СПОСОБ НЕОАДЪЮВАНТНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ Российский патент 2018 года по МПК A61K31/282 A61K31/7064 A61K38/21 A61P35/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, и может быть использовано в онкогинекологии при проведении химиотерапии у больных местно-распространенным раком шейки матки.

Лечение инвазивного и местно-распространенного рака шейки матки остается задачей, не всегда оправдывающей стандартные прогнозы. Традиционное химио-лучевое лечение позволяет добиться выживаемости больных раком шейки матки II-III стадий в 50-60%. С 1980-х годов началась эра использования лекарственной терапии в лечении рака шейки матки.

По мнению ряда исследователей, применение неоадъювантной химиотерапии при местно-распространенном раке шейке матки открывает возможность адекватного и своевременного использования хирургического метода как одного из оптимальных компонентов комплексной терапии, что дает шанс в этой группе больных повысить средние показатели общей и безрецидивной выживаемости (см. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Алешикова О.И. и соавт. Диагностические критерии и факторы прогноза эффективности неоадъювантной химиотерапии местно-распространенного рака шейки матки (IIb-IIIb стадии). Опухоли женской репродуктивной системы - 2007 г. - Т. 4 - стр. 63-71; см. Кузнецов О.В., Рыбин А.И., Марциновская Н.В., Дуьинина В.Г., Лукьянчук О.В. Неоадъювантная химиотерапия местно-распросраненного рака шейки матки. Злокачественные опухоли - №2 - 2013. Материалы XVII Российского онкологического конгресса. Москва, 12-14 ноября 2013 - стр. 149-150; см. Чуруксаева О.Н., Коломиец Л.А. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина - 2010; 21: 2: стр. 75-80; см. Duenaz-Gonzalez A., Lopez-Graniel С., Gonzalez-Enciso A. et al. Ann Oncol 2003; 14: 8: 1278-1284).

В то же время роль лекарственной неоадъювантной терапии в лечении местно-распространенного рака шейки матки окончательно не определена (см. см. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Алешикова О.И. и соавт. Диагностические критерии и факторы прогноза эффективности неоадъювантной химиотерапии местно-распространенного рака шейки матки (IIb-IIIb стадии). Опухоли женской репродуктивной системы. - 2007 г. - Т. 4 - стр. 63-71) и назначение предоперационной полихимиотерапии не всегда позволяет достичь резектабельного статуса опухоли рака шейки матки. Причины подобных неудач, на наш взгляд, следует искать в этиопатогенезе развития рака шейки матки.

Известно, что иммунный статус организма активирует или ограничивает возможности персистирующей папилломовирусной инфекции (ВПЧ) индуцировать развитие рака шейки матки. В настоящее время проводятся исследования, целью которых является разработка комплекса лечения, включающего в себя системное и местное воздействие противовирусных препаратов и иммуномодуляторов.

Анализ данных литературы, проведенный Киселевой В.И. и соавт. (2013 г) (см. В.И. Киселева, Л.И. Крикунова, Л.С. Мкртчян, Л.В. Лободина, Г.П. Безяева, Л.В. Панарина, А.С. Саенко, И.А. Замулаева, Значение физического статуса вируса папилломы человека 16 типа для прогнозирования эффективности лечения инвазивного рака шейки матки // Вопросы онкологии. 2013 г. Том 59, №6) дает основание полагать, что изменения клеточного генома, вызванные интеграцией ВПЧ 16, могут быть значимы не только в процессе трансформации клеток и канцерогенезе рака шейки матки, но влиять и увеличивать агрессивность уже возникшей опухоли, т.о. снижая показатели безрецидивной и общей выживаемости больных.

Развитие и прогрессия рака шейки матки сопровождается нарушением клеточного и гуморального иммунитета, проявляющимся снижением численности CD3(+) Т-лимфоцитов, CD4(+) Т-хелперов и CD8(+) цитотоксических Т-лимфоцитов уже на ранних стадиях, а НК- и В-клеток, начиная со II стадии, и предрасположенностью данных клеток к апоптозу при развитии и прогрессии рака шейки матки. При цервикальной интраэпителиальной неоплазии 2, 3 степени шейки матки наблюдается повышение количества клеток с фенотипом CD4+ CD25+FOXP3 и происходит усиление экспрессии генов TGF-β1 и FOXP3, которые ассоциированы с супрессорной активностью Treg-клеток, что свидетельствует о развитии феномена иммунологической толерантности на ранних этапах ВПЧ-ассоциированного канцерогенеза. Больным с преинвазивным и микроинвазивным раком шейки матки проводили органосохраняющее лечение в сочетании с неспецифическим иммуномодулятором «аллокин-альфа». Во всех случаях отмечена ремиссия заболевания, подтвержденная кольпоскопически и цитологически. Достоверное изменение количества CD16(+) и CD20(+)-лимфоцитов в периферической крови больных с CIN III и РШМ IA стадии наблюдалось именно на фоне иммномодулирующей терапии, по сравнению с контрольной группой больных. Представленные П.И. Ковчуром и соавт. (2014 г.) (см. Ковчур П.И. Рак шейки матки в Карелии: эпидемиологические, клинические, иммунологические и профилактические аспекты. Автореферат дикторской диссертации, Санкт-Петербург, 2014 г.) результаты исследования, свидетельствующие о положительном влиянии аллокина-альфа на иммунный статус организма у больных пре- и микроинвазивным раком шейки матки, дали обнадеживающие результаты при минимальных органосберегающих вмешательствах.

Препараты интерферонов давно известны и применяются в онкологии как самостоятельно, так и в качестве терапии сопровождения. В настоящее время все больший интерес привлекает возможность эффективного использования индукторов интерферонов, особенно при заболеваниях с доказанной вирусной этиологией. Авторы исходят из того, что своевременная санация очагов папилломавирусной инфекции может приводить к снижению заболеваемости онкологической патологией, в частности, при поражении шейки матки и слизистой гортани (см. Короленкова Л.И. Снижение вирусной нагрузки, определенной методом гибридного захвата, у больных тяжелыми интраэпителиальными неоплазиями шейки матки как результат эффективной предэксцизионной терапии аллокином-альфа // Акушерство и гинекология. - 2012. - №4/2. - С. 78-82).

Описано положительное влияние иммуномодулятора «Неовир» в комплексном лечении больных с преинвазивной карциномой шейки матки. Авторы указывают на то, что применение иммуномодулятора вызывает мощный иммунный ответ организма, что может приводить к элиминации ВПЧ у больных с «ранними» формами рака шейки матки (см. Применение иммуномодулятора «Неовир» в комплексном лечении больных дисплазией и преинвазивной карциномой шейки матки // Е.В. Бахидзе, И.А. Балдуева // 2013 г Онкология XXI века: от научных исследований в клиническую практику. Материалы VIII Всероссийского съезда онкологов, раздел 8, стр 702-703).

Хирургический метод в лечении даже преинвазивных неоплазий шейки матки не всегда приводит к элиминации вируса, что впоследствии может привести к развитию рецидива заболевания. В исследовании, проведенном Е.В. Бахидзе, И. Берлевым, П.А. Архангельской (2015 г.) (см. Е.В. Бахидзе, И.В. Берлев, П.А. Архангельская Возможности противовирусного и иммуномодулирующего лечения у больных преинвазивными неоплазиями шейки матки // Вопросы онкологии. - 2015. Том 61, №2. С. 205-207), показано, что у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями шейки матки отсутствие рецидива заболевания наблюдалось только в случае комплексного лечения с применением лекарственного (препарат - Инозин пранобекс) и хирургического методов.

Однако данные об эффективности сочетанного неоадъювантного химиотерапевтического и иммунотерапевтического лечения у больных с первично нерезектабельными и местно-распространенными формами рака шейки матки в доступной литературе отсутствуют.

В настоящее время доказано, что развитие онкологического заболевания сопровождается формированием эндотоксического синдрома, формирующегося на фоне нарушения иммунологической реактивности организма, усугубленной хронической вирусной инфекцией. Проведение в этих условиях химиотерапевтического лечения способствует прогрессированию эндотоксикоза в условиях дальнейшего нарушения стабильности гомеостаза (см. Бондарь Г.В., Олейников К.Н., Комендант В.В., Лисовская Н.Ю. Патогенетические обоснование и методические аспекты лечебного плазмафереза у больных, получающих противоопухолевую лекарственную терапию. Новоутворення - №2, декабрь 2012 г. - стр. 28-38; Неродо Г.А., Ушакова Н.Д., Горошинская И.А., Мкртчян Э.Т., Меньшенина А.П. Применение плазмафереза в комплексном лечении распространенного рака яичников III-IV стадий // Известия ВУЗОВ Северо-Кавказский регион. Естественные науки. - 2014. - №1. - С. 98-102).

Необходимость решения вопросов снижения токсичности противоопухолевого лечения, сохранение дозовой интенсивности химиотерапии, преодоление резистентности к химиотерапевтическим препаратам определяет актуальность поиска новых подходов к сопроводительному лечению данной категории больных. При этом сочетание детоксикационного и иммунокорригирующего обеспечения противоопухолевого лечения является одним из приоритетных направлений. Согласно исследованиям, проведенным немецкими учеными, плазмаферез способен повысить эффективность лечения за счет снижения резистентности к химиопрепаратам, неизбежно развивающейся в процессе лечения, особенно в условиях раковой интоксикации (см. Rolf Bambauer, Reinhard Latzo, Ralf Schiel. Therapeutic plasma exchange and selective plasma separation methods. Fundamental technologies, pathology and clinical results. - 2013. - P. 395-402).

С указанных позиций патогенетически обосновано применение в комплексе лечения онкологических больных методов экстракорпоральной детоксикации, в частности лечебного плазмафереза, и неспецифической иммунотерапии.

Целью настоящего изобретения является повышение общей эффективности лечения и обеспечение проведения оптимального хирургического вмешательства у больных инвазивным и местно-распространенным раком шейки матки, ассоциированным с персистирующей ВПЧ-инфекцией, за счет сочетания методов экстракорпоральной детоксикации, неспецифической иммунотерапии и неоадъювантной химиотерапии.

Поставленная цель достигается тем, что перед началом химиотерапии проводят сеанс гравитационного дискретного плазмафереза аппаратом MCS+ «Гемонетикс» в режиме протокола РРР со скоростью перфузии 40 мл/мин и скоростью сепарации крови V=4800 об/мин, объем плазмоэкстракции при этом составляет 600-800 мл, в качестве плазмозамещающих растворов внутривенно капельно вводят растворы гидроксиэтилированного крахмала 10%, альбумина 5%, кристаллоидный раствор, через 4-5 часов после окончания сеанса плазмафереза подкожно вводят 1 мл «Аллокина-альфа», на 3 день лечения внутривенно капельно вводят цисплатин в дозе 75 мг/м² на фоне гипергидратации, форсированного диуреза, под прикрытием антиэметиков, внутривенно струйно блеомицетин 20 мг/м² и подкожно вводят 1 мл «Аллокина-альфа», в 5 день лечения внутривенно струйно вводят блеомицетин в дозе 20 мг/м², подкожно вводят 1 мл «Аллокина-альфа», в 7, 9, 11 дни лечения вводят по 1 мл «Аллокина-альфа».

Изобретение «Способ неоадъювантного лечения больных местно-распространенным раком шейки матки» является новым, так как оно неизвестно из уровня в области медицины, в области онкогинекологии при химиотерапии больных раком шейки матки T2aN0M0, T2bN0M0, T2aN1M0, T2bN1M0 стадий.

Новизна изобретения заключается в том, что больной перед проведением курса химиотерапии проводят сеанс аппаратного гравитационного дискретного плазмафереза в качестве модификатора, повышающего эффективность последующей лекарственной терапии за счет деблокирования рецепторного аппарата клеток и повышения чувствительности опухоли к лекарственным препаратам. Через 4-5 часов после окончания сеанса плазмафереза п/к вводят 1 мл «Аллокина-альфа». Включение в программу лечения неспецифической иммунотерапии позволяет ограничить активность вируса папилломы человека и восстановить активность иммунной системы в наиболее необходимом для противоопухолевого эффекта периоде. На 3 день лечения начинают курс полихимиотерапии (цисплатин и блеомицетин). Вводят вторую инъекцию препарата «Аллокин-альфа». В 5 день лечения продолжают введение цитостатиков - второе введение блеомицетина. Подкожно вводят 3 инъекцию «Аллокина-альфа». В 7, 9, 11 дни лечения вводят 4, 5, 6 инъекции «Аллокина-альфа».

Изобретение «Способ неоадъювантного лечения больных местно-распространенным раком шейки матки» является промышленно применимым, так как может быть использовано в здравоохранении, медицинских учреждениях онкологического профиля, онкодиспансерах, научно-исследовательских институтах, онкологических центрах.

«Способ неоадъювантного лечения больных местно-распространенным раком шейки матки» выполняется следующим образом.

Лечебный плазмаферез выполняют перед началом химиотерапии. Сеанс гравитационного дискретного плазмафереза аппаратом MCS+ «Гемонетикс» проводят в режиме протокола РРР (получение плазмы, обедненной лейкоцитами) со скоростью перфузии 40 мл/мин и скоростью сепарации крови V=4800 об/мин. Объем плазмоэкстракции составляет 600-800 мл. В качестве плазмозамещающих растворов внутривенно капельно вводят растворы ГЭК 10%, альбумина 5%, кристаллоидный раствор. Через 4-5 часов после окончания сеанса плазмафереза п/к вводят 1 мл «Аллокина-альфа» (инъекция №1). На 3 день лечения начинают курс полихимиотерапии, цисплатин в дозе 75 мг/м² в/в капельно на фоне гипергидратации, форсированного диуреза, под прикрытием антиэметиков + блеомицетин 20 мг/м² в/в струйно. Подкожно вводят 1 мл «Аллокина-альфа» (инъекция №2). В 5 день лечения продолжают введение цитостатиков - второе введение блеомицетина в дозе 20 мг/м² в/в струйно. Подкожно вводят 1 мл «Аллокина-альфа» (инъекция №3). В 7, 9, 11 дни лечения вводят по 1 мл «Аллокина-альфа» (инъекция №4, 5, 6 соответственно).

Лечебный плазмаферез может использоваться в качестве модификатора, повышающего эффективность химиотерапии за счет деблокирования рецепторного аппарата клеток и повышения чувствительности клеток опухоли к химиоиммунопрепаратам. Благодаря детоксикационному, иммунокорригирующему и деблокирующему эффектам лечебный плазмаферез может быть использован в качестве эффективного компонента интенсивной сопроводительной терапии до химиотерапевтического лечения. Иммунотерапия препаратом «Аллокин-альфа» позволяет восстановить Т-хелперный ответ организма и устранить супрессорное влияние Т-регуляторных клеток, что снижает риск возникновения рецидива заболевания.

Приводим клинический пример изобретения «Способ неоадъювантного лечения больных местно-распространенным раком шейки матки».

Больная Ш., 1975 г.р., поступила в отделение онкогинекологии РНИОИ 20.12.2013 г. с жалобами на нарушение менструального цикла по типу меноррагий в течение полутора лет, боли внизу живота, контактные кровомазания из влагалища.

Анамнез заболевания: 15.11.2013 г. обратилась в гинекологическое отделение дорожной клинической больницы г. Ростова-на-Дону с жалобами на нарушение менструального цикла по типу меноррагий в течение полутора лет, боли внизу живота, контактные кровомазания из влагалища.

15.11.2013 г. выполнена гистероскпия, ДВПМ и ц/к, радиоволновая конизация шейки матки. Г/а №43340-343: в полости матки - железисто-фиброзный полип на фоне очаговой гиперплазии эндометрия, в шейке матки - умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак с инвазией 3 мм, по линии резекции опухолевая ткань. Пациентка самостоятельно обратилась в РНИОИ. Осмотрена онкогинекологом, обследована. При сонографическом комбинированном исследовании и СРКТ органов малого таза и брюшной полости и малого таза выявлено: миома матки с субмукозным узлом, структурные изменения шейки матки - по структуре злокачественная опухоль, инфильтрация малого таза слева, забрюшинные и подвздошные лимфоузлы не увеличены, печень диффузно-неоднородная, чашечно-лоханочная система почек не расширена.

Объективный статус: общее состояние по шкале ECOG-ВОЗ 1 балл, по шкале Карновского 80 баллов. Сознание ясное, кожные покровы бледно-розового цвета, сухие. Рост=167 см, вес=99 кг. Площадь поверхности тела 2,14 м². Отеков нет. Варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей не выявлено. Молочные железы без особенностей. АД 115/75 мм рт.ст., пульс 90 в мин, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧДД 16 в минуту, одышки нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется, селезенка не пальпируется. Стул оформлен, 1 раз в сутки. Диурез адекватный, мочеиспускание свободное, безболезненное.

Status genitalis: наружные половые органы без патологии. В зеркалах: незначительные серозно-геморрагические выделения, шейка матки гипертрофирована до 6 см в диаметре, эктоцервикс - состояние после электроконизации, в конусе бугристая ткань с участками некроза, контактно и спонтанно кровоточит, за пределами конуса на эктоцервиксе экзофитная опухоль, не переходящая на стенки влагалища, по передней губе дифференцируется ободок визуально неизмененной ткани. Тело матки незначительно увеличено, обычной консистенции, относительно подвижное, придатки не увеличены, параметрий слева инфильтрирован (не до стенки таза), левый боковой свод укорочен, остальные своды свободны.

Лабораторные данные: 1. Общий анализ крови от 20.12.2013: гемоглобин - 119 г/л; эритроциты - 4,5*10²/л; ЦП=0,79; лейкоциты - 8,35*10⁹/л; тромбоциты - 305*10⁹/л; СОЭ - 12 мм/час; п/яд - 10%; с/яд - 59%, моноциты - 6%; эозинофилы - 0%, лимфоциты - 25%. 2. Биохимический анализ крови от 20.12.2013: глюкоза - 5,26 ммоль/л; общий белок - 71,6 г/л; билирубин общий - 8,5 ммоль/л; АЛТ 22,9 МЕ/л; ACT 14,9 МЕ/л; амилаза крови 53,1 Ед/л; СРБ 7,06 мг/мл, мочевина 3,94 ммоль/л, креатинин 62 мкмоль/л.

УЗИ органов брюшной полости и малого таза от 19.12.2013 г: инфильтрация шейки матки - по структуре злокачественная; в нижней трети шейки матки гипоэхогенный участок инфильтративного типа, до 19 мм - с нечеткими контурами - васкуляризация очага поражения - кровоток центральный, интенсивность высокая, VMAC 23,1 см/с, забрюшинные лимфоузлы не увеличены, умеренные диффузные изменения печени, эхо-графические признаки инфильтрации параметральной клетчатки слева в виде гипоэхогенного инфильтрата с нечеткими контурами до 31 мм, мочевыделительная система без патологии. Результат молекулярно-биологического исследования (ПЦР) от 13.12.2013 г: обнаружена ДНК ВПЧ 16 генотипа в количестве 3,29 lg на 10⁵ эпителиальных клеток.

После проведенного обследования выставлен диагноз: рак шейки матки T_2вN_xM₀ гр 2, ассоциированный с ВПЧ 16 типа, экзофитная форма, влагалищно-параметральный вариант, состояние после конизации шейки матки 15.11.2013.

Учитывая местно-распространенную форму заболевания, первичный нерезектабельный статус опухоли, ассоциированную с ВПЧ 16 типа, консилиумом РНИОИ в составе онкогинеколога, радиолога и химиотерапевта рекомендовано начать лечение с проведения неоадъювантной полихимиотерапии по схеме: «цисплатин + блеоцин» с включением в программу лечения предварительного сеанса лечебного гравитационного плазмафереза и курса неспецифической иммунотерапии, на что получено согласие больной и одобрение этического комитета.

20.12.2013 г. проведен сеанс гравитационного дискретного плазмафереза аппаратом MCS+ «Гемонетикс» в режиме протокола РРР (получение плазмы, обедненной лейкоцитами) со скоростью перфузии 40 мл/мин и скоростью сепарации крови V=4800 об/мин. Объем плазмоэкстракции составил 607 мл. В качестве замещающих растворов внутривенно капельно вводили Hemoxec 10% - 500 мл, альбумин 5% - 200 мл, тетроспан 800 мл. Через 4 часа после окончания сеанса плазмафереза п/к введен 1 мл «Аллокина-альфа» (инъекция №1).

22.12.2013 г. начат курс полихимиотерапии: цисплатин в дозе 150 мг в/в капельно на фоне гипергидратации, форсированного диуреза, под прикрытием антиэметиков + блеоцин 40 мг в/в струйно. Подкожно введен 1 мл «Аллокина-альфа» (инъекция №2).

24.12.2013 г. в/в струйно введен блеоцин 40 мг. Подкожно введен 1 мл «Аллокина-альфа» (инъекция №3).

26.12.2013 г. подкожно введен 1 мл «Аллокина-альфа» (инъекция №4).

28.12.2013 г. введен 1 мл «Аллокина-альфа» (инъекция №5).

30.12.2013 г. введен 1 мл «Аллокина-альфа» (инъекция №6).

Сеанс плазмафереза больная перенесла удовлетворительно. Гемодинамические показатели стабильные. Введение химиопрепаратов больная перенесла удовлетворительно. Серьезных нежелательных явлений (гастроинтестинальной, гематологической, неврологической, кожной, нефрологической токсичности) не отмечено. Инъекции «Аллокина-альфа» перенесла удовлетворительно, нежелательных явлений не отмечено.

28.12.2013 пациентка выписана из стационара с соответствующими рекомендациями. Назначена явка 13.01.2014 года для решения дальнейшей тактики лечения.

13.01.2014 г. больная поступила в отделение онкогинекологии РНИОИ. Жалоб не предъявляет. Кровянистых выделений из влагалища, болей внизу живота нет.

Объективный статус: общее состояние по шкале ECOG-ВОЗ 1 балл, по шкале Карновского 90 баллов. Рост=167 см, вес=98 кг. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы бледно-розового цвета, сухие. Отеков нет. Незначительное варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей. Молочные железы без особенностей. АД 120/75 мм рт.ст., пульс 84 в мин, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧДД 16 в минуту, одышки нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется, селезенка не пальпируется. Стул оформлен, 1 раз в сутки. Диурез адекватный, мочеиспускание свободное, безболезненное.

Status genitalis: Наружные половые органы без патологии. В зеркалах: во влагалище патологических выделений нет, шейка матки «собралась», сократилась в размерах, цилиндрической формы, эктоцервикс полностью эпителизирован, гладкий, спонтанно и контактно не кровоточит. Макроскопически данных за опухоль нет. Тело матки незначительно увеличено, обычной консистенции, подвижное, придатки не увеличены, параметрии свободные, своды освободились от опухоли.

Лабораторные данные: 1. Общий анализ крови от 13.01.2014: гемоглобин - 115 г/л; эритроциты - 4,2*10²/л; лейкоциты - 6,62*10⁹/л; тромбоциты - 292*10⁹/л; СОЭ - 12 мм/час; п/яд - 6%; с/яд - 64%, моноциты - 6%; эозинофилы - 1%, лимфоциты - 23%. 2. Биохимический анализ крови от 13.01.2014: глюкоза - 5,72 ммоль/л; общий белок - 69,4 г/л; билирубин общий - 8,5 ммоль/л; АЛТ - 25,9 МЕ/л; ACT - 16,2 МЕ/л; амилаза крови 52,9 Ед/л; СРБ - 2,09 мг/мл, мочевина - 4,34 ммоль/л, креатинин - 64,0 мкмоль/л. 3. Данные УЗИ от 13.01.2014: опухоль шейки матки (структура шейки матки без узловых образований, при ДГ без признаков атипичного кровотока), состояние после XT лечения, субмукозная миома матки, диффузные изменения поджелудочной железы, хронический холецистит, забрюшинные лимфоузлы не увеличены. Результат молекулярно-биологического исследования (ПЦР) от 13.01.2014 г: ДНК ВПЧ 16 генотипа не обнаружена.

После проведенного обследования выставлен диагноз: рак шейки матки T_2вN_xM₀ гр 2, ассоциированный с ВПЧ 16 типа, экзофитная форма, влагалищно-параметральный вариант, состояние после конизации шейки матки 15.11.2013, состояние после 1 неоадъювантного курса ПХТ с включением в программу лечения плазмафереза и курса неспецифической иммунотерапии препаратом «Аллокин-альфа», частичная регрессия опухоли.

Консилиумом РНИОИ в составе онкогинеколога, радиолога, химиотерапевта рекомендовано выполнить хирургическое лечение в объеме расширенной нервосбререгающей экстирпации матки с придатками с верхней третью влагалища и тазовой лимфаденэктомией.

16.01.2014 г. выполнена расширенная нервосберегающая экстирпация матки с придатками с верхней третью влагалища и тазовой лимфаденэктомией (операция Piver III).

Результат гистологического анализа: №2221-226/14: кистозное расширение просвета желез; покровный многослойный плоский эпителий имеет обычное строение, сохраняются немногочисленные опухолевые клетки на фоне фиброзных изменений; №2227-228: эндометрий фазы пролиферации менструального цикла, линия резекции имеет обычное строение; №2229-230: лейомиома, субмукозная лейомиома; №2231-234: маточные трубы и яичники имеют обычное строение; №2235-253: в лимфатических узлах - синумовый гистиоцитоз очаговый липоматоз, отложение гомогенных эозинофильных масс.

В послеоперационном периоде больная консультирована радиологом. Учитывая первичный статус опухоли, инфильтрацию параметрия проведена сочетанно-лучевая терапия на область малого таза.

При контрольной явке 15.05.2017 г. состояние больной удовлетворительное (по шкале ECOG-ВОЗ 0 баллов, по шкале Карновского 100 баллов), жалоб пациентка не предъявляет. Рост=167 см, вес=94 кг. Сознание ясное, кожные покровы бледно-розового цвета, сухие. Отеков нет. Незначительное варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей не выявлено. Молочные железы без особенностей. АД 120/80 мм рт.ст., пульс 72 в мин, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧДД 16 в минуту, одышки нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется, селезенка не пальпируется. Стул оформлен, 1 раз в сутки. Диурез адекватный, мочеиспускание свободное, безболезненное.

Status genitalis: наружные половые органы без патологии. В зеркалах: культя влагалища сформирована, полностью эпителизирована, гладкая, макроскопически без признаков рецидива. Мазки с рубца влагалища (ц/а №16432-16433: атипичные клетки не обнаружены). Стенки влагалища гладкие, эластичные, обычного цвета. При бимануальном исследовании в полости малого таза патологические образования не определяются.

Данные УЗИ от 15.05.2017 г.: в малом тазу патологические образования не лоцируются; забрюшинные лимфоузлы не увеличены; умеренные диффузные изменения печени, мочевыделительная система без особенностей. СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза 15.05.2017 г.: данных за онкологическую патологию не выявлено, диффузные изменения печени. Результат молекулярно-биологического исследования (ПЦР) от 15.05.2017 г. на исследование ДНК ВПЧ 16 генотипа - отрицательный.

После обследования выставлен диагноз: рак шейки матки T_2вN_xM₀ гр 3, ассоциированный с ВПЧ 16 типа, экзофитная форма, влагалищно-параметральный вариант, состояние после конизации шейки матки 15.11.2013, состояние после комплексного лечения, включающего 1 неоадъювантный курс ПХТ в сочетании с плазмаферезом и курсом неспецифической иммунотерапии препаратом «Аллокин-альфа», радикального хирургического лечения, сочетанно-лучевой терапии в 2013-2014 гг. Полная клиническая ремиссия.

Данным способ было пролечено 12 больных.

Технико-экономическая эффективность «Способа неоадъювантного лечения больных местно-распространенным раком шейки матки» заключается в том, что использование гравитационного дискретного плазмафереза в сочетании с последующим проведением неоадъювантной полихимиоиммунотерапии позволяет сократить длительность неоадъювантного лечения, уменьшить количество необходимых циклов предоперационной терапии за счет непосредственного воздействия на вирус-индуцированные опухолевые клетки, преодоления резистентности опухоли к цитостатикам, достижения более быстрого клинического эффекта в виде регрессии первичного опухолевого очага, обеспечить синергизм и пролонгирование активности механизмов антистрессорной защиты, повысить противоопухолевую сопротивляемость организма больной, активизировать иммунную защиту организма.

Изобретение относится к медицине, в частности онкологии, и может быть использовано для лечения больных инвазивным и местно-распространенным раком шейки матки. Способ включает сочетание плазмафереза с неоадъювантной химиотерапией и иммунотерапией. Перед началом химиотерапии проводят сеанс гравитационного дискретного плазмафереза аппаратом MCS+ «Гемонетикс» в режиме протокола РРР со скоростью перфузии 40 мл/мин и скоростью сепарации крови V=4800 об/мин, объем плазмоэкстракции при этом составляет 600-800 мл, в качестве плазмозамещающих растворов внутривенно капельно вводят растворы гидроксиэтилированного крахмала 10%, альбумина 5%, кристаллоидный раствор, через 4-5 часов после окончания сеанса плазмафереза подкожно вводят 1 мл «Аллокина-альфа». На 3 день лечения внутривенно капельно вводят цисплатин в дозе 75 мг/м² на фоне гипергидратации, форсированного диуреза, под прикрытием антиэметиков, внутривенно струйно блеомицетин 20 мг/м² и подкожно вводят 1 мл «Аллокина-альфа». В 5 день лечения внутривенно струйно вводят блеомицетин в дозе 20 мг/м², подкожно вводят 1 мл «Аллокина-альфа», в 7, 9, 11 дни лечения вводят по 1 мл «Аллокина-альфа». Использование изобретения позволяет сократить длительность неоадъювантного лечения, уменьшить количество необходимых циклов предоперационной терапии за счет непосредственного воздействия на вирус-индуцированные опухолевые клетки, преодоления резистентности опухоли к цитостатикам, достижения более быстрого клинического эффекта в виде регрессии первичного опухолевого очага, обеспечить синергизм и пролонгирование активности механизмов антистрессорной защиты, повысить противоопухолевую сопротивляемость и активизировать иммунную защиту организма. 1 пр.

Способ неоадъювантного лечения больных местно-распространенным раком шейки матки, включающий сочетание плазмафереза с неоадъювантной химиотерапией и иммунотерапией, отличающийся тем, что перед началом химиотерапии проводят сеанс гравитационного дискретного плазмафереза аппаратом MCS+ «Гемонетикс» в режиме протокола РРР со скоростью перфузии 40 мл/мин и скоростью сепарации крови V=4800 об/мин, объем плазмоэкстракции при этом составляет 600-800 мл, в качестве плазмозамещающих растворов внутривенно капельно вводят растворы гидроксиэтилированного крахмала 10%, альбумина 5%, кристаллоидный раствор, через 4-5 часов после окончания сеанса плазмафереза подкожно вводят 1 мл «Аллокина-альфа», на 3 день лечения внутривенно капельно вводят цисплатин в дозе 75 мг/м² на фоне гипергидратации, форсированного диуреза, под прикрытием антиэметиков, внутривенно струйно блеомицетин 20 мг/м² и подкожно вводят 1 мл «Аллокина-альфа», в 5 день лечения внутривенно струйно вводят блеомицетин в дозе 20 мг/м², подкожно вводят 1 мл «Аллокина-альфа», в 7, 9, 11 дни лечения вводят по 1 мл «Аллокина-альфа».