СПОСОБ ДОЗИРОВАННОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ МИКРОИНВАЗИВНОЙ АНТИГЛАУКОМАТОЗНОЙ ОПЕРАЦИИ Российский патент 2009 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к области офтальмохирургии.

Известен микроинвазивный способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы по патенту РФ 2184514, включающий проведение коньюктивального разреза, формирование коньюктивального, поверхностного и глубокого склерального лоскутов на место и сопоставление краев коньюктивальной раны. При этом перед формированием поверхностного склерального лоскута эписклеральные сосуды коагулируются по периметру планируемого его проведения.

Однако указанный способ обладает существенными недостатками: недостаточной стабилизацией гемо- и гидродинамики глаза во время операции. При обнажении трабекулы и десцеметовой мембраны происходит резкий сброс внутриглазной влаги с соответствующим резким падением внутриглазного давления. Это переводит глаз из гипертонического в гипотонический с экстремальным воздействием на процессы регуляции влаги и изменения взаиморасположения элементов дренажной системы глаза.

Из-за резкого перепада давления возникает гидравлический удар, одновременно воздействующий на все внутренние структуры глаза.

Например, из-за воздействия на сосудистую оболочку (цилиарное тело, хориоидею) нарушается гемодинамика глаза, происходит нарушение в проницаемости мембран, появляется отек сосудистой оболочки до отслоения сосудистой.

Таким образом, предложенный способ лишь отчасти стабилизирует гемо- и гидродинамику, то есть незначительно и кратковременно.

Техническим результатом изобретения является стабилизация нормотонуса и гемодинамики глаза во время операции.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе восстановления внутриглазного давления (ВГД) во время проведения микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ), заключающемся в образовании конъюнктивального разреза и его отсепаровки, формировании поверхностного и глубокого склеральных лоскутов, с заходом в прозрачные слои роговицы шириной до 3,0 мм основанием обращенных к лимбу, выделением трабекуло-десцеметовой мембраны и удалением глубокого склерального лоскута вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани, до полного обнажения десцеметовой мембраны, репозицией поверхностного склерального лоскута и сопоставлением конъюнктивального разреза, отличающемся тем, что в конъюнктивальный разрез перед ушиванием последнего и под тенонову оболочку через канюлю в направлении к своду глаза вводится 0,2-0,3 мл вискоэластика, после чего конъюнктивальный разрез герметизируется шовным материалом. Далее на 3-х или 9 часах у лимба транскорнеально вскрывают переднюю камеру и с помощью ирригационной канюли вводят пузырек стерильного воздуха в объеме 0,1 мм, после чего через ту же канюлю вводится 0,3-0,4 мл сбалансированного физиологического раствора(СФР). В случае сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь), сопровождающихся вероятностью развития осложнений, связанных с кровотечением, вводят смесь СФР с дициноном в соотношении 2:1.

Введенный стерильный пузырек воздуха в объеме 0,1 мм временно блокирует обнаженную фильтрующую десцеметову мембрану со стороны передней камеры. Сбалансированный физиологический раствор позволяет восполнить объем жидкости передней камеры глаза, отфильтрованной во время обнажения трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ), этим самым устраняется до- и после операционный перепад внутриглазного давления, состояние послеоперационной гипотонии глаза, тем самым уменьшаются нарушения гидродинамики глаза.

Разработанная совокупность существенных отличительных признаков является необходимой и достаточной для достижения заявленного технического результата, который заключается в восстановлении нормотонуса и гемодинамики глаза во время операции. Вискоэластик при использовании предлагаемого метода начинает играть роль депо для накопления препаратов, входящих в состав фармацевтической композиции. Постепенная резорбция этих препаратов из вискоэластика обуславливает более продолжительное и выраженное противовоспалительное действие.

Предложенный способ позволяет восстановить и стабилизировать офтальмотонус, а введение дицинона в смеси с физиологическим раствором в случае сопутствующих заболеваний позволяет выполнить гемостатическую функцию по нормализации гемодинамики глаза и это позволяет уменьшить вероятность развития осложнений, связанных с кровотечением (гипертензия, гифема) за счет добавления гемостатического препарата - дицинона, что позволяет предотвратить осложнения, связанные с гиперфильтрацией внутриглазной жидкости (синдрома мелкой передней камеры, отслойки сосудистой оболочки и т.п.), за счет создания адекватного сопротивления оттоку внутриглазной жидкости и дополнительной герметизации зоны фильтрации.

Способ осуществляется следующим образом.

Местная анестезия осуществляется 3-кратной инстилляцией Sol Inokaini. На 12 часах проводят коньюктивальный разрез шириной 0,1 мм на расстоянии 0,1 мм от края лимба. После отсепаровки конъюнктивы и теноновой оболочки последовательно формируют поверхностный склеральный лоскут размерами 2×3 мм с заходом в прозрачные слои роговицы. Из подлежащих слоев склеры формируют глубокий склеральный лоскут, основанием обращенный к лимбу. Далее глубокий склеральный лоскут удаляется вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани до полного обнажения десцеметовой мембраны. После контроля фильтрации десцеметовой мембраны поверхностный лоскут репонируется, а края конъюнктивальный раны сопоставляются. Далее через конъюнктивальный разрез под поверхностный склеральный лоскут и под тенонову оболочку вводится канюля в направлении к своду глаза, через которую вводится 0,2-0,3 мл вискоэластика, после чего конъюнктивальный разрез герметизируется шовным материалом. Далее на 3-х или 9 часах у лимба транскорнеально вскрывают переднюю камеру и с помощью ирригационной канюли вводят пузырек стерильного воздуха в объеме 0,1 мм³, после чего через ту же канюлю, не извлекая последней, вводится 0,3-0,4 мл СФР либо СФР с дициноном в соотношении 2:1. Способ характеризуется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больной М. 53 лет, диагноз: первичная открытая II В глаукома правого глаза.

Глаукома выявлена в 2005 году, пациент предъявляет жалобы на давящие боли, затуманивание зрения перед правым глазом.

Операций, травм глаз не было. Соматически здоров.

Данные осмотра: глаз спокоен, оптические среды прозрачные, деструкция пигментной каймы радужки, реакция зрачка на свет- положительная.

Гониоскопически - угол передней камеры открыт, средней ширины, пигментация I-II. Глазное дно: рефлекс розовый, диск зрительного нерва - бледно-розового цвета, глаукоматозная экскавация 0,7.

Данные инструментального обследовании: Острота зрения с коррекцией - 0,7. Тонография: Ро=36; С=0,06; F=0,98; Po/C=850. Периметрия: поле зрения концентрически сужено на 15 градусов по верхне-носовому меридиану.

Произведена операция согласно изобретению, перед ушиванием конъюнктивального разреза и под тенонову оболочку через канюлю в направлении к своду глаза вводится 0,2 мл вискоэластика, после чего конъюнктивальный разрез герметизируется шовным материалом, после этого в переднюю камеру с помощью ирригационной канюли вводят пузырек стерильного воздуха в объеме 0,1 мм³, после чего через ту же канюлю вводили 0,3 мл СФР.

Осложнений во время операций и в послеоперационном периоде не наблюдалось. Пациент выписан на первые сутки после операции. Давление при выписке - 17 мм рт.ст. (пневмотонометр), острота зрения с коррекцией - 0,7.

Через 5 месяцев после операции:

Данные осмотра: глаз спокоен, оптические среды прозрачны, деструкция пигментной каймы радужки, реакция на свет - положительная.

Гониоскопически - угол передней камеры открыт, средней ширины, пигментация I-II.

Глазной дно: рефлекс розовый, диск зрительного нерва - бледно-розового цвета, глаукоматозная экскавация 0,7.

Фильтрационная подушка плоская, разлитая.

Данные инструментального обследования:

Острота зрения не изменилась. По данным компьютерной периметрии изменений в полях зрения зарегистрировано не было.

Топография: Ро=12; С=0,32; F=1,31; Po=34.

По данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) - наличие активной фильтрационной зоны, без избыточной пролиферации, оболочки прилежат.

В результате операции у пациента была достигнута минимизация травматизации тканей, оптимизация путей оттока внутриглазной жидкости, стабилизация фильтрации, создание направленной фильтрации в сторону от коньюктивального разреза, уменьшены нарушения гидро- и гемодинамики.

Пример 2.

Пациент 68 лет, диагноз первичная открытоугольная глаукома III С глаукома.

Глаукома выявлена в 2003 году по месту жительства. Закапывает капли Окумед 2 раза в день. Соматически - гипертоническая болезнь II, ИБС, сахарный диабет II типа.

Данные осмотра:

Глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера равномерная, влага передней камеры прозрачная, начальные помутнения хрусталика.

Гониоскопически - угол передней камеры открыт, средней ширины, пигментация III.

Глазное дно: диск зрительного нерва серый, границы четкие, глаукоматозная экскавация - 0,9.

Данные инструментальных исследований:

Острота зрения с коррекцией 0,3, поля зрения сужены до 15 градусов от точки фиксации с носовой стороны.

Тонография: Ро=36; 00,02; F=l; Po/C=1000.

Произведена операция согласно изобретению, перед ушиванием конъюнктивального разреза и под тенонову оболочку через канюлю в направлении к своду глаза вводится 0,3 мл вискоэластика, после чего конъюнктивальный разрез герметизируется шовным материалом, при этом в переднюю камеру с помощью ирригационной канюли вводят пузырек стерильного воздуха в объеме 0,1 мм³, после чего через ту же канюлю вводили 0,4 мл СФР с дициноном в соотношении 2:1

Интра и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Пациент выписан на вторые сутки после операции. Давление по пневмотонометру 12 мм рт.ст.

Через 3 месяца:

Острота зрения не изменилась.

Фильтрационная подушка четко контурируется, плоская.

Тонография: Ро=15; С=0,19; F=1,20; Ро/С=98;

По данным компьютерной периметрии изменений в полях зрения зарегистрировано не было.

При УБМ определяется функционально активная полость в зоне проведенного вмешательства, без избыточной пролиферации, оболочки прилежат.

В результате операции у пациента была достигнута минимизация травматизации тканей, оптимизация путей оттока внутриглазной жидкости, стабилизация фильтрации, создание направленной фильтрации в сторону от коньюктивального разреза, уменьшены нарушения гидро- и гемодинамики.

По предложенному способу было прооперировано 20 пациентов, во всех случаях был достигнут заявленный технический результат.

Изобретение относится к офтальмохирургии и может быть использовано в микроинвазивной хирургии глаукомы. Формируют конъюнктивальный разрез, поверхностный и глубокий склеральные лоскуты. Выделяют трабекулодесцеметову мембрану и удаляют глубокий склеральный лоскут вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани до полного обнажения десцеметовой мембраны. Возвращают поверхностный склеральный лоскут. В конъюнктивальный разрез перед его ушиванием и под тенонову оболочку через канюлю в направлении к своду глаза вводят 0,2-0,3 мл вискоэластика. Конъюнктивальной разрез герметизируют шовным материалом. Далее на 3 или 9 часах у лимба транскорнеально вскрывают переднюю камеру и с помощью ирригационной канюли вводят пузырек стерильного воздуха в объеме 0,1 мм. Затем через эту же канюлю вводят 0,3-0,4 мл сбалансированного физиологического раствора либо 0,3-0,4 мл смеси сбалансированного физиологического раствора с дициноном в соотношении 2:1. Способ позволяет добиться плавной стабилизации офтальмотонуса и гидродинамики во время операции и избежать гидравлического удара, обеспечить депонирование дицинона для более длительного и выраженного его действия. 1 з.п.ф-лы.

1. Микроинвазивный способ хирургического лечения глаукомы, заключающийся в создании интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости с образованием фильтрационной конъюнктивальной подушки, при этом начинают с выполнения конъюнктивального разреза и формирования поверхностного склерального лоскута, который после иссечения глубоких слоев склеры укладывают на прежнее место, отличающийся тем, что в конъюнктивальный разрез перед ушиванием последнего и под тенонову оболочку через канюлю в направлении к своду глаза вводят 0,2-0,3 мл вискоэластика, после чего конъюнктивальный разрез герметизируют, далее на 3-х или 9-ти часах у лимба транскорнеально вскрывают переднюю камеру и с помощью ирригационной канюли вводят пузырек воздуха, после чего через ту же канюлю вводят 0,3-0,4 мл сбалансированного физиологического раствора (СФР).2. Способ по п.1, отличающийся тем, что вводят смесь СФР с дициноном в соотношении 2:1.