СПОСОБ ДООПЕРАЦИОННОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В МИКРОХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ Российский патент 2009 года по МПК A61B3/16 A61F9/00 A61B5/02 A61B5/205 A61B3/10 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для прогнозирования до операции развития макулярного отека у больных сахарным диабетом (СД) под влиянием оперативной травмы.

В системе зрительной реабилитации более 20% больных СД нуждаются в оперативном лечении катаракт. На фоне исходных метаболических, гемоциркуляторных и иммунных нарушений они представляют группу риска для возникновения послеоперационных осложнений и, прежде всего, диабетического макулярного отека (ДМО). Одним из ведущих пусковых факторов его развития является хирургический стресс (ХС), патологическая направленность которого определяется избыточной продукцией норадреналина (НА), адреналина (А), а также изменения сопряженного с ним связанного кортизола (К) - гормона коры надпочечников.

Существует способ прогнозирования клинических особенностей течения послеоперационного периода в хирургии катаракты при СД, который определяет в суточной моче и слезной жидкости НА, А, в сыворотке крови и слезной жидкости - К и антиоксидантую активность. После этого рассчитывают индекс стрессовой активности, который позволяет прогнозировать характер ответной реакции глаза на оперативную травму.

Недостатком данного способа прогнозирования являются:

- инвазивность получения биологического материала для исследования;

- трудность сбора слезной жидкости в достаточном объеме у больных СД и другими сопутствующими соматическими заболеваниями - ревматизм, полиартрит и др., когда продукция слезной жидкости снижена;

- большие экономические затраты, связанные с приобретением лабораторного оборудования, специальной подготовкой врача-лаборанта.

Существует также способ определения ДМО при помощи флюоресцентной ангиографии (ФАГ) глазного дна и измерения объема макулярной сетчатки (V МС) методом оптической когерентной томографии (ОКТ) (Ю.С.Астахов, Н.Н.Григорьева и соавт. Сравнение различных методов диагностики диабетического макулярного отека. // Научно-практическая конференция «Сахарный диабет и глаз». Москва, 2006). Однако из-за помутнений хрусталика их проведение возможно только через несколько дней после операции, то есть эти способы не позволяют до операции прогнозировать характер стрессового ответа макулы на оперативную травму и только предназначены для диагностики уже развившегося ДМО после операции.

Наиболее близким аналогом-прототипом является способ прогнозирования послеоперационных осложнений в хирургии катаракты у больных СД, основанный на моделировании вегетосоматической операционной ситуации до хирургического вмешательства (В.Ю.Максимов. Прогнозирование и профилактика осложнений при экстракции катаракты у больных сахарным диабетом. Автореф. дис. канд. мед. наук., Куйбышев, 1990). Суть способа заключается в том, что до операции пациенту наносят дополнительный дозированный болевой раздражитель в виде парабульбарной инъекции 0,5 мл 2,5% раствора дицинона, после чего производят измерения общего артериального давления (АД) и внутриглазного давления (ВГД), в сыворотке крови определяют уровень глюкозы.

К недостаткам данного способа относятся:

- агрессивность вследствие необходимости нанесения дополнительного болевого раздражения пациенту;

- инвазивность способа при нанесении болевого раздражителя и взятия крови для определения уровня глюкозы;

- недостаточная диагностическая информативность, поскольку в прогнозе учитывают только организменный ответ на воздействие;

- невысокая достоверность в связи с тем, что не учитывают особенности ответной реакции глаза, имеющего собственные вегетативные механизмы поддержания регионарного гомеостаза и гемодинамики глаз, которые от центрального механизма вегетативного реагирования зависят не полностью.

Задача - создать доступный и точный способ прогнозирования макулярного отека у больных СД до операции экстракции катаракты.

Технический результат - возможность прогнозирования макулярного отека до операции путем измерения АД, ВГД, частоты пульса (ЧП) и дыхания (ЧД).

На основании полученных данных рассчитывают среднее артериальное давление в день поступления (Ад_ср1) и на операционном столе (АД_ср2) по формуле (1) АД_ср1,2=АД_диаст+1/3(АД_сист-АД_диаст) (И.Н.Киселева, О.В.Артюмова, И.Н.Кошелева. Рефракционная хирургия и офтальмологии, 2006. - т 6.- №3. - с.58). Рассчитывают клинический индекс стрессирования - КИС (формула 2)

Для оценки внутриглазного кровотока производят расчет перфузионного давления глаза в день поступления (ПДГ₁) и на операционном столе (ПДГ₂) по формуле (3):

(J.W.Lovasik et al. Comparison of noninvasive methods to derive the mean central retinal artery pressure in man. Optom. Vis. Sci. - 1993. - 70. - 1005) и высчитывают его разность по формуле (4):

На основании полученных данных определяют коэффициент стрессового ответа макулярной сетчатки - КСОМС по формуле (5):

Формулы 2,4,5 выведены эмпирически на основе обследования 38 больных СД 2 типа, оперированных по поводу катаракты. Из них 12 чел. - без изменений макулы в послеоперационном периоде, 22 чел. - с изменениями МС.

Исследования показали, что ареактивный ответ макулы на операционный стресс возможен только при значениях КСОМС до 10. При значениях КСОМС от 10 до 15 можно прогнозировать в послеоперационном периоде гиперреактивный ответ макулы с образованием обратимого субклинического отека МС, а при КСОМС более 15 - агрессивный ответ макулы с развитием клинически значимого отека МС (критерии ETDRS, 1991).

Преимущества предлагаемого способа прогнозирования:

- возможность прогнозирования и, следовательно, возможность своевременного проведения профилактического медикаментозного лечения и коррекции анестезиологического обеспечения;

- неинвазивность способа;

- исключение дооперационного болевого раздражения;

- отсутствие дополнительных трудозатрат и экономических затрат;

- простота и доступность способа в исполнении в любом офтальмохирургическом отделении.

Пример №1. Пациентка С., 66 лет, поступила для оперативного лечения катаракты правого глаза. В анамнезе СД 2 типа, длительностью 10 лет. Острота зрения правого глаза при поступлении 0,01, левого - 0,09. Глазное дно не просматривается, по данным ритмической электроретинографии (ЭРГ) макулярные изменения отсутствуют.

Результат обследования для прогнозирования макулярного ответа на оперативную травму:

в день поступления АД сист - 140 мм рт.ст., АД_диаст - 80 мм рт.ст.; ЧП - 68 уд/мин; ЧД - 22 в мин, ВГД - 22 мм рт.ст.;

непосредственно перед операцией, т.е. в момент максимального эмоционального напряжения - АД_сист - 165 мм рт.ст., АД_диаст - 90 мм рт.ст., ЧП - 77 уд/мин, ЧД - 28 в мин, ВГД - 21 мм рт.ст. По формуле (1) рассчитывают:

АД_cp1=80+1/3(140-80)=100 мм рт.ст.

АД_ср2=90+1/3(165-80)=116,6 мм рт.ст.

По формуле (2) рассчитывают

По формуле (3) рассчитывают

По формуле (4) находят разность ПДГ₂-ПДГ₁

По формуле (5) рассчитывают

На основании проведенных расчетов уже до операции прогнозируют гиперреактивный ответ с возникновением обратимого субклинического отека МС под влиянием ХС.

Результаты прогноза подтверждены данными ОКТ в динамике послеоперационного наблюдения: через 3 дня объем макулярной сетчатки (V МС) составил 7,3 мм³ при 6,5 мм³ в норме; через 10 дней V МС уменьшился до варианта нормы (6,58 мм³), и в последующие сроки наблюдения МС оставалась интактной.

Пример №2. Пациент Ш., 72 г., госпитализирован на оперативное лечение катаракты левого глаза. В анамнезе СД 2 типа в течение 8 лет. При поступлении глазное дно не просматривается, острота зрения равна 0,07.

Ритмичная ЭРГ патологии не выявила.

Результаты обследования для прогнозирования:

в день поступления АД_сист - 140 мм рт.ст., АД_диаст - 80 мм рт.ст., ЧП - 68 уд/мин, ЧД - 23/мин, ВГД - 16 мм рт.ст.;

перед операцией - АД_сист - 165 мм рт.ст., АД_диаст - 90 мм рт.ст., ЧП - 77 уд/мин, ЧД - 28 в мин, ВГД - 19 мм рт.ст.

По формуле (1) рассчитывают:

По формуле (2) рассчитывают:

По формуле (3) рассчитывают:

По формуле (4) находят разность ПДГ₂-ПДГ₁:

По формуле (5) рассчитывают:

Прогнозируют ареактивный ответ МС на оперативную травму. После операции - сроки наблюдения 8 месяцев - морфологических изменений макулы по данным ОКТ и ФАГ глазного дна не выявлено.

Пример №3. Пациентка Р., 59 л., поступила для оперативного лечения катаракты на правом глазу, страдает СД 2 типа в течение 8 лет. Острота зрения правого глаза 0,05, глазное дно не просматривается, ритмическая ЭРГ - без патологии. Острота зрения парного левого глаза - 0,4, диабетических изменений глазного дна при офтальмоскопии не выявлено.

Результаты обследования для прогнозирования:

в день поступления АД_сист - 135 мм рт.ст., АД_диаст - 65 мм рт.ст., ЧП - 62 уд/мин, ЧД - 23 в мин, ВГД - 19 мм рт.ст.;

перед операцией АД_сист - 160 мм рт.ст., АД_диаст - 90 мм рт.ст., ЧП - 72 уд/мин, ЧД - 27 в мин, ВГД - 20 мм рт.ст.

По формуле (1) рассчитывают:

По формуле (2) рассчитывают

По формуле (3) рассчитывают:

По формуле (4) находят разность ПДГ₂ - ПДГ₁:

По формуле (5) рассчитывают

Прогнозируют после операции агрессивный ответ макулы на оперативную травму и развитие клинически значимого ДМО.

Послеоперационное обследование пациента методом ОКТ показало появление у пациента с первых дней после операции утолщение сетчатки в макулярной области - субклинический отек, который к концу 2 месяца после операции перешел в клинически значимый ДМО, что дополнительно подтверждено также результатами ФАГ глазного дна.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для прогнозирования развития макулярного отека до операции у больных сахарным диабетом в микрохирургии катаракт. Осуществляют измерение артериального (АД) и внутриглазного давления (ВГД). АД и ВГД определяют дважды: в день поступления и непосредственно на операционном столе после обработки операционного поля. Подсчитывают частоту пульса (ЧП) и дыхания (ЧД). По формуле высчитывают коэффициент стрессового ответа макулярной сетчатки: КСОМС=КИС·Δt ПДГ, где КСОМС - коэффициент стрессорного ответа макулярной сетчатки (МС) на оперативную травму; КИС - клинический индекс стрессирования, рассчитываемый по формуле где АД_ср1,2 - среднее артериальное давление, равное АД_диаст+1/3(АД_сист-АД_диаст) в день поступления и перед операцией, Δt ПДГ - разность перфузионного давления глаза перед операцией (ПДГ₂) и в день поступления (ПДГ₁), и при значениях КСОМС до 10 прогнозируют ареактивный ответ макулы на операционный стресс, от 10 до 15 - гиперреактивный ответ с возникновением обратимого субклинического отека макулярной сетчатки, при Δt ПДГ равном или больше 15 - агрессивный ответ МС с развитием клинически значимого диабетического макулярного отека. Способ позволяет повысить точность прогнозирования развития макулярного отека до операции у больных сахарным диабетом.

Способ дооперационного прогнозирования макулярного отека у больных сахарным диабетом в микрохирургии катаракты, включающий измерение артериального (АД) и внутриглазного давления (ВГД), отличающийся тем, что АД и ВГД определяют дважды - в день поступления и непосредственно на операционном столе после обработки операционного поля, а также подсчитывают частоту пульса (ЧП) и дыхания (ЧД), а затем по формуле высчитывают коэффициент стрессового ответа макулярной сетчатки

КСОМС=КИС·Δt ПДГ, где

КСОМС - коэффициент стрессорного ответа макулярной сетчатки (МС) на оперативную травму;

КИС - клинический индекс стрессирования, рассчитываемый по формуле

где АД_ср1,2 - среднее артериальное давление, равное АД_диаст+1/3(АД_сист-АД_диаст) в день поступления и перед операцией, Δt ПДГ - разность перфузионного давления глаза перед операцией (ПДГ₂) и в день поступления (ПДГ₁), и, при значениях КСОМС до 10 прогнозируют ареактивный ответ макулы на операционный стресс, от 10 до 15 - гиперреактивный ответ с возникновением обратимого субклинического отека макулярной сетчатки, при Δt ПДГ равном или больше 15 - агрессивный ответ МС с развитием клинически значимого диабетического макулярного отека.