СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВТОРИЧНОГО И ТРЕТИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА Российский патент 2015 года по МПК G01N33/48 

Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии, эндокринологии, биологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики вторичного и третичного гиперпаратиреоза.

Вторичный гиперпаратиреоз - серьезное осложнение хронической болезни почек, причинами для развития которого являются:

- Снижение синтеза активной формы витамина D (кальцитриола);

- Гипокальциемия;

- Задержка в организме неорганического фосфата;

- Аномальный кальциемический ответ кости на действие паратиреоидного гормона.

Морфологический субстрат вторичного гиперпаратиреоза - диффузная неравномерная гиперплазия всех околощитовидных желез (ОЩЖ).

Третичный гиперпаратиреоз развивается в результате прогрессирования вторичного гиперпаратиреоза, когда на фоне стимуляции всех ОЩЖ в одной из них происходят морфологические изменения, приводящие к трансформации гиперплазированной ткани в аденому ОЩЖ, деятельность которой уже не регулируется механизмами обратной связи.

В клинической практике дифференцировка аденомы ОЩЖ (третичный гиперпаратиреоз) и гиперплазии ОЩЖ (вторичный гиперпаратиреоз) представляет большую трудность. Терапевтическая же тактика при этих двух состояниях принципиально различная - паратиреоидэктомия в первом случае и медикаментозное лечение с использованием современных лекарственных средств во втором. Известны следующие методы дифференциальной диагностики вторичного и третичного гиперпаратиреоза:

Определение концентрации кальция (ионизированного, общего) в крови. При третичном гиперпаратиреозе вследствие нарушения регуляции механизма обратной связи развивается стойкая гиперкальциемия. Недостатком данного метода является тот факт, что гиперкальциемия развивается не только в результате трансформации вторичного гиперпаратиреоза в третичный гиперпаратиреоз (гиперплазия ОЩЖ в аденому ОЩЖ), но и в результате приема кальцийсодержащих фосфат-связывающих препаратов, синтетических аналогов активной формы витамина D, а также онкологической патологии.

Способ ультразвуковой диагностики третичного гиперпаратиреоза с определением диаметра и объема ОЩЖ (Okada M. et al. Tertiary Hyperparathyroidism Resistantto Cinacalcet Treatment. Ther Apher Dial 2011; 15 (1): p.33-37). Данный способ состоит в том, что при ультразвуковом исследовании передней поверхности шеи визуализируют увеличенные ОЩЖ и определяют их диаметр и объем. При диаметре, превышающем 1 см, и объеме, превышающем 500 мм³, диагностируют аденому ОЩЖ. Недостатком данного способа являются низкая точность и субъективизм диагностики, обусловленные отсутствием достоверности материала, полученного из ОЩЖ, а также приготовленного из него препарата, используемого для исследования.

Наиболее близким к предлагаемому является способ дооперационной дифференциальной диагностики гиперплазии ОЩЖ (вторичный гиперпаратиреоз) и аденомы ОЩЖ (третичный гиперпаратиреоз); ОЩЖ (Fustar-Preradović L et al., Morphometry in differential diagnosis of pathologically altered parathyroid glands: adenoma and hyperplasia, CollAntropol 2012; 36 (2): p.47-51). В данном способе под контролем ультразвукового исследования проводят тонкоигольную аспирационную биопсию ОЩЖ. Из полученного аспирационного материала готовят цитологические препараты и осуществляют морфометрическое исследование параметров ядер клеток (площадь, окружность, минимальный и максимальный радиус и др.). Данный способ трудоемкий, дорогостоящий, так как его выполнение требует специального оборудования с программным обеспечением и специалиста, владеющего компьютерно-морфометрической практикой, что ограничивает применение данного способа.

В соответствии с этим поставлена задача, направленная на создание простого малоинвазивного способа, обеспечивающего точную дифференциальную цитоморфологическую диагностику вторичного и третичного гиперпаратиреоза во время обследования больного (до начала лечения, в дооперационном периоде). Предлагаемый способ повышает достоверность дифференциальной диагностики вторичного и третичного гиперпаратиреоза, позволяет верифицировать и оценивать активность гиперпластического процесса и секреторной активности ткани ОЩЖ, а также выбрать оптимальную тактику лечения, избегая лишнего оперативного вмешательства.

Эта задача достигается тем, что при выявлении группы определенных цитоморфологических признаков, присущих вторичному и третичному гиперпаратиреозу, раскрытых в предлагаемом способе, проводится дифференциальная диагностика вторичного и третичного гиперпаратиреоза.

Способ осуществляют следующим образом. Тонкоигольную аспирационную биопсию узловых образований в проекции ОЩЖ выполняют под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) на аппарате фирмы «Phillips» линейным датчиком 7-12 МГц. Аспирационный материал наносят тонким слоем на обезжиренные предметные стекла, высушивают на воздухе и красят методом Паппенгейма. Окрашивание препаратов данным методом позволяет выявить ряд цитоморфологических признаков, за счет которых и проводится дифференциальная диагностика вторичного и третичного гиперпаратиреоза. Исследование препаратов проводят с использованием световой микроскопии при увеличении х40 (сорокакратном). Использование именно данного увеличения также способствует полноте цитоморфологической картины препарата при выявлении вышеуказанных признаков.

Основными цитоморфологическими признаками ткани ОЩЖ при вторичном гиперпаратиреозе являются:

1) картина пролиферации темных паратироцитов, а именно базофильная окраска темных паратироцитов; группировка темных паратироцитов в мелкие розеткообразные структуры, от 5 до 10 клеток, тяжи, от 11 до 20 клеток, и компактные скопления, от 21 до 200 клеток; плотное прилегание темных паратироцитов друг к другу, образование выраженных межклеточных контактов между ними (фиг.1);

2) преобладание количества темных паратироцитов с признаками пролиферации над количеством светлых паратироцитов в отношении 4:1-7:1;

3) наличие мелких базофильных секреторных гранул в цитоплазме светлых паратироцитов и во внеклеточном веществе (Фиг.2).

Отличительными цитоморфологическими признаками ОЩЖ при третичном гипепаратиреозе являются:

1) выявление рыхло расположенных светлых паратироцитов, сгруппированных в небольшие скопления, от 3 до 10 клеток, со слабо выраженными межклеточными контактами между ними (Фиг.3);

2) преобладание количества светлых паратироцитов над количеством темных паратироцитов в отношении 10:1-8:1;

3) наличие крупных базофильных секреторных гранул в цитоплазме светлых паратироцитов и во внеклеточном веществе (фиг.4).

На фиг.1 - изображен фрагмент цитограммы, на котором представлено компактное скопление темных пролиферирующих базофильно окрашенных паратироцитов, плотно прилегающих друг к другу, с выраженными межклеточными контактами - маркер вторичного гиперпаратиреоза (1). Окрашивание по Паппенгейму. Об. 40х.

На фиг.2 - изображен фрагмент цитограммы, на котором представлены мелкие базофильные секреторные гранулы в цитоплазме светлых паратироцитов и во внеклеточном веществе - маркер вторичного гиперпаратиреоза (1). Окрашивание по Паппенгейму. Об. 40х.

На фиг.3 - изображен фрагмент цитограммы, на котором представлено скопление светлых паратироцитов со слабо выраженными межклеточными контактами - маркер третичного гиперпаратиреоза. Окрашивание по Паппенгейму. Об. 40х.

На фиг.4 - изображен фрагмент цитограммы, на котором представлены крупные базофильные секреторные гранулы в цитоплазме светлых паратироцитов (1) и крупные базофильные секреторные гранулы во внеклеточном веществе (2) - маркеры третичного гиперпаратиреоза. Окрашивание по Паппенгейму. Об. 40х.

Клинические примеры.

Пример 1. Больной Ш. 1944 г.р. В анамнезе: страдает сахарным диабетом с 10-летнего возраста. С марта 2009 г. в связи с развитием хронической болезни почек 5 стадии начата заместительная терапия перитонеальным диализом. Диагностирован гиперпаратиреоз: паратиреоидный гормон 1817 пг/мл (целевые значения 130-585 пг/мл), кальций крови 2,5-2,6 ммоль/л (целевые значения 2,15-2,5 ммоль/л), фосфор - 2,1-2,3 ммоль/л (целевые значения 0,81-1,45 ммоль/л). При ультразвуковом исследовании передней поверхности шеи визуализировано узловое образование в проекции правой нижней ОЩЖ, размеры 13×10×8 мм (объем 544 мм3). При однофотонной эмиссионной компьютерной томографии предположительно диагностирована аденома правой нижней околощитовидной железы. Консультирован хирургом-эндокринологом, рекомендована паратиреоидэктомия. Выполнена под контролем ультразвукового исследования тонкоигольная аспирационная биопсия. При цитологическом исследовании во всех полях зрения темные паратироциты, располагающиеся в виде мелких розеткообразных структур, от 5 до 10 клеток, тяжей, от 11 до 20 клеток, и компактных скоплений, от 21 до 200 клеток; плотно прилегающие друг к другу с образованием выраженных межклеточных контактов; преобладание количества темных паратироцитов с признаками пролиферации над количеством светлых паратироцитов в отношении 5:1; наличие мелких базофильных секреторных гранул в цитоплазме светлых паратироцитов и во внеклеточном веществе. Цитограммы с препаратами ОЩЖ представлены на фиг.1 и фиг.2.

Сочетание вышеуказазанных цитоморфологических признаков позволило диагностировать вторичный гиперпаратиреоз (гиперплазию правой нижней ОЩЖ). Было принято решение воздержаться от хирургического лечения. Назначено лечение цинакалцетом в стартовой дозе 30 мг/сут, с последующим увеличением до 60-75 мг/сут и подбором базисной дозы - 45 мг/сут. Через год паратиреоидный гормон 581 пг/мл, кальций 2,4 ммоль/л, фосфор 1,7 ммоль/л, через 2 г. - 325 пг/мл, 2,5 ммоль/л, 1,5 ммоль/л соответственно; при ультразвуковом исследовании передней поверхности шеи в проекции правой нижней околощитовидной железы визуализируется округлое образование с диаметром 5 мм (объем 65 мм³).

Пример 2. Больная О. 1973 г.р. В анамнезе: с детства страдает поликистозом почек. Прогрессирование хронической болезни почек с 2003 г. Лечение амбулаторным программным гемодиализом с 4.07.2005 г. Клинико-лабораторные проявления вторичного гиперпаратиреоза с 2006 г. Соблюдение диетического режима, прием карбоната кальция (фосфатсвязывающий препарат) и альфакальцидола (синтетический аналог витамина Д) под контролем сывороточных концентраций кальция и фосфора без эффекта. Паратиреоидный гормон 1481 пг/мл (целевые значения 130-585 пг/мл), кальций крови 2,5 ммоль/л (целевые значения 2,15-2,5 ммоль/л), фосфор - 2,1 ммоль/л (целевые значения 0,81-1,45 ммоль/л). Пациентка госпитализирована для смены терапевтической тактики - решения вопроса о назначении цинакалцета. При ультразвуковом исследовании передней поверхности шеи в анатомической локализации ОЩЖ визуализированы 4 узловых образования. Диаметр всех узловых образований превышал 1 см (18×10×6 мм, 12×8×6 мм, 11×10×6 мм, 11×9×5 мм), объем 3-х был менее 500 мм³ (301 мм³, 345 мм³, 259 мм³), одной - 565 мм³. При однофотонной эмиссионной компьютерной томографии выявлены признаки гиперплазии четырех околощитовидных желез в ортотопических положениях. Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия всех визуализированных четырех узловых образований. При цитологическом исследовании в каждом из узловых образований обнаружены небольшие, от 3 до 10 клеток, скопления рыхло расположенных светлых паратироцитов, со слабо выраженными межклеточными контактами; преобладание количества светлых паратироцитов над количеством темных паратироцитов в отношении 10:1-8:1; наличие крупных базофильных секреторных гранул в цитоплазме светлых паратироцитов и во внеклеточном веществе. Цитограммы с препаратами ОЩЖ представлены на фиг.3 и фиг.4.

Сочетание вышеуказанных цитоморфологических признаков позволило диагностировать третичный гиперпаратиреоз (Аденома ОЩЖ). Было принято решение о выполнении тотальной паратиреоидэктомии. Все удаленные околощитовидные железы представляли собой инкапсулированные с бугристой поверхностью узлы, массой 2-3 г и гистологической картиной диффузно-узловой пролиферации темных и светлых паратироцитов.

Предлагаемый способ прост, малоинвазивен, доступен, обеспечивает точную дифференциальную цитоморфологическую диагностику вторичного и третичного гиперпаратиреоза во время обследования больного, до начала лечения, в дооперационном периоде, за счет выявления группы определенных цитоморфологических признаков, присущих вторичному и третичному гиперпаратиреозу, раскрытых в предлагаемом способе; позволяет выбрать оптимальную тактику лечения, избегая лишнего оперативного вмешательства.

Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии, эндокринологии, биологии, и предназначено для дифференциальной диагностики вторичного и третичного гиперпаратиреоза. Способ включает проведение тонкоигольной аспирационной биопсии узловых образований в проекции околощитовидных желез, выполняемое под контролем ультразвукового исследования, и приготовление цитологических препаратов. Цитологические препараты высушивают на воздухе и окрашивают по методу Паппенгейма. Исследование препаратов проводят с использованием световой микроскопии при увеличении ×40. При выявлении ряда определенных цитоморфологических признаков, присущих гиперплазии ткани околощитовидной железы, диагностируют вторичный гиперпаратиреоз. При выявлении ряда определенных цитоморфологических признаков, присущих аденоме околощитовидной железы, диагностируют третичный гиперпаратиреоз. Способ прост, малоинвазивен, доступен, обеспечивает точную дифференциальную цитоморфологическую диагностику вторичного и третичного гиперпаратиреоза во время обследования больного до начала лечения, в дооперационном периоде, позволяет выбрать оптимальную тактику лечения, избегая лишнего оперативного вмешательства. 2 пр., 4 ил.

Способ дифференциальной диагностики вторичного и третичного гиперпаратиреоза, включающий проведение тонкоигольной аспирационной биопсии узловых образований в проекции околощитовидных желез, выполняемое под контролем ультразвукового исследования и приготовление цитологических препаратов, отличающийся тем, что цитологические препараты высушивают на воздухе и окрашивают по методу Паппенгейма, исследование препаратов проводят с использованием световой микроскопии при увеличении х40, и при выявлении ряда цитоморфологических признаков ткани околощитовидной железы, таких как картина пролиферации темных паратироцитов, а именно базофильная окраска темных паратироцитов; группировка темных паратироцитов в мелкие розеткообразные структуры, от 5 до 10 клеток, тяжи, от 11 до 20 клеток, и компактные скопления, от 21 до 200 клеток; плотное прилегание темных паратироцитов друг к другу, образование выраженных межклеточных контактов между ними; преобладание количества темных паратироцитов с признаками пролиферации над количеством светлых паратироцитов в отношении 4:1-7:1; наличие мелких базофильных секреторных гранул в цитоплазме светлых паратироцитов и во внеклеточном веществе, диагностируют вторичный гиперпаратиреоз; а при выявлении ряда цитоморфологических признаков ткани околощитовидной железы, таких как рыхло расположенные светлые паратироциты, сгруппированные в небольшие скопления, от 3 до 10 клеток, со слабо выраженными межклеточными контактами между ними; преобладание количества светлых паратироцитов над темными паратироцитами в отношении 10:1-8:1; наличие крупных базофильных секреторных гранул в цитоплазме светлых паратироцитов и во внеклеточном веществе, диагностируют третичный гиперпаратиреоз.