СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ЭНДОЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИИ СЕТЧАТКИ У ПАЦИЕНТОВ С ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ Российский патент 2025 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, в частности офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией и профилактики вторичной неоваскулярной глаукомы.

Уровень техники

В последние годы лавинообразный рост пациентов с сахарным диабетом (СД) и его глазными осложнениями как у нас в стране, так и во всем мире, обуславливают актуальность вопросов, связанных с хирургическим лечением заднего отрезка глаза при пролиферативной диабетической ретинопатией (ДР). Поэтому вопросы лечения различной патологии сетчатки глаза у этих пациентов устойчиво занимают лидирующие позиции в структуре хирургических вмешательств на заднем отрезке глаза.

В большинстве случаев неблагоприятное развития пролиферативной ДР заключается в росте патологических новообразованных сосудов в заднем отрезке глаза, что приводит к необратимому ухудшению зрения из-за отслойки сетчатки и в конечном итоге к его потере и инвалидности. Но еще большие проблемы и для пациента, и для врача представляет процесс развития патологической пролиферации в переднем отрезке глаза (в углу передней камеры глаза и на радужной оболочке глаза) с развитием так называемой вторичной неоваскулярной глаукомы (НГ), для которой характерна резистентность к любому виду лечения.

Несмотря на то, что в последние годы появились новые хирургические методики с использование клапанов и дренажей, функциональный эффект после их использования пока не удовлетворяет в достаточной мере требования ни пациента, ни врача. Поэтому использование любых возможностей профилактики вторичной неоваскуляризации переднего отрезка глаза (и соответственно развитие НГ) на сегодняшний день полностью не решено и представляет интерес для практического здравоохранения.

Известен способ профилактики вторичной НГ вследствие ишемического тромбоза центральной вены сетчатки (ЦВС). Пациенту в ранние сроки после возникновения тромбоза ЦВС внутривенно капельно в течение 10 минут вводят фотосенсибилизатор (ФС) хлоринового ряда в дозе 0,8 мг/кг веса, через 10 минут после завершения введения ФС транспупиллярно облучают сетчатку лазерным излучением с длиной волны, соответствующей максимуму поглощения хлориновыми ФС светового излучения, при плотности энергии 40-50 Дж/см² (патент РФ на изобретение №2409336). Облучение проводят концентрично от зоны сосудистых аркад до крайней периферии полями диаметром 4 мм, с перекрытием соседних полей на 5% площади. Способ позволяет обеспечить препятствие развитию неоваскуляризации переднего отрезка глаза и последующей декомпенсации внутриглазного давления (ВГД). Недостатком способа является избирательная возможность его использования только в случаях ишемического тромбоза ЦВС, который нечасто встречается у пациентов с тяжелой формой пролиферативной ДР.

Известен способ лазерной коагуляции периферических отделов сетчатки для лечения витреохориоретинальных дистрофий (Магомадов Б.М., Влияние лазеркоагуляции периферических витреохориоретинальных дистрофий на клинико-функциональное состояние сетчатки - диссер. на соискание степени канд. мед. наук, 2021, 186 с.). Автором было предложено выполнение транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС) при опасных видах переферической хориоретинальной дистрофии сетчатки. При этом используют лазерный прибор Integre Pro (ELLEX, Австралия) с длинной волны 532 нм. Площадь коагулята составила от 200 до 300 мкм, интервал между ними - 1-1,5 диаметра самого коагулята, а коагуляты наносились в 1-2 ряда в шахматном порядке вокруг зоны дистрофии немного отступя от ее границ с целью избежания усиления витреоретинальной тракции. Способ позволяет избежать возникновения отслойки сетчатки, не оказывает повреждающего влияния на микроциркуляцию в зоне макулы, не нарушает плотность кровотока, не приводит к дисфункции макулярной области даже при избыточном объеме проведенной переферической ЛКС. Недостатком способа является его использование только в случаях периферических витреохориоретинальных дистрофий сетчатки, но не при пролиферативной ДР.

Наиболее близким к заявляемому является способ ЛКС при пролиферативной ДР (патент РФ на изобретение №2666269), в котором для ЛКС при пролиферативной ДР выполняют панретинальную паттерновую ЛКС за два сеанса. В ходе первого сеанса используют матричные паттерны 3×3 с расстоянием между коагулятами, равным двум диаметрам коагулята, мощность составляет от 200 до 500 мВт, экспозиция - 20-30 мсек, ЛКС выполняют во всех сегментах средней периферии сетчатки. Второй сеанс проводят через 1,5-2 месяца матричными паттернами 2×2 с теми же значениями расстояния между коагулятами, мощности и экспозиции, при этом каждый матричный паттерн позиционируют таким образом, чтобы коагуляты располагались в центре свободного пространства сетчатки между коагулятами в паттернах, нанесенных в ходе первого сеанса. Способ снижает энергетическую нагрузку на сетчатку и хориоидею, исключает посткоагуляционные осложнения, стабилизирует патологический процесс с регрессом неоваскуляризации сетчатки.

Однако, недостатком способа является ограниченность его использования во время операции (интраоперационно) и высокий риск возникновения вторичной передней неоваскуляризации (развитии вторичной НГ) как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде.

Технической проблемой является разработка способа интраоперационной эндолазеркоагуляции сетчатки у пациентов с тяжелой пролиферативной ДР для профилактики вторичной НГ, лишенного перечисленных выше недостатков.

Раскрытие сущности изобретения

Техническим результатом, на достижение которого направлено заявляемое изобретение, является повышение эффективности хирургического лечения пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией за счет снижения риска развития патологической неоваскуляризации переднего отрезка глаза (вторичной неоваскулярной глаукомы).

Технический результат изобретения достигается за счет реализации способа интраоперационной эндолазеркоагуляции сетчатки у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, включающий удаление периферии стекловидного тела над зубчатой линией, при этом оставшаяся высота стекловидного тела составляет 100-200 мкм, нанесением на сетчатку 600-800 лазерных коагулятов в 4-5 рядов вокруг зубчатой линии, при этом первый ряд коагулятов кладут к периферии от зубчатой линии (ближе к цилиарному телу), а остальные 3-4 ряда - центральнее (ближе к сосудистым аркадам) на расстоянии диаметра коагулята друг от друга.

Заявляемый способ может быть использован также у пациентов, имеющих в анамнезе проведенную панретинальную ЛКС, так как даже при наличии специальных широкоугольных линз, используемых для проведения транспупилярной (через зрачок) ЛКС, зона зубчатой линии (ora serrata) глаза остается технически недоступной для этого способа воздействия.

Краткое описание чертежа

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1 представлено комбинированное изображение глазного дна, полученное при фотографировании в пяти полях со схемой нанесения интраоперационно эндолазеркоакулятов на сетчатку в области зубчатой линии в 4-5 рядов, где 1 - диск зрительного нерва (ДЗН), 2 - область зубчатой линии, 3 - схематично нанесенные лазерные коагуляты, на фиг. 2 представлен увеличенный участок изображения глазного дна (белый квадрат на фиг. 1), где 2 - зубчатая линия, 3 - схематично нанесенные лазерные коагуляты.

Осуществление изобретения

Предлагаемый способ интраоперационной эндолазеркоагуляции сетчатки у пациентов с сахарным диабетом (СД) и тяжелой пролиферативной ДР осуществляют следующим образом. Пациенту с СД и пролиферативной ДР проводят стандартную обработку операционного поля. После этого выполняют трансконъюнктивальную 3-портовую 25-27G витрэктомию по стандартной методике (частота резов - от 10000 до 20000 в минуту, вакуум - от 5 до 650 мм рт.ст.).

Затем удаляют витреотомом в режиме «бритва» (shave) с наружным поддавливанием склеры офтальмологическими мышечными крючками, используемыми в офтальмологии при хирургическом лечении косоглазия (например, крючок мышечный М-801-Т, «Медин-Урал», Россия) все стекловидное тело за исключением 100-200 мкм над зубчатой линией. Если высота будет меньше, то очень велика вероятность травмировать сетчатку во время операции. Оставление большего количества стекловидного тела может привести к патологической вторичной неоваскуляризации переднего отрезка глаза.

Затем с помощью лазерного зонда на сетчатку наносятся коагуляты в 4-5 рядов протяженностью 360 градусов, в проекции зубчатой линии, расстояние между коагулятами в одном ряду должно составлять один диаметр коагулята. Диаметр всех коагулятов должен быть одинаковым и составлять от 250 до 500 мкм (данный параметр регулируется на лазерном блоке витреоретинального комбайна). Первый ряд коагулятов кладется к периферии от зубчатой линии (ближе к цилиарному телу), а остальные 3-4 ряда - центральнее (ближе к сосудистым аркадам) на расстоянии диаметра коагулята друг от друга (см. на фиг. 1). Общее количество коагулятов составляет 600-800 в зависимости от размера глаза и диаметра коагулятов. Такой шахматный порядок наложения способствует более эффективному ограничению ретинального кровотока в указанной области сетчатки глаза. Используемые параметры эндолазерной коагуляции стандартны и обычно варьируют в следующих диапазонах: диаметр 350-500 мкм, мощность 100-200 мВт, экспозиция 100-200 мс.

Если у пациента в анамнезе (до операции) не была выполнена панретинальная ЛКС, то в послеоперационном периоде (обычно через 1-2 месяца после витрэктомии) выполняется транспупилярная ЛКС в амбулаторном режиме. Если ЛКС уже была выполнена ранее, то этот этап лечения уже не используется.

Исключение интенсивного кровотока в периферических отделах сетчатки около зубчатой линии приводит к уменьшению возможности развития вторичной патологической неоваскуляризации в этой области. Таким образом, исчезает сам субстрат развития вторичной неоваскулярной глаукомы, так как кровоток в этой зоне сетчатки или снижен до минимума или исключен вообще.

Разработанный способ интраоперационной эндолазеркоагуляции сетчатки у пациентов с СД и тяжелой пролиферативной ДР для профилактики вторичной НГ, был апробирован у 20 пациентов с сахарным диабетом 2 типа, оперированных по поводу тракционного витрео-макулярного синдрома при пролиферативной ДР. У всех оперированных пациентов была произведена трехпортовая тотальная витрэктомия 25-27G с обработкой витреотомом периферии стекловидного тела в режиме «бритва» зоны вокруг зубчатой линии с наружным поддавливанием склеры и нанесены лазерные коагуляты в 4-5 рядов на 360 градусов диаметром 350-500 мкм, мощностью 100-200 мВт, экспозицией 100-200 мс в количестве 600-800 штук. В последующем в раннем послеоперационном периоде (через 1-2 месяца) им была выполнена транспупилярная панретинальная ЛКС, при условии, что она не была выполнена ранее (если панретинальная ЛКС была выполнена ранее, то последний пункт не выполнялся).

Контрольную группу (21 человек) составили пациенты с тракционным витрео-макулярным синдромом с пролиферативной ДР, у которых интраперационно ЛКС по предложенному алгоритму не выполнялась. Общие данные по пациентам представлены в табл. 1.

При анализе полученных данных (табл. 1) видно, что по возрасту, степени компенсации СД, количеству пациентов (мужчин и женщин), максимально корригированной

остроте зрения как до операции, так и после нее пациенты опытной и контрольной групп статистически значимо не отличались друг от друга (р>0,05).

По количеству выявленных случаев неоваскуляризации переднего отрезка глаза (угол передней камеры глаза и радужная оболочка) в послеоперационном периоде группы сильно различаются: в контрольной группе было обнаружено 4 случая (19%) роста новообразованных сосудов в углу передней камеры и по радужной оболочке против полного отсутствия неоваскуляризации в опытной группе (р<0,05).

Случаи неоваскуляризации развились на 3-й, 6-й (2 случая) и 9-й месяц после выполненного оперативного вмешательства. В 3-х случаях это не сопровождалось повышением ВГД, а в одном - у пациента развилась классическая картина вторичной некомпенсированной неоваскулярной глаукомы, которая не купировалась медикаментозными средствами и потребовала оперативного вмешательства (была выполнена дренажная хирургия).

Таким образом, можно сделать вывод о том, что проведение переферической интраоперационной эндолазеркоагуляции сетчатки по предложенной методике у пациентов с СД и пролиферативной ДР с витрео-макулярным тракционным синдромом может использоваться для профилактики развития патологической неоваскуляризации переднего отрезка глаза в целом и вторичной неоваскулярной глаукомы в частности.

Примеры

Пример 1. Пациент К., 1954 г.р., находился на лечении с диагнозом: ОИ - пролиферативная диабетическая ретинопатия, артифакия, состояние после проведенной ЛКС, ОС - тотальный организовавшийся гемофтальм, сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь.

При поступлении острота зрения правого глаза: 0,3 с коррекцией 0.7, левого глаза -правильная светопроекция не корригирует. Объективно левый глаз: роговица прозрачная, передняя камера глубже средней, артифакия, интраокулярная линза центрирована в капсульном мешке, глубжележащие структуры не офтальмоскопируются из-за сгустка крови в стекловидном теле. По данным ультразвукового В-сканирования сетчатка прилежит во всех отделах, в полости стекловидного тела организовавшийся сгусток крови, что дало право поставить диагноз пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом. Была запланирована плановая трехпортовая витректомия с удалением гемофтальма и дополнительной периферической эндолазеркоагуляции сетчатки.

В ходе операции была выполнена стандартная установка трех портов 25G, проведена субтотальная витректомия с удалением сгустков крови. При этом зона около зубчатой линии была обработана витреотомом в режиме «бритва» (shave) с наружным поддавливанием склеры мышечным крючком. После введения в полость глаза стерильного воздуха, лазерным наконечником в области зубчатой линии было нанесено 620 коагулятов в 4 ряда диаметром 350 мкм, мощностью 120 мВт, экспозицией 100 мс. Операция была закончена заменой воздуха на сбалансированный раствор, удалением портов доступа и наложением асептической повязки на глаз.

Пациент был выписан из стационара на 3-ий день после операции. Контрольные осмотры были проведены через 7 дней, 1, 3 и 6 месяцев после оперативного вмешательства. Острота зрения левого глаза через 6 месяцев после операции без коррекции составила 0,5, а с коррекцией - 0.7. Объективно левый глаз: роговица прозрачная, передняя камера глубже средней, артифакия, интраокулярная линза центрирована в капсульном мешке, авитрия, сетчатка прилежит во всех отделах, признаков патологической васкуляризации в углу передней камеры глаза и на радужной оболочке не выявлено.

Пример 2. Пациентка Д., 1989 г.р., находилась на лечении с диагнозом: ОИ - пролиферативная диабетическая ретинопатия, состояние после проведенной ЛКС, ОС - частичный пристеночный гемофтальм, витреомакулярный тракционный синдром, локальная отслойка сетчатки, сахарный диабет 2 типа, хроническая почечная недостаточность 2 степени.

При поступлении острота зрения правого глаза: 0,7 с коррекцией 0.9, левого глаза - 0.1 не корригирует. Объективно левый глаз: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, хрусталик прозрачен, выраженная деструкция стекловидного тела, локальная отслойка сетчатки в макулярной зоне. По данным оптической когерентной тонографии выявлен тракционный компонент в макулярной зоне, что дало право поставить диагноз пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом, локальной отслойкой сетчатки и тракционным синдромом в макуле. Была запланирована плановая трехпортовая витректомия с удалением гемофтальма, швартэктомией и проведением дополнительной периферической эндолазеркоагуляции сетчатки.

В ходе операции была выполнена стандартная установка четырех портов 25G (четвертый порт был выполнен для установки дополнительного источника света - шандельера), проведена субтотальная витректомия с удалением сгустков крови, швартэктомия с удалением новообразованной фиброзной ткани. Зона около зубчатой линии была обработана витреотомом в режиме «бритва» (shave) с наружным поддавливанием склеры мышечным крючком. После введения в полость глаза стерильного воздуха, лазерным наконечником в области зубчатой линии было нанесено 800 коагулятов в 5 рядов диаметром 500 мкм, мощностью 200 мВт, экспозицией 200 мс. Операция была закончена заменой воздуха на силиконовое масло вязкостью 2000 сСт, удалением портов доступа и наложением асептической повязки на глаз.

Пациент был выписан из стационара на 4-ий день после операции. Контрольные осмотры были проведены через 7 дней, 1 и 3 месяца после оперативного вмешательства. Острота зрения оперированного глаза через 3 месяца после операции без коррекции составила 0,1, а с коррекцией - 0.3. Объективно левый глаз: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, хрусталик прозрачен, авитрия, силиконовое масло в полости стекловидного тела, сетчатка прилежит по всей площади, в макулярной области сохраняются симптомы локального отека. Симптомов патологической васкуляризации в углу передней камеры глаза и на радужной оболочке не выявлено. При стабильном течении послеоперационного периода планируется удаление силиконового масла через полгода после операции.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют удаление периферии стекловидного тела над зубчатой линией, при этом оставшаяся высота стекловидного тела составляет 100-200 мкм. После чего наносят коагуляты в 4-5 рядов протяжённостью 360 градусов, в проекции зубчатой линии, расстояние между коагулятами в одном ряду должно составлять один диаметр коагулята. Диаметр всех коагулятов должен быть одинаковым и составлять от 250 до 500 мкм, при этом первый ряд коагулятов наносят к периферии от зубчатой линии, а остальные 3-4 ряда центральнее относительно зубчатой линии с общим количеством коагулятов 600-800 штук, при параметрах лазерной коагуляции: мощность 100-200 мВт, экспозиция 100-200 мс. Способ позволяет снизить риск развития патологической неоваскуляризации переднего отрезка глаза (вторичной неоваскулярной глаукомы). 2 ил., 1 табл., 2 пр.

Способ интраоперационной эндолазеркоагуляции сетчатки у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, включающий удаление периферии стекловидного тела над зубчатой линией, при этом оставшаяся высота стекловидного тела составляет 100-200 мкм, после чего наносят коагуляты в 4-5 рядов протяжённостью 360 градусов, в проекции зубчатой линии, расстояние между коагулятами в одном ряду должно составлять один диаметр коагулята, диаметр всех коагулятов должен быть одинаковым и составлять от 250 до 500 мкм, при этом первый ряд коагулятов наносят к периферии от зубчатой линии, а остальные 3-4 ряда центральнее относительно зубчатой линии с общим количеством коагулятов 600-800 штук, при параметрах лазерной коагуляции: мощность 100-200 мВт, экспозиция 100-200 мс.