СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОПТИМАЛЬНОГО ОБЪЕМА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВ Российский патент 2009 года по МПК A61K31/715 A61K33/14 A61P7/08 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии, реаниматологии.

Основной проблемой является определение объема и качественного состава инфузионных сред при лечении термической травмы в различные периоды ожоговой болезни.

Вопросы лечения обширных ожоговых ран продолжают быть актуальными в настоящее время. Необходимость инфузионной терапии появляется при ожогах площадью 10% у детей, у взрослых - 15% в зависимости от локализации (Водно-электролитный и кислотно-основной баланс: пер. с англ. / Под ред. СПб.-М.: «Невский Диалект» - «Издательство БИНОМ», 1990. - 320 с.).

Ожоги вызывают гиповолемию из-за массивного перемещения жидкости из внутрисосудистого пространства во внесосудистое и экссудации ее через поврежденную кожу. Наиболее быстрые потери жидкости происходят в первые часы после травмы при постепенном замедлении их темпа через 48 часов (Интенсивная терапия ожоговой болезни. / Клигуненко Е. [и др.]. - М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 144 с.).

При ожогах испарение воды через поврежденную кожу значительно возрастает. Этому не препятствует наличие ожогового струпа. Испарение воды через ожоговый струп в 16-20 раз превышает норму. У больных с ожогами 50% поверхности тела потеря кожного покрова ведет к испарению жидкости до 350 мл/час (Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий. Атлас. - М.: Медицина, 1980, 192 с.). Испарение воды с поверхности гранулирующей раны в период септикотоксемии составляет 30 мг/см²/ч (Карваял Х.Ф., Парке Д.Х. Ожоги у детей. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1990, 512 с.).

Рецепты для инфузионной терапии, предложенные различными авторами, не являются точными, обязательными. Основанные обычно на эмпирических предпосылках, эти рецепты предназначаются для целей «общего руководства» в начале лечения. Первоначальный план лечения приходится часто менять в зависимости от биохимических, метаболических и клинических показателей состояния пациента. Догматическое проведение инфузионной терапии может иногда привести к парадоксальным состояниям. (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина 1980, с.376).

Разработано множество схем (формул) введения коллоидных и кристаллоидных растворов для лечения ожоговых больных. В этих формулах учитываются общая площадь ожога, масса тела пациента, индекс тяжести поражения и другие показатели, общей характеристикой также является применение нижеизложенных формул на первые и вторые сутки ожогового шока.

Формула Эванса:

V=2 мл (А×В)+2000,

где А - процент обожженной поверхности тела, В - масса тела пациента. Формула применяется в 1-й день после поражения. На 2-й день количество переливаемой жидкости следует ограничить наполовину. Коллоидные растворы (плазма, альбумин, декстран, кровь) следует переливать в количестве (А×В) мл, в таком же количестве (А×В) мл применяют и растворы электролитов (раствор Рингера, полиионная жидкость, 0,9% раствор хлорида натрия) и 2000 мл раствора глюкозы для покрытия расходов на испарение (Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Пер. с англ. / Под ред. СПб.-М.: «Невский Диалект» - «Издательство БИНОМ», 1990. - 320 с. Теория и практика лечения ожогов. Пер. с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина 1980, с.376).

Формула военно-медицинского центра в Бруке (Brooke):

V=0,5 (А×В),

V=1,5 мл (А×В)

Эта формула представляет собой модификацию формулы Эванса, в которой объемы переливаемых растворов сокращены на половину: 0,5(А×В), но увеличен объем электролитов: 1,5 мл (А×В). В настоящее время формула Брука применяется более широко, чем формула Эванса (Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Пер. с англ. / Под ред. СПб.-М.: «Невский Диалект» - «Издательство БИНОМ», 1990. - 320 с. Теория и практика лечения ожогов. Пер. с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула Кристоля-Берлинга (Cristol, Berling):

V=0,5 мл (А×В)+2500 мл

По этой формуле тяжело обожженным рекомендуется переливать коллоидные растворы в количестве 0,5 мл (А×В), а глюкозы и электролитов в стандартном объеме 2500 мл (Теория и практика лечения ожогов: Пер с англ. / Рудовский В., [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула Мейера (Moyer):

V=4 мл (А×В)

По этой формуле переливаются только растворы электролитов в виде раствора Рингера, подщелаченного лактатом натрия до рН 8,2. На 2-й день объем жидкости уменьшают наполовину (Теория и практика лечения ожогов: Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула Гате-Квиличини (Gate, Guilichini):

V=5% × МТ

Переливание жидкостей производят из следующего расчета: в первые 12 часов количество переливаемых растворов электролитов и коллоидов составляет 5% массы тела, а последующие 36 часов - в соответствии с диурезом, который, как считают авторы, должен составлять 50-70 мл/час. (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376.)

Формула Пессерау (Pessereau):

V=150 мл × 10 кг МТ + 300 мл × 10 кг

Pessereau предлагает следующий способ инфузионной терапии: 150 мл растворов коллоидов на 10 кг массы тела в течение первых часов; 300 мл растворов электролитов (с бикарбонатом натрия) на 10 кг массы тела в течение следующих 5 часов; в дальнейшем возмещение жидкости производится в соответствии с состоянием обмена и диуреза (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула MGH:

V=125 мл (плазмы) × %ПОП + 15 мл × %ПОП + 2000(раствор глюкозы)

По способу Массачусетского главного госпиталя в течение первых 24 ч вводят 125 мл плазмы на каждый 1% обожженной поверхности тела, 15 мл растворов электролитов на 1% обожженной поверхности, 2000 мл 5% раствора глюкозы. В течение следующих 24 часов - объем переливаемой жидкости составляет 1/2 объема перелитого в течение 1-го дня и 2000 мл 5% раствора глюкозы (Теория и практика лечения ожогов: Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Бюджет Мура (Moore):

V=10% МТ + 2500 (5% раствор глюкозы)

Объем переливаемой жидкости в виде коллоидов и изотонических растворов электролитов в течение первых 48 часов составляет 10% массы тела (МТ) и распределяется следующим образом: 1/2 объема в первые 12 часов, 1/4 в следующие 24 часа. Кроме того, на потери с потоотделением в течение первого дня добавляется 2500 мл 5% раствора глюкозы (Теория и практика лечения ожогов: Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула Филлипса (Phillips):

«Двойной 0». Объем жидкости, который необходимо перелить в течение первого периода после ожога, получают при прибавлении 00 к проценту обожженной поверхности тела. Такой же объем переливают в течение следующих 16 ч. Из переливаемого объема 1000 мл составляет 5% раствор глюкозы, остальная жидкость - разные объемы коллоидов и электролитов. Способ инфузионной терапии по формуле двойного нуля может быть использован в случае массовых ожоговых поражений (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула «пять и десять процентов»

При ожогах, занимающих менее 25% поверхности тела, в течение первых 24 ч переливаемый объем жидкости составляет 5% массы тела; при ожогах, занимающих более 25% поверхности тела, - 10% массы тела. На второй день объем жидкости уменьшается до 1/2 или 1/3 первоначального. 1/4 часть расчетного объема состоит из коллоидов, а остальная - из раствора глюкозы, электролитов и щелочных растворов. Способ инфузионной терапии с использованием данной формулы применяется исключительно для взрослых (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Согласно формуле №1 (Карваял Х.Ф., Парке Д.Х. Ожоги у детей. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1990, 512 с.).

V=2-4 мл × % ОПО × МТ;

с поправкой L.E. Gelin (цит. пл. Х.Ф.Карваял, Д.X.Паркс, 1990) при легком ожоговом шоке исходное количество инфузатов составляет 2, при тяжелом - 2,5 и крайне тяжелом - 3 мл.

По формуле №2, предложенной В.К. Сологубом и соавт. (1978) и подтвержденной А.Г.Климовым и соавт. (1998) (Об определении объема инфузионной терапии при ожоговом шоке / Черноусов С.В., Дуров В.Б., Куликов А.А., Степанов Б.Н., Бойко В.В./: Материалы науч.-практ. конф. - Челябинск: Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, РАМН, 1999 - 342 с.).

V=2 мл × (МТ × ИТП),

где величина индекса тяжести поражения (ИТП) при поражении 1% поверхности тела (ПТ) ожогом I-II ст. составляет 1 балл, III А ст. - 1,5 и III-IV ст. - 3 балла.

По формуле №3 (Назаров П.И. и соавт., 1994) (Об определении объема инфузионной терапии при ожоговом шоке. / Черноусов С.В., Дуров В.Б., Куликов А.А., Степанов Б.Н., Бойко В.В./: Материалы науч.-практ. конф. - Челябинск: Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, РАМН, 1999 - 342 с.)

V=3 мл × %ОПО × МТ,

где: ОПО - общая площадь ожога

МТ - масса тела,

а по формуле №4 (Рид А.П., Каплан Дж. А., 1995) (Об определении объема инфузионной терапии при ожоговом шоке. / Черноусов С.В., Дуров В.Б., Куликов А.А., Степанов Б.Н., Бойко В.В./: Материалы науч.-практ. конф. - Челябинск: Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, РАМН, 1999 - 342 с.)

V=2 мл × % ОПО × МТ.

Формула Паркланда (Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Пер. с англ. / Под ред. СПб.-М.: «Невский Диалект» - «Издательство БИНОМ», 1990. - 320 с.)

V=4 мл × вес (кг) × %ПОП,

где: ПОП - площадь ожоговой поверхности, в процентах от общей площади поверхности тела;

Скорость инфузии:

- 50% расчетного объема вводят в первые 8 часов;

- 25% - во вторые 8 часов;

- 25% - в третьи 8 часов.

Компонентность растворов у взрослых: в первые 24 часа используются только кристаллоиды (раствор Рингера с лактатом или нормотонический солевой раствор) (Интенсивная терапия ожоговой болезни. / Клигуненко Е. [и др.]; - М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 144 с.).

Максимальная величина ОПО в этих формулах не должна превышать 50% ПТ (Черноусов С.В. Об определении объема инфузионной терапии при ожоговом шоке. / Черноусов С.В., Дуров В.Б., Куликов А.А., Степанов Б.Н., Бойко В.В./: Материалы науч.-практ. конф. - Челябинск: Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, РАМН, 1999 - 342 с.).

Вышеперечисленные формулы применяются на первые и вторые сутки ожогового шока или применимы только к взрослому контингенту пациентов и при массовых поступлениях.

Известен способ определения объема инфузионной терапии при отморожениях, включающий определение индекса тяжести отморожения (ИТО), который вычисляют в условных единицах, а именно объем любого пальца приравнивают 1 единице, поражение до средней трети пястных костей на кисти и плюсневых костей на стопе - 10 единицам, всей кисти и половины стопы - 20 единицам, всей стопы - 40 единицам, если пострадавший поступил в адинамической стадии общего охлаждения, то к вычисленному индексу прибавляют 15 единиц, в ступорозной - 30 единиц, в судорожной - 45 единиц, а объем инфузионной терапии (V) вычисляют по формуле: V=(ИТО×M×h):3+1000,0; причем М - вес больного в килограммах; h - рост больного в метрах (патент RU, 2005 г.). Способ позволяет определить оптимальный объем жидкости для внутривенного введения, что способствует улучшению кровообращения в пораженных тканях, снижает эндогенную интоксикацию организма

Прототипом изобретения является способ определения объема инфузионной терапии по формуле Эванса:

V=2 мл (А×В) + 2000,

где:

А - процент обожженной поверхности тела,

В - масса тела пациента.

Формула применяется 1-й день после поражения. На 2-й день количество переливаемой жидкости ограничивают наполовину. Коллоидные растворы (плазма, альбумин, декстран, кровь) переливают в количестве (А×В) мл, в таком же количестве (А×В) мл применяют и растворы электролитов (раствор Рингера, полиионная жидкость, 0,9% раствор хлорида натрия) и 2000 мл раствора глюкозы для покрытия расходов на испарение.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа определения объема инфузионной терапии не только в период шока, но и в последующие периоды ожоговой болезни: период острой ожоговой токсемии, период острой ожоговой септикотоксемии с учетом площади ожогов, гранулирующих и донорских ран, а также возрастных и физиологических особенностей. Предлагаемый способ может быть использован у взрослых и детей различной возрастной категории с учетом физиологических потребностей и патологических потерь.

Технический результат - адекватное проведение инфузионной терапии на протяжении всех периодов ожоговой болезни, минимизация расстройства гемостаза и микроциркуляции, ускорение эпителизации ожоговых ран.

Предлагаемый способ определения объема инфузионной терапии осуществляется следующим образом. Для расчета объема инфузионной терапии при ожогах определяют площадь ожоговой поверхности в см², физиологические потребности организма в мл и патологические потери в мл (рвота, испарение с поверхности ран, температура больного и окружающей среды) в течение суток, коэффициент тяжести ожоговой болезни и вычисляют объем инфузионной терапии по формуле:

V=K×ПОП+ФП+ПП

где: V - объем инфузионной терапии, мл,

К - коэффициент степени тяжести ожоговой болезни (0,5 при легком ожоговом шоке; 1,0 при тяжелом ожоговом шоке; 1,5 при крайне тяжелом ожоговом шоке),

ПОП - площадь ожоговой поверхности, см²,

ФП - физиологические потребности организма в течение суток, мл,

ПП - патологические потери в течение суток, мл,

Коэффициент тяжести ожоговой болезни (К) учитывает площадь, глубину ожога, тяжесть ожоговой болезни, период ожоговой болезни (шок, острой ожоговой токсемии, острой ожоговой септикотоксемии), клинику ожоговой болезни и индивидуальные особенности каждого больного (Термические и радиационные ожоги. Руководство для врачей. / Под ред. Л.И.Герасимовой, Г.И.Назаренко. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: ОАО «Издательство Медицина», 2005. - 384 с.).

Пример: определение объема инфузионной терапии в период ожогового шока для взрослого пострадавшего массой - 70 кг, рост 170 см, площадь поражения 50% ПТ согласно предлагаемому способу по формуле: V=K×ПОП+ФП+ПП, будет представлено следующим образом:

V=1,0 × 8500 см² + 2000 мл + 1000 мл, V=11500 мл,

где:

1,0 - коэффициент тяжести ожоговой болезни в период тяжелого ожогового шока,

8500 см² - площадь ожоговой поверхности,

2000 мл - физиологическая потребность для человека массой 70 кг и ростом 170 см (Интенсивная терапия ожоговой болезни. / Клигуненко Е. [и др.]. - М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 144 с. Ожоги руководство для врачей. / Парамонов [и др.]. - СПб.: СпецЛит, 2000. - 480 с.),

1000 мл - патологические потери при площади ожога 50% поверхности тела.

Определение объема инфузионной терапии в период острой ожоговой токсемии по формуле: V=K×ПОП+ФП+ПП будет представлено следующим образом:

V=0,5 × 8500 см² + 2000 мл + 1000 мл, V=7250 мл,

где:

0,5 - коэффициент тяжести ожоговой болезни в период острой ожоговой токсемии,

8500 см² - площадь ожоговой поверхности,

2000 мл - физиологическая потребность для человека массой 70 кг и ростом 170 см,

1000 мл - патологические потери при площади ожога 50% поверхности тела.

В том случае, когда пострадавший самостоятельно восполняет физиологические потребности и патологические потери per os,

V=0,5×8500 см², V=4250 мл.

Определение объема инфузионной терапии в период острой ожоговой септикотоксемии по формуле: V=K×ПОП+ФП+ПП будет представлено следующим образом: V=0,5×ПОП+2000 мл + ПП, где:

0,5 - коэффициент тяжести ожоговой болезни в период ожоговой септикотоксемии,

ПОП - площадь ожоговой поверхности складывается из оставшихся ожоговых ран, поверхности гранулирующих и донорских ран,

2000 мл - физиологическая потребность для человека массой 70 кг и ростом 170 см,

ПП - патологические потери с учетом физиологического состояния больного (учитывая испарение с поверхности гранулирующих ран 0,5 мл/см² в период токсемии и септикотоксемии, объем кровопотери с донорских ран 0,5 мл/см² (Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х. Ожоги у детей. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1990, 512 с. Интенсивная терапия ожоговой болезни. / Клигуненко Е. [и др.]. - М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 144 с. Ожоги. Руководство для врачей. / Парамонов [и др.]. - СПб.: СпецЛит, 2000. - 480 с.).

Отличительной особенностью предлагаемого способа определения объема инфузионной терапии при ожоговой травме на всей ее протяженности является определение коэффициента тяжести ожоговой болезни, площади ожоговой поверхности (гранулирующих и донорских ран) в см², а не в %, физиологических потребностей и патологических потерь в мл. При этом качественный состав инфузионных сред и скорость инфузии не претерпевают существенных изменений.

В доступных источниках научно-медицинской и патентной информации авторами не был найден тождественный способ определения объема инфузионной терапии при лечении ожогов у больных с термической травмой. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию "Новизна".

Исследованиями авторов доказано, что предлагаемый способ определения объема инфузионной терапии при лечении ожогов позволяет минимизировать расстройства гемостаза и микроциркуляции в периоды ожогового шока, острых ожоговой токсемии и септикотоксемии, при операциях аутодермопластики, что приводит к ускорению эпителизации ожоговых ран. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию "Изобретательский уровень".

Данным способом было пролечено 38 больных с обширными ожогами в Республиканском ожоговом центре МУ ГКБ №18. Во всех случаях был достигнут указанный технический результат.

Приводим примеры клинического использования предлагаемого способа.

Пример №1

Больной Н. 10 лет И.Б. №20084 поступил в Республиканский ожоговый центр МУ ГКБ №18 г.Уфы в 2007 г. с диагнозом: ожог II-IIIАВ-IV степени туловища, верхних и нижних конечностей 50% (30%). Травма пламенем. При поступлении ожоговый шок крайне тяжелой степени. Проводилась инфузионная терапия в период шока в условиях отделения реанимации ожогового центра. Расчет объема инфузионной терапии за сутки проводили по предлагаемому способу: V=K×ПОП+ФП+ПП,

V=1,0 × 4250 см² + 1500 мл + 1000 мл, V=6750 мл,

где:

1,0 - коэффициент тяжести ожоговой болезни,

4250 см² - ПОП,

1500 мл - физиологическая потребность ребенка 10 лет,

1000 мл - патологические потери (испарение с поверхности ран, рвота).

В период острой ожоговой токсемии суточный объем инфузионной терапии:

V=K×ПОП+ФП+ПП,

V=0,5 × 4250 см² + 1500 мл + 1000 мл. V=4625 мл.

В период острой ожоговой септикотоксемии (на 40-е сутки) суточный объем инфузионной терапии: V=K×ПОП+ФП+ПП,

V=0,5 × 2000 см² + 0 мл + 500 мл, V=1500 мл,

где:

0,5 - коэффициент тяжести ожоговой болезни,

2000 см² - площадь оставшихся ожоговых и гранулирующих ран,

0 мл - физиологические потребности ребенок восполнял самостоятельно,

500 мл - патологические потери (повышенное испарение с поверхности ран в связи с использованием флюидизирующей установки).

Проведено 5 операций аутодермопластики. Выписан в удовлетворительном состоянии через 90 дней с момента травмы.

Пример №2

Больной X., 50 лет, И.Б. №20140, поступил в Республиканский ожоговый центр МУ ГКБ №18 г.Уфы в 2007 г. с диагнозом: ожог нижних конечностей, туловища II-III А степени 40%. Травма горячей водой. При поступлении - ожоговый шок тяжелой степени. Инфузионная терапия в период шока в условиях отделения реанимации ожогового центра по методике расчета предлагаемого способа определения расчетного объема инфузионной терапии при лечении ожогов.

V=K×ПОП+ФП+ПП,

V=1,0 × 8500 см² + 2000 мл + 1000 мл, V=11500 мл,

где:

1,0 - коэффициент тяжести ожоговой болезни,

8500 см² - ПОП,

2000 мл - физиологическая потребность,

1000 мл - патологические потери (испарение с поверхности ран).

В период токсемии V=K×ПОП+ФП+ПП,

V=0,5 × 8500 см² + 0 мл + 0 мл, V=4250 мл,

где:

0,5 - коэффициент тяжести ожоговой болезни,

8500 см² - площадь оставшихся ожоговых и гранулирующих ран,

0 мл - физиологические потребности,

0 мл - патологические потери,

т.к. восполнение физиологических и патологических потерь производилось per os. Эпителизация ран самостоятельная, больной выписан через 40 дней с момента травмы в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «Промышленная применимость».

Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, и может быть использовано при лечении больных с ожогами, требующих проведения инфузионной терапии. Для этого определяют площадь ожоговой поверхности, физиологические потребности организма и патологические потери в течение суток, коэффициент тяжести ожоговой болезни. Затем вычисляют объем инфузионной терапии по формуле: V=K×ПОП+ФП+ПП, где V - объем инфузионной терапии в мл, К - коэффициент тяжести ожоговой болезни: 0,5 при легком ожоговом шоке; 1,0 при тяжелом ожоговом шоке; 1,5 при крайне тяжелом ожоговом шоке, ПОП - площадь ожоговой поверхности в см², ФП - физиологические потребности организма в течение суток в мл, ПП - патологические потери в течение суток в мл. В случае самостоятельного восполнения пострадавшим физиологических потребностей и патологических потерь объем определяют по формуле: V=K×ПОП. Способ позволяет подобрать адекватный объем инфузионной терапии у ожоговых больных на протяжении всех периодов ожоговой болезни с учетом различных возрастных групп.

Способ определения объема инфузионной терапии при ожоговой болезни, характеризующийся тем, что определяют площадь ожоговой поверхности, физиологические потребности организма и патологические потери в течение суток, коэффициент тяжести ожоговой болезни и вычисляют объем инфузионной терапии по формуле:

V=K·ПОП+ФП+ПП,

где V - объем инфузионной терапии, мл;

К - коэффициент тяжести ожоговой болезни: 0,5 при легком ожоговом шоке; 1,0 при тяжелом ожоговом шоке; 1,5 при крайне тяжелом ожоговом шоке;

ПОП - площадь ожоговой поверхности, см²;

ФП - физиологические потребности организма в течение суток, мл;

ПП - патологические потери в течение суток, мл,

а в случае самостоятельного восполнения пострадавшим физиологических потребностей и патологических потерь объем определяют по формуле

V=K·ПОП.