СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДИССЕМИНИРОВАННОГО И МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА IV СТАДИИ Российский патент 2009 года по МПК A61B17/00 A61K31/282 A61K31/717 A61P35/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, и касается способов лечения диссеминированного рака желудка при метастазировании по брюшине и (или) при прорастании первичной опухолью серозной оболочки, а также при цитологическом подтверждении наличия клеток опухоли в перитонеальной жидкости или смывах с поверхности брюшины (С1).

Известен способ лечения диссеминированного рака желудка при метастазировании по брюшине и (или) при прорастании первичной опухолью серозной оболочки, заключающийся во введении цитостатиков (1). Однако способ обладает невысоким терапевтическим эффектом из-за низкой селективности существующих приемов доставки препарата к опухолевому очагу, побочными токсическими осложнениями, обусловленными поражением быстро обновляющихся, с высоким темпом пролифирации клеток кроветворных и иммунокомпетентных органов, в первую очередь - клеток костного мозга, эпителия желудочно-кишечного тракта.

Наиболее близким к предлагаемому способу лечения является способ, предложенный японскими авторами в 2002 году (2). Авторами известного способа было проведено исследование максимально переносимой дозы цисплатина при внутриперитонеальном введении по 1 фазе. Лечение получали больные раком желудка, которым не проводилось в предоперационном периоде никакой противоопухолевой терапии. Пациентам выполнялись следующие виды оперативных вмешательств: гастрэктомия, резекция желудка, наложение обходного гастроэнтероанастомоза, наложение гастростом, лапоротомия. Хирургическое вмешательство носило паллиативный характер, так как опухоль имела макроскопическую инвазию в серозную оболочку. После выполнения хирургического этапа в брюшную полость вводился изотонический раствор с цисплатиной в дозе 70-120 мг/м² в объеме 1000 мл. Брюшная полость ушивалась наглухо. Но данная методика имеет ряд недостатков, связанных с быстрым всасываниям брюшиной изотонического раствора, что значительно снижает время экспозиции цитостатика в брюшной полости, вызывая тяжелые побочные эффекты.

Новая техническая задача - повышение эффективности паллиативного лечения за счет получения более выраженного лечебного эффекта и снижения осложнений.

Для решения поставленной задачи в способе лечения диссеминированного рака желудка и местно-распространенного рака желудка IV стадии „включающего лапаротомию и проведение паллиативного хирургического вмешательства с последующим введением в брюшную полость цисплатина, перед введением цисплатин в дозе 50-75 мг/м² смешивают с 200 мг геля «Линтекс-Мезогель» и тонким слоем наносят на брюшину, которую в последствии ушивают.

Способ осуществляют следующим образом: производят верхне-срединную лапаротомию. При интраоперационном подтверждении распространенности опухолевого процесса по брюшине выполняют паллиативное хирургическое вмешательство. Затем вводят в брюшную полость цисплатину, смешанную с производной целлюлозы, имеющей гелевую консистенцию - противоспаечный препарат «Линтекс-Мезогель».

Данный препарат имеет соответствующее регистрационное удостоверение № ФС 0126006/3224-06 и сертификат соответствия № РОСС RU. ИМ09.ВО 1505 и разрешен для медицинского применения. «Линтекс-Мезогель» промышленно выпускается в двойной герметичной полимерной упаковке объемом 200 мл.

Для применения геля во время операции наружную упаковку вскрывают, внутренний стерильный пакет извлекают, соблюдая правила асептики. Внутренний пакет вскрывают и шприцом в этот пакет вводят цисплатин в дозе 50-75 мг/м², размешивают, после чего готовую смесь равномерно, тонким слоем распределяют по висциральной париетальной брюшине. Брюшную полость ушивают. При этом гель метилцеллюлозы, смешанный с цитостатиком, равномерно покрывает серозный покров органов. Кроме известного свойства разобщать тканевые поверхности, подвергшиеся хирургической агрессии, препятствуя их адгезии и образованию спаек, применяемый гель, проявляет дополнительное новое свойство - роль транспортного средства для постепенного переноса цитостатика, создавая в брюшной полости депо препарата, при этом обеспечивая более продолжительную экспозицию цитостатика в брюшной полости, с целью осуществления более продолжительного цитотоксического действия.

Приводим два примера использования предлагаемого способа.

Пример 1. Больной П., 63 года. Находился в Госпитальной хирургической клинике им. А.Г.Савиных Сибирского государственного медицинского университета с 16.01.07 по 2.02.07, с диагнозом: рак тела и антрального отдела желудка, инфильтративная форма роста, субтотальное поражение, субкомпенсированный стеноз выходного отдела, с прорастанием головки поджелудочной железы и метастазами по брюшине (T4N2M1). Сопутствующее заболевания: хронический гепатохолецистит, хронический необструктивный бронхит, мочекаменная болезнь, симптоматическая гипертензия.

При поступлении больной предъявлял жалобы на постоянные ноющие боли в эпигастрии, тошноту, общую слабость, чувство тяжести, переполнения в области желудка после приема пищи, плохой аппетит, резкое похудание.

В течение последних 8 лет периодически возникали боли ноющего характера в эпигастрии, в основном в весеннее-осенний период. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно. С осени 2006 года появилось отвращение к мясной пищи, плохой аппетит. Пациент начал терять в весе, боли стали носить более интенсивный характер. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где было проведено рентгено-эндоскопическое исследование, после которого с диагнозом рак желудка больной был направлен в Госпитальную хирургическую клинику Сибирского медицинского университета.

При объективном осмотре: нормостенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания и сердечно-сосудистой системы без патологии, АД 160/90 мм рт.ст. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации умеренная болезненность в эпигастрии, здесь же определяется слабо смещаемое объемное образование размером 10 на 10 см. Печень по краю реберной дуги, при пальпации тугоэластической консистенции, безболезненна. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Общеклинические и биохимические анализы крови без отклонений от нормальных показателей.

Рентгенография пищевода, желудка, ДПК от 19.01.07: акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим на всем протяжении. Кардия смыкается. Желудок натощак пуст. Тело до пилорического отдела подтянуто вверх и влево, деформировано, сужено. Слизистая представлена утолщенными, отечными складками. Стенка желудка неровная, местами нечеткая. Перистальтика выражена слабо. Эвакуация из желудка отмечается через 12 часов. Луковица, петли ДПК не изменены. Заключение: инфильтративная опухоль тела и антрального отдела желудка. Субтотальное поражение. Субкомпенсированный стеноз выходного отдела

Фиброгастроскопия 17.01.07: пищевод свободно проходим. Розетка кардии смыкается не полностью. Слизистая гиперемированая. В кардиальном отделе примерно на 45 см от резцов определяется полиповидное образование до 12 см в диаметре, с бледной слизистой. В теле слизистая представлена отечными инфильтративными складками с множеством разнокалиберных эрозий (от 0,4 до 0,7 см) и язв, с налетом фибрина. Перистальтика замедлена. Процесс по малой кривизне распространяется вниз на антральный отдел. Привратник отечен. Луковица ДПК - б/о. Заключение: рак тела и антрального отдела желудка. Субтотальное поражение. Инфильтративная форма роста.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 16.01.07: печень не увеличена, диффузна уплотнена, сосудистый рисунок деформирован. Желчный пузырь с перегибом, определяется застой желчи с хлопьями. Поджелудочная железа определяется нечетко, головка визуализируется слабо, размеры не увеличены. Почки лежа расположены обычно. ЧЛС структурна с примесью песка слева. Заключение: диффузные изменения печени. Хронический холецистит. МКБ. Подозрение на прорастание опухоли в головку поджелудочной железы.

Гистологическое заключение (№ 482-502, от 12.01.07): перстневидноклеточный рак.

После проведенного обследования и установки диагноза, 23.01.07 выполнено оперативное лечение. Путем верхнее-срединной лапаротомии вскрыта брюшная полость. При ревизии обнаружено, что опухоль локализуется в теле и антральном отделе желудка, прорастает все слои желудка и поражает головку поджелудочной железы. В брюшной полости выявлено до 100 мл асцитической жидкости. По брюшине имеются множество просовидных метастатических высыпаний размерами от 0,5 до 1 см. При дальнейшей ревизии других отдаленных метастазов выявлено не было. Учитывая распространенность опухолевого процесса и нарастающий стеноз выходного отдела, больному был наложен впереди ободочный обходной гастро-энтеро анастомоз по стандартной методике. После выполнения хирургического этапа брюшную полость равномерно обработали композитом «Линтекс-Мезогель» с цисплатином в дозе 50 мг/м². Брюшную полость ушили наглухо.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление первичным натяжением. Кожные швы сняты через 12 дней.

Больной осмотрен в сроки через 1; 3; 6 месяцев. Пациент чувствует себя удовлетворительно, выполняет работу по дому. При контрольном обследовании в указанный период не наблюдается прогрессирование процесса, асцит не нарастает.

Пример 2. Наблюдение 2. Больной Ш., 65 лет Находился в Госпитальной хирургической клинике им. А.Г.Савиных Сибирского государственного медицинского университета с 04.12.06 по 25.12.06, с диагнозом: рак тела желудка, язвенно-инфильтративная форма роста, с метастазами по брюшине (T3N2M1). Асцит. Сопутствующее: мерцательная аритмия, постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертония. При поступлении больной предъявлял жалобы на тошноту, периодическую рвоту, чувство быстрого насыщения, слабость, потерю в весе. При обследовании по месту жительства был заподозрен рак и больной направлен в клиники СибГМУ.

Объективно: больной пониженного питания. Общее состояние по шкале ВОЗ-«2». Периферические лимфатические узлы не увеличены. Печень по краю реберной дуги. Живот мягкий, умерено болезненный в эпигастральной области, опухоль не пальпируется.

При рентгенографии желудка выявлено, что выходной отдел деформирован, укорочен, региден по малой кривизне. Здесь же определяется плоское изъязвление 2,5 см с валом инфильтрации. Эвакуация из желудка не страдает. Через 24 часа весь барий равномерно разместился по ходу толстого кишечника.

Фиброгастроскопически отмечено, что антральный отдел деформирован, укорочен. В непосредственной близости от угла желудка на малой кривизне и передней стенке определяется дефект слизистой оболочки 2,6 на 1,4 см с валом инфильтрации до 0,5 см. Гистологически - в биопсийном материале низкодифференцированная аденокарцинома.

Дополнительные методы обследования данных о неоперабельности и запущенности опухолевого процесса не выявили. С диагнозом «рак антрального отдела желудка, смешанный тип роста» больной был взят на лапаротомию. При лапаротомии выявлены метастазы в брыжейку тонкого кишечника, сальник, забрюшинные лимфоузлы, имелись просовидные высыпания по брюшине и определялась асцитическая жидкость 150 мл. При срочном цитологическом исследовании было получено подтверждение железистого рака в лимфоузлах и жидкости. Произведена паллиативная дистальная субтотальная резекция желудка.

После выполнения хирургического этапа брюшную полость равномерно обработали композитом «Линтекс-Мезогель» с цисплатином в дозе 75 мг/м². Брюшную полость ушили наглухо.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление первичным натяжением. Кожные швы сняты через 12 дней.

Больной осмотрен в сроки через 1; 3; 6 месяцев. Пациент чувствует себя удовлетворительно, выполняет работу по дому. При контрольном обследовании в указанный период не наблюдается прогрессирование процесса, асцит не нарастает.

Предлагаемый способ применен в клинике у пяти больных с диссеминированным и местно-распространенным раком желудка IV стадии. Возраст больных от 40 до 65 лет. В каждом случае диагноз верифицирован гистологическим методом. Все операции проводились путем выполнения верхне-срединной лапаротомии. Результаты оценены как удовлетворительные.

Таким образом, применение предлагаемого способа обеспечивает двойной эффект - это дозированную доставку цитостатика к тканям пораженного органа и к клеткам опухоли, циркулирующим в перитонеальной жидкости, а также реализует «барьерную» функцию для профилактики спаечного процесса.

Источники информации

1. Переводчикова М.И. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. - М.: Практическая медицина, 2005, с.220-226

2. Tsujitani S. Fukuda К., Saito H., Kondo A. et all, Surgery, 2002, v. 131, N 1, p. 98-104 (прототип).

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, и может быть использовано для лечения рака желудка. Способ включает лапаротомию и проведение паллиативного хирургического вмешательства с последующим введением в брюшную полость цисплатина. Перед введением цисплатин в дозе 50-75 м/м² смешивают с 200 мг геля «Линтекс-Мезогель», равномерно размешивают и тонким слоем наносят на брюшину, которую впоследствии ушивают. Использование изобретения позволяет повысить эффективность лечения и уменьшить количество осложнений за счет дозированной доставки смешанного с гелем цитостатика к тканям пораженного органа и к клеткам опухоли, циркулирующим в перитонеальной жидкости.

Способ лечения диссеминированного рака желудка и местно-распространенного рака желудка IV стадии, включающий лапаротомию и проведение паллиативного хирургического вмешательства с последующим введением в брюшную полость цисплатина, отличающийся тем, что перед введением цисплатин в дозе 50-75 мг/м² смешивают с 200 мг геля «Линтекс-Мезогель» и тонким слоем наносят на брюшину, которую впоследствии ушивают.