СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА С ОГРАНИЧЕННОЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ДИССЕМИНАЦИЕЙ Российский патент 2021 года по МПК A61B17/00 A61K31/282 A61K31/505 A61K31/519 A61K31/337 A61P35/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, может быть использовано при лечении диссеминированного рака желудка.

На сегодняшний день известны два основных способа лечения диссеминированного рака желудка, включающие паллиативное хирургическое вмешательство при осложненном раке желудка и режимы системной химиотерапии. Паллиативное хирургическое лечение при раке желудка с перитонеальным карциноматозом не оказывает существенного влияния на выживаемость, но является способом устранить жизнеугрожающие осложнения и создать условия для проведения системной химиотерапии. В свою очередь, самостоятельное лекарственное лечение имеет ограниченную эффективность при перитонеальных метастазах рака желудка из-за низкой чувствительности аденокарцином желудка к химиопрепаратам и недостаточного проникновения цитостатиков в пораженную брюшину. Таким образом, проблема выбора оптимальных методов лечения и их комбинаций при распространенных формах рака желудка остается открытой.

Эффективность различных режимов химиотерапии была изучена как при диссеминированных формах рака желудка, так и при опухолях с обширным местным распространением. Именно использование периоперационной химиотерапии (до и после операции) позволили наиболее убедительно сравнить влияние тех или иных комбинаций цитостатиков как на непосредственные результаты лечения (повышение частоты резекций R0), так и на показатели безрецидивной и общей выживаемости. В немецком исследовании AIO проведение 4 курсов в режиме FLOT до и после операции позволило зафиксировать наилучший показатель общей выживаемости, достоверно более высокий, чем полученный в более ранних исследованиях при применении периоперационной химиотерапии в режиме ECF.

Основным методом лечения больных с карциноматозом является системная химиотерапия, однако ее эффективность при поражении брюшины ниже, чем при висцеральных метастазах, особенно при таких малочувствительных опухолях как рак желудка. Это послужило толчком к развитию методов локорегионарного воздействия на перитонеальный канцероматоз. Основной целью таких разработок является повышение концентрации химиопрепаратов в опухолевых клетках и минимизация системной токсичности. Внутрибрюшное применение препаратов приводит к их непосредственному накоплению в ткани опухоли без развития системной токсичности, и, таким образом, повышает эффективность проводимой терапии.

Известен способ комбинированного лечения диссеминированного рака желудка (RU 2270677 С2). После паллиативного оперативного лечения в объеме гастрэктомии или резекции желудка проводят курс сочетанной полихимиотерапии в два этапа. На первом этапе в 1 и 4-е сутки после операции в брюшную полость вводят нагретый до 45 С° цисплатин в дозе 30 мг/м², на 10-14 сутки послеоперационного периода проводят второй этап: капецитабин в дозе 2500 мг/м² в сутки перорально в два приема 14 дней и внутривенно капельно цисплатин в дозе 50 мг/м² в 8 и 15-й дни с момента начала приема капецитабина. С интервалом в три недели повторяют указанный второй этап до появления признаков прогрессирования заболевания.

Недостатками данного способа являются: отсутствие предоперационной химиотерапии, которая по данным мировых исследований вносит существенный вклад в выживаемость в данной группе больных. Также, в данном способе в качестве цитостатика используется цисплатин, который в виде раствора обладает малой проникающей способностью в брюшину.

Прототипом является способ лечения диссеминированного и местно-распространенного рака желудка IV стадии (RU 2370222 С2). Способ включает лапаротомию и проведение паллиативного хирургического вмешательства с последующим введением в брюшную полость цисплатина. Перед введением цисплатин в дозе 50-75 м/м² смешивают с 200 мг геля «Линтекс-Мезогель», равномерно размешивают и тонким слоем наносят на брюшину, которую впоследствии ушивают.

Недостатками данного способа является слабый терапевтический эффект из-за применения одного противоопухолевого препарата без сопроводительного системного лекарственного лечения.

Техническим результатом предполагаемого изобретения является разработка комбинированного лечения при раке желудка с ограниченной перитонеальной диссеминацией.

Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что так же, как и в известном способе выполняют паллиативное хирургическое вмешательство с последующим введением в брюшную полость цисплатина.

Особенностью заявляемого способа является то, что лечение проводят в 3 этапа по следующей схеме:

- после верификации ограниченного перитонеального карциноматоза с PCI меньше 7, проводят 4 курса химиотерапии по схеме FLOT: доцетаксел 50 мг/м² на 250 мл физиологического раствора 1 час в/в капельно в 1-й день, оксалиплатин 85 мг/м² на 400 мл 5% раствора глюкозы 3 часа в 1-й день, лейковорин 200 мг/м² на 400 мл физиологического раствора 2 часа в/в инфузия в 1-й день, 5-фторурацил 2600мг/м² на физиологическом растворе до общего объема 250 мл в/в инфузия 24 часа в 1-й день с интервалом две недели и при наличии положительной динамики по данным лапароскопии выполняется хирургический этап лечения;

- через 4 недели после окончания химиотерапии выполняют оперативное вмешательство в объеме гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией D2 и после окончания хирургического этапа выполняют установку двух троакаров 11 мм в мезогастрии на границе прямой и косых мышц живота, производят послойное ушивание лапаротомной раны, накладывают карбоперитонеум 12 мм.рт.ст., в один из троакаров вводят лапароскоп, подключают форсунку механическую к инжектору высокого давления при помощи инфузионной магистрали и вводят ее в дополнительный троакар и начинают подачу растворов химиопрепаратов в виде аэрозоля: цисплатин в дозе 10.5 мг\м² вводят в растворе NaCl 0.9 % общим объемом 150 мл; доксорубицин в дозе 2,1 мг\м² в растворе NaCl 0.9 % общим объемом 50 мл, терапевтический пневмоперитонеум поддерживают в течение 30 минут при 37 градусах;

- через 4 недели после операции при отсутствии тяжелых послеоперационных осложнений и иных противопоказаний больным проводят еще 4 курса полихимиотерапии по схеме FLOT.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 – Схема установки лапароскопических инструментов размером 11 мм:

а) два троакара 11 мм устанавливают в мезогастрии на границе прямой и косых мышц живота;

б) в троакарах размещают видеокамеру и форсунку-распылитель.

Способ осуществляют следующим образом.

После верификации ограниченного перитонеального карциноматоза с PCI меньше 7, проводят 4 курса химиотерапии по схеме FLOT: доцетаксел 50 мг/м2 на 250 мл физиологического раствора 1 час в/в капельно в 1-й день, оксалиплатин 85 мг/м2 на 400 мл 5% раствора глюкозы 3 часа в 1-й день, лейковорин 200 мг/м2 на 400 мл физиологического раствора 2 часа в/в инфузия в 1-й день, 5-фторурацил 2600мг/м2 на физиологическом растворе до общего объема 250 мл в/в инфузия 24 часа в 1-й день с интервалом две недели и при наличии положительной динамики по данным лапароскопии выполняется хирургический этап лечения.

Через 4 недели после окончания химиотерапии выполняют хирургическое лечение: срединная лапаротомия. Проводят тщательную ревизию брюшной полости, при которой оценивают наличие свободной жидкости, состояние висцеральной и париетальной брюшины, печени, парааортальных лимфатических узлов, яичников (у женщин). Производят подсчет индекса перитонеального карциноматоза. Оценивают первичную опухоль: протяженность, глубину инвазии, регионарные лимфатические узлы. Выполняют смывы с брюшины, материал направляют на плановое цитологическое и иммуноцитохимическое исследование. Всем больным выполняют оперативное вмешательство в объеме гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией D2. Во всех случаях производят удаление яичников (у женщин) независимо от наличия патологических изменений. Спленэктомию выполняют только по показаниям (поражение лимфатических узлов ворот селезенки, непосредственное распространение опухоли, диссеминация по капсуле).

При наличии макроскопической диссеминации производят последовательное методичное удаление отдельных диссеминатов или их скоплений, так, чтобы визуальные признаки карциноматоза отсутствовали (полнота циторедукции СС-0). Реконструктивный этап операции (формирование анастомозов) проводят до проведения сеанса внутрибрюшной аэрозольной химиотерапии. После чего проводят дренирование брюшной полости с пережатием дренажей на время процедуры внутрибрюшной аэрозольной химиотерапии (PIPAC – pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy). Выполняют установку двух троакаров 11 мм в мезогастрии на границе прямой и косых мышц живота (Фиг. 1а). Производят послойное ушивание брюшины и апоневроза непрерывным швом (подкожная клетчатка и кожа ушивается после проведения сеанса PIPAC с целью контроля над проникновением аэрозоля в подкожную клетчатку).

После наложения карбоперитонеума 12 мм.рт.ст., в один из троакаров вводят лапароскоп. Подключают форсунку механическую к инжектору высокого давления при помощи инфузионной магистрали и вводят ее в дополнительный троакар (Фиг. 1б). Начинают подачу растворов химиопрепаратов: цисплатин в дозе 10.5 мг\м2 вводят в растворе NaCl 0.9 % общим объемом 150 мл; доксорубицин в дозе 2,1 мг\м2 в растворе NaCl 0.9 % общим объемом 50 мл, терапевтический пневмоперитонеум поддерживают в течение 30 минут при 37 градусах. Параметры инжектора: скорость потока 30 мл\мин, максимальное давление 200 psi. В брюшной полости при прохождении через форсунку растворы преобразуются в аэрозоль, находящийся под давлением. Терапевтический пневмоперитонеум поддерживается в течение 30 минут при 37 градусах. По окончании процедуры аэрозоль эвакуируют через закрытую систему сброса медицинских газов через 2 фильтра микрочастиц. Троакары удаляют с ушиванием мест проколов. Ушивают подкожную клетчатку и кожу. По окончании всех процедур снимают зажимы с дренажей.

Послеоперационное ведение осуществляют по принятой в отделении методике в соответствие с объемом операции и сроками послеоперационного периода.

Через 4 недели после операции при отсутствии тяжелых послеоперационных осложнений и иных противопоказаний больным проводят еще 4 курса полихимиотерапии по схеме FLOT.

Заявленный способ комбинированного лечения проведен 8 больным.

Клинический пример.

Пациентка Н., 1973 г.р. В 2019 г. госпитализирована в МНИОИ им.П.А.Герцена с клиническим диагнозом: Рак желудка IVст., усT4aN1M1.

Из анамнеза: Считает себя больной в течение года, когда впервые отметила боли в желудке, изжогу. В феврале 2018 года выполняли ЭГДС, данных за онкопатологию получено не было. Самостоятельно принимала антисекреторные препараты с умеренные положительным эффектом. Ухудшение состояния отметила с января 2019 года в виде усиления болевого синдрома, снижения аппетита, анемии до 85 г/л. Обратилась к врачу по месту жительства, при ЭГДС выявлен глубокий язвенный дефект в теле желудка. Госпитализирована в стационар, где проведен курс противоязвенной терапии без существенного эффекта. После получения результатов гистологии заподозрен рак тела желудка. По результатам СКТ в условиях частного медицинского центра данных за генерализацию процесса не получено. Похудела на 7 кг в течение последнего месяца. Для дообследования и лечения обратилась в МНИОИ.

01.04.2019 пациентке в условиях МНИОИ выполнена диагностическая лапароскопия, по данным которого верифицирован перитонеальный канцероматоз (PCI 1), на первом этапе на первом этапе комбинированного лечения пациентке проведено 4 курса неоадьювантной химиотерапии по схеме FLOT: доцетаксел 50 мг/м² на 250 мл физиологического раствора 1 час в/в капельно в 1-й день, оксалиплатин 85 мг/м² на 400 мл 5% раствора глюкозы 3 часа в 1-й день, лейковорин 200 мг/м² на 400 мл физ. раствора 2 часа в/в инфузия в 1-й день, 5-фторурацил 2600мг/м² на физ. растворе до общего объема 250 мл в/в инфузия 24 часа в 1-й день с интервалом две недели.

При контрольном обследовании – положительная динамика.

Госпитализирована для хирургического лечения.

В течение 4 недель после окончания химиотерапии выполнена операция в объеме диагностическая лапароскопия. Чрезбрюшинная гастрэктомия, лимфаденэктомия Д2, двусторонняя тубовариэктомия, холецистэктомия. Сеанс внутрибрюшной аэрозольной химиотерапии под давлением с препаратами цисплатин в дозе 10.5 мг\м² в растворе NaCl 0.9 % общим объемом 150 мл; доксорубицин в дозе 2,1 мг\м² в растворе NaCl 0.9 % общим объемом 50 мл, терапевтический пневмоперитонеум поддерживали в течение 30 минут при 37 градусах. Послеоперационный период протекал без осложнений. пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Далее, через 4 недели после операции проведено 4 курса химиотерапии по схеме FLOT в ОД по месту жительства. В материале гистологического исследования №АЕ 15676-744/О: инфильтративный рост муцинозной аденокарциномы с наличием перстневидных клеток, с признаками лечебного патоморфоза II степени, с изъязвлением по поверхности, пери-, интраневральным ростом, фокусами лимфоваскулярной инвазии. Опухоль инфильтрирует все слои стенки желудка, включая серозную оболочку, врастает в жировую ткань малого и большого сальника, где так же определяется очаговый опухолевый рост с распространением по серозному покрову. В проксимальном и дистальном краях резекции - опухолевого роста нет. В 2 из 40 лимфоузлов, выделенных из клетчатки - метастазы рака желудка, с признаками лечебного патоморфоза II степени. На момент контрольного обследования – данных за прогрессирование не получено. Срок наблюдения составил 26 мес.

Предложенный способ комбинированного лечения обеспечивает стойкую стабилизацию и частичную резорбцию опухолевых очагов у инкурабельных больных, что предполагает улучшение отдаленных результатов за счет длительного поддержания лечебного пневмоперитонеума и непосредственного воздействия препаратов на опухолевые клетки с достижением максимальной концентрации в пораженных опухолью очагах без системной токсичности.

Изобретение имеет социальный и экономический эффект, т.к.:

- позволяет за короткий интервал времени оценить эффективность лечения и выра- женность лечебного патоморфоза;

- позволяет добиться более равномерного и глубокого проникновения в пораженные опухолью ткани брюшины за счет местного воздействия химиопрепаратов в виде аэрозоля;

- может использоваться для профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания в виде нарастания перитонеальной диссеминации, что способствует улучшению качества жизни и увеличивает её продолжительность.

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, может быть использовано при лечении диссеминированного рака желудка. Лечение проводит в 3 этапа. После верификации ограниченного перитонеального карциноматоза с PCI меньше 7 проводят 4 курса химиотерапии по схеме FLOT и при наличии положительной динамики по данным лапароскопии выполняется хирургический этап лечения. Через 4 недели после окончания химиотерапии выполняют оперативное вмешательство в объеме гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией D2. Затем выполняют установку двух троакаров 11 мм в мезогастрии, производят послойное ушивание лапаротомной раны, накладывают карбоперитонеум 12 мм рт.ст. В один из троакаров вводят лапароскоп, подключают форсунку механическую к инжектору высокого давления при помощи инфузионной магистрали и вводят ее в дополнительный троакар и начинают подачу растворов химиопрепаратов в виде аэрозоля. Терапевтический пневмоперитонеум поддерживают в течение 30 минут при 37 градусах. Через 4 недели после операции при отсутствии тяжелых послеоперационных осложнений и иных противопоказаний больным проводят еще 4 курса полихимиотерапии по схеме FLOT. Способ обеспечивает стойкую стабилизацию и частичную резорбцию опухолевых очагов у инкурабельных больных, что предполагает улучшение отдаленных результатов за счет длительного поддержания лечебного пневмоперитонеума и непосредственного воздействия препаратов на опухолевые клетки с достижением максимальной концентрации в пораженных опухолью очагах без системной токсичности. 1 ил., 1 пр.

Способ комбинированного лечения рака желудка с ограниченной перитонеальной диссеминацией, включающий выполнение паллиативного хирургического вмешательства с последующим введением в брюшную полость цисплатина, отличающийся тем, что лечение проводят в 3 этапа по следующей схеме:

- после верификации ограниченного перитонеального карциноматоза с PCI меньше 7 проводят 4 курса химиотерапии по схеме FLOT: доцетаксел 50 мг/м² на 250 мл физиологического раствора, 1 час в/в капельно в 1-й день, оксалиплатин 85 мг/м² на 400 мл 5% раствора глюкозы, 3 часа в 1-й день, лейковорин 200 мг/м² на 400 мл физиологического раствора, 2 часа в/в инфузия в 1-й день, 5-фторурацил 2600мг/м² на физиологическом растворе до общего объема 250 мл в/в инфузия, 24 часа в 1-й день с интервалом две недели и при наличии положительной динамики по данным лапароскопии выполняется хирургический этап лечения;

- через 4 недели после окончания химиотерапии выполняют оперативное вмешательство в объеме гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией D2 и после окончания хирургического этапа выполняют установку двух троакаров 11 мм в мезогастрии на границе прямой и косых мышц живота, производят послойное ушивание лапаротомной раны, накладывают карбоперитонеум 12 мм рт.ст., в один из троакаров вводят лапароскоп, подключают форсунку механическую к инжектору высокого давления при помощи инфузионной магистрали и вводят ее в дополнительный троакар и начинают подачу растворов химиопрепаратов в виде аэрозоля: цисплатин в дозе 10.5 мг/м² вводят в растворе NaCl 0.9% общим объемом 150 мл; доксорубицин в дозе 2,1 мг/м² в растворе NaCl 0.9% общим объемом 50 мл, терапевтический пневмоперитонеум поддерживают в течение 30 минут при 37 градусах;

- через 4 недели после операции при отсутствии тяжелых послеоперационных осложнений и иных противопоказаний больным проводят еще 4 курса полихимиотерапии по схеме FLOT.