СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕДИАЛЬНОГО ОСТЕОАРТРИТА КОЛЕННОГО СУСТАВА Российский патент 2024 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения медиального остеоартрита коленного сустава.

Остеоартрит (остеоартроз) коленного сустава является основной причиной низкого качества жизни за счет болевого синдрома, временной и стойкой утратой трудоспособности со значительным личным и государственным экономическим бременем и продолжает оставаться одним из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата в мире. Остеоартрит коленного сустава в десять раз чаще поражает медиальный отдел большеберцово-бедренного сустава [1, 2].

Медиальный мениск покрывает 50-60% медиального плато больше-берцовой кости и при его повреждении снижаются его функциональные свойства, что приводит к дегенерации коленного сустава [3]. В настоящее время показано, что патология медиального мениска прямо коррелирует с его экструзией [4, 5]. В дальнейшем, экструзия мениска приводит к быстрому прогрессированию дегенеративного процесса колена, а также к стойкому болевому синдрому [6, 7]. К настоящему времени не существует установленной оптимальной хирургической техники для устранения экструзированного мениска, и таким образом, возникнет острая потребность в более эффективных оперативных приемах [3].

Известен способ лечения деформирующего артроза коленного сустава [8], включающий верхненаружный доступ в верхний заворот коленного сустава инъекционной иглой, введение 40-60 мл 0,25% раствора новокаина до упруго-эластического напряжения тканей. После удаления иглы производят редрессацию коленного сустава посредством 3-5 кратного пассивного сгибания и разгибания голени. Затем горизонтальным вколом тенотома на величину его брюшка снаружи и снутри парапателлярно, по середине надколенника, веерным движением рассекают поперечные, поддерживающие надколенник, связки. В глубине рассекают крыловидную связку. У верхненаружного, верхневнутреннего и нижненаружного краев надколенника выполняют пункцию сустава. Под давлением шприцем полость сустава промывают 400 мл физиологического раствора и 400 мл 0,25% раствора новокаина до чистых промывных вод. После эвакуации жидкости из полости сустава иглы удаляют. Через разрезы кожи в проекции эпифизов бедренной и большеберцовой костей фронтально выполняют остеоперфорацию сверлом диаметром 6 мм и туннелизацию спицей. Фронтально во взаимокосых направлениях субхондрально спицей в надколеннике формируют 3-4 канала. В верхней трети большеберцовой кости в костномозговой канал на 4-5 дней вводят пункционную иглу. В случаях нарушения биомеханической оси конечности производят корригирующую остеотомию берцовых костей в верхней трети голени с коррекцией деформации и последующую фиксацию аппаратом Илизарова, состоящим из трех опор, до сращения костных фрагментов.

Однако у данного способа имеются следующие недостатки: во-первых, лигаментотомия связок, поддерживающих надколенник, в дальнейшем, может привести к его нестабильности и быстрому прогрессированию остеоартрита; во-вторых, фиксация аппаратом Илизарова до сращения костных фрагментов, значительно удлиняет сроки лечения и может приводить к развитию инфекционных осложнений; в-третьих, использование способа не предусматривает устранение экструзии мениска, что не только не приводит к устранению симптомов заболевания, но может способствовать его прогрессированию [2, 3, 9].

Известен способ лечения деформирующего артроза коленного сустава [10], включающий введение трансплантата в канал, выполненный с внутренней поверхности проксимального эпиметафиза большеберцовой кости на расстоянии 2-3 см от уровня сустава и параллельно ему во фронтальной плоскости, с последующей фиксацией трансплантата в аппарате Илизарова.

Трансплантат формируют из кортикальной пластинки, взятой в зоне формирования канала. После чего в трансплантат вводят резьбовой стержень и давлением по оси стержня производят компактизацию губчатой кости на глубину не менее 35 мм с последующей фиксацией резьбового стержня в опоре аппарата Илизарова и на 5 сутки выполняют дозированную тракцию резьбового стержня по его оси темпом 1 мм в сутки до продвижения фрагмента кортикальной пластинки-трансплантата до первоначального положения.

К недостаткам рассматриваемого способа относится: - высокий риск развития инфекционных осложнений за счет наружной фиксации спиц и резьбового стержня в аппарате Илизарова; - длительность лечения (до 40 дн.); - вероятность прогрессирования заболевания за счет того, что использование способа не предусматривает санацию сустава (промывания, удаления свободных внутрисуставных тел, устранения экструзии мениска) [2, 3, 9].

Прототипом изобретения является способ лечения деформирующего остеоартроза [9]. Способ осуществляют следующим образом: выполняют с типично наружного доступа с одновременным введением артроскопа и с типично внутреннего доступа с одновременным введением шейвера, через которые осуществляют отмывание и очищение сустава от патологических внутрисуставных включений. Далее сустав заполняют не менее чем 100 мл физиологического раствора и производят редрессацию сустава путем многократного сгибания и разгибания сустава. Жидкость из сустава удаляют через артроскоп. Артроскоп и шейвер удаляют и пункционные отверстия зашивают. Далее осуществляют остеоперфорацию проксимального эпифиза большой берцовой кости на 2 см ниже суставной поверхности посредством прокалывания через кожу переднего кортикального слоя кости стилетом, направленным строго перпендикулярно этому слою на глубину 4 см в четырех точках, расположенных в горизонтальной плоскости на определенном расстоянии от центральной оси большеберцовой кости и при каждом проколе нарушают губчатую часть кости путем отклонения стилета кнутри и кнаружи на 10° в каждую сторону, после чего стилет удаляют и раны зашивают.

Однако у данного способа имеются следующие недостатки: во-первых, нарушение губчатого слоя проксимального метаэпифиза большеберцовой кости (опорной) без дополнительной фиксации медиального отдела может привести к перелому большеберцовой кости; - во-вторых, при санации сустава, кроме промывания, не предусмотрено устранение других внутрисуставных причин прогрессирования остеоартрита, например, удаление остеофитных разрастаний, устранение экструзии мениска и др., что в последующем может привести к повреждению хряща, развитию стойкого болевого синдрома и быстрому прогрессированию остеоартрита коленного сустава [2, 3].

Для повышения эффективности лечения за счет полного купирования болевого синдрома, восстановления биомеханики в коленном суставе, снижения сроков лечения и предупреждения развития прогрессирования медиального гонартрита, выполняют артроскопический переднелатеральный и переднемедиальный доступ к коленному суставу. Осуществляют ревизию полости сустава, санацию (удаление остеофитных разрастаний, свободных тел и пр.). Из дополнительного медиального срединного порта, по середине медиального края проксимального эпифиза большеберцовой кости производят внутрикостное введение якорного фиксатора (диаметр 0,3 см, длина 3,0 см) под углом 45° к продольной оси голени, устраняют экструзию мениска путем механического перемещения с помощью артроскопического щупа и фиксируют медиальный мениск с помощью нитей якоря в области прикрепления его тела к капсуле сустава в анатомически правильном положении. С целью разгрузки медиальных отделов коленного сустава дополнительно осуществляют доступ к проксимальному отделу малоберцовой кости, выполняют ее остеотомию на уровне 8,0 см дистально от головки малоберцовой кости и на этом уровне производят сегментарную резекцию длиной 1,0 см без фиксации отломков. Выполняют послойное ушивание послеоперационных ран и эластичное бинтование нижней конечности.

Изобретение поясняется рисунком, где на фиг. представлена схема фиксации якорным имплантом медиального мениска коленного сустава и зона сегментарной резекции проксимального отдела малоберцовой кости. Цифрами обозначены: 1 - медиальный мыщелок большеберцовой кости; 2 - якорный фиксатор; 3 - фиксация импланта к телу медиального мениска; 4 - проксимальный отдел малоберцовой кости; 5 - головка малоберцовой кости; 6 - зона сегментарной резекции малоберцовой кости.

Способ осуществляют следующим образом. Пациенту под спинальной анестезией производят артроскопический переднелатеральный и переднемедиальный доступ к коленному суставу. Осуществляют ревизию полости сустава, санацию (удаление остеофитных разрастаний, свободных тел и пр.). Из дополнительного медиального срединного порта, по середине медиального края проксимального эпифиза большеберцовой кости (1) производят внутри-костное введение якорного фиксатора диаметром 0,3 см и длиной 3,0 см (2) под углом 45° к продольной оси голени на всю его длину, устраняют экструзию мениска путем механического перемещения с помощью артроскопического щупа и с помощью нитей якоря осуществляют фиксацию на медальном плато большеберцовой кости в области прикрепления его тела к капсуле сустава в анатомически правильном положении (3). С целью разгрузки медиальных отделов коленного сустава дополнительно осуществляют доступ к проксимальному отделу малоберцовой кости (4), выполняют ее остеотомию на уровне 8,0 см дистально от головки малоберцовой кости (5) и на этом уровне производят сегментарную резекцию 1,0 см (6). Фиксация отломков осуществляется за счет мышечного каркаса и бинтования эластичным бинтом. Выполняют послойное ушивание послеоперационных ран и эластичное бинтование конечности.

Доказано, что экструзия медиального мениска является предиктором прогрессирования остеоартрита коленного сустава и является причиной стойкого болевого синдрома и варусной деформации оси нижней конечности [2, 11, 12], а централизация мениска приводит к восстановлению нормального тибио-феморального контактного давления, что способствует профилактике прогрессирования медиального остеоартрита [13].

Установлено, что проксимальная остеотомия малоберцовой кости является эффективным методом лечения медиального остеоартрита коленного сустава за счет купирования болевого синдрома и предотвращения прогрессирования варусной деформации коленного сустава [14, 15, 16].

Таким образом, при использовании методики централизации медиального мениска и проксимальной фибулярной остеотомии с сегментарной резекцией способствует стойкому купированию болевого синдрома, восстановлению биомеханики в коленном суставе, снижению сроков временной нетрудоспособности и предупреждению развития прогрессирования медиального остеоартрита коленного сустава.

Данный способ иллюстрируется следующим клиническим наблюдением.

Больная А., 38 лет, госпитализирована в травматологическое отделение с диагнозом: посттравматический медиальный остеоартрит правого коленного сустава 2 ст. НФС 1 ст. Выраженный болевой синдром. Из анамнеза: травма спортивная, 1 год назад во время занятий степ-аэробикой, почувствовала резкую боль в области правого коленного сустава. За медицинской помощью обратилась в травматологический пункт, где установлен диагноз - растяжение связочного аппарата правого коленного сустава и назначен курс консервативной терапии с положительным эффектом. Через 4 недели после травмы приступила к занятиям спортом и вновь возникли вышеуказанные жалобы. При обращении в травматологический пункт рекомендовано выполнение МРТ - правого коленного сустава (выявлено сужение суставной щели в медиальном отделе коленного сустава и экструзия медиального мениска до 0,5 см). Направлена на оперативное лечение. Выполнена операция по предлагаемому способу: «централизация экструзированного медиального мениска, проксимальная остеотомия малоберцовой кости с сегментарной резекцией». В асептических условиях, под спинномозговой анестезией, произведен артроскопический переднелатеральный и переднемедиальный доступ к коленному суставу. Осуществлена ревизия полости сустава, санация, выявлена экструзия медиального мениска до 0,5 см. Из дополнительного медиального срединного порта, по середине медиального края проксимального эпифиза большеберцовой кости (1) выполнено внутрикостное введение якорного фиксатора диаметром 0,3 см и длиной 3,0 см (2) под углом 45° к продольной оси голени, экструзированный мениск централизован и с помощью нитей якоря фиксирован на медальном плато большеберцовой кости в анатомически правильном положении (3). С целью разгрузки медиальных отделов коленного сустава дополнительно осуществлен доступ к проксимальному отделу малоберцовой кости (4), выполнена ее остеотомия на уровне 8,0 см дистально от головки малоберцовой кости (5) и на этом уровне произведена сегментарная резекция 1,0 см (6). После чего выполнено послойное ушивание послеоперационных ран. Эластичное бинтование правой нижней конечности. Послеоперационный период протекал без осложнений. Ходьба на следующий день после операции без дополнительных средств опоры - выписана на амбулаторное лечение. Швы сняты через 10 суток. ЛФК (кинезитерапия) через 3 недели после оперативного лечения. К полноценным тренировкам приступила через 2 месяца. При контрольных осмотрах пациента через 6, 12 и 24 месяца - болевого синдрома нет, движения в правом коленном суставе в полном объеме.

Предлагаемым способом пролечено 5 пациентов с медиальным остеоартритом коленного сустава 2-3 ст. НФС 1 ст. Болевым синдромом. Срок наблюдения составил от 1 года (3 пациента) до 2 лет (2 пациента). Во всех случаях отмечено отсутствие болевого синдрома, полное восстановление функции коленного сустава. Каких-либо осложнений и прогрессирования остеоартрита не зарегистрировано.

Проведенный нами анализ эффективности различных современных методик оперативного лечения на ранних стадиях остеоартрита коленного сустава (по данным литературы) показал, что, несмотря на их выполнение, прогрессирование остеоартрита коленного сустава продолжается, что приводит к выполнению таких радикальных операций, как тотальное эндопротезирование [2].

Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность оперативного лечения медального остеоартрита коленного сустава за счет стойкого купирования болевого синдрома, восстановления биомеханики сустава, снижения сроков лечения и предупреждения прогрессирования заболевания.

Источники информации

1. Xing F., Lu В., Kuang M.J., Wang Y., Zhao Y.L., Zhao J. [et al.]. A systematic review and meta-analysis into the effect of Meral wedge arch support insoles for reducing knee joint load in patients with medial knee osteoarthritis // Medicine (Baltimore). 2017; 96(24): e7168. DOI: 10.1097/MD.0000000000007168

2. Минздрав России. Гонартроз: клинические рекомендации от 06.09.2021. Минздрав РФ, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/667_1 (дата обращения: 05.04.2023)

3. Makiev K.G., Vasios I.S., Georgoulas P., Tilkeridis К., Drosos G., Ververidis A. Clinical signifcance and management of meniscal extrusion in diferent knee pathologies: a comprehensive review of the literature and treatment algorithm // Knee Surgery & Related Research. 2022; 34: 35. DOI: 10.1186/s43019-022-00163-1

4. Ozeki N., Seil R., Krych A.J., Koga H. Surgical treatment of complex meniscus tear and disease: state of the art // J. ISAKOS. 2021; 6(1): 35-45. DOI: 10.1136/jisakos-2019-000380

5. Swamy N., Wadhwa V., Bajaj G., Chhabra A., Pandey T. Medial meniscal extrusion: detection, evaluation and clinical implications // Eur. J. Radiol. 2018; 1(102): 115-124. DOI: 10.1016/j.ejrad.2018.03.007

6. Oo W.M., Linklater J.M., Bennell K.L., Pryke D., Yu S., Fu K. [et al.]. Are OMERACT knee osteoarthritis ultrasound scores associated with pain severity, other symptoms, and radiographic and magnetic resonance imaging findings? // J. Rheumatol. 2021; 48(2): 270-278. DOI: 10.3899/jrheum. 191291

7. Kim J.Y., Bin S.I., Kim J.M., Lee B.S., Oh S.M., Park M.H. Tear gap and severity of osteoarthritis are associated with meniscal extrusion in degenerative medial meniscus posterior root tears // Orthop.Traumatol. Surg. Res. 2019; 105(7): 1395-1399. DOI: 10.1016/j.otsr.2019.09.015

8. Патент №2193363 Российская Федерация, МПК А61 В 17/56 (2000.01). Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава: заявка №2000126047/14 от 16.10.2000: опубл. 27.11.2002 / Макушин В.Д., Чегуров O.K., Казанцев В.И., Камшилов Б.В.; патентообладатель: Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова. - 13 с.

9. Патент №2385682 Российская Федерация, МПК А61В 17/56 (2006.01). Способ лечения деформирующего остеоартроза: заявка №2007118902/14 от 12.05.2007: опубл. 10.04.2010 / Береговой Е.А., Анищенко В.В.; патентообладатель: Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск-Главный открытого акционерного общества «Российские железные дороги». - 9 с.

10. Патент №2286736 Российская Федерация, МПК А6 В 17/56 (2006.01). Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава: заявка №2004111386/14 от 14.04.2004: опубл. 10.11.2006 / Васильев В.Ю., Пусева М.Э., Ткаченко А.В., Зедгенидзе И.В.; патентообладатель: Государственное учреждение Научный Центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН. - 17 с.

11. Liu Y., Joseph G.B., Foreman S.C., Li X., Lane N.E., Nevitt M.C. [et al.]. Determining a threshold of medial meniscal extrusion for prediction of knee pain and cartilage damage progression over 4 years: data from the osteoarthritis initiative // Am. J. Roentgenol. 2020; 216(5): 1318-1328. DOI: 10.2214/AJR.20.23864

12. Teichtahl A.J., Cicuttini F.M., Abram F., Wang Y., Pelletier J.P., Dodin P. [et al.]. Meniscal extrusion and bone marrow lesions are associated with incident and progressive knee osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2017; 25(7): 1076-1083. DOI: 10.1016/j.joca.2017.02.792

13. Debieux P., Jimenez A.E., Novaretti J.V., Kaleka C.C., Kriscenski D.E., As-tur D.C. [et al.] Medial meniscal extrusion greater than 4 mm reduces medial tibiofemoral compartment contact area: a biomechanical analysis of tibiofemoral contact area and pressures with varying amounts of meniscal extrusion // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2021; 29(9): 3124-3132. DOI: 10.1007/sOO 167-020-06363-0

14. Qin D., Chen W., Wang J., Lv H., Ma W., Dong Т., Zhang Y. Mechanism and influencing factors of proximal fibular osteotomy for treatment of medial compartment knee osteoarthritis: A prospective study // J. Int. Med. Res. 2018. 46(8): 3114-3123. DOI: 10.1177/0300060518772715

15. Wang J., Lv H.Z., Chen W., Fan M.K., Li M., Zhang Y.Z. Anatomical Adaptation of Fibula and its Mechanism of Proximal Partial Fibulectomy Associated with Medial Compartment Knee Osteoarthritis // Orthop.Surg. 2019; 11(2): 204-211. DOI: 10.111 l/os.12437

16. Wu Z.X., Ren W.X., Wang Z.Q. Proximal fibular osteotomy versus high tibial osteotomy for treating knee osteoarthritis: a systematic review and metaanalysis // J. Orthop.Surg. Res. 2022; 17(1): 470. DOI: 10.1186/s 13018-022-03299-8

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения медиального остеоартрита коленного сустава. Из дополнительного медиального срединного порта, по середине медиального края проксимального эпифиза большеберцовой кости производят внутрикостное введение якорного фиксатора диаметром 0,3 см и длиной 3,0 см под углом 45° к продольной оси голени на всю его длину. Устраняют экструзию мениска перемещения его с помощью артроскопического щупа. С помощью нитей якорного фиксатора осуществляют фиксацию мениска на медальном плато большеберцовой кости в области прикрепления его тела к капсуле сустава в анатомически правильном положении. Выполняют остеотомию малоберцовой кости на уровне 8,0 см дистально от головки малоберцовой кости и осуществляют ее сегментарную резекцию длиной 1,0 см. Способ обеспечивает повышение эффективности лечения путем купирования болевого синдрома, восстановления биомеханики в коленном суставе, снижения сроков временной нетрудоспособности и предупреждения развития прогрессирования медиального гонартрита за счет центрации мениска. 1 ил., 1 пр.

Способ лечения медиального остеоартрита коленного сустава, включающий переднемедиальный и переднелатеральный артроскопический доступ к коленному суставу, санацию, отличающийся тем, что из дополнительного медиального срединного порта, по середине медиального края проксимального эпифиза большеберцовой кости производят внутрикостное введение якорного фиксатора диаметром 0,3 см и длиной 3,0 см под углом 45° к продольной оси голени на всю его длину, устраняют экструзию мениска перемещения его с помощью артроскопического щупа; затем с помощью нитей якорного фиксатора осуществляют фиксацию мениска на медальном плато большеберцовой кости в области прикрепления его тела к капсуле сустава в анатомически правильном положении; выполняют остеотомию малоберцовой кости на уровне 8,0 см дистально от головки малоберцовой кости и осуществляют ее сегментарную резекцию длиной 1,0 см.