, особенно у лиц с высокими концентрациями ренина. Другие фармакологические эффекты, связанные с ингибированием AGE, включают в себя регрессию гипертрофии левого желудочка, облегчение клинических симптомов сердечной недостаточности и снижение уровня смертности у пациентов с застойной сердечной недостаточностью (CHF) или дисфункцией левого желудочка после инфаркта миокарда.

Нейтральная эндопептидаза (NEP) является ферментом, ответственным за метаболизм предсердного натрийуретического пептида (ANP). Ингибирование NEP приводит к увеличению концентраций ANP, которое, в свою очередь, приводит к выведению натрия, диурезу и уменьшению интраваскулярного объема, венозному возврату или кровяному давлению. ANP секретируется миоцитами предсердия в ответ на растяжение предсердия или повышенный внутрисосудистый объем. Было показано, что повышенные концентрации ANP в плазме являются потенциальным компенсаторным механизмом при различных болезненных состояниях, включающих застойную сердечную недостаточность, почечную недостаточность, эссенциальную гипертензию и цирроз.

Секреция ANP миоцитами предсердия вызывает расширение кровеносных сосудов, диурез, выведение натрия и ингибирование секреции ренина и секреции альдостерона. В отличие от этого, ангиотензин II приводит к сужению сосудов, реабсорбции натрия и воды и выработке альдостерона. Две данные гормональные системы взаимодействуют равносильным и взаимоуравновешивающим образом для поддержания нормального физиологического сосудистого и гемодинамического ответов.

В патенте США 5430145, Европейском патенте EP 481522 и международной заявке PCT/EP 02/03668 раскрыты трициклические производные меркаптоацетиламида формулы (I), полезные в качестве ингибиторов АСЕ и NEP, т.е. для лечения и/или профилактики сердечной недостаточности и гипертензии.

Данное изобретение относится к применению соединения формулы (I)

где A = H, C₁-C₈-алкил, CH₂OCH₂CH₂OCH₃, -(C₁-C₄-алкил)арил;

R₁ представляет собой водород, -CH₂OC(O)C(CH₃)₃ или ацильную группу;

R₂ представляет собой водород, -CH₂OC(O)C(CH₃)₃; C₁-C₄-алкил; арил; -(C₁-C₄-алкил)арил или дифенилметил;

X представляет собой -(CH₂)_n, где n является целым числом 0 или 1, -S-, -O-,

где R₃ представляет собой водород, C₁-C₄-алкил, арил или арил(C₁-C₄-алкил) и R₄ представляет собой -CF₃, C₁-C₁₀-алкил, арил или арил(C₁-C₄-алкил);

В₁ и В₂ представляют собой каждый независимо водород, гидрокси, -OR₅, где R₅ представляет собой C₁-C₄-алкил, арил или (C₁-C₄-алкил)арил, или где В₁ и В₂ присоединены к смежным атомам углерода, В₁ и В₂, вместе с указанными смежными атомами углерода, могут образовывать бензольное кольцо или метилендиоксигруппу,

для лечения и/или профилактики нефропатии у пациентов, страдающих или не страдающих диабетом, включая диабетическую и недиабетическую нефропатию, гломерулонефрит, гломерулярный склероз, нефротический синдром, гипертензивный нефросклероз, микроальбуминурию или терминальную почечную недостаточность, или к способу лечения и/или профилактики резистентности к инсулину или нарушений обмена веществ, связанных с конечными продуктами усиленного гликозилирования, диабетическими осложнениями, такими как диабетическая нейропатия, диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия, катаракты, инфаркт миокарда и/или диабетическая кардиомиопатия, или к способу лечения и/или профилактики атеросклероза или эндотелиальной дисфункции.

В соответствии с еще одним воплощением настоящее изобретение относится к указанному выше применению соединения формулы (II), отличающемуся соединением формулы (II)

где R₁ представляет собой ацетил. В соответствии со следующим воплощением настоящее изобретение относится к указанному выше применению соединения формулы (II),где R₁ представляет собой водород. В соответствии со следующим воплощением настоящее изобретение относится к указанному выше применению соединения формулы (II), где R₂ представляет собой водород. В соответствии со следующим воплощением настоящее изобретение относится к указанному выше применению соединения формулы (II), где В₁ и/или В₂ представляет собой водород. В соответствии со следующим воплощением настоящее изобретение относится к указанному выше применению соединения формулы (II), где X представляет собой -CH₂.

В соответствии со следующим воплощением настоящее изобретение относится к указанному выше применению соединения формулы (I), отличающемуся соединением формулы (II-А):

где R₁ представляет собой ацетил или водород.

Структура предпочтительных соединений формулы (II-А) представлена формулой (II-В), такженазываемой как соединение (II-В) или соед. (II-В), и формулой (II-С), приведенными ниже:

В следующем воплощении настоящее изобретение относится к указанному выше применению соединения формулы (I), отличающемуся соединением формулы (III)

где R₁ представляет собой ацетил. В соответствии с другим воплощением настоящее изобретение относится к указанному выше применению соединения формулы (III),где R₁ представляет собой водород. В соответствии со следующим воплощением настоящее изобретение относится к указанному выше применению соединения формулы (III),где R₂ представляет собой водород. В соответствии со следующим воплощением настоящее изобретение относится к указанному выше применению соединения формулы (III),где В₁ и/или В₂ представляет собой водород. В соответствии со следующим воплощением настоящее изобретение относится к указанному выше применению соединения формулы (III),где X представляет собой -CH₂.

В соответствии со следующим воплощением настоящее изобретение относится к указанному выше применению соединения формулы (I),отличающемусясоединением формулы (III-А):

где R₁ представляет собой ацетил или водород.

Структура предпочтительных соединений формулы (III-А) представлена формулами (III-В) и (III-С), приведенными ниже:

Использованный здесь термин «C₁-C₄-алкил» относится к насыщенной линейной или разветвленной одновалентной углеводородной цепи из одного, двух, трех или четырех атомов углерода и включает метил, этил, пропил, изопропил, н-бутил, изобутил, трет-бутил и подобные группы. Термин «C₁-C₁₀-алкил» относится к насыщенной линейной или разветвленной одновалентной углеводородной цепи из одного-десяти атомов углерода и включает метил, этил, пропил, изопропил, н-бутил, изобутил, трет-бутил, пентил, изопентил, гексил, 2,3-диметил-2-бутил, гептил, 2,2-диметил-3-пентил, 2-метил-2-гексил, октил, 4-метил-3-гептил и подобные группы.

Использованный здесь термин «C₁-C₄-алкокси» относится кодновалентномузаместителю, который состоит из линейной или разветвленной алкильной цепи, имеющей от 1 до 4 атомов углерода, связанных через эфирный кислород и имеющих свободную валентность у эфирногокислорода, и включает метокси, этокси, пропокси, изопропокси, бутокси, втор-бутокси, трет-бутокси и подобные группы.

Использованный здесь термин «арил» относится к фенильной или нафтильной группе, незамещенной или замещенной одним-тремя заместителями, выбранными из группы, состоящей из метилендиокси, гидрокси, C₁-C₄-алкокси, фтора и хлора. Термин «-(C₁-C₄-алкил)арил» включает фенилметил (бензил), фенилэтил, п-метоксибензил, п-фторбензил и п-хлорбензил.

Использованный здесь «галоген» или «Hal» относится к семейству фтора, хлора, брома или йода.

Использованная здесь «ацильная группа» относится к алифатическим или ароматическим ацильным группам и даннымпроизводным от гетероциклических соединений. Например, ацильная группа может быть низшей или (С₁-С₄)алканоильной группой, такой как формильная или ацетильная, ароильная группа, такая как бензоильная или гетероциклическая ацильная группа, включающая один или более гетероатомов O, N и S, такая как группа

Использованный здесь «стереоизомер» является главным термином, используемым для всех изомеров отдельных молекул, которые отличаются только ориентацией их атомов в пространстве. Термин стереоизомер включает изомеры, являющиеся зеркальными отражениями друг друга (энантиомеры), геометрические (цис/транс или E/Z) изомеры и изомеры соединений с более чем одним хиральным центром, которые не являются зеркальными отражениями друг друга (диастереомеры).

Использованные здесь «R» и «S» используются как широко используемые в органической химии для обозначения конкретных конфигураций хирального центра. Термин «R» (rectus) относится к такой конфигурации хирального центра, при которой падениестаршинства групп происходит по часовой стрелке (от старшей до второй младшей), если смотреть вдоль направления связи с младшей группой. Термин «S» (sinister) относится к такой конфигурации хирального центра, при которой падениестаршинства групп происходит против часовой стрелки(от старшей до второй младшей), если смотреть вдоль направления связи с младшей группой. Старшинство групп определяется на основании последовательных правил, где определение приоритета проводится на основании атомного номера (в порядке увеличения атомного номера). Перечисление и обсуждение приоритетов находится в Stereochemistry of Organic Compound, Ernest L. Eliel, Samuel H. Wilen and Lewis N. Mander, editors, Wiley-Interscience, John Wiley & Sons, Inc., New York, 1994.

В дополнение к (R)-(S) системе, для обозначения абсолютной конфигурации также здесь может быть использована старая D-L система, особенно по отношению к аминокислотам. В данной системе проекция Фишера ориентирована так, что углерод номер 1 главной цепи находится сверху. Префикс «D» используется для обозначения абсолютной конфигурации изомера, в котором функциональная (определяющая) группа находится с правой стороны от углерода хирального центра и «L» такой изомер, в котором он с левой стороны.

Использованные здесь термины «лечить» или «лечение» означают любое лечение, включая, но не ограничиваясь ими, облегчение симптомов, либо полное либо временное устранение причины симптомов, или предотвращение или замедление появления симптомов и прогрессирования упомянутого заболевания, расстройства или состояния.

Описанный здесь термин «пациент» относится к теплокровным животным, таким как млекопитающие, которые страдают определенным заболеванием, расстройством или состоянием. Очевидно, что свиньи, собаки, кошки, крысы, мыши, лошади, крупный рогатый скот, овцы и люди, страдающие дракункулезом, являются примерами животных,обозначенных с помощью данного термина.

Использованный здесь термин «фармацевтически приемлемая соль» применяется к любой соли, или ранее известной, или такой, которая будет открыта в будущем, которая используется специалистами в данной области и является нетоксичной органической или неорганической аддитивной солью, подходящей для применения в качестве фармацевтической. Иллюстративные основания, которые образуют подходящие соли, включают гидроксиды щелочных или щелочноземельных металлов, таких как натрий, калий, кальций или магний; аммиак и алифатические, циклические или ароматические амины, такие как метиламин, диметиламин, триэтиламин, диэтиламин, изопропилдиэтиламин, пиридин и пиколин. Иллюстративныекислоты, которые образуют подходящие соли, включают неорганические кислоты, такие как, например, хлористоводородная, бромистоводородная, серная, фосфорная и подобные кислоты, и органические карбоновые кислоты, такие как, например, уксусная, пропионовая, гликолевая, молочная, пировиноградная, малоновая, янтарная, фумаровая, яблочная, винная, лимонная, аскорбиновая, малеиновая, гидроксималеиновая и дигидроксималеиновая, бензойная, фенилуксусная, 4-аминобензойная, 4-гидроксибензойная, антраниловая, коричная, салициловая, 4-аминосалициловая, 2-феноксибензойная, 2-ацетоксибензойная, миндальная и подобные кислоты, и органические сульфоновые кислоты, такие как метансульфоновая и п-толуолсульфоновая кислоты.

Использованный здесь термин «фармацевтический носитель» относится к известным фармацевтическим эксципиентам, применимым для приготовления композиций фармацевтически активных соединений для введения, и которые являются существенно не токсичными и не сенсибилизирующими в условиях применения. Точное соотношение данных эксципиентов определяется растворимостью и химическими свойствами активного соединения,выбранным способом введения, так же как и стандартным фармацевтическим применением.

Композиции соединения формулы (I) данного изобретения могут быть введены субъекту, нуждающемуся в лечении, различными общепринятыми способами введения, включая пероральный, местный, парентеральный, например внутривенный, подкожный или интрамедуллярный. В дальнейшем активные композиции данного изобретения могут быть введены интраназально, в виде ректального суппозитория или с использованием состава быстрого действия, т.е. лекарственного средства, растворяющегося во рту без необходимости использования воды.

Активные композиции данного изобретения могут быть введены отдельно или в сочетании с фармацевтически приемлемыми носителями, растворителями или разбавителями, единичными или многократными дозами. Подходящие фармацевтические носители, растворители и разбавители включают инертные твердые разбавители или наполнители, стерильные водные растворы и различные органические растворители. Фармацевтические композиции, получаемые смешиванием активных композиций данного изобретения и фармацевтически приемлемых носителей, растворителей или разбавителей, затем легко вводят в различных дозированных формах, таких как таблетки, порошки, пастилки, сиропы, растворы для инъекции и тому подобное. Данные фармацевтические композиции при желании могут содержать дополнительные ингредиенты, такие как ароматизаторы, связующие вещества, эксципиенты и тому подобное. Таким образом, для перорального введения могут быть использованы таблетки, содержащие различные эксципиенты, такие как цитрат натрия, карбонат кальция и фосфат кальция, наряду с различными разрыхлителями, такими как крахмал, альгиновая кислота и определенныесложные силикаты, вместе со связывающими агентами, такими как поливинилпирролидон, сахароза, желатин и камедь. Дополнительно, смягчающие агенты, такие как стеарат магния, лаурилсульфат натрия и тальк, часто являются полезными для таблетирования. Твердые композиции подобного типа могут также быть использованы как наполнители в мягких и твердых заполненных желатиновых капсулах. Предпочтительные материалы для этого включают лактозу или молочный сахар и полиэтиленгликоль высокой молекулярной массы. Если для перорального введения необходимы водные суспензии или эликсиры, то основной активный ингредиент в них может быть объединен с различными подслащивающими веществами или ароматизирующими агентами, красителями или окрашивающими веществами и, при желании, эмульгирующими или суспендирующими агентами, вместе с разбавителями, такими как вода, этанол, пропиленгликоль, глицерин и их комбинации.

Для парентерального введения могут быть использованы растворы активной композиции данного изобретения в кунжутном или арахисовом масле, водном пропиленгликоле или стерильные водные растворы. Такие водные растворы должны быть подходящим образом забуферены при необходимости, а жидкий разбавитель сначала сделан изотоническим достаточным количеством солей или глюкозы. Данные отдельные водные растворы особенно подходят для внутривенного, внутримышечного, подкожного и внутрибрюшинного введения. В связи с этим используемые стерильные водные среды могут быть легко приготовлены с помощью стандартных методик, известных специалистам в данной области.

В основном, композицию данного изобретения вводят перорально, парентерально (например, внутривенно, внутримышечно, подкожно или интрамедуллярно) или местно. Для интраназального ведения или введения ингаляцией одно или более соединений изобретения удобно вводить в форме раствора или суспензии из баллончика пульверизатора, который впрыскивается или нагнетается пациентом, или в качестве аэрозольной струи, выпускаемой из баллончика, находящегося под давлением, или распылителя с использованием подходящего газа-вытеснителя, например дихлордифторметана, трихлорфторметана, дихлортетрафторэтана, диоксида углерода или других подходящих газов. В случае находящегося под давлением аэрозоля дозированная форма может быть определена с помощью снабжения клапаном для доставки отмеренного количества. Баллончик, находящийся под давлением, или распылитель может содержать раствор или суспензию активного соединения. Могут быть приготовлены капсулы и кассеты (изготовленные, например, из желатина) для использования в ингаляторах или инсуффляторах, содержащие порошок смеси соединения изобретения и подходящей порошковой основы, такой как лактоза или крахмал. Для трансдермального (например, местного) введения получают разбавленные стерильные, водные или частично водные растворы (обычно в концентрации от 0,1% до 5%), в противном случае подобные перечисленным выше растворам для парентерального введения. Способы получения различных фармацевтических композиций с определенным количеством активного ингредиента известны или станут очевидны в свете данного раскрытия, специалистам в данной области. Например, способы получения фармацевтических композиций см. в Remington's Pharmaceutical Sciences, Mack Publishing Company, Easton, Pa., 19^th Edition (1995).

Нефропатия

Нефропатия является хроническим заболеванием, которое определяется как аномальная экскреция альбумина с мочой у пациентов, страдающих или не страдающих диабетом. Нормы экскреции альбумина с мочой у здоровых людейменьше или равны 40 мг/24 часа. Клиническими стадиями нефропатии являются микроальбуминурия, клиническая нефропатия (альбуминурия) и терминальная почечная недостаточность (ESRD).

Распространенной формой нефропатии является диабетическая нефропатия. Диабетическая нефропатия развивается у 35-40% пациентов, страдающих сахарным диабетом 1 типа, и у 10-60% пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, в зависимости от изучаемой этнической группы и является наиболее распространенной причиной терминальной почечной недостаточности в Соединенных Штатах. Принято считать, что диабетическая нефропатия является результатом гипергликемии или отдельно, или в сочетании с другими факторами, такими как гипертония и генетическая предрасположенность к почечным заболеваниям. Было показано, что соответствующая антигипертензивная терапия существенно снижает уровень смертности при почечной и возможной сердечно-сосудистой недостаточности у пациентов, страдающихсахарным диабетом 1 типа с протеинурической стадией диабетической нефропатии, так же как замедляет темп снижения скорости клубочковой фильтрации у некоторых пациентов с нарушенной функцией почек (Lewis et al., N. Engl. J. Med. 1993, 329, 1456-1462). Таким образом, обычный уход за пациентами с диабетической нефропатией заключается в интенсивном гликемическом контроле и нормализации кровяного давления с использованием преимущественно ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ACE), такого как рамиприл.

Было показано, что некоторые ингибиторы вазопептидазы проявляют большее нефропротективное действие, чем ингибиторы ACE отдельно (Molinaro et al., Curr. Opin. Pharmacol. 2002, 2, 131-141), такие как омапатрилат,как один из открытых ранееи самый широко изученный ингибитор вазопептидазы. Chen et al. (Hypertension 2001, 38, 187-191) определили почечное действие экстренного лечения омапатрилатом и ингибитором ACEфозиноприлатом, где омапатрилатпоказал больший натрийуретический ответ, чем ингибитор ACE. В другой работе ингибитор вазопептидазы CGS 30440 (Novartis, Switzerland) проявил больший почечный защитный эффект, чем ингибитор ACE беназеприл (Cohen et al., J. Cardiovasc. Pharmacol. 1998, 32, 87-95).

Было показано, что ингибиторы вазопептидазы формулы (I) обладают большим нефропротективным действием на скорость экскреции мочевого альбумина и, следовательно, являются полезными при лечении и/или профилактике нефропатии у пациентов, страдающих и не страдающих диабетом, включая диабетическую нефропатию, гломерулонефрит, гломерулярный склероз, нефротический синдром, гипертензивный нефросклероз, микроальбуминурию и терминальную почечную недостаточность.

Эффект соединения (II-B) в 6-8 раз выше, чем наблюдаемый ингибитора ACE рамиприла.

Пример 1: Облегчение протеинурии лечением соединением формулы (II-B)

Экскрецию белка и креатинина определяют в моче самцов крыс линии Zuker с ожирением(ZDF Gmi fa/fa) и гетерозиготных контрольных животных (ZDF Gmi-/+) в возрасте 10, 17, 27 и 37 недель. Следующим группам диабетических крыс постоянно дают либо рамиприл (1 мг/кг/день, питьевая вода), либо соединение формулы (II-B) (30 мг/кг/день, пища) в течение периода от 10 до 37 недель. Животных убивают через 37 недель и их почки исследуют гистологически.

Таблица 1
Мочевая экскреция альбумина и креатинина у крыс с ожирением и без ожирения, подвергнутых действию рамиприла или соединения формулы (II-B) АльбуминАльбумин/КреатинМочевая
экскрециямг/кг/чмг/ммольНедели071727071727Группа 1 с ожирением Среднее0,351,789,2414,2355,27404,78975,601543,25s0,241,096,707,6941,58349,65714,38819,04СОС0,060,282,022,3210,7490,28215,40246,95N1515111115151111Группа 2 без ожирения среднее0,1210,0900,0700,07912,8289,5735,7547,313s0,0410,0690,0330,0514,2066,0102,7724,541СОС0,0090,0150,0080,0140,9401,3440,6931,260N2020161320201613Критерий Стьюдента0,0000,0000,0000,0000,0000,0000,0000,000Группа 4 Рамиприл среднее0,241,366,2610,1137,31207,35694,201077,88s0,121,284,717,2017,20198,42510,20742,86СОС0,030,331,422,174,4451,23153,83223,98N1515111115151111Критерий Стьюдента0,1220,3380,2420,2090,1330,0670,3000,178Группа 7 соед. (II-B) среднее0,270,090,411,3948,5614,3044,63152,71s0,180,040,181,6728,695,3816,47174,93СОС0,050,010,050,507,411,394,9752,74N1515111115151111Критерий Стьюдента0,2930,0000,0000,0000,6110,0000,0000,000

Гистологические результаты:

В приложенной таблице перечислено краткое описание полученных данных по почкампосле 6-месячного периода лечения.

Изучаемыми группами являлись:

C1:Контролькрысы линии Zuker с ожирением C2:Контролькрысы линии Zuker с ожирением D1:Рамиприлкрысы линии Zuker с ожирением1,0 мг/кгD4:соед. (II-B)крысы линии Zuker с ожирением30 мг/кг

Полученныегистологические результаты приведены здесь:

- Клетки Арманни-Эбштейнав почечных канальцах, свидетельствующие о диабетическом состоянии обмена веществ- Гломерулосклерозсвидетельствующий о хроническом поражении почки вследствиедиабетического состояния обмена веществ- Атрофия: каналецобщая, спонтанная, дегенеративная лезия почек-Цилиндры: каналецобщая, спонтанная лезия почек- Расширение:почечная лоханкаобщая, спонтанная лезия почек, рассматриваемая как наследственная, развивающаяся аномалия

Клетки Арманни-Эбштейна не присутствовали у контрольных крыс линии Zuker без ожирения, но присутствовали у каждой группы обработанных крыс линии Zuker с ожирением.

Гломерулосклероз не был найден у контрольных крыс линии Zuker без ожирения и также не присутствовал у животных, подвергнутых действию соединения (II-B). Соответственно, дегенеративные лезии, атрофия канальцев и цилиндры канальцевого происхождения были найдены в небольших количествах у данных животных.

По сравнению с контрольнымкрысами линии Zuker с ожирением, подвергнутых действию Рамиприла или MDL 100,240, не было различий в частоте возникновения гломерулосклероза или сопутствующих дегенеративных лезий. Данные результаты показывают, что лечение соединением (II-B) может предотвратить развитие «диабетического» гломерулосклероза и сопутствующих дегенеративных лезий. Лезии у контрольных крыс линии Zuker с ожирениемприсутствовали с достаточно низкой степенью тяжести.

Кроме того, высокая частота возникновения расширения почечной лоханки была отмечена у животных, подвергнутых действию соединения (II-B).

Условные обозначения

Условные обозначения, используемые для животных:

КО = Группа, в которой животных умерщвляли по истечении полного срока исследования

Таблица 2
Полученныегистологические результатыКоличество животных с данными микроскопического исследования по органу/группе/полу
Результаты вскрытия: Группа, в которой животных умерщвляли по истечении полного срока исследования (КО)ПолСамцыГруппа по дозе     C1C2D1D4Количество животных на группу по дозе12699ПочкиКоличество изученных12698клетки Арманни-Эбштейна-678Гломерулосклероз-661Атрофия: почечный каналец-692Цилиндры: почечный каналец1683Расширение:почечная лоханка3257Суммарная заболеваемость по органу/группе/полу
Результаты вскрытия: Группа, в которой животных умерщвляли по истечении полного срока исследования (КО)ПолСамцыГруппа по дозе     C1C2D1D4Количество животных на группу по дозе12699ПочкиКоличество изученных12698клетки Арманни-ЭбштейнаСтепень 1-21- Степень 2-365 Степень 3-1-3общее количество пораженных-678Средняя тяжесть-1,81,92,4ГломерулосклерозСтепень 1-1-1 Степень 2-34- Степень 3-221общее количество пораженных-661Средняя тяжесть-2,22,31,0Атрофия: почечный каналецСтепень 1-241 Степень 2-24- Степень 3-111 Степень 4-1--общее количество пораженных-692Средняя тяжесть-2,21,72,0Цилиндры: почечный каналецСтепень 11112 Степень 2-471 Степень 3-1--общее количество пораженных1683Средняя тяжесть1,02,01,91,3Расширение: почечная лоханкаСтепень 23-11 Степень 3-125 Степень 4-121общее количество пораженных3257Средняя тяжесть2,03,53,23,0

Таблица 3
Мочеваяэкскреция альбумина и креатинина у крыс линии Zuker с ожирением(ZDF), подвергнутых действию рамиприла, и крыс, подвергнутых действию соединения формулы (II-B), начатому в возрасте животного 6 месяцев. Крысы линии Zuker с ожирениемявляются моделью диабета II типа. Альбумин/Креатинмг/ммоль
Базальный6 недель
лечение12 недель
лечениеПлацебо
Крысы ZDF среднее1330,991068,251193,47s797,55778,81633,10СОС230,23224,82182,76N121212Соед. (II-B)
Крысы ZDF среднее1330,99135,08100,86s797,5540,2859,27СОС230,2311,6317,11N121212Рамиприл
Крысы ZDF среднее1330,991249,59841,69s797,551036,031124,24СОС230,23299,07324,54N121212

Пример 2:

Определяют экскрецию альбумина и креатина у крыс Goto-Kakizaki (GK). Крысы GK являются моделью диабета II типа. Одну группу не подвергают действию препарата, одну группу подвергают действию ингибитора ACE/NEP формулы (II-B) и одну группу подвергают действию ингибитора ACE рамиприла.

Таблица 4
Мочеваяэкскреция альбумина и креатинина у крыс GK, подвергнутых действию рамиприла, и крыс, подвергнутых действию соединения формулы (II-B), начатому в возрасте животного 6 месяцев Альбумин/Креатинмг/ммольБазальный6 недель
лечение12 недель
лечениеПлацебо
Крысы GK среднее103,95329,371183,19s71,42230,17637,71СОС20,6266,44184,09N121212Соед. (II-B)
Крысы GK среднее103,9517,7024,28s71,426,0114,41СОС20,621,744,16N121212Рамиприл
Крысы GK среднее103,95161,71244,89s71,42112,42146,00СОС20,6232,544,0N121211

Пример 3:

Определяют экскрецию альбумина и креатина у крыс линии Wistar. Одну группу не подвергают действию препарата, одну группу подвергают действию ингибитора ACE/NEP формулы (II-B) и одну группу подвергают действию ингибитора ACE рамиприла. Крысы линии Wistar являются недиабетическими, и у них развивается протеинурия и структурные повреждения почек в период зрелости. Крысы линии Wistar, таким образом, являются моделью недиабетической нефропатии.

На фиг.1 показана возрастная недиабетическая нефропатия у крыс линии Wistar, подвергнутых действию плацебо (почка крысы, подвергнутая действию плацебо, демонстрирующая снижение канальцевых внутритканевых лезий (белковые цилиндры в канальцах, инфильтрация клетки воспаления, базофильные канальцы).

Таблица 5
Мочевая экскреция альбумина и креатинина у крыс линии Wistar, подвергнутых действию рамиприла, и крыс, подвергнутых действию соединения формулы (II-B), начатому в возрасте животного 6 месяцев. Альбумин/Креатинмг/ммольБазальный6 недель
лечение12 недель
лечениеПлацебо
Крысы Wistar среднее130,45149,82290,10s285,53231,12265,69СОС90,2964,1073,69N101313Соед. (II-B)
Крысы Wistar среднее130,4518,0721,21s285,5317,6429,49СОС90,294,898,18N101313Рамиприл
Крысы Wistar среднее130,45184,27188,40s285,53171,87146,47СОС90,2949,6242,28N101212

На недиабетической модели соединение формулы (II-B) проявляет значительно большее нефропротективное действие, чем рамиприл, как определено с помощью длительности протеинурии.

Возрастные заболевания

Инкубация белков или липидов с альдозами приводит к неферментативному гликозилированию и окислению аминогрупп белков до аддуктов Амадори. Через некоторое время аддукты подвергаются дополнительным перегруппировкам, дегидратациям и перекрестному сшиванию с другими белками с образованием комплексов, известных как конечные продукты усиленного гликозилирования (AGE). Образование AGE может быть также описано как реакции Майяра (Maillard). Факторы, которые вызывают образование AGE, включают замедление белкового обмена (например, как у амилоидоз), накопление макромолекул с высоким содержанием лизина и высокий уровень глюкозы в крови (например, как при диабете) (Hori et al., J. Biol. Chem. 270: 25752-761, (1995)). AGE подразумевают различные расстройства, включая осложнения, связанные с диабетом и обыкновенным старением.

AGE проявляют специфическое и насыщаемое связывание с рецепторами клеточной поверхности эндотелиальных клеток микроциркуляторного русла, моноцитов и макрофагов, гладкомышечных клеток, мезангиальных клеток и нейронов. Рецептор конечных продуктов усиленного гликозилирования (RAGE) является членом суперсемейства иммуноглобулинов молекул, расположенных на клеточной поверхности.

Повышенные уровни RAGE обнаружены в стареющих тканях (Schleicher et al., J. Clin. Invest. 1997, 99, 457-468) и в ретине, сосудистой сети и почке при диабете (Schmidt et al., Nature Med. 1995, 1002-1004). Активация RAGE в различных тканях и органах приводит к ряду патофизиологических последствий. RAGE был вовлечен в различные состояния, включая: острое и хроническое раздражение (Hofmann et al., Cell 1999, 97, 889-901), развитие осложнений после диабета, таких как повышенная проницаемость сосудов, нефропатия, атеросклероз и ретинопатия, путем накопления AGE в почках и других тканях (Singh et al., Diabetologia 2001, 44, 129-146), так же какболезнь Альцгеймера (Yan et. al., Nature 1996, 382, 685-691),эректильная дисфункция, образование опухолей и метастазирование (Taguchi et al., Nature 2000, 405, 354-357).

Известно, что ингибитор рамиприл влияет на уровни конечных продуктов усиленного гликозилирования в сыворотке, приводя к высокому риску для больных ишемической болезнью сердца: результаты из работы HOPE (B. Kihovd, E.M. Hjerkinn, I. Seljeflot, T.J. Berg, A.A. Reikvam).

Здесь было обнаружено, что соединения формулы (I) значительно снижают накопление AGE в почках и сердце. Таким образом, соединения формулы (I) полезны для профилактики и/или лечения нарушений обмена веществ, связанных с конечными продуктами усиленного гликозилирования, особенно диабетических осложнений, таких как диабетическая нейропатия, диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия, инфаркт миокарда, катаракты и диабетическая кардиомиопатия.

Количество AGE в почках было определено с помощью дот-блот-анализа (Stracke et al., Exp. Clin. Endocrinol. Diabets 2002, 109, 330-336) и высокоэффективной жидкостной хроматографии в обращенных фазах или ОФ-ВЭЖХ (Drusch et al., Food Chem. 1999, 65, 547-553).

Лечение диабетических крыс соединением формулы (II-В) нормализует количества AGE (CML) в почках, лечение М100,240 значительно снижает количество CML.

Пример 4: Дот-блот-анализ

Образцы почек для дот-блот-анализа получают у самцов крыс линии Zuker с ожирением ввозрасте 17 недель, контрольных крыс и крыс линии Zuker с ожирением, подвергаемых действию30 мг/кг/д соединения (II-В) и 35 мг/кг/д MDL 100,240 в течение семи недель. Умерщвляют трех животных из каждой группы, почки извлекают и немедленно замораживают в жидком азоте. Измельчение почек проводят в жидком азоте с использованием мельницы с охлаждением(Freezer 6750, C3 Analysetechnik GmbH). 10 мг образца почек растворяют в 1 мл солевого фосфатного буфера (СФБ, содержащий 0,5 г/л твин 20, 0,5 мМ PMSF, 1 мкг/мл). Раствор подвергают действию ультразвукового дезинтегратора клеток (мощность 45%, Bandolin Sonoplus HD 2070) два раза по пять секунд, центрифугируют 20 минут при 4000 об/мин и супернатант используют для дот-блот-анализа. Нитроцеллюлозную мембрану помещают в устройство для дот-блот-анализа и хорошо промывают два раза 100 мкл TBS. Каждый образец, содержащий 10 мкг белка (концентрацию белка в образце определяют с помощью DC Protein assay, Bio Rad), разводят в 100 мкл TBSи наносят на нитроцеллюлозную мембрану (Amersham). Мембрану инкубируют в течение ночи в TBST (20 мМ Tris, 137 мМ NaCl, 0,05% об./об. твин 20) с 5% обезжиренным сухим молоком при 4°C и инкубировали в течение 1 часа при комнатной температуре с использованием следующих концентраций антител: анти-CML 011 (Biologo) 0,25 мкг/мл, анти-CEL (Biologo) 0,25 мкг/мл и анти-пентозидин 012 (Biologo) 0,25 мкг/мл. После продолжительного промывания в TBST с 5% обезжиренным сухим молокоммембраны обрабатывают анти-мышиными IgG антителами, меченными щелочной пероксидазой (Dianova), в течение одного часа при комнатной температуре. Мембраны промывают снова и подвергают действию усиленной хемофлуоресцирующей системы детекции (Amersham) согласно инструкциям производителя. Относительную флуоресценцию определяют с помощью Fluor-Imager 595 (Molecular Dynamics) и количественно определяют с использованием программного обеспечения Image-Quant. Результаты выражают как относительную флуоресценцию (rf), умноженную на 10⁵.

Таблица 6
Величины AGE-субтипов CML в почке крыс линии Zuker с ожирениемв возрасте 17 недель, контрольных крыс и крыс линии Zuker с ожирением, подвергнутых действию соединения (II-В) или MDL 100,240Почки крыс анти-CML 011 в возрасте 17 недельnсреднее
rf*10⁵СОС
rf*10⁵Критерий Стьюдентаприм.Без ожирения контроль332,201,22  Крысы ZDF345,143,230,0199*ZDF соед. (II-B)332,620,340,0182*ZDF MDL 100,240338,671,380,1389 

Таблица 7
Величины AGE-субтипов CEL в почке крыс линии Zuker с ожирением ввозрасте 17 недель, контрольных крыс и крыс линии Zuker с ожирением, подвергнутых действию соединения (II-В) или MDL 100,240Почки крыс анти-CEL возрастом 17 недельnсреднее
rf*10⁵СОС
rf*10⁵Без ожирения контроль354,492,55Крысы ZDF361,301,12ZDF соед. (II-B)350,240,46ZDF MDL 100,240352,601,16

Таблица 8
Величины AGE-субтипов пентозидина в почке крыс линии Zuker с ожирением в возрасте 17 недель, контрольных крыс и крыс линии Zuker с ожирением, подвергнутых действию соединения (II-В) или MDL 100,240Почки крыс анти-пентозидин
012 возрастом 17 недельnсреднее
rf*10⁵СОС
rf*10⁵Без ожирения контроль352,781,65Крысы ZDF356,011,24ZDF соед. (II-B)344,991,61ZDF MDL 100,240340,702,75

Величины AGE-субтипов CMLзначительно выше в почках крыс линии Zuker с ожирением по сравнению с контрольными крысами (Р<0,05). Не наблюдается значительных различий между крысами линии Zuker с ожирением и контрольными крысами для AGE-субтипов CEL и пентозидина.Крысы линии Zuker с ожирением, подвергнутые действию соединения формулы (II-В), показывают значительно меньшие величины AGE для AGE-субтипов CML, CEL и пентозидина(Р<0,05) по сравнению с крысами линии Zuker с ожирением, неподвергнутых действию. Более низкие величины AGEдля субтипов CEL и пентозидинатакже определены у крыс линии Zuker с ожирением, подвергнутых действию MDL 100,240 (Р<0,01).

Пример 5: Обращенно-фазовая высокоэффективная жидкостная хроматография (ОФ-ВЭЖХ)

Образцы почки и сердца для анализа ОФ-ВЭЖХ получают у крыс линии Zuker с ожирением в возрасте 17 недель, подвергнутых действию 30 мг/кг/д соединения формулы (II-В) и 35 мг/кг/д MDL 100,240 в течение семи недель. Анализируют двух животных из каждой группы. Измельчение почки и сердца проводят в жидком азоте с использованием мельницы с охлаждением (Freezer 6750, C3 Analysetechnik GmbH). Гидролиз образцов органа проводят в 6 М хлористоводородной кислоте (HCl) при 110°C в течение 12 часов. Дериватизацию образца о-фталдиальдегидом (OPA) и ОФ-ВЭЖХ проводят, как описано в Drusch et al., Food Chem. 1999, 547-553.

Таблица 9
Величины AGE-субтипов CML в почке крыс линии Zuker с ожирением в возрасте 17 недель, контрольных крыс и крыс линии Zuker с ожирением, подвергнутых действию соединения (II-В) или MDL 100,240ОФ-ВЭЖХ
почки крыс возрастом 17 недельn
[животные]среднее CML
конц. [%]СОС
[%]ZDF Плацебо21000,27Без ожирения
контроль2841,19Соед. (II-В)2553,83MDL 100,24026010,15

Таблица 10
Величины AGE-субтипов CML в почке крыс линии Zuker с ожирением в возрасте 37 недель, контрольных крыс и крыс линии Zuker с ожирением, подвергнутых действию соединения (II-В) или MDL 100,240. Величины с Р<0,05 рассматриваются как показательные (*Р<0,05, **Р<0,01)ОФ-ВЭЖХ
почки крыс возрастом 37 недельn
[животные]среднее
конц.[%]СОС
[%]Критерий Стьюдентаприм.  ZDF Плацебо21002,000,010*Без ожирения контроль2790,17  ZDF соед. (II-B)2584,460,014*ZDF MDL 100,2402934,770,298 

Таблица 11
Величины AGE-субтипов CML в сердце крыс линии Zuker с ожирением в возрасте 17 недель, контрольных крыс и крыс линии Zuker с ожирением, подвергнутых действию соединения (II-В) или MDL 100,240. Величины с Р<0,05 рассматриваются как показательные (*Р<0,05, **Р<0,01)ОФ-ВЭЖХ
почки крыс возрастом 17 недельn
[животные]среднее
конц.[%]СОС
[%]Критерий Стьюдентаприм. ZDF Плацебо21003,740,015*Без ожирения контроль2327,28  ZDF соед. (II-B)22610,950,025*ZDF MDL 100,2402663,290,022*

У крыс линии Zuker с ожирением показана значительно более высокая концентрация CML в почке крыс возрастом 17 и 37 недель и сердце крыс возрастом 17 недель по сравнению с контрольными крысами (Р<0,05). Лечение соединением формулы (II-В) снижает концентрацию CML в почке крыс линии Zuker с ожирением в возрасте 17 и 37 недель, так же как и концентрацию CML в сердце крыс линии Zuker с ожирением в возрасте 17 недель. MDL 100,240 также снижает концентрацию CML в почке и сердце крыс линии Zuker с ожирением в возрасте 17 недель, но не в почке крыс линии Zuker с ожирением в возрасте 37 недель.

Резистентность к инсулину

Соединение формулы (I) также проявляет инсулин-сенсибилизирующую активность. Профилактическое действие соединения формулы (I) при нефропатии свидетельствует о том, что можно ожидать, что инсулин-сенсибилизирующий агент предотвратит, обратит, стабилизирует или замедлит прогрессирование микроальбуминурии и альбуминурии. Причина состоит в том, что микроальбуминурия рассматривается как предшественник будущей нефропатии, особенно у пациентов с клиническим признаком преддиабетического синдрома резистентности к инсулину, иначе называемым синдромом X.

Применение ингибиторов АСЕ или вазопептидазы для лечения резистентности к инсулину не было изучено до настоящего времени.

Здесь было обнаружено, что соединения формулы (I) значительно понижают концентрацию глюкозы в крови и величины HbA_1c и, таким образом, снижают резистентность к инсулину. HbA_1c долгое время является показателем величин глюкозы. Гликозилированный HbA_1c является первоначальным AGE, так называемымпродуктом Амадори.

Действие соединения формулы (II-В) на HbA_1c и величину глюкозы в крови подобно действию M100,240, и оба соединения показывают более низкие величины, чем ингибитор АСЕ рамиприл.

Пример 6: Анализ глюкозы и HbA_1c в крови у крыс линии Zuker с ожирением.

Глюкозу и HbA_1c в крови измеряли у самцов диабетических крыс с ожирением ввозрастедесять и девять недель(Genetic Model Inc.), контрольных крыс (Genetic Model Inc.) и самцов крыс линии Zuker с ожирением, подвергнутых действию 30 мг/кг/д соединения формулы (II-В), 35 мг/кг/д MDL 100,240 и 1 мг/кг/д рамиприла в течение семи недель. Было проанализировано пятнадцать животных в каждой группе.

Образцы крови для определения глюкозы получают у крыс линии Zuker с ожирением с использованием стандартных пробоотборных трубок. Через 30 минут после сбора образцы отделяют от клеток центрифугированием. Количественное определение глюкозы в сыворотке крови проводят с помощью энзиматического теста in vitro от Roche Diagnostics GmbH (Gluo-quant, Roche Diagnostics GmbH) с использованием автоматического анализатора клинической химии Boehringer Mannheim/Hitachi 912.

Для того чтобы получить образцы крови для определения HbA_1c, используют одноразовые капиллярные трубки. Величины HbA_1c получают из всех гемолизированных образцов крови с помощью турбодиметрического иммуноанализа ингибирования (Tinaquant, Roche Diagnostics GmbH) и концентрацию гемоглобина определяют во втором канале автоматического анализатора клинической химии (Boehringer Mannheim/Hitachi 912). Концентрацию HbA_1c в процентах рассчитывают как отношение HbA_1c к общему количеству гемоглобина.

Таблица 12
Концентрация глюкозы в крови у крыс линии Zuker с ожирением в возрасте 10 и 17 недель, контрольных крыс и крыс линии Zuker с ожирением, подвергнутых действию соединения (II-В), MDL 100,240 и рамиприлаГлюкоза в кровикрысы ZDFконтрольZDF
Соед. (II-B)ZDF
РамиприлZDF
MDL 100,240возраст
[недели]10171017101710171017Среднее
[мМ]11,9229,687,328,0410,6721,0911,7427,3310,3719,74СОС [мМ]1,741,320,150,341,492,781,481,751,402,10n
[животные]15152020151515151515

Таблица 13
Величины HbA_1c у крыс линии Zuker с ожирением в возрасте 10 и 17 недель, контрольных крыс и крыс линии Zuker с ожирением, подвергнутых действию соединения (II-В), MDL 100,240 и рамиприлаГлюкоза в кровикрысы ZDFконтрольZDF
Соед. (II-B)ZDF
РамиприлZDF
MDL 100,240возраст
[недели]10171017101710171017Среднее
[%]6,149,964,494,625,698,245,669,485,607,19СО [%]0,220,420,020,020,160,710,140,520,150,46n
[животные]15152020141515151515

Концентрация глюкозы и величины HbA_1c в крови значительно ниже у контрольных животных по сравнению с крысами линии Zuker с ожирением (Р<0,01). Самцы крыс линии Zuker с ожирением в возрасте 17 недель, подвергнутые обработке MDL 100,240 или соединением (II-В), показали значительно более низкую концентрацию глюкозы и величины HbA_1c в крови по сравнению с крысами линии Zuker с ожирением, не подвергнутых обработке. Не было показано существенной разницы для глюкозы или HbA_1c в крови у крыс линии Zuker с ожирением в возрасте 17 недель, подвергнутых обработке рамиприлом, по сравнению с крысами линии Zuker с ожирением, не подвергнутых обработке.

Эндотелиальная дисфункция и атеросклеротические бляшки

На используемом в исследовании атерогенном кролике (белым новозеландским кроликам давали в пищу 0,25% холестерин плюс 3% кокосовое масло) было показано, что даже за короткий период времени 6 недель атерогенная диета уже приводит к ослаблению эндотелиальной дисфункции, хотя потом животные получают обычную диету в течение 3 месяцев. Во всех уже известных экспериментах животные постоянно в течение всего времени курса получали в пищу атерогенную диетуи получали чрезвычайно высокие уровни холестерина, выше физиологических,не сравнимые с ситуацией у людей.

Эндотелиальную дисфункцию, так же как и атерогенные изменения в кровеносных сосудах, предотвращали и обращали лечением ингибитором ACE/NEP соединением формулы (II-В), что в первый раз было исследовано и показано в прямомсравнении с ингибитором ACE рамиприлом. В качестве величины измерения эндотелиальной дисфункции служила эндотелий-зависимая релаксация изолированных колец аорты кроликов, так же как оксид азота и супероксид, выделяемый эндотелиальными клетками.

Пример 7: Эффекты долгосрочного лечения ингибитором ACE/NEP, соединением формулы (II-В) эндотелиальной дисфункции и атеросклеротических бляшек у кроликов, которым давали в пищу атерогенную диету.

Группы:

Стандартная: 18 недель обычная диета

Атерогенная: 18 недель атерогенная диета (3% кокосовое масло + 0,25% холестерин)

Переменная диета (Раз.): 6 недель атерогенная диета + 12 недель обычная диета

Переменная диета + Рамиприл: 6 недель атерогенная диета + 12 недель обычная диета + рамиприл

Переменная диета + соединение (II-В): 6 недель атерогенная диета + 12недель обычная диета + соед.(II-В)

Таблица 14
Релаксация колец аорты 4 повышенными концентрациями ацетилхолина (ACh) (10^-8 моль/л, 10^-7 моль/л, 10^-6 моль/л и 10^-5 моль/л) после предшествующей стимуляции фенилэфрином (10^-7 моль/л) (данные в %; x ± СОС)Ach
Группы10^-8 моль/л10^-7 моль/л10^-6 моль/л10^-5 моль/лОбычная диета11,65±1,5552,68±3,0675,64±2,8383,81±3,3Атерогенная
диета2,18±1,237,07±2,76
* # ° †11,82±3,88
* # ° †12,49±4,1
* # ° †Пер. диета10,76±2,2943,33±3,57
†63,48±2,89
† # °69,41±2,82
† # °Пер. +
Рамиприл13,08±2,2251,86±4,4377,34±3,788,73±4,03Пер. +
соед.(II-B)19,9±3,4859,62±6,4376,4±6,3880,89±6,82*: р<0,05, напр. Переменная диета;
#: р<0,05, напр. Обычная диета;
°: р<0,05, напр. Пер. + Рам.
†: р<0,05, напр. Пер. + соед. (II-В)

Таблица 15
NO и супероксид (О₂ ^-) данные (в нмоль/л; х ± СОС)ГруппыNO (нМ)O₂ ^- (нМ)Обычная диета306,71±36,16 *29,41±5,89Атерогенная д.167,77±30,6552,12±7,06 #Пер. диета174,39±25,4435,86±7,49Пер. + Рамиприл368,31±42,25 *48,09±7,91 #Пер. + соед. (II-B)329,19±30,10 *30,18±6,00*: р<0,05, напр. Переменная диета, напр. Атерогенная диета;
#: р<0,05, напр. Переменная диета, напр. Обычная диета,напр. Переменная диета + соед. (II-В)

NO и О₂ ^- являются маркерами эндотелиальной функции: повышенная релаксация и NO-уровни являются благоприятными, в то время как образование О₂ ^- ингибирует благоприятные эффекты NO.

Изобретение относится к применению ингибиторов вазопептидазы для лечения и/или профилактики нефропатии у пациентов, страдающих или не страдающих диабетом, а также для лечения и/или профилактики резистентности к инсулину или нарушений обмена веществ, связанных с конечными продуктами усиленного гликозилирования. Предложенные соединения обладают большей терапевтической эффективностью в предотвращении и лечении развития диабетической нефропатии, а также обладают большей активностью при лечении и профилактике резистентности к инсулину. 3 з.п. ф-лы, 15 табл., 1 ил.

1. Применение соединения формулы (II)

где

R₁ представляет собой водород или (C₁-C₄) ацильную группу;

R₂ представляет собой водород;

Х представляет собой -(СН₂)_n, где n является 1,

B₁ и В₂ представляют собой каждый независимо водород,

для лечения и/или профилактики нефропатии у пациентов, страдающих диабетом, или

для лечения и/или профилактики нефропатии у пациентов, не страдающих диабетом, или

для лечения и/или профилактики резистентности к инсулину или нарушений обмена веществ, связанных с конечными продуктами усиленного гликозилирования.

где R₁ представляет собой ацетил или водород.