Способ дооперационной маркировки области расположения патологически изменённых околощитовидных желёз при гиперпаратиреозе Российский патент 2024 года по МПК A61B5/00 A61B8/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при ультразвуковом исследовании околощитовидных желез с последующим оперативным вмешательством, предпринимаемом по поводу гиперпаратиреоза.

Гиперпаратиреоз - эндокринное заболевание, вызываемое опухолевым или гиперпластическим изменением одной или нескольких околощитовидных желез (ОЩЖ), сопровождаемое избыточной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) при повышенном или верхне-нормальном уровне кальция крови и характеризующееся выраженным нарушением кальций-фосфорного гомеостаза [Мокрышева Н.Г. Околощитовидные железы. Первичный гиперпаратиреоз / Н.Г. Мокрышева. - Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2019. - 448 с.]. Оно занимает 3-е место среди патологии эндокринной системы после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы, а некоторые авторы считают ПГПТ одной из самых частых эндокринных болезней в мире [Мокрышева Н.Г., Еремкина А.К., Ковалева Е.В., Крупинова Ю.А., Викулова О.К. Современные проблемы гипер- и гипопаратиреоза. Терапевтический архив 2021; 93(10): 1149-1154. DOI: 10.26442/00403660.2021.10.201109].

В диагностическом алгоритме гиперпаратиреоза особое место занимает топическая диагностика, в результате которой должна быть произведена первичная визуализация измененных ОЩЖ, которая определяет выбор метода и техники оперативного пособия [Пампутис С.Н., Лопатникова Е.Н. Первичный гиперпаратиреоз: комплексная диагностика, оперативное лечение и ведение послеоперационного периода/ С.Н. Пампутис, Е.Н. Лопатникова. - Ярославль: Литера, 2018. - 239 с., Слащук К.Ю., Дегтярев М.В., Румянцев П.О., Трошина Е.А., Мельниченко Г.А. Методы визуализации околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе. Обзор литературы Эндокринная хирургия, 2019, Т. 13, №4. DOI: 10.14341/serg12241].

К методам топической диагностики относятся: ультразвуковое исследование (УЗИ) ОЩЖ, сцинтиграфия/однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), в некоторых случаях мультиспиральная или мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ)/ магнитно-резонансная томография (МРТ) органов шеи и средостения, тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ), а также другие (в том числе инвазивные) диагностические методы. При этом, диагностическая эффективность различных методов визуализации до настоящего времени является предметом обсуждения [Слащук К.Ю., Дегтярев М.В., Румянцев П.О. и др. Предоперационная визуализация и интраоперационная навигация новообразований околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе. Опухоли головы и шеи 2021; 11(4):10-21 DOI: 10.17650/2222-1468-2021-11-4-10-21, Patrunov Y.N. Preoperative topical diagnosis of primary hyperparathyroidism with neck ultrasound and fine needle aspiration biopsy with PTH analysis in wash-out / Y.N. Patrunov, S.N. Pamputis, A.N. Sencha et al.// The 17^th Annual Meeting of the Japan Radiological Society Abstracts “Be Cool and Practical”. - Japan, 2015. - Vol. 19. - P. 268].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - неинвазивный и широкодоступный метод, который позволяет одновременно оценить сопутствующую патологию щитовидной железы. Применяется в том числе интраоперационно [Черноусов А.Ф. "Комплексное" ультразвуковое исследование паращитовидных желез в диагностике и хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза / А.Ф. Черноусов, Л.И. Ипполитов, Г.Х. Мусаев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2014. - № 6. - С. 13-20]. В большинстве случаев увеличенные ОЩЖ, выявляются с помощью УЗИ, при условии их расположения в ортотопической проекции [Butt H.Z. Ultrasonography alone can reliably locate parathyroid tumours and facilitates minimally invasiveparathyroidectomy / H.Z. Butt, M.A. Husainy, A. Bolia et al.// Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2015. - Vol. 97 (6). - P. 420-424]. Субъективизм, присущий данному методу, обязывает проведение исследования ОЩЖ исключительно на ультразвуковом аппарате экспертного класса врачом-экспертом в данном вопросе [Александров Ю.К. Ультразвуковое исследование при патологии околощитовидных желез / Ю.К. Александров, С.Н. Пампутис // «Ультразвуковая и функциональная диагностика». Тезисы VII Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва, 2015. - № 4. - С. 14].

Предпочтительно использование в режиме высокого разрешения, с частотой >10МГц. Чувствительность метода может составлять 42-91%, специфичность - до 96%, кроме того, обладает высокой положительной прогностической ценностью (90-97%) при сравнительно низкой отрицательной прогностической ценности (<50%). Наилучшая результативность достигается при единичных, типично расположенных, образованиях ОЩЖ. При рецидивном гиперпаратиреозе, множественном поражении или атипичном расположении ОЩЖ (в трахеопищеводной борозде, средостении и др.) чувствительность значимо снижается [141, 145, Shen J., Wu Q. & Wang Y. The role of ultrasound in the diagnosis of the coexistence of primary hyperparathyroidism and non-medullary thyroid carcinoma. BMC Med Imaging 19, 7 (2019). DOI: 10.1186/s12880-019-0306-8 158].

При проведении УЗИ доступны дополнительные функциональные опции, такие как режим трехмерной реконструкции, эластография, режимы цветного (ЦДК) и энергетического (ЭДК) допплеровского картирования, сонография с использованием ультразвуковых контрастных веществ [A. Agha, M. Hornung, C. Stroszczynski et al. Highly Efficient Localisation of Pathological Glands in Primary Hyperparathyroidism Using Contrast Enhanced Ultrasonography (CEUS) in Comparison with Conventional Ultrasonography. J. Clin. Endocrinol. Metab. 98:2019-2025, 2013].

Из уровня техники известен способ диагностики образований ОЩЖ с использованием УЗИ с контрастированием [А.Н. Сенча. Ультразвуковое исследование околощитовидных и слюнных желез. От простого к сложному. М.: МедПресс-информ, 2020-232 с.], включающий количественную и качественную оценку васкуляризации микрососудистого русла ОЩЖ, что позволяет идентифицировать их опухоли. УЗИ с контрастированием обладает особыми преимуществами при наличии сопутствующего зоба, шейной лимфаденопатии, а также при полигландулярном поражении ОЩЖ даже после предшествующих хирургических вмешательств в области шеи. Однако известный способ не облегчает интраоперационное обнаружение патологически измененных ОЩЖ.

Из уровня техники известен способ интраоперационного гамма-сканирования с технецием-99m сестамиби для обнаружения аденом околощитовидной железы [Nageris B., Guttman D., Bahar G., Melloul M., Feinmesser R., Schneebaum S. Revision parathyroidectomy guided by intraoperative radionuclide imaging. Isr Med Assoc J. 2003 Aug; 5(8):605]. В предоперационном периоде пациенту вводится внутривенно технецием-99m сестамиби, а во время операции патологическое образование околощитовидной железы обнаруживаются путем сканирования зоны вмешательства портативным стерильным гамма-датчиком. Однако данный способ требует дорогостоящего оборудования и сопровождается значительной лучевой нагрузкой, что ограничивает его использование для интраоперационной визуализации аденом околощитовидных желез в широкой клинической практике.

Из уровня техники известен метод визуализации ОЩЖ путем внутривенного введения раствора метиленового синего в предоперационном периоде с развитием синего окрашивания ОЩЖ [Kuriloff, D.B. Rapid intraoperative localization of parathyroid glands utilizing methylene blue infusion / D.B. Kuriloff, K.V. Sanbom // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2004. - Vol. 131(5). - P. 616 - 622.]. Однако известно, что его использование может приводить к развитию острых неврологических нарушений после операции [Bradley K.W., Cameron A.J.D., Rhea Liang et al. Serotonin syndrome following methylene blue infusion during parathyroidectomy: a case report and literature review // Canadian J. Anest. 2008. V. 55. P. 36-41. Sweet G., Standiford S. Methylene-blue - associated encephalopathy // J. Am. Coll. Surg. 2007. V. 204. N 3. P. 454-458], вследствие чего этот метод также является недостаточно эффективным и небезопасным для интаоперационной визуализации паращитовидных желез.

В качестве прототипа выбран способ интраоперационной идентификации гиперплазии и опухолей паращитовидных желез у пациентов с первичным, вторичным и третичным гиперпаратиреозом для адекватной паратиреоидэктомии (патент RU 2724380), включающий пероральное введение раствора 5-аминолевулиновой кислоты до начала операции и проведение операции при облучении операционного поля поляризованным синим светом длиной волны 395-405 нм для регистрации флуоресценции, характеризующийся тем, что 5-аминолевулиновую кислоту вводят однократно не ранее 120 мин и не позднее 720 мин до начала операции в дозе 10 мг/кг массы тела без ограничения времени экспозиции при выявлении флюоресцирующих образований в области облучаемых тканей осуществляют удаление новообразований, а при вторичном и третичном гиперпаратиреозе проводят реплантацию неизмененной части паращитовидных желез в плечелучевую мышцу предплечья.

Однако данный способ не лишен ряда недостатков:

- применение специального источника света для облучения операционного поля поляризованным синим светом длиной волны 395-405 нм для регистрации флуоресценции усложняет и удорожает хирургическое вмешательство;

- не исключается возможность развития фотодерматозов.

Таким образом, на сегодняшний день проблема разработки способа, позволяющего безопасно и с высокой точностью провести маркировку патологических образований ОЩЖ на дооперационном этапе с последующим обнаружением этих образований в ходе операции остается актуальной.

Целью, решаемой заявляемым изобретением, является устранение недостатков перечисленных выше известных способов.

Техническим результатом заявляемого изобретения является маркировка области расположения патологически измененных околощитовидных желез при гиперпаратиреозе, обеспечивающее их 100% интраоперационное обнаружение с минимизацией побочных эффектов, так как позволяет избежать ненужной ревизии других околощитовидных желез и тем самым уменьшить риск повреждения возвратного гортанного нерва, а также уменьшить размер оперативного доступа, сокращение времени оперативного вмешательства.

Технический результат достигается тем, что за 60 минут до оперативного вмешательства проводят ультразвуковое исследование щитовидной и околощитовидной желез; при обнаружении патологически измененной околощитовидной железы в клетчатку, окружающую ее, вводят 2 мл 0,4% раствора индигокармина.

Способ поясняется графическими материалами, где на фиг. 1 приведен результат ультразвукового исследования и выявление патологического образования околощитовидной железы; на фиг. 2 приведено фото введения 0,4% раствора индигокармина под контролем ультразвукового сканирования; на фиг. 3 приведено ультразвуковое изображение введения 0,4% раствора индигокармина в клетчатку, окружающую патологическое образование околощитовидной железы; на фиг. 4 показан этап хирургического вмешательства - паратрахеальная клетчатка у нижнего полюса левой доли ЩЖ окрашена введенным контрастным веществом; на фиг. 5 показана обнаруженная опухоль левой нижней околощитовидной железы.

Способ осуществляют следующим образом.

За 60 минут до оперативного вмешательства проводят ультразвуковое исследование щитовидной и околощитовидной желез. Визуализируют патологически измененные околощитовидные железы (фиг. 1). Под контролем УЗИ в клетчатку, окружающую визуализированную околощитовидную железу, вводят 2 мл 0,4% раствора индигокармина (индиготиндисульфонат натрия 0,4% раствор для инъекций) (фиг. 2-3).

В процессе выполнения хирургического вмешательства, ориентируясь на окрашенные ткани, идентифицируют измененную околощитовидную железу (фиг. 4). Выделяют опухоль (фиг. 5).

Применяемое в предложенном способе контрастное вещество принципиально отличается от других контрастных веществ, используемых при различных инструментальных методах исследования ОЩЖ. Оно вводится не в сосудистое русло, а в клетчатку, окружающую околощитовидную железу. Характерное окрашивание тканей введенным красителем позволяет легко идентифицировать измененную околощитовидную железу в ходе операции, что позволяет сократить время операции, избежать ненужной ревизии других околощитовидных желез и тем самым уменьшить риск повреждения возвратного гортанного нерва, а также уменьшить размер оперативного доступа.

Возможность достижения заявленных технических результатов подтверждается приведенными ниже примерами конкретного использования предложенного способа в клинических условиях.

Пример №1

Пациентка К., 64 года, госпитализирована 30.09.2023 с жалобами на слабость, плохой аппетит, боли в тазобедренных и коленных суставах. По результатам лабораторного исследования было выявлено повышение уровней общего кальция и ионизированного кальция сыворотки крови и паратгормона. При УЗИ щитовидной и околощитовидной желез (ОЩЖ), выполненном до поступления в стационар, очаговых образований в проекции ОЩЖ не выявлено. По результатам планарной сцинтиграфии с однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с Tc99m sestamibi отмечена фиксация радиофармпрепарата (РФП) в проекции поднижнечелюстной слюнной железы. Установлен предварительный диагноз - первичный гиперпаратиреоз, манифестный, остеодистрофическая форма. Аденома ОЩЖ слева.

04.09.23 пациентке выполнена операция - ревизия околощитовидных желез при которой выявлено образование, подозрительное на аденому околощитовидной железы у нижнего полюса левой доли. Выявленное образование удалено. Других патологических образований при ревизии не обнаружено. Однако в раннем послеоперационном периоде сохранялись повышенные показатели общего и ионизированного кальция.

Гистологическое исследование операционного материала: фрагменты жировой ткани.

Пациентке было выполнено УЗИ, при котором обнаружено образование 20×10 мм, расположенное в области развилки наружной и внутренней сонной артерии слева, по своей эхоструктуре напоминающее опухоль околощитовидной железы. Выполнена тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия выявленного образования. В результатах цитологического исследования пунктата из этого образования: больше данных за аденому ОЩЖ.

12.09.23 пациентке выполнена операция - удаление обнаруженной опухоли с применением маркировки по предложенному способу. За 60 минут до оперативного вмешательства проведено ультразвуковое исследование щитовидной и околощитовидной желез. Визуализирована аденома околощитовидной железы слева, под контролем ультразвукового сканирования в клетчатку, окружающую ее, ввели 2 мл 0,4% раствора индигокармина. Во время оперативного вмешательства ориентируясь на окрашенные ткани, идентифицирована аденома околощитовидной железы слева. Опухоль выделена и удалена. Интраоперационно после удаления опухоли показатели ПТГ нормализовались. Через 24 часа после оперативного вмешательства показатели кальциевого обмена также нормализовались. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Гистологическое исследование операционного материала: аденома ОЩЖ из главных темных клеток.

Данный клинический пример демонстрирует сложности с дооперационной топической диагностикой патологического образования околощитовидной железы, которые повлекли за собой необходимость выполнения повторного оперативного вмешательства

Пример №2

Пациентка Д., 52 года, госпитализирована 30.01.2024 с жалобами на слабость, плохой аппетит, боли в тазобедренных и коленных суставах. По результатам лабораторного исследования было выявлено повышение уровней общего кальция и ионизированного кальция сыворотки крови, а также повышение уровня паратгормона. При УЗИ щитовидной и околощитовидной желез (ОЩЖ) к задне-медиальной поверхности левой доли щитовидной железы, прилегает гипоэхогенное образование округлой формы с четкими ровными контурами размерами 35×20 мм. Установлен предварительный диагноз - первичный гиперпаратиреоз, манифестный, остеодистрофическая форма. Аденома ОЩЖ справа.

31.01.24 за 60 минут до операции выполнено УЗИ, при котором было идентифицировано образование округлой формы с четкими ровными контурами размерами 35×20 мм у нижнего полюса левой доли. Субфасциально в окружающую опухоль клетчатку введено 2 мл 0,4% раствора индигокармина. Затем пациентке выполнена операция, при которой обнаружено, что паратрахеальная клетчатка у нижнего полюса левой доли окрашена предварительно введенным контрастом (0,4 % раствор индигокармина), в этой зоне по задней поверхности нижнего полюса левой доли за трахеей обнаружена опухоль левой нижней околощитовидной железы желто-вишневого цвета 35×20 мм, в капсуле. Опухоль удалена. Послеоперационный период протекал без осложнений. Кальциевый обмен нормализовался.

Гистологическое исследование операционного материала: аденома ОЩЖ из главных темных клеток.

Пример №3

Пациентка А., 41 год, госпитализирована 30.01.2024 с жалобами на слабость, боли в поясничной области. По результатам лабораторного исследования было выявлено повышение уровней общего кальция и ионизированного кальция сыворотки крови, а также повышение уровня паратгормона. При УЗИ щитовидной и околощитовидной желез (ОЩЖ) у нижнего полюса левой доли щитовидной железы лоцируется гипоэхогенное образование округлой формы с четкими неровными контурами размерами 20×15 мм. Установлен предварительный диагноз - первичный гиперпаратиреоз, манифестный, остеодистрофическая форма. Аденома ОЩЖ справа.

31.01.24 за 60 минут до операции выполнено УЗИ при котором было идентифицировано образование округлой формы с четкими ровными контурами размерами 20×15 мм. Субфасциально в окружающую опухоль клетчатку введено 2 мл 0,4% раствора индигокармина. Затем пациентке выполнена операция, при которой обнаружено, что паратрахеальная клетчатка у нижнего полюса левой доли окрашена предварительно введенным контрастом (0,4% раствор индигокармина), в этой зоне по задней поверхности нижнего полюса левой доли обнаружена опухоль левой нижней околощитовидной железы коричневато-вишневого цвета 20×15 мм, в капсуле. Опухоль удалена. Послеоперационный период протекал без осложнений. Кальциевый обмен нормализовался.

Гистологическое исследование операционного материала: аденома ОЩЖ из главных темных клеток.

Приведенные примеры иллюстрируют эффективное решение поставленной задачи - использования простого, информативного и доступного в клинической практике способа дооперационной маркировки патологического образования околощитовидной железы с последующим достижением технического результата - легкого и безошибочного обнаружения и удаления этого образования в ходе оперативного вмешательства.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для исследования околощитовидных желез с последующим оперативным вмешательством. За 60 минут до оперативного вмешательства проводят ультразвуковое исследование щитовидной и околощитовидной желез. При обнаружении патологически измененной околощитовидной железы в клетчатку, окружающую ее, вводят 2 мл 0,4% раствора индигокармина. Способ позволяет избежать ненужной ревизии других околощитовидных желез и уменьшить риск повреждения возвратного гортанного нерва, а также уменьшить размер оперативного доступа и сократить время оперативного вмешательства за счёт маркировки патологических изменений околощитовидной железы. 5 ил., 3 пр.

Способ дооперационной маркировки области расположения патологически изменённых околощитовидных желёз при гиперпаратиреозе, характеризующийся тем, что за 60 минут до оперативного вмешательства проводят ультразвуковое исследование щитовидной и околощитовидной желёз; при обнаружении патологически изменённой околощитовидной железы в клетчатку, окружающую её, вводят 2 мл 0,4% раствора индигокармина.