СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Российский патент 2011 года по МПК A61B10/00 

Изобретение относится к области медицины и может найти применение в анестезиологии и реаниматологии для прогнозирования риска полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде.

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) остается наиболее типичной и самой распространенной причиной смертности после хирургических вмешательств. Летальность, связанная со СПОН, высока, независимо от причины проблемы, часто СПОН начинается с недостаточности одного органа и затем прогрессирует при взаимодействии объекта поражения с другими органами и системами. Патогенез синдрома остается не полностью понятным, но наиболее вероятно связан с комбинацией дисрегуляции воспалительного ответа, дисфункции микроциркуляции, гипоперфузионной ишемии и дисрегуляцией иммунной функции.

Известен способ прогнозирования летальности при СПОН - так называемая система оценки тяжести состояния больных с инфицированным некротическим панкреатитом по шкале Acute Phisiologe and Chronic Health Evalution (APACHE-II), основанной на анализе суммы лабораторных и клинических проявлений по шести основным функциональным системам (Ж.Украiнский медичний часопис.- №13 (17). - V/VI 2000. - C.21-24).

Тяжесть состояния по шкале APACHE-II рассчитывается по стандартной таблице.

Таблица 1 Непослеоперационные У Послеоперационные У Дыхательная недостаточность вследствие: Политравма -1,684 Астма/аллергия -2,108 При ИБС -1,376 ХНЗЛ -0,367 Вмешательства на периферических сосудах -1,315 Отек легких (неонкологический) -0,251 Хирургия клапанов сердца -1,261 ОДН -0,168 Краниотомия при опухолях -1,245 Аспирация/отравление -0,142 Опухоли почек -1,204 Легочная эмболия -0,128 Пересадка почек -1,042 Инфекция 0 Нейротравма -0,955 Онкология 0,891 Торокальные операции по поводу опухолей -0,802 Сердечно-сосудистая недостаточность вследствие: Хирургия аневризм головного мозга -0,788 Гипертония -1,798 Ламинэктомия и другая спинальная хирургия 0,699 Нарушения ритма -1,368 Геморрагический шок -0,682 Остановка сердца -0,424 Кровотечение из ЖКТ -0,617 Геморрагический шок/гиповолемия 0,493 Опухоли ЖКТ -0,248 ИБС -0,191 РДСВ -0,140 Сепсис 0,113 Перфорация/обструкция ЖКТ 0,060 Реанимационная болезнь 0,393 Если не одно из вышеупомянутых не привело к ЛСР Кардиогенный шок -0,259 Неврологическая -1,150 Расслоение грудной/брюшной аневризмы 0,731 Сердечно-сосудистая -0,797 Травма Респираторная -0,610 Множественная травма -1,228 ЖКТ -0,613 Черепно-мозговая травма -0,517 ОПН/почечная -0,196 Неврологические     Психические расстройства -0,584     ICH/SDH/SAH 0,723     Прочие     Лекарственная передозировка -3,353     Диабетический кетоацидоз -1,507     Желудочно-кишечное кровотечение 0,334     Если нет перечисленных, основная причина (система):     Метаболическая/почечная -0,885     Респираторная -0,890     Неврологическая -0,759     Сердечно-сосудистая 0,470     ЖКТ 0,501    

Выраженность системного воспалительного ответа по уровню Trem-1, hsCRP, РСТ-теста, совокупности белков S100 и НСЕ, CRP определяется по методикам и на аппаратуре фирм-производителей реактивов. Исходная тяжесть состояния EuroSCORE рассчитывается по стандартной таблице.

Таблица 2 Факторы риска Показатели EuroSCORE Баллы Возраст <60 лет 0   60-64 1   65-69 2   70-74 3   75-79 4   80-84 5   85-89 6   90-94 7   >95 8 Пол Женский 1 Хронические заболевания Долговременное использование бронходилататоров или стероидов при з/б легких 1 Патология экстракардиальных артерий Перемежающаяся хромота, каротидная окклюзия или стеноз >50%, предшествующие или планируемые вмешательства на абдоминальной аорте, периферических артериях 2 Неврологическая дисфункция Серьезно влияющая на повседневную активность 2 Предыдущая операция на сердце Со вскрытием полости перикарда 3 Креатинин плазмы До операции >200 µМ/л 2 Активный эндокардит Необходимость назначения антибиотиков для лечения эндокардита 3 Критическое дооперациониое состояние Желудочковая тахикардия, фибрилляция или успешные реанимационные мероприятия, дооперационный массаж сердца, дооперационная ИВЛ, дооперационная инотропная поддержка, интрааортальная 3 Нестабильная стенокардия Стенокардия покоя, требующая внутривенного введения 2 Дисфункция ЛЖ Умеренная (ФВЛЖ 30-50%) 1   Выраженная (ФВЛЖ <30%) 3 Недавний инфаркт миокарда <90 дней 2 Пульмональная гипертензия Систолическое давление в легочной артерии >60 mmHg 2 Экстренность Необходимость выполнения до начала следующего рабочего дня 2 Другие, кроме изолированного КШ Большие кардиальные операции, другие, чем изолированная операция коронарного шунтирования или в дополнение к ней 2 Операция на грудной аорте При патологии восходящей аорты, дуги аорты и нисходящей аорты 3 Постинфарктный разрыв МЖП   4

От правильной интерпретации клинических и лабораторных показателей, результатов инструментальных исследований зависит как тактика лечения больных, так и прогноз. Недостатком данного способа является большое количество показателей, трудных для суммарного подсчета, и отсутствие возможностей ранней доклинической диагностики СПОН.

Наиболее близким к заявленному является способ, основанный на оценке степени дисфункции органов и систем и предлагающий характеристику клинических событий, подготавливающих развитие полиорганной недостаточности (ПОН) в исходно нормальном организме (Consilium Medicum. - Т.3. - №6. - 2001. - С.1-9). К таким клиническим событиям относятся серьезные метаболические нарушения или агрессия; клинические или технические ошибки, своевременно неопознанные или непризнанные; наличие инфекции, инициирующей недостаточность органа-мишени и далее развитие дисфункции; исходно функциональная недостаточность одного или более органов до момента агрессии. Разработка клинических математических моделей для прогнозирования развития ПОН у пациентов и индивидуальный подход к коррекции нарушений в системе гемостаза на основании показателей гемокоагулограммы позволяет улучшить результаты лечения.

Сущность предлагаемого способа заключается в том, что у больных после кардиохирургических вмешательств при поступлении в реанимацию оценивают наличие состоявшихся событий или факторов риска. К событиям с высокой степенью вероятности (>50%) развития СПОН отнесены: длительность искусственного кровообращения >150 мин или повторное искусственное кровообращение (ИК), расширение предполагаемого объема операции; наличие мультифокального сосудистого поражении, наличие исходной дисфункции органа или системы; тяжесть состояния при поступлении из операционной по АРАСНЕ-II>18 баллов. К факторам (>30<50% вероятность) отнесены: серьезность тканевого поражения - кровопотеря; шок - ишемия/реперфузия; выраженность системного воспалительного ответа по критериям согласительной комиссии; трансфузия >2 доз эритроцитарной массы или донорской плазмы; повторное тканевое повреждение - рестернотомия; исходная тяжесть состояния по EuroSCORE >2,5%. При наличии сочетания двух и более событий (70% вероятность риска развития ПОН), двух и более факторов (50% вероятность) или события и фактора (55% вероятность) начинается превентивная дифференцированная интенсивная терапия ПОН.

Таблица 3 События Частота встречаемости, % при ПОН без ПОН p Длительность ИК >150 мин (или повторное ИК в ближайшие 12 часов) 76,1 18,3 0,017 Непланируемое расширение предполагаемого объема операции 64,4 12,1 0,029 Мультифокальное атеросклеротическое сосудистое 62,9 30,1 0,049 Исходная дисфункция органа/системы 58 22,5 0,031 Тяжесть состояния APACHE II >18 57,5 15,7 0,015 Выраженность системного воспаления (по уровню TREM-1, hsCRP и РСТ-теста) 78,0 21,9 0,014 Факторы   Концентрация нейронеспецифических белков (совокупность белка S100 и НСЕ) 49,1 29,1 0,004 Шок (ишемия/реперфузия) 38,1 9,8 0,019 Выраженность системного воспаления (по клиническим признакам и данным стандартных биохимических тестов - CRP) 36,5 21,3 0,035 Трансфузия более 2 доз компонентов крови 33,9 28,7 0,0425 Повторные тканевые повреждения (рестернотомия, длительность операции и ИК) 32,5 25,5 0,0447 Исходная тяжесть состояния EuroSCORE >2.5 31,1 19,3 0,027 Вероятность развития риска по предлагаемому способу       Примечание: ИК - искусственное кровообращение, ПОН - полиорганная недостаточность

Мультифокальное атеросклеротическое сосудистое поражение подтверждается проведением в предоперационном периоде аорто-, ангио-, коронарокардиографией. Исходная дисфункция органа/системы подтверждается на основании анамнеза стандартными для каждой патологии функциональными и биохимическими исследованиями. Недостатком данного способа является отсутствие определения вероятности риска развития ПОН и клинико-лабораторных критериев описываемых событий.

Техническая задача изобретения заключается в раннем доклиническом прогнозировании риска развития ПОН у больных после кардиохирургических вмешательств на основе определения величины вероятности риска состоявшихся событий и факторов риска.

Предложен способ прогнозирования риска развития полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных, включающий оценку дисфункции органов и систем в послеоперационном периоде с определением их значимости в развитии синдрома полиорганной недостаточности, в том числе по известным шкалам APACHE II и EuroSCORE.

Отличием является то, что оценивают состоявшиеся события и факторы риска, причем к состоявшимся событиям, имеющим вероятность риска не менее 50%, относят искусственное кровообращение более 150 мин и повторное искусственное обращение, расширение объема операции, наличие мультифокального сосудистого поражения, наличие дисфункции органа или системы с тяжестью состояния при поступлении из операционной по АРАСНЕ-II более 18 баллов, а к факторам с вероятностью риска не менее 30% относят кровопотерю при тканевом поражении, наличие шока, выраженность системного воспалительного ответа по принятым критериям, трансфузию, превышающую 2 дозы эритроцитарной массы или донорской плазмы, рестернотомию и исходную тяжесть состояния по EuroSCORE более 2,5% и при наличии сочетаний событий и факторов риска, превышающих 50% вероятности риска развития, прогнозируют высокий риск развития синдрома полиорганной недостаточности.

Совокупность отличительных признаков позволяет, ориентируясь только на клинические факторы, прогнозировать с высокой степенью вероятности риск развития синдрома полиорганной недостаточности, что предопределяет активную тактику интенсивной терапии на этапе дисфункции до клинико-лабораторных проявлений недостаточности.

Ниже приведены примеры использования способа.

Пример 1

Больная Ф., 69 лет, история болезни №7318, поступила в отделение реанимации 19.09.09 после операции аортокоронарного шунтирования с диагнозом: мультифокальный атеросклероз; ишемическая болезнь сердца, стенокардия 3 функционального класса, постинфарктный коронарокардиосклероз, сахарный диабет 2 тип, декомпенсация; диабетическая нефропатия, ХПН 0; стеноз сонных артерии (слева 30%, справа 50%). Периоперационный период характеризовался наличием двух событий (исходная дисфункция системы, мультифокальное поражение сосудов) и фактором - выраженным воспалительным ответом (гипертермия, лейкоцитоз, ацидоз, гипергликемия), снижением темпа диуреза при увеличении доз его стимуляции на фоне значимых доз инотропной поддержки, что предполагает вероятность развития СПОН по предложенному способу от 36,5 до 62,9% случаев. В ближайшие 8 ч послеоперационного периода начата превентивная интенсивная терапия ПОН, включавшая в т.ч. и кратковременные (12 ч) почечно-заместительные методы, которая позволила стабилизировать состояние больной без развития органных дисфункций. Дальнейшее течение послеоперационного периода благоприятное, на 3 сутки переведена в отделение кардиохирургии.

Пример 2

Больной Т., 66 лет, история болезни №902, поступил в отделение реанимации 13.02.09 после операции аортокоронарного шунтирования в сочетании с пластикой трикуспидального клапана и радиочастотной аблацией с диагнозом: мультифокальный атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, стенокардия 4 функционального класса, недостаточность митрального клапана 1-2, постоянная форма фибрилляции предсердий. Периоперационный период характеризовался наличием сочетания события (незапланированная пластика клапана) и фактора - повторное тканевое повреждение (избыточное поступление по дренажам с рестернотомией), что предполагает вероятность развития СПОН по предложенному способу от 32,5 до 64,4% случаев. В ближайший послеоперационный период начат комплекс превентивной интенсивной терапии, позволивший абортировать развивавшуюся почечно-печеночную недостаточность на стадии дисфункций. Дальнейшее течение послеоперационного периода благоприятное, на 14-е сутки переведен в отделение кардиохирургии.

Изобретение относится к области медицины и может найти применение в анестезиологии и реаниматологии. Оценивают состоявшиеся события и факторы риска. При этом к состоявшимся событиям, имеющим вероятность риска не менее 50%, относят искусственное кровообращение более 150 мин или повторное искусственное кровообращение, расширение объема операции, наличие мультифокального сосудистого поражения, наличие дисфункции органа или системы с тяжестью состояния при поступлении из операционной по АРАСНЕ-II более 18 баллов. К факторам с вероятностью риска не менее 30% относят кровопотерю при тканевом поражении, наличие шока, выраженность системного воспалительного ответа по принятым критериям, трансфузию, превышающую две дозы эритроцитарной массы или донорской плазмы, рестернотомию и исходную тяжесть состояния по EuroSCORE более 2,5%. Вероятность риска развития синдрома полиорганной недостаточности более 50% прогнозируют при наличии сочетания событий и факторов риска. Способ позволяет в раннем периоде прогнозировать риск развития полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных. 3 табл.

Способ прогнозирования риска развития полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных, включающий оценку дисфункции органов и систем в послеоперационном периоде с определением их значимости в развитии синдрома полиорганной недостаточности, в том числе по известным шкалам АРАСНЕ-II и Euro SCORE, отличающийся тем, что оценивают состоявшиеся события и факторы риска, причем к состоявшимся событиям, имеющим вероятность риска не менее 50%, относят искусственное кровообращение более 150 мин или повторное искусственное кровообращение, расширение объема операции, наличие мультифокального сосудистого поражения, наличие дисфункции органа или системы с тяжестью состояния при поступлении из операционной по АРАСНЕ-II более 18 баллов, а к факторам с вероятностью риска не менее 30% относят кровопотерю при тканевом поражении, наличие шока, выраженность системного воспалительного ответа по принятым критериям, трансфузию, превышающую две дозы эритроцитарной массы или донорской плазмы, рестернотомию и исходную тяжесть состояния по EuroSCORE более 2,5%, и вероятность риска развития синдрома полиорганной недостаточности более 50% прогнозируют при наличии сочетания событий и факторов риска.