СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЭНДОТОКСИКОЗА Российский патент 2008 года по МПК A61K31/732 A61K36/185 A61K36/73 A61P41/00 A61M25/01 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения хирургического эндотоксикоза, осложненного кишечной недостаточностью, путем детоксикации методом энтеросорбции с применением пектинсодержащих препаратов (ПСП).

При хирургическом эндотоксикозе и кишечной недостаточности развивается колонизация тонкой кишки толстокишечной микрофлорой, что усиливает портальную и системную токсемию и бактериемию. Особенно ухудшается прогноз заболевания на фоне кишечной недостаточности, когда нарушается барьерная функция кишечной стенки и микрофлора проникает в брюшную полость. Энтеросорбция (ЭС) связывает в просвете тонкой кишки токсичное содержимое, в том числе микробов.

Метод энтеросорбции, при трех-четырехразовом приеме энтеросорбента в течение нескольких дней, позволяет достичь эффекта, равного процедуре гемосорбции. Метод неинвазивен, не имеет осложнений, связанных с экстракорпоральной детоксикацией, и более физиологичен. В настоящее время применяется целый ряд энтеросорбентов для лечения патологии органов пищеварения, в т.ч. 1%-ный водный раствор пектина ("Клиническое применение препарата энтеросгель у больных с патологией органов пищеварения". Новые подходы к терапии. Методические рекомендации для врачей. / Под ред. проф. И.В.Маева, Ю.Н.Шевченко, доц. А.Б.Петухова - М., 2000, с.5-8). Особого внимания заслуживают высокодисперсные гидрофильные порошковые сорбенты из-за их сравнительно большей сорбирующей поверхности и хорошей текучести в растворе для введения в кишечник через назоинтестинальный зонд.

Недостатки методов лечения с применением сорбентов следующие: не все известные сорбенты пригодны для длительного введения в кишечник через назоинтестинальный зонд по своей физической форме (отсутствие нужной текучести), что приводит к обтурации зондов и нарушению их функции; известные энтеросорбенты не стимулируют моторику кишечника при его парезе, в т.ч. послеоперационном, что затрудняет эвакуацию связанных токсинов естественным путем; не обладают пробиотическими и нутритивными свойствами, не предотвращают транслокацию кишечной микрофлоры; т.е. не влияют на сопутствующую эндотоксикозу, особенно хирургическому, кишечную недостаточность. Совокупность этих недостатков усложняет и удлиняет лечение больных с синдромами хирургического эндотоксикоза и кишечной недостаточности.

Прототипом изобретения является способ лечения хирургического эндотоксикоза при перитоните. Для этого используют порошковый пектинсодержащий продукт (ПСП) столовой свеклы, приготовленный из сублимированного сырья. С первых суток после операции осуществляют введение гомогенизированной водной взвеси продукта в тонкую кишку из расчета 20 г сухого вещества на 300 мл питьевой воды температурой 18-22°С через назоинтестинальный зонд. Предварительно тонкую кишку отмывают от содержимого интраоперационно, во время постановки назоинтестинального зонда. Введение сорбента проводят 3 раза в сутки, курсом 3-5 дней. Способ за счет свойств сублимата столовой свеклы обеспечивает одновременную энтеросорбцию, стимуляцию моторики кишечника и нутритивную поддержку (Пат. №2245159 РФ, МПК А61K 35/78, А61Р 41/00. Способ лечения хирургического эндотоксикоза. Б.С.Брискин, Д.А.Демидов, Т.П.Газина. / МГМСУ. Опубл. 27.01.2005. Бюл. №3).

Недостатком прототипа является: сохранение транслокации кишечной микрофлоры в ранние сроки лечения вследствие нестабильности водной взвеси и раствора по концентрации пектина и рН восстанавливающей среды, что затрудняет диссоциацию протопектинов для пополнения утилизованных пектинов и ограничивает энтеростимулирующие, нутритивные и антисептические свойства вводимого препарата.

Задачей изобретения является повышение эффективности лечения хирургического эндотоксикоза. Технический результат заключается в прекращении транслокации кишечной микрофлоры в раннем послеоперационном периоде в условиях кишечной недостаточности.

Это достигается за счет того, что гомогенизированная водная взвесь дополнительно содержит порошок сублимированных яблок в соотношении 1:1, при этом используют 40 г сухого вещества на 300 мл питьевой воды, нагретой до температуры 70-90 градусов, после чего остывшую до 18-20 градусов гомогенизированная взвесь растворяют в 900 мл анолита минерализованного NaCl 0,5 г/л с рН в диапазоне 2,2-5,5, конечную взвесь вводят по 400 мл 3 раза в день курсом 3-5 дней.

Были использованы пектинсодержащие порошковые продукты столовой свеклы и яблок из сублимированного сырья. Порошковый продукт столовой свеклы приготавливается согласно ТУ 9199-013-00353158-97, препарат обладает энтеростимулирующим, нутритивным и антисептическим действием, однако антисептическое действие проявляется медленно из-за низкой скорости выделения и диссоциации свекольного пектина в водной среде. Порошковый продукт из яблок сублимационной сушки изготавливают согласно ТУ 9199-004-11520791-99, препарат обладает антисептическим действием за счет быстрого выделения и диссоциации яблочного пектина в водной среде. Сертификат на продукты №77.72.10.916.П.05042. Применение смеси данных препаратов в соотношении 1:1 является оптимальным, так как обеспечивает более высокий антисептический эффект, по сравнению с прототипом, не снижая сорбционные, энтеростимулирующие и нутритивные свойства препарата свеклы.

Количество смеси, равное 40 г сухого вещества на 300 мл питьевой воды, обеспечивает гомогенизацию взвеси. Температура питьевой воды 70-90 градусов обеспечивает быстрый выход свекольного и яблочного пектинов из порошка в раствор. Пропорция ингредиентов смеси и температурный режим позволяют получить 2-3% водный раствор пектинов из обоих пектинсодержащих продуктов. Растворение полученной гомогенизированной взвеси в 900 мл анолита минерализованного NaCl 0,5 г/л позволяет получить оптимальную текучесть для болюсного введения через назоинтестинальный зонд и распределения по тонкой кишке, рН в диапазоне 2,2-5,5 является оптимальным для диссоциации протопектинов. Конечную гомогенную взвесь, суточным объемом 1200 мл, вводят по 400 мл 3 раза в день курсом 3-5 дней. Длительность курса определяется достигнутым лечебным эффектом.

Способ осуществляют следующим образом. Интраоперационно устанавливают назоинтестинальный зонд и удаляют желудочное и тонкокишечное содержимое, зонд отмывают до чистых промывных вод. С первых суток после операции начинают энтеральную терапию. Порошки сублиматов столовой свеклы и яблок смешивают в соотношении 1:1, обрабатывают из расчета на 40 г смеси 300 мл питьевой водой температурой 70-90°С, выдерживают до остывания до 18-20°С при комнатной температуре, гомогенизируют смесь миксированием. Для введения в кишечник гомогенизированную взвесь полученного продукта разводят в 900 мл анолита минерализованного NaCl 0,5 г/л с рН в диапазоне 2,2-5,5, температурой 18-22°С. Анолит получают (например, на установке «Стел» производства НПО «Экран» (Москва, РФ)).

Полученную конечную гомогенизированную взвесь вводят через назоинтестинальный зонд порциями по 400 мл 3 раза в день. Курс лечения 3-5 дней. Курс лечения прекращают после исчезновения признаков интоксикации и восстановления моторики кишечника. После этого назоинтестинальный зонд удаляют и начинают естественное питание. Осложнений и побочных действий способа, кроме диареи, не отмечено. Диарея прекращалась самостоятельно через сутки после отмены препарата.

В клинике предложенный способ был применен в лечении 60 больных разлитым перитонитом с сопутствующей кишечной недостаточностью. Всем больным в экстренном порядке были выполнены оперативные вмешательства с устранением первичного очага, санацией и дренированием брюшной полости. В предоперационном и послеоперационном периодах проводили дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Все больные были обследованы общеклинически, лабораторно, инструментально. После операции больные лечились в отделении реанимации. С первых суток в комплексе с общепринятой интенсивной терапией им применен предлагаемый способ лечения. Контрольную группу составили 50 аналогичных больных. Им проводилась только общепринятая интенсивная терапия с декомпрессией кишечника через назоинтестинальный зонд. Группы формировались методом парной выборки.

При интраоперационных посевах у 48,31% больных брюшная полость не была инфицирована. У 51,69% больных брюшная полость была инфицирована (табл.1), при этом только в 20,11% из них контактно, за счет перфорации полых органов, а у оставшихся 79,89% путем транслокации из кишечника, что говорит о нарушении барьерной функции кишечной стенки и транслокации микрофлоры через нее.

Таблица 1.Наличие микрофлоры в брюшной полости за счет транслокацииВид микрофлорыn=150Частота встречаемости, %Роста нет**11548,31Е. coli5021,0Staphilococcus135,46Streptococcus83,36Klebsiella72,94Serratia62,52Candida62,52Enterobacter52,10Pseudomonas41,68Citrobacter41,68Proteus31,26Acinetobacter10,42Corinebacterium10,42Chriseobacterum10,42Ochrobacterum10,42Morganella10,42Mafnia10,42Burkharderia10,42

Результаты лечения оценивали по динамике тяжести состояния с использованием шкалы SAPS (Le Gall G.R., 1984), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), веществ средней молекулярной массы (ВСММ) в плазме крови, длительности назоинтестинальной интубации, скорости разрешения пареза кишечника, летальности и динамике показателей посевов из назоинтестинальных зондов.

Отмечено улучшение моторно-эвакуаторных функций кишечника, происходит более раннее разрешение пареза. Длительность пареза в среднем составила при использовании ПСП 3,5 суток, при ЭС УАО-А 3,8 суток, а в контрольной группе 5 суток ЭС сокращает сроки назоинтестинальной интубации с 5,2 суток до 3,8 суток во 2-й группе и до 4,2 суток в 3-й группе. После удаления зонда при ЭС ПСП не возникала необходимость в дополнительной медикаментозной стимуляции кишечника.

Сравнительная характеристика энтеросорбции ПСП и углеродным сорбентом УАО-А при лечении перитониального хирургического эндотоксикоза и кишечной недостаточности изложены в таблицах №№2-7.

Полученные данные иллюстрируют большую эффективность предложенного способа по сравнению с прототипом и общепринятым способом лечения хирургического эндотоксикоза и кишечной недостаточности и демонстрируют его антисептические свойства.

Таблица 2.Динамика тяжести состояния больных по SAPSСуткиКонтрольЭС ПСПЭС УАО-АМ±mМ±mМ±m1-е7,9±0,437,8±0,548,0±0,542-е7,8±0,546,8±0,347,6±0,573-е7,1±0,765,9±0,656,7±2,74-е6,0±0,394,2±0,565,2±0,555-е5,1±0,213,4±0,764,2±0,896-е3,9±0,542,7±0,213,2±0,387-е2,4±0,871,9±0,112,0±0,87При р≤0,05

Таблица 3.Характеристика септических послеоперационных осложненийОсложненияКонтрольЭС ПСПЭС УАО-Аn-50n-60n-40Пневмония13 (26%)4 (6,6%)5 (12,5%)Делирий9 (19%)6 (10%)6 (14%)Инфекционно-токсический шок6 (12%)1 (2,3%)2 (5%)Абсцессы брюшной полости4 (8%)1 (2,3%)2 (5%)Несостоятельность швов3 (5,4%)1 (2,3%)1 (3,2%)Нагноение ран17 (34%)6 (10%)6 (14,5%)Эвентрации3 (6%)-1 (2,5%)Кишечные свищи2 (4%)1 (2,3%)2 (5%)Инфаркт8 (16%)1 (1,6%)3 (7,5%)

Таблица 4.Сравнительная летальность*Токсическая стадияКонтроль n-43ЭС ПСП n-50ЭС УАО-А n-35Умерло%Умерло%Умерло%4811,6410Терминальная стадияКонтроль n-3ЭС ПСП n-4ЭС УАО-А n-1Умерло%Умерло%Умерло%363512,5*В реактивной стадии перитонита смертей не было.

Таблица 5.Динамика снижения микрофлоры тонкой кишки при ЭС ПСП(% встречаемости)Характер микрофлорыИсходные данныеСроки взятия посевов1 сутки2 сутки3 суткиE. coli48,046,029,026,0Pseudomonas10,04,03,54,5Klebsiella6,515,426,022,1Enterbacter7,57,810,010,0Acinetobacter7,26,82,05,0Kluyvera3,9---Citrobacter2.13,65,41,2Proteus-4,59,08,1Providencia1,013,7--Morganella2,092,1--Cedecea---3,9Hafhia--2,71,7Enterococcus2,60,93,96,0St. aureus4,8-2,72,3Streptococcus--2,7-Candida4,44,23,19,2Нет роста6,9-5,718,9Микробные ассоциации20,026,019,87,9Монокультуры73,17474,573,2

Таблица 6.Динамика снижения микрофлоры тонкой кишки при ЭС УАО-А(% встречаемости)Характер микрофлорыИсходные данныеСроки взятия посевов1 сутки2 сутки3 суткиE. coli50,055,049,048,0Pseudomonas13,63,75,08,4Klebsiella4,315,61722,0Enterbacter3,04,83,0-Acinetobacter3,21,22,11,4Kluyvera1,41,21,5-Citrobacter--2,71,1Proteus-3,55,05,7Pasteurella3,11,61,01,1Burkholderia2,61,4--Cedecea0,52,11,00,4Serratia0,91,22,12,0Enterococcus7,12,42,0-Staphylococcus5,01,5--Streptococcus2,10,7--Candida3,25,38,210,0Нет роста2,43,18,312,0Микробные ассоциации28,35,528,725,0Монокультура69,391,463,063,0

Таблица 7.Динамика микрофлоры тонкой кишки у больных контрольной группы(% встречаемости)Характер микрофлорыИсходные данныеСроки взятия посевов1 сутки2 сутки3 суткиЕ. coli30,048,051,050,0Pseudomonas15,012,010,012,0Klebsiella9,012,012,017,0Enterbacter10,010,0--Acinetobacter10,0---Kluyvera-4,0--Proteus18,04,015,017,0Serratia-2,02,0-Enterococcus-10,03,0-Staphylococcus8,0-2,03,0Candida-2,05,06,0Нет роста8,96,02,01,0Микробные ассоциации21,120,0-43,0Монокультура70,074,098,056,0

Клинический пример 1.

Больной М., 34 лет, история болезни №6118, поступил в 3 хирургическое отделение Г.К.Б. №50 27.03.2006 года с направительным диагнозом: проникающее колото-резаное ранение живота, перитонит, через сутки от его получения. При поступлении: общее состояние тяжелое, пульс 120 в 1 минуту, А.Д. 105 и 70 мм рт. столба, одышка, акроцианоз, живот напряжен, в дыхании не участвует, симптом Щеткина положителен во всех отделах, на обзорной рентгенограмме грудной клетки патологии не найдено, на обзорном снимке брюшной полости - пневматоз кишечника, множественные тонкокишечные арки, свободного газа в брюшной полости не найдено. После предоперационной подготовки экстренно оперирован. Операция №386 - первичная хирургическая обработка раны брюшной стенки, лапаротомия, ушивание ран тонкой кишки и большого сальника, санирование и дренирование брюшной полости, назогастральная и назоинтестинальная интубация. На операции: в брюшной полости до 800 мл темной крови и тонкокишечного содержимого, налеты фибрина на париетальной и висцеральной брюшине во всех отделах брюшной полости, два резаных дефекта тонкой кишки и большого сальника, парез тонкой кишки. Послеоперационный диагноз: проникающее ранение живота, ранения тонкой кишки и большого сальника, гемоперитонеум, разлитой фибринозный перитонит, парез тонкой кишки. Через назоинтестинальный зонд эвакуировано 2,5 л застойного содержимого, тонкая кишка отмыта до «чистой воды». При посеве отделяемого из назоинтестинального зонда рост микстовой микрофлоры с преобладанием толстокишечной.

Для послеоперационного лечения больной переведен в отделение реанимации. При исходном обследовании: тяжесть состояния по SAPS 8,0, ЛИИ 8,5, ВСММ 600. С первых суток после операции, с 28.03.2006 года, начали энтеросорбцию по предложенному методу, в течение 3 суток. Порошки сублиматов столовой свеклы и яблок смешивали в соотношении 1:1, обрабатывали из расчета на 40 г смеси 300 мл питьевой водой температурой 70-90°С, выдерживали до остывания 18-20°С при комнатной температуре, гомогенизировали смесь миксированием. Для введения в кишечник гомогенизированную взвесь полученного продукта разводили в 900 мл слабоминерализованного, слабокислого водного раствора анолита минерализованного NaCl 0,5 г/л с рН в диапазоне 2,2-5,5, температурой 18-22°С. Полученную конечную гомогенизированную взвесь вводили через назоинтестинальный зонд порциями по 400 мл 3 раза в день. С 2 суток появился жидкий свекольно окрашенный стул. Курс энтерального лечения прекратили после исчезновения признаков интоксикации и восстановления моторики кишечника. После этого назоинтестинальный зонд удалили и начали естественное питание. Умеренная диарея прекратилась самостоятельно через сутки после отмены препарата.

Со стороны операционной раны осложнений нет. На 4 сутки удалены нефункционирующие дренажи из брюшной полости, начата активизация.

Парез кишечника разрешился, удалены назогастральный и назоинтестинальный зонды. Общее состояния по SAPS 2,0, ЛИИ 4,5, ВСММ 300. Больной переведен в 3 хирургическое отделение, начато питание, стол 1 хирургический. На 7 сутки переведен на обычное дробное питание - 15 стол. На 8 сутки операционная рана зажила первичным натяжением, сняты кожные швы. При динамическом УЗИ на 3-5-7 сутки осложнений со стороны брюшной полости нет. На 10 сутки в удовлетворительном состоянии пациент выписан под наблюдение хирурга поликлиники.

Клинический пример 2. Больной Д., 33 лет, история болезни №3196, поступил в 1 хирургическое отделение Г.К.Б. №81 ДЗ Москвы 28.03.06 г. с диагнозом острый аппендицит, распространенный перитонит через 30 часов от начала заболевания. При поступлении: общее состояние тяжелое, пульс 116 ударов в 1 мин, АД 100/70 мм рт.ст., живот вздут, напряжен, в дыхании не участвует, определяются симптомы раздражения брюшины по всему животу. Произведена экстренная лапаротомия - удален гангренозно измененный червеобразный отросток, в брюшной полости до 1 л мутного, с колибациллярным запахом, гнойного экссудата во всех отделах, раздутые, паретичные петли кишечника с фибрином. Брюшная полость санирована отмыванием водным раствором хлоргексидина и физиологическим раствором и осушиванием. Выполнена назоинтестинальная интубация, эвакуировано до 2 литров застойного кишечного содержимого, тонкая кишка отмыта до «чистой воды». Операция закончена лигатурной лапаростомией для программированной санации брюшной полости. Тяжесть состояния по шкале SAPS - 7,8, ЛИИ - 9,6, ВСММ 500. При посеве отделяемого из назоинтестинального зонда рост микстовой микрофлоры с преобладанием толстокишечной.

Через сутки выполнена программированная санация брюшной полости. В послеоперационном периоде на следующие сутки после программированной санации начали энтеросорбцию по вышеописанному методу. Порошки сублиматов столовой свеклы и яблок смешивали в соотношении 1:1, обрабатывали из расчета на 40 г смеси 300 мл питьевой водой температурой 70-90°С, выдерживали до остывания до 18-20°С при комнатной температуре, гомогенизировали смесь миксированием. Для введения в кишечник гомогенизированную взвесь полученного продукта разводили в 900 мл слабоминерализованного, слабокислого водного раствора анолита минерализованного NaCl 0,5 г/л с рН в диапазоне 2,2-5,5, температурой 18-22°С. Полученную конечную гомогенизированную взвесь вводили через назоинтестинальный зонд порциями по 400 мл 3 раза в день. В первые сутки энтеросорбции отмечали умеренный ретроградный отток сорбирующей смеси (до 100-150 мл). Курс энтерального лечения прекратили после исчезновения признаков интоксикации и восстановления моторики кишечника. После этого назоинтестинальный зонд удалили и начали естественное питание. Диареи не отмечено.

На 2 сутки появились отчетливые кишечные шумы, начали отходить газы, был первый стул. Состояние брюшной полости улучшилось, при УЗИ экссудата в ней нет, петли тонкой кишки перистальтируют. На 5 сутки посевы содержимого из назоинтестинального зонда роста микрофлоры не дали, назоинтестинальный зонд и дренажи были удалены. Общее состояние средней тяжести - по шкале SAPS - 5,2, ЛИИ - 4,4, ВСММ 300. На 6 сутки был переведен в хирургическое отделение, начато питание естественным путем, стол 1 хирургический. На 12 сутки операционная рана зажила первичным натяжением, сняты кожные швы, переведен на дробное питание, стол 15. Был выписан 12.04.06 г. в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга поликлиники.

Способ относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении хирургического эндотоксикоза. Для этого предварительно готовят смесь из порошка сублимированной столовой свеклы и порошка сублимированных яблок в соотношении 1:1. Затем 40 г смеси обрабатывают 300 мл питьевой воды, нагретой до температуры 70-90 градусов, после чего остужают до 18-20 градусов и гомогенизируют. Гомогенизированную водную взвесь разводят в 900 мл анолита минерализованного 0,5 г/л NaCl с рН в диапазоне 2,2-5,5. После этого конечную взвесь вводят энтерально по 400 мл 3 раза в день курсом 3-5 дней. Способ позволяет повысить эффективность лечения хирургического эндотоксикоза за счет одномоментного обеспечения энтеросорбции, стимуляции моторики кишечника, нутритивной поддержки и предотвращения транслокации кишечной микрофлоры. 1 з.п. ф-лы, 7 табл.

1. Способ лечения хирургического эндотоксикоза с использованием энтеросорбции и стимуляции моторики кишечника путем энтерального введения гомогенизированной водной взвеси порошка сублимированной столовой свеклы, отличающийся тем, что гомогенизированная водная взвесь дополнительно содержит порошок сублимированных яблок в соотношении 1:1; 40 г смеси обрабатывают 300 мл питьевой воды, нагретой до температуры 70-90°, после чего остужают до 18-20° и гомогенизируют, гомогенизированную водную взвесь разводят в 900 мл анолита минерализованного 0,5 г/л NaCl с рН в диапазоне 2,2-5,5.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что конечную взвесь вводят по 400 мл 3 раза в день курсом 3-5 дней.