СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИНВОЛЮЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ Российский патент 2015 года по МПК A61F9/00 A61H5/00 A61K38/17 A61P27/02 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для повышения эффективности лечения инволюционных заболеваний глаз (первичной открытоугольной глаукомы, сенильной макулодистрофии, частичной атрофии зрительного нерва).

Известны способы лечения инволюционных заболеваний глаз. Основными пунктами в комплексном лечении данной патологии являются: использование витаминных препаратов, ноотропных лекарственных средств, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, антиоксидантов, нейропептидов. Данные группы препаратов могут применяться местно в виде глазных капель, парабульбарных и субконъюнктивальных инъекций, а также путем внутривенных и внутримышечных инъекций, внутрь. Комплексное лечение, по показаниям, дополняется физиолечением (электрофорез, лазерофорез, электростимуляция и лазерстимуляция зрительного нерва).

Недостатком «традиционной» консервативной терапии является небольшой положительный эффект (21,4-63,4% при лечении частичной атрофии зрительного нерва) [3]. Важной остается проблема доставки лекарственных средств к заднему отрезку глаза, зрительному нерву и создания их достаточной концентрации во внутренних оболочках и средах глаза, учитывая наличие гистогематических барьеров [1]. Известно, что системное расширение сосудов при парентеральном использовании сосудорасширяющих препаратов может приводить к синдрому обкрадывания и ухудшать кровоснабжение глазного яблока.

Широко используется субконъюнктивальное введение лекарственных препаратов, при котором часть введенного препарата поступает в системный кровоток, другая часть попадает в переднюю камеру, радужку, стекловидное тело. Максимальная концентрация лекарственных средств в передней камере наблюдается через 1-2 часа, а в подслизистом депо концентрация быстро снижается и через 1 час составляет лишь сотые доли введенного препарата [8]. Кроме того, при ежедневных инъекциях часть вводимого лекарства выходит обратно в конъюнктивальную полость через инъекционные отверстия, что снижает количество препарата в подслизистом депо. Также широко применяются парабульбарные инъекции. В этом случае депо расположено ближе к заднему полюсу глаза, лекарственный препарат путем диффузии через склеру поступает в сосудистую оболочку, стекловидное тело. При этом способе введения в переднюю камеру поступает небольшая часть введенного лекарственного средства [8]. Установлено, что при однократных парабульбарных инъекциях возможность создать достаточную концентрацию лекарств мала, так как только 11-13% препарата попадает в ткани глаза, а через 20-30 минут сохраняются лишь его следы [3].

Известен способ введения лекарственных препаратов методом эндоназального электрофореза. Обычно лекарственное средство вводится с катода при силе тока 0,5-0,7 мА в течение 20 минут. По исследованиям Сухаревой Л.А., Душина Н.В., Назаровой B.C. (2008) данный метод введения, в частности кортексина, наиболее эффективен по сравнению с «традиционным» комплексным лечением и его парабульбарным введением [13]. Недостатками данного способа являются наличие отдельного физиокабинета, соответствующей аппаратуры, квалифицированного персонала. Кроме того, к проведению этой процедуры имеется ряд противопоказаний, которые особенно актуальны для пожилой категории пациентов: сердечно-сосудистая недостаточность, онкологические заболевания, патология нервной системы, психические заболевания и др., что затрудняет использование электрофореза.

Известен способ введения лекарств в субтеноново пространство путем имплантации гемостатической коллагеновой губки, пропитанной препаратом, а также коллагенопластика склеры в заднем отрезке глаза материалом ксенопласт, пропитанным препаратом [15]. Недостаток этих способов - микрохирургические манипуляции, требующие наличия соответствующей операционной, инструментария, работы офтальмохирурга, травматичность, возможность послеоперационных воспалительных процессов, в связи с чем пациентам необходимо инсталлировать противовоспалительные и антибактериальные глазные капли после операции в течение 5-7 дней.

Также применяется интравитреальное введение препаратов. Это микрохирургическая манипуляция со вскрытием фиброзной оболочки глазного яблока, в ходе которой прокалывается капсула глаза и препарат вводится в стекловидное тело. Диффузия лекарственного средства отсюда не ограничена: через переднюю гиалоидную мембрану в заднюю камеру и внутриглазную жидкость, а также через поверхность сетчатки [8]. Как и любая операция, этот способ требует стерильной операционной, интструментария, опытного офтальмохирурга, инсталляции противовоспалительных и антибактериальных глазных капель в течение 5-7 дней после проведенной манипуляции.

Известен способ повышения эффективности лечения путем введения препаратов к заднему полюсу глаза с помощью различных ирригационных систем (Нестеров А.П. и др.). Также описаны методики применения прямого лазерофореза и электрофореза лекарственных препаратов при патологии заднего отрезка глаза [2]. Разработан и предложен к использованию в клинической практике комбинированный метод лечения частичной атрофии зрительного нерва, включающий ретробульбарное введение лекарственных препаратов через имплантированный в ретробульбарное пространство светоэлектрод-катетер, при помощи которого осуществляется также их электро- и лазерофорез в сочетании с прямой электро- и лазеростимуляцией зрительного нерва (повышение остроты зрения в 75%-87,2% случаев) [16].

Недостатками данных способов являются использование хирургических манипуляций, травматичность, возможность развития инфекции по ходу трубочки ирригационной системы, катетера, возникновение пара- и ретробульбарных гематом [7], наличие противопоказаний к проведению хирургического вмешательства и физиопроцедурам. Учитывая, что инволюционной патологии наиболее подвержены люди после 40 лет, в данной возрастной группе, как правило, достаточно распространена соматическая патология: сердечно-сосудистая недостаточность, легочная недостаточность, печеночная и почечная недостаточность, онкологические заболевания, патология нервной системы, психические заболевания и др., что затрудняет применение вышеуказанных процедур.

Разработан также малотравматичный способ введения лекарственных препаратов через зоны повышенной проницаемости гематоофтальмического барьера. Суть данного метода в создании «окон» в пигментном эпителии в плоской части цилиарного тела с помощью диодного лазера. На фоне вазоконстрикции и субтенонового введения лекарственных средств удается получать терапевтически значимые концентрации их в стекловидном теле [7].

Недостатками данного способа являются необходимость дополнительной аппаратуры, использование после лазерной циклокоагуляции нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак) местно, необходимость ежедневных субконъюнктивальных инъекций.

Существует способ лечения острой сосудистой оптической нейропатии, включающий парэнтеральное введение сосудорасширяющих препаратов и антикоагулянтов в стационаре в течение 10 дней, также осуществляют последовательное парабульбарное введение лекарственных средств (дексазона, эмоксипина, кофеина) через 20 минут один раз в день, параллельно проводят сеансы гирудотерапии на область виска через день под контролем коагулограммы. Далее амбулаторно вводят мильгамму, дицинон, ноотропил в течение 1 месяца. Способ обеспечивает комплексное улучшение микроциркуляции и обменных процессов глаза и головного мозга, регенерацию нервной ткани и восстановление проводимости зрительного нерва [17].

Недостатки данного способа: ежедневное последовательное парабульбарное введение трех препаратов в течение 10 дней - достаточно неприятная процедура для пациента, с увеличением количества парабульбарных инъекций возрастает возможность образования постинъекционных гематом окружающих тканей глаза, для гирудотерапии существуют противопоказания (нарушение свертывающей системы крови), необходимость дополнительных расходов на лабораторные исследования, длительные амбулаторные внутримышечные инъекции лекарственных препаратов затрудняют их рассасывание из депо и затруднительны у пациентов, принимающих внутримышечные инъекции препаратов по поводу сопутствующей патологии (особенно у пожилых).

Известен способ лечения первичной открытоугольной глаукомы, путем инсталляции ингибитора карбоангидразы азота и вазотоническим массажем передних цилиарных артерий (ПЦА) - трансконъюнктивальное воздействие на ПЦА посредством многократного чередования их механической компрессии и декомпрессии с использованием вазотонометра. Способ позволяет добиться улучшения кровотока в магистральных сосудах глаза [18].

Недостатками данного способа мы считаем отсутствие применения лекарственных препаратов, тропных нервной ткани и сетчатке, которые на фоне улучшения гемодинамики глаза могли бы эффективнее стимулировать зрительные функции. Массаж ПЦА ежедневный, требует инсталляций местных анестетиков (неоднозначно влияющих на роговицу), времени и квалифицированного исполнителя данного массажа. При такой стимуляции кровотока не задействуется сама цилиарная мышца (ЦМ), а по мнению Нестерова и Золотарева, именно активность ЦМ улучшит кровоснабжение и предупредит инволюционную патологию глаз.

За прототип выбран способ лечения заболеваний зрительного анализатора, включающий введение лекарственного средства (ретилина) в ретробульбарное пространство через ирригационный катетер 5 раз в день, дополнительное внутримышечное введение кортексина 1 раз в день на фоне светомагнитостимуляции в сочетании с тренировками аккомодации на компьютере по одному сеансу в день, курс лечения 10 дней [19]. В данном способе тренировка аккомодации осуществляется путем статической нагрузки на цилиарную мышцу, а тонизирует и действительно улучшает местный метаболизм динамическая нагрузка.

Таким образом, не существует неинвазивного, малотравматичного способа лечения путем доставки лекарственных препаратов к заднему отделу глаза, в том числе для инволюционных заболеваний.

Указанная задача достигается тем, что в предлагаемом изобретении, включающем субконъюнктивальные или парабульбарные инъекции биогенных пептидов, антиоксидантов, тренировку аккомодации, курс оптико-рефлекторных тренировок цилиарной и глазодвигательных мышц с использованием сферических и сферопризматических линз, проводят одновременно с инъекционным лечением за 5-60 минут до инъекции в течение 10-20 минут, начиная с третьего дня курса.

При этом курс оптико-рефлекторных тренировок проводят на аппарате «Визотроник», а качестве лекарственных препаратов, вводимых субконъюнктивально или парабульбарно, вводят ретиналамин и гистохром. Курс оптико-рефлекторных тренировок с одновременным введением лекарственных препаратов проводят в течение 10-15 дней.

Применение заявляемого способа позволяет повысить эффективность «традиционного» лечения инволюционных заболеваний глаз (первичной открытоугольной глаукомы, сенильной макулодистрофии, частичной атрофии зрительного нерва) за счет усиления местного кровообращения. Данный способ позволяет повысить концентрацию лекарственных препаратов в тканях глаза без применения хирургического вмешательства путем улучшения местной гемодинамики тренировками цилиарной и глазодвигательных мышц. Данный способ может применяться у пациентов с сопутствующей соматической патологией.

Аппарат «Визотроник МЗ» представляет собой прибор настольного типа, состоящий из модуля и стойки. В модуле расположены барабаны с набором из 20 линз для каждого глаза и электронная система управления. В приборе заложены 3 базовые методики лечения. Электронная система управления регулирует порядок подачи сферических, призматических и сферопризматических линз в окуляры, цветоимпульсов светодиодов, время экспозиции линзы и светодиода, время отдыха после каждого упражнения. Тренировка происходит за счет бинокулярной и анизометропической раскачки ЦМ путем чередования положительных и отрицательных сферических линз, призматических линз, расположенных основаниями к носу и к виску, а также применением сферопризматических линз и призм с косым расположением линии вершина - основание. Последовательность смены линз происходит автоматически в определенной заданной последовательности. Офтальмомиотренажер-релаксатор «Визотроник» является современным аппаратом, максимально использующим возможности оптико-рефлекторной терапии, в основе которой лежит использование ведущего адаптирующего стимула (двигательной активности) и основных принципов построения тренировочного процесса [9]. Из физиологии мышечной деятельности известно, что физическая нагрузка приводит к увеличению кровотока в работающих мышцах в десятки раз [10]. Кроме того, введенное в организм лекарственное вещество поступает в ткани и органы, наиболее интенсивно снабжаемые кровью [12], а если какой-то участок ишемизирован, то плохо доставляется к нему и лекарство [14]. После тренировки на аппарате «Визотроник» зрительная система (цилиарная и глазодвигательные мышцы) находится в стадии восстановления, возникшей после утомления, вызванного физической нагрузкой. В восстановительном периоде активизируется гемодинамика за счет расширения капилляров, активизации окислительно-восстановительных процессов. В связи с чем возрастает потребность в веществах, активно участвующих в них. Поэтому в данный период в указанных зрительных структурах, активно снабжаемых кровью, интенсивно поглощаются из микроциркуляторного русла антиоксиданты, пептиды, ноотропы. В сосудах глазного яблока повышается концентрация вводимых после сеанса тренировки субконъюнктивально или парабульбарно лекарственных средств и их поступление в ткани глаза.

Предлагаемый способ неинвазивен, достаточно безопасен, эффективен, прост в использовании. Имеются противопоказания: воспалительные процессы век, глазного яблока, злокачественные новообразования глаз и его придатков, выраженные нарушения оптических сред глаза, некомпенсированная глаукома. Предлагаемый способ безопасен при использовании у пациентов с сопутствующей соматической патологией.

Способ осуществляется следующим образом. Во время «традиционного» лечения пациентов с инволюционной патологией глаз используются тренировки цилиарной и глазодвигательных мышц на офтальмотренажере-релаксаторе «Визотроник». Для применения у пациентов рекомендуется следующая схема: первоначально производили субконъюнктивальные или парабульбарные инъекции лекарственных средств (ретиналамина или гистохрома), с третьего дня лечение дополняется 10-20-минутными тренировками на аппарате «Визотроник» за 5-60 минут до проводимых медицинских манипуляций. Перед тренировкой производили коррекцию остроты зрения корригирующими линзами. Средний курс лечения 10-15 лечебных дней, инъекции лекарственных средств и тренировки на офтальмотренажере-релаксаторе «Визотроник» проводили ежедневно в течение всего курса терапии.

Примеры конкретного осуществления способа

Пример 1. Пациентка А. 52 года с диагнозом: ПОУГ III «А» правого глаза, ПОУГ II «А» левого глаза, осложненная катаракта обоих глаз. Жалобы на снижение зрения обоих глаз, чувство «тумана» перед обоими глазами. До проведенного лечения: VOD=0,5н/к VOS=0,3н/к, ВГД OD=24 мм pт.cт., OS=22 мм pт.cт. Получала «традиционную» курсовую терапию (ретиналамин субконъюнктивально через день, внутримышечно через день, эмоксипин подкожно в височную область через день, милдронат внутривенно, витамины группы «В» чередовали внутримышечно, бетоптик и тауфон в глазных каплях, лазеростимуляция) в течение 10 лечебных дней. Ежедневно с третьего дня лечения за 5-60 минут до инъекций в ткани глаза проводились тренировки на офтальмотренажере-релаксаторе «Визотроник МЗ» в течение 15 минут. После проведенного лечения отметила улучшение зрения, уменьшение «тумана» перед глазами, VOD=0,8н/к VOS=0,3н/к, ВГД OU=22 мм рт.ст.

Пример 2. Пациент К. 49 лет с диагнозом: Частичная атрофия зрительного нерва обоих глаз. Жалобы на отсутствие предметного зрения правого глаза, снижение зрения левого глаза. До лечения: VOD=pr.l.certa, VOS=0,1н/к, ВГД ОБ=18 мм рт.ст., ВГД OS=17 мм pт.cт., показатели фосфен OD=>900/-, OS=230/35. Получал «традиционную» курсовую терапию (ретиналамин субконъюнктивально через день, внутримышечно через день, эмоксипин подкожно в височную область через день, милдронат внутривенно, витамины группы «В» внутримышечно, пирацетам внутрь, тауфон в глазных каплях, лазеростимуляция) в течение 10 лечебных дней. Ежедневно с третьего дня лечения за 5-60 минут до инъекций в ткани глаза проводились тренировки на офтальмотренажере-релаксаторе «Визотроник МЗ» в течение 15 минут. После проведенного лечения отметил улучшение зрения левого глаза. VOD=pr.l.certa, VOS=0,2н/к, ВГД OD=19 мм рт.ст., ВГД OS=17 мм рт.ст., показатели фосфен OD=l70/55, OS=160/65, в OS расширились поля зрения на 55 градусов (суммарно по восьми меридианам).

Под нашим наблюдением находилось 20 человек (39 глаз) с инволюционными заболеваниями органа зрения (группа сравнения). Из них: 25 глаз с первичной открытоугольной глаукомой, 8 глаз с частичной атрофией зрительного нерва, 6 глаз с макулодистрофией. А также 11 мужчин и 9 женщин. Причем, 4 глаза с оперированной открытоугольной глаукомой, 11 глаз с сопутствующей миопией средней и высокой степени. Все пациенты проходили лечение согласно заявленному способу. Оценивались следующие объективные данные: визус, уровень внутриглазного давления, периметрия, фосфен до и после проведенного курса терапии.

В контрольную группу вошли 16 человек (32 глаза) с инволюционными заболеваниями органа зрения. Из них: 18 глаз с первичной открытоугольной глаукомой, 6 глаз с частичной атрофией зрительного нерва, 8 глаз с макулодистрофией. А также 9 мужчин и 7 женщин. Причем, 2 глаза с оперированной открытоугольной глаукомой, 6 глаз с сопутствующей миопией средней и высокой степени. Все пациенты проходили стандартную лекарственную терапию без использования оптико-рефлекторных тренировок. Оценивались аналогичные объективные данные.

В результате стандартной лекарственной терапии без использования оптико-рефлекторных тренировок эффективность лечения у пациентов контрольной группы возросла: повысилась острота зрения в среднем на 0,02, поля зрения расширились в среднем на 18,7°, показатели фосфена практически не изменились, у пациентов с ПОУГ - незначительные колебания ВГД как в сторону снижения, так и в сторону увеличения.

В результате осуществления предлагаемого способа, эффективность лечения пациентов группы сравнения возросла: повысилась острота зрения в среднем на 0,03, расширились поля зрения в среднем на 48,5°, улучшились показатели фосфена (порога - в среднем на 63,9, лабильности - в среднем на 3,9), у пациентов с ПОУГ - выраженная тенденция к снижению ВГД.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения инволюционных заболеваний глаз путем доставки лекарственных препаратов к задним отделам глаза и за счет более активного взаимодействия этих лекарственных препаратов со структурными элементами тканей глаза.

Источники информации

1. Басинский С.Н. Способ адресной доставки лекарственных препаратов в лечении дистрофических состояний глаз // Клиническая офтальмология. - 2004. - том 5. - №1. - С.5-8.

2. Басинский С.Н., Красногорская В.Н., Басинский А.С. Методы введения лекарственных препаратов к заднему отделу глаза // Клиническая офтальмология. - 2008. - том 9. - №2. - С.54-56.

3. Дугинов А.Г. Комбинированный метод лечения частичной атрофии зрительного нерва различного генеза // Автореф. дисс.на соискание степени к.м.н., Москва, 2010, 23 с.

4. Егоров А.Е., Касимов Э.М., Шрамко Ю.Г. Временное локальное нарушение проницаемости гематоофтальмического барьера как способ введения лекарственных средств для лечения глаукомной оптической нейропатии // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2003. - том 3.-№1.-С.43-46.

5. Егоров А.Е., Кац Д.В., Товстенко Н.Н. Применение пролонгированных лекарственных препаратов в офтальмологии с использованием зон повышенной проницаемости пигментного эпителия сетчатки (экспериментальное исследование) // Клиническая офтальмология. - 2006. - том 7. - №3. - С.89-91.

6. Егоров А.Е., Нестеров А.П., Егоров Е.А., Гришин Е.В., Шрамко Ю.Г., Касимов Э.М. Экспериментальное обоснование эффективности зон повышенной проницаемости в плоской части цилиарного тела, создаваемых с помощью диод-лазерных аппликаций // Клиническая офтальмология. - 2001. - том 2. - №2. - С.44.

7. Егоров А.Е., Швец Н.Н.. Пролонгированная нейропротекция глаукомной оптической нейропатии // Клиническая офтальмология. - 2008. - том 9. - №2. - С.49-51.

8. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. Офтальмофармакология, - М.: ГОЭТАР, 2004. 392 с.

9. Жаров В.В., Лялин А.Н., Егорова А.В. Оптико-рефлекторная терапия адаптационной близорукости. - Ижевск: КнигоГрад. - 2010, 80 с.

10. Зусманович Ф.Н., Грязных В.А., Елизарова С.Н., Соломка О.В. Особенности гемодинамики в нижних конечностях у спортсменов различной специализации // Теория и практика физической культуры. - 2002. - №7. - С.10-12.

11. Нестеров А.П., Басинский С.Н. Новый метод введения лекарственных препаратов в задний отдел тенонова пространства // Вестник офтальмологии. - 1991. - №5. - С.11-14.

12. Сергеев П.В., Галенко-Ярошевский П.А., Шимановский Н.Л. Очерки биохимической фармакологии. - М.: РЦ «Фармединфо», 1996, 384 с.

13. Сухарева Л.А., Душин Н.В., Назарова B.C. Влияние комплекса нейропептидов на стабилизацию зрительных функций при глаукоматозной оптической нейропатии с компенсированным внутриглазным давлением // Глаукома. - 2008. - №1. - С.33-36.

14. Ураков А.Л. Основы клинической фармакологии, - Ижевск: Ижевский полиграфкомбинат.- 1997. 164 с.

15. Шилова Т.Ю. Хирургический метод нейропротекции открытоугольной глаукомы с использованием ретиналамина // IX Съезд офтальмологов России, тезисы докладов. - М., 2010. - С.185.

16. Патент RU №2300351. Способ лечения патологии зрительного нерва и сетчатки, опубликовано 10.06.2007.

17. Патент RU №2281071. Способ лечения острой сосудистой оптической нейропатии, опубликовано 10.08.2006.

18. Патент RU №2336057. Способ лечения первичной открытоугольной глаукомы, опубликовано 20.10.2008.

19. Патент RU №2206299. Способ лечения заболеваний зрительного анализатора, опубликовано 20.06.2003.

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для консервативного лечения инволюционных заболеваний глаз. Проводят курс оптико-рефлекторных тренировок цилиарной и глазодвигательных мышц с использованием сферических и сферо-призматических линз одновременно с инъекционным лечением за 5-60 минут до инъекции, начиная с третьего дня курса. Тренировка длится в течение 10-20 минут и проводится на аппарате Визотроник. В качестве инъекционного лечения используют субконъюнктивальные или парабульбарные инъекции. В качестве препаратов - биогенные пептиды, например, ретиналамин и гистохром. Способ лечения инволюционных заболеваний глаз позволяет повысить эффективность лечения инволюционных заболеваний глаз путем доставки лекарственных препаратов к задним отделам глаза и за счет более активного взаимодействия этих лекарственных препаратов со структурными элементами тканей глаза. 3 з.п. ф-лы, 1 табл., 2 пр.

1. Способ лечения инволюционных заболеваний глаз, включающий субконъюнктивальные или парабульбарные инъекции биогенных пептидов, антиоксидантов, тренировку аккомодации, отличающийся тем, что курс оптико-рефлекторных тренировок цилиарной и глазодвигательных мышц с использованием сферических и сферопризматических линз проводят одновременно с инъекционным лечением за 5-60 минут до инъекции в течение 10-20 минут, начиная с третьего дня курса.

2. Способ лечения по п. 1, отличающийся тем, что оптико-рефлекторную тренировку проводят на аппарате «Визотроник».

3. Способ лечения по п. 1, отличающийся тем, что в качестве лекарственных препаратов, вводимых субконъюнктивально и парабульбарно, используют ретиналамин и гистохром.

4.Способ лечения по п. 1, отличающийся тем, что курс оптико-рефлекторных тренировок с одновременным введением лекарственных препаратов проводят в течение 10-15 дней.