СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ Российский патент 2001 года по МПК A61H1/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к вертебрологии, мануальной медицине при лечении грыж межпозвонковых дисков, когда имеется первичное смещение костей, образующих тазовый пояс, или смещение тазового кольца относительно позвоночного столба в целом или сегментов, его образующих.

Из уровня техники известно, что стабильность, жесткость относятся к основным понятиям, используемым при исследовании и оценке различных аспектов поведения любой биологической системы. Применительно к биологическим системам вообще и к опорно-двигательному аппарату, в частности к системе "таз-позвоночник", стабильность или жесткость характеризуют биомеханические свойства, реализующие способность этой системы адекватно воспринимать внешние нагрузки. Стабильность таза в цепи "таз-позвоночник" обуславливается их прочностью и жесткостью. Система "таз-позвоночник" стабильна тогда, когда внешние нагрузки в пределах их несущей способности она воспринимает не разрушаясь (прочность), без появления избыточных деформаций и несвойственных в физиологических условиях смещений в пояснично-крестцовом, крестцово-подвздошных, лонных и крестцово-копчиковых сочленениях (жесткость). В любом из перечисленных сочленений из-за повреждения или патологического процесса наступает снижение прочности и жесткости тканей, приводящее или к нестабильности или к появлению функционального блока, что определяет особенности клинических проявлений патологии, определяет стратегию и тактику ее лечения.

Имеется достаточное количество научных работ, посвященных этиологии, механогенезу, лечению межпозвоноковых грыж позвоночника при первичном поражении тканей позвоночника и вторичных в связи с этим изменений тазового кольца (А. И. Казьмин, 1981; С.А. Войтаник, 1989; А.А. Скоромец, 1990; К. Левит, 1983 и др. ). В работах Р. Мэнь, 1968, Дворжак, 1986, А. Стоддард, 1959, сообщается о роли укороченной ноги, перекоса таза на появление деформации позвоночника как компенсационного механизма. Сообщений о влиянии смещенного таза на механизм развития грыж межпозвонкового диска мы не нашли, тем более на лечение этих грыж приемами мануальной медицины.

Ради справедливости необходимо отметить, что А.И. Казьмин и др. в кн. "Сколиоз", М.: Медицина, 1981, стр. 131-132, сообщает о том, что гравитационный сколиоз необходимо лечить "выравниванием таза". О лечении грыж, есть они или нет, автор не сообщает.

К. Левит (1983), Р. Мэнь (1968) предложили лечение грыж межпозвонковых дисков приемами мануальной медицины при первичном поражении позвоночника без вовлечения в процессе сочленения костей, образующих тазовый пояс.

За многолетнюю практику, включающую использование мануальной медицины, мы установили первичность поражений, изменений в костях, образующих тазовый пояс, сочленениях его и вторичность изменений в поясничном, пояснично-грудном отделах позвоночника, приводящих к нарушениям в межпозвонковых дисках и грыжам диска. Проведенные исследования с использованием томографии, биоманикенов, подографии, подометрии, бегущей дорожки, электромиографии позволили нам прийти к раскрытию причин, механизма образования грыж межпозвонкового диска при первичном поражении, деформации таза, его составляющих. А на основе выявленного механизма нами предложено обоснованное лечение.

Мы поставили следующую задачу: изучить механизм деформации в системе "таз-позвоночник", выявить причины появления грыж в позвоночнике у больных с первичным поражением сочленений тазового кольца - смещением таза, ротированным крестцом, укорочением конечности и вторичной деформацией поясничного, пояснично-крестцового, пояснично-грудного отделов с выраженным компрессионным синдромом за счет грыж межпозвонкового диска и исходя из этиопатогенеза приемами мануальной медицины устранить выявленную деформацию с конечным результатом устранения грыжи и клинических проявлений компрессионного синдрома. Поставленная задача решалась следующим образом.

Выявление причин и механизма возникновения грыжи межпозвонковых дисков проведена вначале при левостороннем смещении таза и ротированном крестце. При левостороннем смещении левое крыло подвздошной кости опускается ниже горизонтальной линии, соединяющей крылья подвздошных костей. Верхушка крестца смещается от вертикальной срединной линии вправо, верхний левый край суставной поверхности крестца смещается влево. В сагиттальной плоскости верхний край суставной поверхности крестца, т.е. основание смещается вперед, т. е. вентрально, а верхушка - назад, т.е. дорзально. В горизонтальной плоскости сочленяющаяся с подвздошной костью поверхность с левой стороны смещается назад и вниз (дорзо-каудально), а с правой стороны - вперед и вверх (вентро-краниально). В результате крестец в смещенном тазе находится в скрученном или ротированном положении. Верхняя суставная поверхность крестца (т. е. основание) с левой стороны находится ниже по отношению к правой. При этом верхняя суставная поверхность крестца (т.е. основание) несколько наклонена вперед (вентрально), передний край суставной поверхности (т.е. основание) находится ниже заднего края. Количественные параметры смещений зависят от многих причин: давности заболеваний - деформаций, стадии, конституции больного, профессии, т.е. являются индивидуальными, но механизм смещений, направленность их всегда типична.

При правостороннем смещении таза правое крыло подвздошной кости ниже левого. Верхушка крестца смещается от срединной вертикальной оси влево, верхний правый край суставной поверхности (т.е. основание) крестца смещается вправо. Верхний край суставной поверхности крестца смещается в сагиттальной плоскости вперед (вентрально), верхушка крестца - назад (дорзально). Сочленяющаяся с подвздошной костью поверхность крестца с правой стороны смещается назад и вниз (дорзо-каудально) в горизонтальной плоскости, с левой стороны - вперед и вверх (вентро-краниально). Верхняя суставная поверхность (т. е. основание) с правой стороны оказывается ниже по отношению к верхней левой стороне суставной поверхности (т.е. основанию).

Известно, что L5 позвонок прикреплен к верхней суставной поверхности крестца или к основанию крестца, которое имеет поперечно-овальную форму, где находится углубление L5-S1 диск. Верхняя поверхность межпозвонкового диска L5-S своими фиброзными волокнами сращена с нижней, эпифизарной поверхностью тела L5 позвонка. А нижняя поверхность межпозвонкового диска L5-S1 прикреплена к углублению в основании крестца фиброзными волокнами, которые переходят в эпифизарные пластинки тела крестца. Верхние суставные отростки S1 позвонка соединяются с нижними суставными отростками L5 позвонка. Пятый поясничный позвонок своими поперечными и остистыми отростками прикрепляется к основанию крестца при помощи мощного связочного аппарата: длинными (передней и задней продольными) и короткими (желтыми, межостистыми, надостистой и межпоперечными) связками, а также при помощи мощного сухожильно-мышечного аппарата. Ротированный влево или вправо крестец увлекает за собой L5 позвонок и в некоторой степени и вышележащие поясничные позвонки. Чтобы дать характеристику искривления позвоночного столба, причиной которых является ротация крестца, предлагаю использовать такую схему (см. чертеж). Проведем линию через середину левого края верхней поверхности исследуемого крестца - A. Середину линии правого верхнего края крестца обозначим буквой B. Середину линии по передней верхней поверхности крестца обозначим буквой C. Середину линии по задней верхней поверхности крестца обозначим буквой D. Соединим прямыми линиями точки A и B, C и D. Эти линии пересекутся в точке F перпендикулярно друг другу. Создадим на горизонтальной плоскости идентичную схему, которая у нас есть на верхней суставной поверхности крестца. Эти точки обозначим буквами A1, B1, C1, D1, F1. При нормальной фиксации 5 поясняется позвонка на суставной поверхности крестца поперечные отростки находятся на линии AB. Середина тела и остистого отростка находится на линии CD. В этом положении 5 поясничный позвонок прикреплен к телу крестца и его верхней суставной поверхности посредством сухожильно-связочного и мышечного аппарата. При смещенном тазе ротированный крестец влечет за собой и ротирует 5 поясничный позвонок.

Рассмотрим ротацию крестца и смещение позвонков в поясничном отделе позвоночника при левостороннем смещении таза на схеме по данным, получением на основании функциональных рентгенограмм. Точка A на суставной поверхности крестца опускается ниже точки A1 и назад на несколько градусов. Точки C и D опускаются ниже и назад на несколько градусов от точек C1 и D1, но в меньшей степени, чем точки A от точки A1. Точки B и B1 остаются на месте. Рассмотрим смещение верхней суставной поверхности крестца вокруг точки F (F1). Итак, при левостороннем скрученном и смещенном тазе ротированный крестец и его верхняя суставная поверхность с левой стороны ротированы в точке F(F1) на несколько градусов против часовой стрелки вниз в каудально-дорзальном направлении. При этом точка A смещается относительно точки A1, точка D - относительно точки D1, точка B - относительно точки B1, точка C - относительно точки C1. При саггитальном смещении, когда верхняя суставная поверхность крестца смещается вперед и вниз, точка C смещается несколько вперед и вниз, то есть в вентрально-каудальном направлении от точки C1, а точка D остается на месте относительно точки D1. При таком сложном комбинированном смещении верхней поверхности крестца, то есть левосторонней ротации крестца, 5 позвонок, находясь на фундаменте - крестце, ротируется одновременно с ним, увлекая за собой вышележащие поясничные позвонки и формируя деформацию типа сколиоза поясничного отдела позвоночника. В итоге получаем поясничный сколиоз вершиной влево. Таким образом, причиной возникновения сколиоза явилась ротация крестца и отклонение его верхней суставной поверхности влево или вправо от горизонтальной плоскости, которые увлекают за собой и ротируют L5 позвонок в левую или в правую сторону. Итак, при ротации верхней суставной поверхности крестца и ее отклонении относительно горизонтальной плоскости возник поясничный сколиоз. Такой же механизм возникновения сколиокифоза и локального сколиоза в левую (чаще) или в правую сторону, а также локального кифоза и кифоза поясничного отдела. При ходьбе, когда имеется левосторонний гомологичный сколиоз, сколиокифоз или локальный сколиоз, при шаге правой ногой вперед правое крыло подвздошной кости движется в вентрокраниальном направлении, а верхушка крестца перемещается в сторону правой ноги. В результате сколиоз, сколиокифоз, локальный сколиоз усугубляются. А при шаге левой ногой вперед головка бедренной кости приводит в движение крыло подвздошной кости в краниально-вентральном направлении, что приводит в движение верхушку крестца в вентрально-латеральном направлении. В свою очередь верхняя суставная поверхность крестца приходит в такое движение (см. чертеж): левый край в точке A сдвигается в вентрально-краниальном направлении к точке A1. А точка C перемещается в краниально-дорзальном направлении к точке C1. Точка D перемещается в дорзально-каудальном направлении к точке D1. Это движение в тазобедренном суставе приводит через крестец к выпрямлению позвоночника в медиально-краниальном направлении относительно продольной оси, проходящей через точку F (F1). Это движение является толчково-расшатывающе-разболтывающим движением между смежными позвонками L5 и L4 по отношению к диску L4-L5 в момент выпрямления искривленного позвоночника.

Приходит в действие опорно-рычаговый выталкивающий механизм между смежными позвонками L4 и L5 по отношению к диску L4-L5. Точкой опоры для опорно-рычагового механизма является нижняя поверхность L4 позвонка и верхняя поверхность L5 позвонка. При смещении и ротации между L4 и L5 позвонками нарушается смежная дисковая полость, то есть уменьшается ее объем. Диск сплющивается и частично утрачивает рессорно-амортизационную и насосную функции в связи с увеличением опорного давления на диск внутри дисковой полости L4-L5. Пульпозно-студенистое ядро от центра диска перемещается ближе к выпуклой стороне искривленного позвоночника. В рычагово-опорном механизме его рычаговая функция срабатывает с латерального края смежных позвонков L4 и L5 в момент начала выпрямления искривленного позвоночника по направлению рычагового выталкивания. При поперечном рычаговом давлении на диск, когда диск не справляется с гашением этого давления внутри фиброзного кольца и гиалиновых пластинок, в диске появляется грыжевое выпячивание по направлению рычагового давления. Итак, при действии опорно-рычагового механизма получаем грыжу диска. Межпозвонковые диски являются амфиартрозом, обеспечивающим подвижность позвонков и абсорбцию нагрузки на позвоночник. Полноценное набухание жидкостью студенисто-пульпозного ядра обеспечивает его буферную функцию и способность равномерно распределять осевую нагрузку в поперечном направлении на фиброзное кольцо и хрящевые гиалиновые пластинки. Потеря жидкости в пульпозном ядре нарушает правильно распределение осевой нагрузки в поперечном направлении на фиброзное кольцо, нарушает его эластичность и амортизационную функцию. Итак, патологические процессы в ядре приводят к образованию трещин, к грыжам дисков и радиальным разрывам фиброзного кольца, а также к прорастанию соединительной тканью межпозвонковых дисков. При смещении позвонков нарушается трофика и замедляются регенеративные процессы, уменьшается в объеме межпозвонковая дисковая полость, что нарушает полноценный процесс биохимического обмена в тканях диска и позвонков: поглощение жидкости из окружающих тканей, набухание диска в покое, а также при нагрузках уменьшение количества жидкости в диске и уменьшение его объема, то есть нарушается насосная, амортизационно-рессорная функция межпозвонкового диска при осевых нагрузках.

Кроме того, при смещении смежных позвонков кромковая линия тел смежных позвонков перемещается по поверхности дисков своим ребром, тем самым услиливает дегенеративные и деструктивные процессы в межпозконковых дисках. При вращении таза вокруг продольной оси, когда таз делает движение по кругу, в какой-то точке круга возникает боль. Эта точка на круге дает информацию о наличии и месте выпячивания диска. Чем больше вращение таза вокруг продольной оси, тем меньше размер выпячивания диска, а чем вращение таза вокруг продольной оси меньше, тем размер выпячивания больше. Большая грыжа диска ограничивает диаметр круга вращения таза вокруг продольной оси
При локальном кифозе в поясничном отделе позвоночника чаще всего поражаются диски L5-S1 и L4-S5, которые дают грыжи кзади в направлении спинно-мозгового канала. При этом поясничный и крестцовый отделы позвоночника смещены кзади, то есть имеется кифоз в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Опорно-рычаговый механизм с его расшатывающе-разболтывающе-выталкивающим действием, направленным спереди кзади, функционирует в искривленном позвоночника при динамике тела вперед-назад. При этом осложняется разгибание туловища назад. На верхней суставной поверхности крестца точка C (графически, применительно к схеме) смещается в краниально-дорзальном направлении, а точка D смещается в дорзально-каудальном направлении по отношению к поперечной оси, проходящей через центры вертлужных впадин. При ходьбе, когда нога выпрямляется, угол в голеностопном, коленном, тазобедренном суставом выравнивается по одной линии и нога становится длиннее, головка левой бедренной кости в вертлужной впадине, поднимаясь и перемещаясь вперед и вверх, приподнимает опущенное левое крыло подвздошной кости вверх и приводит за собой вперед в краниально-вентральном направлении, а нижний задний отдел левой линии илиосокрального сочленения с верхушкой крестца перемещается вверх, вперед и влево относительно продольной оси в краниально-вентрально-латеральном направлении, что приводит к выравниванию с левой стороны верхней суставной поверхности крестца и устранению ротации по часовой стрелке относительно горизонтальной плоскости. Далее крестец рывковым движением приводит L5 позвонок к выпрямлению, что приводит в свою очередь к выпрямлению искривленного позвоночного столба в поясничном отделе относительно срединной продольной оси. Это рывковое выпрямляющее движение L5 позвонка отражается на межпозвонковых пространствах смежных позвонков L4-L5, L5-S1, L3-L4 и на соответствующих дисках: чаще - на дисках L4-L5, L5-S1 и реже на диске L3-L4. Когда L5 позвонок пытается выпрямить искривленный позвоночник, оказывая воздействие на L4 позвонок и вышележащие позвонки, L4 позвонок под тяжестью тела оказывает сопротивление выпрямляющему движению L5 позвонка, возникает позвонково-дисковый конфликт в уменьшенном дисковом пространстве, который приводит к нарушению насосной функции диска, утрачиванию способности распределять и гасить поперечные нагрузки, утрачиванию фазы втягивания фиброзного кольца диска и его выпячиванию. В момент выпрямления позвоночника одновременно с утратой насосной функцией диска включается опорно-рычаговый механизм с наружной стороны конфликтующих позвонков и рычагово-выталкивающим движением выпячивает фиброзное кольцо диска из межпозвонкового пространства по направлению рычагового выдавливания. Возникает грыжа диска.

С учетом установленного механизма возникновения грыжи межпозвонковых дисков при смещении таза, ротированном крестце и относительном удлинении или укорочении нижней конечности остановимся на специфике обследования больного.

При осмотре больного оцениваем уровень крыльев подвздошных костей относительно горизонтальной плоскости, паховые линии по отношению к сагиттальной плоскости, ягодичные складки по отношению к горизонтальной линии и линию верхних подвздошных остей по отношению к центральной поперечной оси, проходящей через центры вертлужных впадин. Выявляем наличие смещения таза и его обеих половин по отношению друг к другу. Левая половина таза в лонном, илиосокральном сочленениях с левой стороны может смещаться вентрально-дорзально-каудально, и крыло подвздошной кости смещается латерально относительно срединной линии. Левое бедро ротировано кнаружи и кзади, и головка левой бедренной кости смещается несколько вниз и кзади по отношению к правой головке бедренной кости. А левая паховая линия смещена вниз и кзади по отношению к правой паховой линии. Илиосокральные сочленения направлены книзу и кзади, а нижний край линии илиосокрального сочленения смещен вентрально-каудально и медиально относительно продольной оси. Выяснилось, что левая половина таза смещена по отношению к нормальной правой половине таза. В связи с тем, что левая подвздошная кость ниже правой подвздошной кости, она смещает вниз левую ногу, которая становится "длиннее" правой ноги. Эта разница в относительной длине ног выравнивается изменением угла в трех суставах, но может определиться сгибательная контрактура с углом, открытым в тазобредренном - назад, в коленном - вперед, в голеностопном суставе - назад. Прямая линия, проведенная от головки бедренной кости до голеностопного сустава, будет сломана в трех суставах: тазобедренном, коленном и голеностопном с уменьшением углов в этих суставах. Чем больше опущено крыло подвздошной кости, тем нога "длиннее" и больше изменение угла в суставах.

При смещении таза вправо находим, что правая половина таза в лонном, илиосокральном сочленении смещается в противоположном направлении относительно поперечной оси, которая проходит через центры вертлужных впадин. А крыло подвздошной кости в правой половине таза смещено вперед, вверх и в медиальном направлении относительно левой половины таза. При смещении таза крестец ротирован, а в илиосокральных сочленениях выявляется функциональный блок. Ротированный крестец является платформой, которая в свою очередь ротирует позвоночный столб в поясничном отделе относительно срединной продольной оси и по горизонтальной плоскости. Далее проводим осмотр больного в исходном положении стоя, опора на обеих ногах. Проводим сгибание туловища вперед-назад и наклоны в левую и в правую сторону. При этом выявляем амплитуду движения, ее ограничение, а также момент и место появления боли. В этом же исходном положении поочередно поднимаем в вентрально-краниальном направлении выпрямленные в коленных суставах ноги. Выясняем амплитуду движений, ее ограничение и место появления боли. В том же исходном положении больной делает круговые движения тазом вокруг продольной оси тела. При этом выявляется момент возникновения боли, ее место на круге и угол на круге относительно продольной оси, который указывает угол и место выпячивания грыжи диска.

Проводим осмотр больного в положении лежа на спине на горизонтальной плоскости: больной лежит на спине, валик находится на столе под крестцом больного (нижний край валика расположен у верхушки крестца), руками больной держится за верхний край стола на уровне плеч над головой. Больной, одновременно отрывая обе ноги от стола, тянет по горизонтальной плоскости колени к животу и выпрямляет ноги, фиксирует их в этой плоскости, не касаясь пятками стола. Если больной может выполнить это упражнение, валик передвигаем несколько выше от верхушки крестца. Если больной не справляется с этим упражнением, то ему предлагается сделать это поочередно то одной, то другой ногой. Этим упражнением доктор выявляет уменьшение силы в ногах, что может свидетельствовать о наличии грыжи дисков.

Доктор четырьмя пальцами ладонной поверхности правой руки со стороны передней поверхности ноги, а большим пальцем сзади кольцеобразным захватом фиксирует правую голень и тянет ногу по горизонтальной поверхности по направлению к себе и в точке максимальной вытяжки фиксирует вытянутую ногу в этом положении. Левой рукой доктор захватывает левую ногу и также тянет ее по горизонтальной поверхности к себе по направлению этой же ноги и в точках максимальной вытяжки фиксирует ее. Далее сравнивает длину ног. Как правило, при левостороннем опущении крыла подвздошной кости по отношению к правому крылу подвздошной кости левая нога длиннее правой ноги на несколько сантиметров. И чем ниже левое крыло подвздошной кости по отношению к правому крылу, тем левая нога длиннее правой ноги. Эту разницу можно увидеть при смещении таза, когда и левая седалищная кость расположена ниже, чем правая седалищная кость, что можно увидеть, когда больной сидит на коленях, а ягодицы расположены на голенях, туловище наклонено вперед и вниз, а руки вытянуты вперед по горизонтальной плоскости. При сравнении уровня седалищных костей можно определить различные варианты: левая седалищная кость ниже правой седалищной кости; бугор левой седалищной кости располагается более краниально по отношению к правому бугру седалищной кости в горизонтальной плоскости; левый седалищный бугор может располагаться ниже правого седалищного бугра в каудальном направлении по горизонтальной плоскости; левый седалищный бугор смещен медиально относительно срединной продольной оси по горизонтальной плоскости.

Далее осматриваем больного в положении лежа на горизонтальной плоскости: линия левого илиосокрального сочленения в нижнем отделе с верхушкой крестца может быть смещена кзади и правее, а в верхнем отделе линия илиосокрального сочленения у левого края верхней суставной поверхности крестца смещена вперед и вниз в каудально-вентральном направлении относительно продольной оси и по горизонтальной плоскости. Линия правого илиосокрального сочленения в нижнем отделе с верхушкой крестца может быть смещена вверх и вперед в краниально-вентральном направлении, а в верхнем отделе линия илиосокрального сочленения у правого края верхней суставной поверхности крестца смещена вверх и назад в краниально-дорзальном направлении относительно срединной продольной оси по горизонтальной плоскости. Итак, рассмотрев положение крестца в разных плоскостях, заключаем, что крестец ротирован при смещенном тазе. На рентгенограммах выявляем, что верхний край суставной поверхности крестца с левой стороны смещен вниз и вперед и ротирован по часовой стрелке относительно продольной оси, а правый край верхней суставной поверхности крестца ротирован назад по часовой стрелке и смещен вверх и назад в краниально-дорзальном и медиальном направлении относительно продольной сои. Верхушка крестца с левой стороны ротирована против хода часовой стрелки и смещена кзади и вверх и медиально относительно срединной продольной оси по горизонтальной плоскости в краниально-дорзально-медиальном направлении. Итак, в результате физикального и рентгенологического исследований заключаем, что имеется ротированный крестец в области смещенного таза.

Далее проводим осмотр позвоночника и таза больного в исходном положении стоя с опорой на обеих ногах. Средним пальцем правой руки проводим сверху вниз по линии остистых отростков в поясничном отделе позвоночника, указательный палец при этом расположен с левой стороны от линии остистых отростков, а безымянный палец расположен с правой стороны линии остистых отростков. При этом выявляется наличие гиперлордоза, идиопатического сколиоза, сколиокифоза, кифоза, а также локального сколиоза, сколиокифоза и локального кифоза. Далее мануалист смотрит расположение крестца в области таза, его взаимоотношения с поясничным отделом. При осмотре таза сначала осматриваем крылья подвздошных костей относительно горизонтальной плоскости. Потом оцениваем расположение передних верхних подвздошных остей в горизонтальной плоскости, задних верхних подвздошных остей в горизонтальной плоскости, их взаимоотношения с поперечной осью, проходящей через центры вертлужных впадин, а также паховые складки и линии илиосокральных сочленений по сагиттальной и фронтальной плоскостям, по отношению к центральной продольной оси. Если при смещенном тазе с левой стороны левое крыло подвздошной кости опущено вниз, а верхняя передняя ость левой подвздошных кости смещена вперед, вниз и кнаружи, а верхний отдел левой паховой линии смещен кзади, влево и вниз, а левая линия илиоскорального сочленения смещена вниз и нижний отдел линии илиосокрального сочленения смещен правее, назад и вниз, а также левая верхняя подвздошная ость смещена вперед и вниз, левый край верхней суставной поверхности крестца несколько ротирован по часовой стрелке и спущен вниз, а также верхушка крестца смещена в правую сторону, то имеется кифоз, локальный кифоз или лордоз, левосторонний сколиоз, сколиокифоз, или локальный сколиоз и локальный сколиокифоз.

Далее больной поочередно поднимает, не сгибая в коленных суставах, ноги. При этом определяется ограничение амплитуды движения и корешки, в которых возникают боли. Далее больной, не сгибая ног в коленных суставах, сгибает туловище вперед и пытается достать кончиками пальцев пола. При этом фиксируется амплитуда сгибания позвоночника и корешки, в которых возникает боль. При разгибании туловища назад определяется амплитуда движения назад и корешки, в которых возникает боль. При наклонах туловища в левую и в правую стороны определяется амплитуда и корешки, в которых возникает боль. Затем больной, не сгибая в коленных суставах ноги, делает кругового движение тазом вокруг продольной оси. При этом движении на круге определяется точка возникновения боли. Чаще всего боль возникает в сегментах L4-L5 и L5-S1, реже в сегменте L3-L4, что свидетельствуют о грыжах листов, которые подтверждаются компьютерной томограммой.

Продолжаем осмотр больного: положение лежа на животе в горизонтальной плоскости. Указательным и большим пальцами обеих рук, расположенными напротив друг друга, прощупываем линию остистых отростков в поясничном отделе позвоночника от L5 по направлению к L1 щипцеобразными движениями. Прощупываем, сопоставляя остистые отростки, выявляя их смещение, ротацию, межостистые расстояния, искривление линии остистых отростков, отношение их к положению крестца, величину лордоза, взаиморасположение остистых отростков, крестца, сочленений его и копчика.

Установив механизм появления деформаций, очередность их появления, причин разрушения межпозвонковых дисков с появлением грыжи диска, предлагаем способ лечения грыж межпозвонковых дисков у больных с первично смещенном тазе, ротированном крестце и вторичной деформацией поясничного, пояснично-грудного отделов позвоночника. У больных с такой патологией из анамнеза установлено ранее перенесенное заболевание илиосокральных сочленений (специфическая, неспецифическая инфекция, дегенеративные изменения, связанные с профессией - вибрация, микротравмы и т.д.). Через 3-5 лет после купирования острого процесса у больных появляются боли в поясничном отделе позвоночника, при обследовании выявляется весь комплекс симптомов присущих смещенному тазу, ротированному крестцу и грыжам дисков. Из анамнеза ни у кого из обследованных больных не было первичного поражения позвоночника. Поэтому в задачу лечения больных поставили основополагающие принципы: вначале смещение таза, затем деформацию позвоночника и мануальными приемами устранить компрессирующие корешковые синдромы, причинами которых явились грыжи межпозвонковых дисков. Манипуляции, проводимые нами в первые годы работы и направленные вначале только на устранение грыж межпозвонковых дисков без устранения смещения костей таза, крестца, лечебного эффекта не давали, возникали рецидивы корешковых проявлений.

Для реализации способа необходимо решить следующие задачи: путем мобилизации тканей тазового пояса и позвоночника устранить разницу в относительной длине нижних конечностях, устранить смещение в пояснично-крестцовом сочленении, подвздошно-крестцовых сочленениях, лонном сочленении, устранить смещение крестца, копчика, устранить контрактуры в суставах нижних конечностей, устранить деформацию поясничного отдела, тем самым устранить причины, приводящие к появлению грыж межпозвонковых дисков.

Решаемая задача выполняется исполнением нижеследующих действий на первично смещенном тазе и вторичной деформацией позвоночника.

Лечение проводят в следующей последовательности с использованием приемов мануальной медицины.

1. Мобилизация тканей илиосокрального сочленения, паравертебрального расположенных тканей дорзальной поверхности крестца с последующей тракцией нижней конечности до устранения относительной разницы длины ног:
В положении больного лежа на животе на горизонтальной плоскости - столе, ноги больного несколько раздвигают, руки вытянуты вдоль тела. Доктор стоит лицом к больному на левой ноге, а правя нога располагается между ногами больного с опорой на коленке. Доктор головками меж 4 и 5 плюсновыми костями подошвенной поверхности правой ноги упирается в левую пятку больного и производит тракцию левой ноги вниз по горизонтальной плоскости стола. При этом ладонными поверхностями гипотеноров обеих рук доктор сначала по линиям илиосокральных сочленений у верхушки крестце давит вниз и вверх. А в точке максимальной вытяжки между ногой и руками доктор фиксирует эту растяжку и несколько раз рывково-толчковыми движениями давит вниз и вверх по всей линии илиосокральных сочленений мелкими "шагами" (перед каждой серией надавливаний больной должен делать глубокий вдох-выдох), повторяя два-три раз. Далее доктор ставит обе руки ладонными поверхностями гипотеноров паравертебрально у верхушки крестцовой поверхности. Доктор фиксирует точки максимальной вытяжки между пяткой левой ноги и тазом и рывково-толчковыми движениями обеих рук одновременно давит вниз и вверх, продвигаясь мелкими "шагами" паравертебрально по крестцовой поверхности и паравертебрально по линии остистых отростков поясничного отдела позвоночника.

2. Производит при упоре стопой одной выпрямленной конечности больного рывковое смещение другой - укороченной до устранения относительной разницы длины ног:
Доктор свою, например, левую ногу ставит против левой стопы больного. Больной упирается серединой своей левой стопы в левую голень доктора над его стопой. Доктор ладонной поверхностью правой руки держит за переднюю поверхность правой стопы больного, а левой рукой, ладонной поверхностью, держит за пятку больного. По команде больной полностью выпрямляет левую ногу во всех крупных суставах и упирается в левую ногу доктора. После этого доктор тянет правую ногу до максимальной точки ее вытяжки, фиксирует достигнутое вытяжение и резким рывковым движением дергает ногу по горизонтальной плоскости к себе, повторяя три-четыре раза. Как правило, этого достаточно для выравнивания длины ног и расположении на одинаковом уровне крыльев подвздошных костей во фронтальной плоскости.

3. В положении на боку на стороне боли смещают таз кверху до устранения деформации в поясничном отделе, фиксируют таз и отводят плечевой пояс назад и кверху:
Больной ложится на край мануального стола на правый бок, например, на стороне боли с вытянутой правой ногой. Внутренняя поверхность стопы левой согнутой в коленном суставе ноги лежит на внутренней поверхности правой ноги над коленным суставом. Голова и левое плечо повернуты назад, а левая рука ладонной поверхностью лежит под головой. Доктор, стоя перед больным, правой ногой, согнутой в коленном суставе, упирается в согнутую в коленном суставе левую ногу больного. Ладонной поверхностью и предплечьем правой руки фиксирует снизу и сзади правое крыло подвздошной кости, а ладонной поверхностью левой руки упирается в левый плечевой сустав пациента и при фазе "вдох-выдох" больного доктор одновременно коленом давит на левое колено больного вниз, правой рукой приподнимает таз до устранения деформации в поясничном отделе и фиксирует таз, а левой рукой толчковым движением смещает плечевой сустав назад и кверху. Повторяется два-три раза. Если определены боли на левой стороне, то больной ложится на край мануального стола на левый бак с вытянутой левой ногой. Внутренняя поверхность правой стопы правой согнутой в коленном суставе ноги лежит на внутренней поверхности левой ноги над коленным суставом. Голова и левое плечо больного повернуты назад, а правая рука ладонной поверхностью лежит под головой. Доктор, стоя перед больным, левой ногой, согнутой в коленном суставе, упирается в согнутую в коленном суставе правую ногу больного. Ладонной поверхностью и предплечьем левой руки фиксирует снизу и сзади левое крыло подвздошной кости и таза, а ладонной поверхностью правой руки упирается в правый плечевой сустав пациента и при фазе "вдох-выдох" больного доктор одновременно левым коленом давит на правое колено больного вниз, левой рукой приподнимает до устранения деформации в поясничном отделе и фиксирует таз, а правой рукой толчковым движением толкает плечевой сустав назад и кверху. Повторяется два-три раза.

4. Мобилизация паравертебральных тканей крестца дорзальной поверхности при уменьшении имеющегося кифоза:
Больной, лежа на животе, приподнимается и опирается на локтевые суставы. При этом плечи в вертикальном положении и голова опущена вниз. Доктор стоит на левой ноге лицом к больному, а правой ногой опирается коленным суставом на стол между ногами больного. Обеими ладонными поверхностями гипотеноров рук от верхушки верхней поверхности крестца производит одновременно толчково-рывковые движения после фазы выдоха на паузе мелкими "шагами", продвигаясь вверх паравертебрально вдоль линии остистых отростков поясничного отдела позвоночника. Повторяется два-три раза.

5. Мобилизация давлением на илиосокральные сочленения и область тазобедренного сустава до соприкосновения лонных костей с плоскостью стола из положения согнутого бедра под прямым углом:
Больной, лежа на животе, сгибает в тазоберденном и коленном суставах, например, правую ногу, при этом угол между туловищем и бедром составляет 90 градусов. Доктор ладонными поверхностями обеих рук давит по всей линии илиосокрального сочленения, затем на область шейки бедра сверху вниз, несколько раз. После этого больной в положении лежа на животе сгибает в тазобедренном и коленном суставах другую ногу, угол между туловищем и бедром составляет 90 градусов. Доктор ладонными поверхностями гипотеноров обеих рук давит по всей линии илиосокрального сочленения и на область шейки бедра сверху вниз несколько раз до соприкосновения лонных костей с плоскостью стола.

6. Устранение смещения копчика:
Устраняют смещение копчика в сагиттальной плоскости манипуляциями за счет ударной техники до преодоления сопротивления контрагированных мышц и связок тазового дна, для чего наносят удары на уровне основания копчика, вначале на стороне наибольшей болезненности, в пределах одного сегмента, от основания к верхушке, в углублении между копчиком и ветвью седалищной кости, затем манипуляции ударной техникой производят на стороне меньшей болезненности в той же последовательности, совмещают плоскости основания копчика и верхушки крестца, контролируют асимметрию расположения ветвей седалищных костей относительно горизонтальной плоскости, затем устраняют смещение во фронтальной плоскости ударной техникой той же силы на стороне смещения копчика в основании копчика, перемещают удары в каудальном направлении, затем удары производят на уровне основания копчика с контратеральной смещению стороны, смещая их в каудальном направлении, смещают опущенную седалищную кость до устранения перекоса таза, сопоставляют плоскости верхушки крестца и основания копчика, в заключение устраняют ротацию копчика путем нанесения ударов в область седалищной кости на противоположной от направления смещения стороне копчика до преодоления сопротивления контрагированных мышц и связок тазового дна, затем в область основания копчика на область противоположной направлению ротации, между копчиком и седалищной костью, между верхушкой копчика и седалищной костью, на стороне направления смещения, затем на область рогов Sv - C01 на стороне направления ротации крестца, затем наносят удар той же силы в той же последовательности на противоположной стороне от направления ротации между копчиком и седалищной костью, в область основания копчика, на крестцово-копчиковое сочленение, затем симметричные удары в область рогов Sv-C01, назначают аутомобилизацию для укрепления сочленений тазового кольца и мышечно-связочного его аппарата.

7. Производят постизометирческую релаксацию мышц разгибающих поясничный отдел позвоночника и пояснично-подвздошных мышц при уменьшении имеющегося лордоза в поясничной области:
Исходное положение больного лежа на спине, руки вдоль туловища. Кладется валик под крестец величиной, при которой начнет изменяться лордоз, нижний край валика у верхушки крестца. Больной приводит колени к животу и выпрямляет ноги вместе, не прикасаясь пятками к столу по горизонтальной плоскости. Вначале курса лечения включается и это упражнение и в течение нескольких начальных процедур количество этих упражнений доводится до двадцати-тридцати раз. В дальнейшем с увеличением количества процедур число этих упражнений увеличивается до тридцати-пятидесяти раз, что указывает на восстановление динамики и силы мышц в поясничном отделе позвоночника и ногах.

8. Мобилизация позвонков и межпозвоноквых тканей поясничного отдела:
Исходное положение больного лежа на животе, руки по швам, ноги несколько раздвинуты. Под нижний отдел живота над лобком кладется валик. Доктор ставит средние фаланги указательного и среднего пальцев левой руки (кончики пальцев обращены к крестцу) в области S1-L5 вилкообразно паравертебрально с левой и с правой стороны. Легкими ударами гипотеноров правой руки наносит серийные удары по середине средних фаланг пальцев левой руки и, передвигая пальцы левой руки паравертебрально по направлению к грудному отделу, наносит удары между смежными позвонками. Затем доктор кладет четыре пальца левой руки поперек позвоночника в поясничном отделе и, нанося серийные удары, продвигается к грудному отделу позвоночника. Далее доктор ставит средние фаланги пальцев левой руки на корешковую зону. После двух-трех серийных ударов доктор передвигает левую руку по направлению к грудному отделу позвоночника. Затем доктор ставит средний палец левой руки на остистые отростки в области S1-L5 ногтевыми фалангами в сторону крестца и серийными ударами передвигается по линии остистых отростков по направлению к грудному отделу позвоночника.

При нанесении ударов гипотенором правой руки по середине средних фаланг пальцев левой руки должен издаваться звук, подобный удару биллиардных шаров.

9. Устранение сгибательной и разгибательной контрактур в коленных суставах:
Больной лежит на спине на столе. Доктор держит его за нижнюю треть голени левой ноги правой рукой. Среднюю часть предплечья левой руки доктор ставит в подколенную ямку левой ноги и приподнимает вертикально левое колено. При этом доктор правой рукой сгибает левую ногу в коленном суставе и давит голенью до максимальной точки упора на руку доктора. В этой максимальной точке доктор фиксирует голень. От максимальной точки несколькими резкими рычаговыми движениями доктор давит на левую голень по направлению левой пятки к левому бедру, повторяя эти движения два-три раза.

При этом чаще всего раздается хруст в коленном суставе. Далее доктор ладонную поверхность правой руки кладет на наружную поверхность нижней части голени и пальцами захватывает ее. Далее ладонную поверхность левой руки (большой палец левой руки направлен в сторону стопы больного) доктор кладет на переднюю поверхность левого бедра над коленной чашкой.

Одновременно правой рукой доктор приподнимает левую голень вверх, а левой рукой давит вниз в каудальном направлении, чтобы найти и определить точку максимального разгибания в коленном суставе и зафиксировать ее. Затем одновременно рывковым движением поднимает от точки фиксации в краниальном направлении правой рукой левую голень, а левой рукой давит на бедро в каудальном направлении с целью устранения контрактуры.

10. Дистракция тканей между крестцом и грудным отделом позвоночника, между илиосокральным сочленением и тазобедренными суставами:
Больной сидит на столе на голенях, затем туловищем и руками тянется вперед по поверхности стола. Доктор стоит лицом к больному, его правая вытянутая рука ладонной поверхностью лежит на области крестца больного, пальцы направлены в сторону копчика. А левая вытянутая рука серединной ладонной поверхности лежит на нижнем грудном отделе позвоночника, пальцы направлены в сторону головы больного. Затем доктор, опираясь корпусом на вытянутую правую руку, фиксирует область крестца больного, а вытянутой левой рукой резкими толчковыми движениями растягивает в вентрально-каудальном направлении в сторону головы поясничный отдел позвоночника. Эти движения повторяются несколько раз. Далее доктор, опираясь корпусом на правую вытянутую руку, ладонная поверхность которой лежит на верхней точке правой линии илиосокрального сочленения, давит в каудальном направлении и фиксирует, а при этом пальцы направлены в сторону правого тазобедренного сустава.

Далее доктор левую вытянутую руку серединой ладонной поверхности кладет на нижний грудной отдел позвоночника, а пальцы направлены в сторону головы больного. Затем резкими толчковыми движениями доктор давит в вентрально-каудальном направлении несколько раз. Затем доктор, опираясь корпусом на вытянутую правую руку, ладонную поверхность которой кладет на верхнюю точку левой линии илиосокрального сочленения, давит в каудальном направлении и фиксирует эту область, при этом пальцы направлены в сторону левого тазобедренного сустава. Доктор вытянутую левую руку серединой ладонной поверхности ставит на нижний грудной отдел позвоночника, пальцы направлены в сторону головы. Резкими толчковыми движениями левой руки доктор давит на нижней отдел позвоночника в вентрально-каудальном направлении. Далее доктор, опираясь корпусом на правую вытянутую руку, ладонная поверхность которой лежит на области крестца, давит на крестец в каудальном направлении и фиксирует его, при этом пальцы направлены в сторону копчика. При такой коррекции поясничного отдела позвоночника необходимо корректировать искривления в грудном отделе позвоночника, так как, если не убрать искривления в грудном отделе позвоночника, невозможно достичь полноценной коррекции в поясничном отделе позвоночника до уровня физиологического лордоза.

11. Устранение ротации крестца и смещения подвздошных костей в каудальное направление:
Больной сидит на столе на голенях, туловище наклонено несколько вперед, а ноги его у края стола. Доктор стоит лицом к спине больного около его ног. Ладонные поверхности обеих рук доктор ставит на крылья подвздошных костей вертикально и резкими толчковыми симметричными движениями несколько раз давит сверху вниз на оба крыла одновременно, повторяя несколько раз. Этот прием применяется для устранения ротации крестца, восстановления и укрепления симметричности крестца и подвздошных костей.

12. Рывковая дистракция поясничного отдела позвоночника с одновременным локальным давлением на вентральную поверхность в проекции пояснично-крестцового сочленения, сочленения между 5-4-3 поясничными позвонками или в область проекции боли. Больной стоит, руки по швам, а ноги на уровне плеч. Доктор стоит лицом к спине больного с согнутыми ногами. Доктор двумя руками обхватывает кольцом поясничную область больного. Затем большой палец правой руки ставит на ладонную поверхность и пальцы сжимает в кулак. Далее ладонную поверхность левой руки ставит на запястье правой руки, а пальцами обхватывает кисть с тыльной стороны. Потом пястную кость большего пальца правой руки ставит на уровне чуть ниже L5-S1 со стороны живота по центральной линии позвоночного столба. Больной наклоняется несколько вперед и делает вдох и выдох, после чего доктор прижимает к себе тело больного, поднимает и несколько раз встряхивает его и ставит на место. Далее доктор пястную кость большого пальца правой руки ставит на уровне чуть ниже диска L4-L5 со стороны живота по центральной линии позвоночного столба, больной наклоняется несколько вперед и делает вдох и выдох. Доктор, находясь сзади лицом к спине больного на согнутых в коленях ногах, поднимает больного, выпрямляя ноги, несколько раз встряхивает его и ставит на пол. Далее доктор повторяет этот прием с диском L3-L4. Если после встряхивания боль не проходит, то доктор ставит первую пястную кость большого пальца на стороне боли со стороны живота напротив болевой точки (при боли слева первый пястный палец ставится с левой стороны, при боли справа первая пястная кость ставится с правой стороны). Обычно после вправления грыжи дисков уходят боли и восстанавливается динамика позвоночного столба. Для закрепления результата после вправления грыжи дисков необходимо одновременно корректировать грудной и шейный отделы позвоночника, устраняя функциональные блоки и искривления позвоночного столба в различных плоскостях. После курса лечения назначается лечебная гимнастика, направленная на укрепление мышц таза, позвоночника, нижних конечностей.

Пример.

Больная Ф. , 36 лет, в течение 6 лет выполняла работу стоя у станка с включением привода правой ногой вибрационного аппарата. Основная нагрузка постоянно приходилась на правую - опорную ногу. В 1986 г. появились боли в правом тазобедренном суставе, затем в илиосокральном сочленении. После обследования установили правосторонний сакроилиит, смещение таза, относительное удлинение правой ноги на 1,5 см. Рентгенологическое и томографическое исследование органических и функциональных изменений в позвоночнике не обнаружили. Через 8 месяцев при обследовании в Центральном военном научно-исследовательском авиационном госпитале выявили левосторонний сколиоз поясничного отдела и правосторонний компенсаторный сколиоз I степени в грудо-поясничном отделе. Через 6 месяцев была не в состоянии выполнять работу из-за часто рецидивирующего компрессионного корешкового синдрома. На очередной томограмме выявлена грыжа диска L5-S1. Определялось уменьшение поясничного лордоза, снижение высоты межпозвонкового диска L5-S1 с явлениями "вакуум-феномена". В сегменте L4-L5 на фоне неравномерной циркуляторной протрузии диска до 0,4 см определяется дорзальная с латеризацией влево грыжа. В сегменте L5-S1 на фоне неравномерной циркуляторной протрузии диска грыжа до 0,5 см, больше выраженная в левом боковом и фораминальном отделах, явления "вакуум феномена" диска. Визуализируется гипертрофия желтых связок на этих уровнях до четырех миллитеров. Диагностированные грыжи расценили как результат первичного поражения позвоночника - сколиотической деформации. В связи с чем проводилась тракционная терапия для устранения первичной деформации позвоночника, включая и подводную тракцию. Боли исчезали на 2-3 недели, и снова наступал рецидив. Получала лечение в 1-м Московском медицинском институте приемами мануальной терапии, направленными на устранение грыжи. По имеющимся медицинским документам на искривление таза, крестца никто не обращал внимания.

При обращении к нам у больной выявлен перенесенный в анамнезе правосторонний сакролиит, смещение таза как его следствие, ротация крестца, разница в относительной величине нижних конечностей на 2,1 см, поясничной сколиоз как следствие первично-смещенного таза. В результате физикальных, биомеханических исследований у больной выявлена типичная клиника правостороннего механизма смещения таза, ротации крестца и деформации позвоночника, описанная нами в разделе настоящего описания способа. С учетом выявленного первичного поражения илиосокрального сочленения, первично смещенного таза, ротации крестца и вторичного сколиоза поясничного отдела позвоночника проведено лечение по предложенному нами способу. После 10 сеансов лечения с закреплением результата упражнениями по укреплению мышц тела, позвоночника, нижних конечностей в течение 6 лет наблюдения у больной не нарушается взаимоотношения костей таза, конечностей, крестца, позвоночника. Ранее изнуряющая боль от ягодицы, от поясницы по наружно-заднему краю бедра, по наружному краю голени до наружного края стопы и последних пальцев или ощущение покалывания не появлялась. Ранее определяемая в этих областях гипалгезия не выявляется. Восстановилась сила трехглавой мышцы голени, сгибателей пальцев стопы, функция икроножной мышцы. Свободно стоит на носках, восстановился ахиллов рефлекс, восстановилась сила разгибателя 1 пальца, свободно стоит на пятке с разогнутой стопой. Больная ежегодно приходит на контрольный осмотр, так как боится повторения заболевания, по которому ей было предписано до нашего лечения только операция - удаление грыж.

Изобретение относится к медицине, а именно к вертебрологии, мануальной медицине при деформации таза, позвоночника и вторичного компрессионного синдрома за счет грыжи диска. Мануальными приемами устраняют разницу относительной длины нижних конечностей, устраняют смещение костей тазового пояса и крестца в трех плоскостях, устраняют смещение копчика, затем избыточную деформацию поясничного отдела. Перед использованием приемов применяют мобилизационную технику. Последовательное устранение смещений костей таза приводит к устранению разницы в относительной длине конечностей, устранению смещения крестца, копчика, к устранению деформации в поясничном отделе и купированию компрессионного синдрома, в конечном итоге к устранению грыжи диска. 1 ил.

Способ лечения грыж межпозвонковых дисков при первично смещенном тазе, ротированном крестце и вторичной деформации позвоночника, включающий мобилизацию илиосакрального сочленения, паравертебральных тканей дорзальной поверхности крестца с последующей тракцией нижней конечности до устранения относительной разницы длины ног, упор стопой одной выпрямленной конечности с рывковым смещением другой до устранения относительной разницы длины ног, смещение таза кверху в положении больного на боку на стороне боли до устранения деформации в поясничном отделе, фиксации его в этом положении с отведением плечевого пояса назад и кверху, мобилизацию паравертебральных тканей крестца на дорзальной поверхности при уменьшении имеющегося кифоза, мобилизацию давлением илиосакрального сочленения и шейки бедренной кости до достижения соприкосновения лонных костей к плоскости стола из положения согнутого бедра под прямым углом, устранение смещения копчика, постизометрическую релаксацию разгибателей поясничного отдела позвоночника и пояснично-подвздошных мышц, с использованием валика под крестец до увеличения поясничного лордоза, мобилизацию позвонков и межпозвонковых тканей поясничного отдела, устранение сгибательных и разгибательных контрактур в коленных суставах, дистракцию тканей между крестцом и грудным отделом позвоночника, между илиосакральными сочленениями и тазобедренными суставами, устранение ротации крестца и смещения подвздошных костей в каудальное направление, рывковую дистракцию поясничного отдела позвоночника с одновременным локальным давлением на вентральную область пояснично-крестцового сочленения, в проекции передней поверхности поясничного отдела позвоночника или в область проекции боли, последующее укрепление мышц таза, позвоночника, нижних конечностей.