Способ прогнозирования тромбоза стента у больных острым коронарным синдромом после чрескожного коронарного вмешательства на фоне двойной антитромбоцитарной терапии Российский патент 2019 года по МПК A61B5/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к клинической кардиологии и может быть использовано при прогнозировании риска тромбоза стента после чрескожного коронарного вмешательства у больных острым коронарным синдромом с подъемом и без подъема сегмента ST на фоне двойной антитромбоцитарной терапии.

Несмотря на значительные достижения в лечении ОКС, такие как экстренная реваскуляризация целевого сосуда, вызвавшего ишемию миокарда, мощную сопроводительную двойную антитромбоцитарную терапию в течение первого года после ЧКВ, проблема ранних и поздних тромбозов коронарных стентов остается крайне актуальной. Тромбоз стента (ТС) – редкое, но серьезное осложнение ЧКВ, последствиями которого становятся нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда или внезапная коронарная смерть. Важно отметить, что сам ОКС по своей патогенетической сути связан с более высокими показателями ТС после ЧКВ, чем у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС). Поэтому выявление предикторов ТС именно у пациентов с ОКС является важнейшей и чрезвычайно актуальной задачей исследований реальной клинической практики. Учитывая все многообразие факторов риска, оптимальный способ прогнозирования предикторов ТС у данной когорты пациентов так и не найден.

В настоящий момент в практическом здравоохранении не существует единого взгляда на предикторы, которые могли бы отразить истинный риск ТС у пациента перенесшего ОКС и стентирование, поэтому установление совокупности прогностических факторов может способствовать оптимизации риск-стратификации и улучшению результатов лечения пациентов, а также улучшить вторичную профилактику ишемических событий. В связи с этим чрезвычайно актуальным является оценка прогностической и диагностической значимости клинических показателей пациента и данных коронарной ангиографии (КАГ).

По данным голландского регистра известно, что остаточная диссекция после процедуры ЧКВ у пациентов с ОКС, определяемая с помощью проведения КАГ, является значимым фактором высокого риска развития ТС [J. W. Werkum et al. Predictors of Coronary Stent Thrombosis: The Dutch Stent Thrombosis Registry. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53;1399-1409].

Также известно, что сниженная фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 50%, определяемая с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ), предрасполагает к высокому риску развития ТС у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [Ганюков В.И., Шилов А.А., Бохан Н.С. и др. Причины тромбозов стентов коронарных артерий. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011; №27-28; С. 29-34].

Известен способ прогнозирования тромбоза в коронарном стенте при чрескожном коронарном вмешательстве у больных ИБС [патент RU 2662366, 25.07.2018], заключающийся в том, что определяют содержание креатинфософокиназы (КФК), протромбиновый индекс (ПТИ), активированное время рекальтивикации (АВР). Полученные результаты обследования подставляют в математическую модель прогнозирования риска развития тромбоза в коронарном стенте.

Задачей изобретения является разработка способа прогнозирования предикторов ТС у больных с ОКС после ЧКВ на фоне двойной антитромбоцитарной терапии.

Технический результат при использовании изобретения – повышение точности прогноза, оптимизация тактики ведения больных и возможность коррекции лечения на основе полученных данных.

Предполагаемый способ прогнозирования тромбоза стента у больных с ОКС после ЧКВ на фоне двойной антитромбоцитарной терапии осуществляется следующим образом: у пациента с ОКС перенесшего экстренное ЧКВ в период госпитализации с помощью клинико-инструментальных методов обследования (осмотр, пальпация перкуссия, аускультация, рентгенография легких, ЭКГ, ЭхоКГ, КАГ) определяют класс ОСН по классификации Killip, угрожающие жизни пароксизмальные тахиаритмии (фибрилляцию предсердий и/или фибрилляцию желудочков) как осложнение ОКС, фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), диссекцию коронарных артерий (КА) подтвержденную ангиографически, пристеночный тромбоз КА по классификации Grade подтвержденный ангиографически. Полученные результаты обследования подставляют в математическую модель прогнозирования риска развития тромбоза стента.

Способ основан на результатах исследования, выполненного в Региональном сосудистом центре №2 ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» совместно с кафедрой госпитальной терапии им. В.Г.Вогралика ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России. Проведена статистическая обработка полученных клинико-инструментальных и ангиографических показателей, полученных у 183 пациентов с ОКС после ЧКВ.

В целях определения прогностической роли предикторов в развитии тромбоза стента в госпитальном периоде ОКС был проведен логистический регрессионный анализ. Для построения уравнения логистической регрессии, позволяющего прогнозировать принадлежность пациента к низкому или высокому риску развития тромбоза стента, использовали следующую формулу:

Y=a + в₁Ч(1-X₁ ) + в₂Ч(1-X₂ ) + в₃Ч(1-X₃)+ в₄Ч(1-X₄)+ в₅Ч(1-X₅),

где Y – показатель, определяющий принадлежность к низкому или высокому риску ТС,

а – константа, X₁, X₂, X_3, X_4, X₅ - предикторные переменные

X₁ – класс ОСН Killip (X₁=1, если Killip > II класса, X₁=0, если Killip < II класса);

X₂ - фракция выброса левого желудочка (X₂=1, при величине ФВ ЛЖ ≤ 45%_, X₂=0, при величине ФВ > 45%);

X₃ - пристеночный тромбоз в КА перед процедурой ЧКВ по классификации Grade (X₃=1 при наличии пристеночного тромбоза перед ЧКВ, X₃=0, при отсутствие пристеночного тромбоза перед ЧКВ);

X₄ - диссекция КА во время проведения ЧКВ проксимальнее ранее имплантированного стента (X₄=1 - при наличие диссекции КА, X₄=0 – при отсутствие диссекции КА);

X₅ - пароксизмальные тахиаритмии угрожающие жизни, которые возникли при поступлении или в течение госпитального периода, как осложнение ОКС-пароксизмы фибрилляции предсердий и/или фибрилляция желудочков (X₅=1, если зарегистрирован эпизод нарушения ритма, X₅=0, если не зарегистрирован эпизод нарушения ритма), в₁, в₂, в_3, в_4, в₅ – коэффициенты соответствующих предикторных переменных. Параметры логистической регрессии для прогнозирования развития ТС в течение 12 мес. после ОКС по значимым переменным представлены в таблице 1.

Таблица 1

Параметры логистической регрессии для прогнозирования развития тромбоза стента у пациентов с ОКС в течение 12 мес. после ЧКВ по значимым переменным (n=183)

Переменная Коэффициент Стандартная ошибка (у) р - значение ОШ 95% ДИ ОСН по Killip 1,3832 0,6651 0,0376 3,9878 1,0828-14,6863 ФВ ≤45% 1,9304 0,5604 0,0006 6,8921 2,2978-20,6724 Пристеночный тромбоз Grade 1,9842 0,9041 0,0282 7,2733 1,2364-42,7873 Диссекция КА 1,3109 0,6467 0,0427 3,7094 1,0443-13,1764 Тахиаритмии (пароксим ФП и/или ФЖ) 1,4615 0,6100 0,0166 4,3125 1,3047-14,2542 Константа -3,6880

Примечание: Chi-squared=51,596 with 5 DF, p<0,0001;

Percent of cases correctly classified – 89,62%; AUC=0,876 (95% ДИ, 0,819-0,920).

При подстановке соответствующих числовых значений (табл. 1) было построено уравнение логистической регрессии для прогнозирования риска тромбоза стента у пациентов с ОКС после ЧКВ в течение 12 мес. после стентирования:

Y=-3,6880 +(1,3832Ч(1-X₁ )) + (1,9304Ч(1-X₂ )) + (1,9842Ч(1-X₃))+ (1,3109Ч(1-X₄))+ (1,4615Ч(1-X₅)).

Полученный интегральный показатель Y с целью выявления прогностической значимости был включен в ROC-анализ (рис. 1).

Рис. 1. Значения ROC-кривой показателя Y для прогнозирования развития тромбоза стента у пациентов с ОКС после ЧКВ в течение 12 мес.

Прогностическая чувствительность полученной модели составила 84% (95% ДИ 63,9-95,5), специфичность – 77,8% (95% ДИ 70,6-84,1); диагностическая эффективность – 80,9%; отношение правдоподобия для положительного результата теста – 3,79, а для отрицательного – 0,21. Прогностическая мощность данной математической модели составляет 89,62%. Площадь под ROC-кривой (AUC) составляет 0,876 (95% ДИ, 0,819-0,920), что говорит о прогностической точности данной модели в 87,6%.

Значение точки отсечения по результатам ROC-анализа составляет 2,4518. По результатам ROC-анализа установлено, что при значении показателя Y≤2,4518 риск развития тромбоза стента высокий в течение 12 месяцев после ЧКВ у пациентов с ОКС, а значение Y>2,4518 свидетельствует о низком риске развития тромбоза стента.

Пример 1.

Больная А., 61 год, экстренно доставлена в кардиологический сосудистый центр бригадой скорой медицинской помощи с клиникой ОКСпST. При поступлении: состояние средней степени тяжести, в легких дыхание жесткое, диффузные влажные хрипы, признаки ОЛЖН (класс Killip III), ЧД 22 в мин. Тоны сердца приглушены ритмичные, ЧСС 84 уд. в мин, АД 135/80 мм рт. ст. На ЭКГ- картина острого переднего Q инфаркта миокарда (QS в V_1-4, подъём сегмента ST в V_1-4 от 2 до 6 мм). По результатам ЭхоКГ ФВ – 43%. Лечение проводилось в соответствии с действующими рекомендациями.

По данным КАГ (в момент поступления): острая окклюзия проксимальной трети передней нисходящей артерии (ПНА). Проведена коронарная баллонная ангиопластика (КБА) и стентирование проксимальной трети ПНА. Установлен 1 стент. Отмечены признаки продольной диссекции типа В проксимальнее имплантированного стента, которые были устранены. По окончанию процедуры кровоток по артерии после вмешательства полностью восстановлен (TIMI III), признаков пристеночного тромбоза – не обнаружено.

У пациентки выявлены основные предикторы тромбоза стента в момент госпитализации: X₁ – класс Killip III (X₁=1); X₂ - ФВ ≤45% (ФВ = 43% X₂=1); X₄ – диссекция типа В проксимальнее имплантированного стента (X₄=1); X₃ = 0 и X₅= 0 в связи с отсутствием тахиаритмии и пристеночного тромбоза по GRADE.

Путем подстановки соответствующих числовых значений в формулу,

Y= -3,6880+(1,3832Ч(1-1))+ (1,9304Ч(1-1)) + (1,9842Ч(1-0))+ (1,3109Ч(1-1))+(1,4615Ч(1-0))=-0,2423, вычислен показатель «Y», который оказался равным -0,2423. Полученное значение Y меньше значения точки отсечения -0,2423<2,4518, что свидетельствует о наличие высокого риска развития тромбоза стента у данной пациентки.

В период наблюдения в динамике было зафиксировано ухудшение состояния на 6-е сутки после стентирования в виде появления повторных болей за грудиной. На ЭКГ в момент болей: повторный подъём сегмента ST в V_1-4. По данным повторной экстренной КАГ на 6-е сутки: наличие подострого тромбоза стента ПНА. Проведена тромбоаспирация, вводились блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, установлено дополнительно 2 стента в ПНА без лекарственного покрытия. В результате достигнут нормальный диаметр артерии, кровоток восстановлен по артерии.

Пациентка выписана на 12-е сутки в стабильном состоянии для дальнейшего санаторного лечения. Диагноз при выписке: ИБС: острый передний Q инфаркт миокарда, Killip III. Состояние после стентирования ПНА, подострый тромбоз стента ПНА (на 6-е сутки), повторное стентирование ПНА, ХСН IIА (III ФК). Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4.

Таким образом, спрогнозированный в момент госпитализации высокий риск развития тромбоза стента согласно предложенному способу подтвержден.

Клинический пример 2.

Больной С., 48 лет экстренно доставлен в сосудистый центр бригадой скорой помощи с клиникой ОКСпST. При поступлении: состояние средней степени тяжести, в легких дыхание жесткое, влажные хрипы в нижних отделах (класс Killip II), ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены ритмичные, ЧСС 94 уд. в мин, АД 140/90 мм рт. ст. На ЭКГ- картина острого нижне-бокового Q инфаркта миокарда (подъём сегмента ST в II,III, aVF, V_4-6). По результатам ЭхоКГ - ФВ – 39%. Лечение проводилось в соответствии с действующими рекомендациями.

Перед проведением ЧКВ развился пароксизм фибрилляции предсердий с частотой желудочковых сокращений 158-173 в минуту. Ритм восстановился после введения 450 мг амиодарона внутривенно.

По данным КАГ (в момент поступления): хроническая окклюзия ПНА с уровня средней трети. Продленный стеноз 2-3 степени в проксимальной-средней трети огибающей артерии (ОА) с пристеночным тромбозом GRADE 3. Проведена коронарная баллонная ангиопластика (КБА) и стентирование проксимальной-средней трети ОА. Установлено 2 стента. По окончанию процедуры кровоток по артерии после вмешательства полностью восстановлен (TIMI III), признаки диссекции, пристеночного тромбоза - отсутствуют.

У пациента выявлены следующие предикторы тромбоза стента:

X₂ - ФВ ≤45% (ФВ =39% X₂=1); X₃ - пристеночный тромбоз Grade 3 в ОА перед процедурой первичного ЧКВ (X₃=1); X₅- пароксизмальная фибрилляция предсердий как осложнение ОКС (X₅=1). X₁ и X₄=0. Путем подстановки соответствующих числовых значений в формулу,

Y= -3,6880+(1,3832Ч(1-0))+(1,9304Ч(1-1))+(1,9842Ч(1-1))+(1,3109Ч(1-0))+(1,4615Ч(1-1))=

-0,9939, вычислен показатель Y, который оказался равным -0,9939. Полученное значение Y меньше значения точки отсечения -0,9939<2,4518, что свидетельствует о наличие высокого риска развития тромбоза стента у данного пациента.

Пациент выписан на 12-е сутки в стабильном состоянии для дальнейшего санаторного лечения с диагнозом: ИБС: острый нижне-боковой Q инфаркт миокарда, Killip II. Состояние после стентирования ОА, ХСН IIА (III ФК). Пароксизм фибрилляции предсердий (в 1-е сутки). Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4.

Во время наблюдения за пациентом в динамике зафиксировано ухудшение состояния на 18-е сутки после стентирования в виде появления повторных болей за грудиной. По ЭКГ: повторный подъём сегмента ST в тех же отведениях II,III,aVF,V_4-6. Рекомендована экстренная повторная госпитализация в стационар в связи с рецидивирующим течением инфаркта.

По данным повторной экстренной коронарной ангиографии на 18-е сутки: наличие подострого тромбоза стента в проксимальной трети ОА. Проведена тромбоаспирация, вводились блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, установлен дополнительно 1 стент в ОА. Результат: нормальный диаметр артерии, кровоток по артерии восстановлен.

В результате пациенту была проведена коррекция антитромбоцитарной терапии для усиления вторичной профилактики ишемических событий. Пациент был выписан на 11-е сутки от момента повторной госпитализации в стационар в стабильном состоянии для дальнейшего амбулаторно-поликлинического лечения.

Таким образом, спрогнозированный в момент первичной госпитализации высокий риск развития тромбоза стента согласно предложенному способу подтвержден.

Клинический пример 3.

Больной Д., 52 года, доставлен в стационар бригадой скорой помощи с клиникой ОКСпST. При поступлении: состояние средней степени тяжести, класс ОСН Killip I. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены ритмичные, ЧСС 76 уд/мин, АД 150/85 мм рт. ст. На ЭКГ – картина острого нижнего инфаркта миокарда. По результатам ЭхоКГ ФВ – 49%. Лечение проводилось в соответствии с действующими рекомендациями.

По данным КАГ (в момент поступления): субтотальный стеноз в средней трети правой коронарной артерии (ПКА). Проведена коронарная баллонная ангиопластика (КБА) и стентирование средней трети ПКА. Установлен 1 стент. Признаков диссекции, пристеночного тромбоза - не выявлено. В результате кровоток по артерии после вмешательства восстановлен.

При прогнозировании риска тромбоза стента переменные X₁,X_2, X_3, X_4, X₅=0, в связи с отсутствием данных предикторов у пациента. Показатель «Y» вычислен путем подстановки соответствующих числовых значений в формулу,

Y=-3,6880+(1,3832Ч(1-0))+(1,9304Ч(1-0))+(1,9842Ч(1-0))+(1,3109Ч(1-0))+(1,4615Ч(1-0))= 4,3822

Полученное значение Y больше значения точки отсечения 4,3822>2,4518, что свидетельствует о наличие низкого риска развития тромбоза стента у пациента.

В динамике болевой синдром не рецидивировал, явления сердечной недостаточности не нарастали. Пациент выписан на 10-е сутки в стабильном состоянии для дальнейшего лечения в условиях санатория. Диагноз при выписке: ИБС: острый нижний Q инфаркт миокарда, Killip I. Стентирование ПКА. ХСН I (II ФК). Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4.

За пациентом наблюдали в течение 12 мес. после ЧКВ в точках 3 мес., 6 мес. и 12 мес. с помощью телефонных звонков и опросах на визитах, согласно которым не было данных о рецидивирующих болях за грудиной, повторных госпитализациях и повторных ишемических событий, в том числе - тромбоза стента.

Таким образом, спрогнозированный в момент первичной госпитализации низкий риск развития тромбоза стента согласно предложенному способу подтвержден - тромбоз стента не развился в течение 12 месяцев после стентирования.

Клинический пример 4.

Больная В., 80 лет, доставлена в стационар бригадой скорой помощи с клиникой ОКСпST. При поступлении: состояние средней степени тяжести, класс ОСН Killip I. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены ритмичные, ЧСС 93 уд/мин, АД 150/90 мм рт. ст. На ЭКГ – картина острого переднего инфаркта миокарда. По результатам ЭхоКГ ФВ – 42%. Лечение проводилось в соответствии с действующими рекомендациями.

По данным КАГ (в момент поступления): умеренный стеноз (70%) в средней трети ПНА. Проведена коронарная баллонная ангиопластика (КБА) и стентирование средней трети ПНА. Установлен 1 стент. Признаков диссекции, пристеночного тромбоза - не выявлено. В результате кровоток по артерии после вмешательства восстановлен.

При прогнозировании риска тромбоза стента выявлен один предиктор X₂ - ФВ ≤45% (ФВ =42% X₂=1)_,остальные переменные X₁, X_3, X_4, X₅=0. Показатель Y вычислен путем подстановки соответствующих числовых значений в формулу,

Y=-3,6880+(1,3832Ч(1-0))+(1,9304Ч(1-1))+(1,9842Ч(1-0))+(1,3109Ч(1-0))+(1,4615Ч(1-0))= 2,4518

Полученное значение Y равно значению точки отсечения 2,4518=2,4518, что свидетельствует о наличие высокого риска развития тромбоза стента у пациента.

В период наблюдения в динамике было зафиксировано ухудшение состояния на 8-е сутки после стентирования в виде появления повторных болей за грудиной. На ЭКГ в момент болей: повторный подъём сегмента ST в V_1-4. По данным повторной экстренной коронарной ангиографии на 8-е сутки: наличие подострого тромбоза стента ПНА. Проведена тромбоаспирация, вводились блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, установлен дополнительно 1 стент в ПНА. В результате достигнут нормальный диаметр артерии, кровоток восстановлен по артерии.

Пациентка выписана на 14-е сутки в стабильном состоянии для дальнейшего санаторного лечения. Диагноз при выписке: ИБС: острый передний Q инфаркт миокарда, Killip I. Состояние после стентирования ПНА, подострый тромбоз стента ПНА (на 8-е сутки), повторное стентирование ПНА, ХСН IIА (III ФК). Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4.

Таким образом, спрогнозированный в момент госпитализации высокий риск развития тромбоза стента согласно предложенному способу подтвержден.

Изобретение относится к медицине, а именно к клинической кардиологии. Выявляют у пациента с острым коронарным синдромом (ОКС), перенесшего первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в период госпитализации, основные предикторы тромбоза в коронарном стенте: острую сердечную недостаточность (ОСН) по классификации Killip>II класса; угрожающие жизни пароксизмальные тахиаритмии (фибрилляцию предсердий и/или фибрилляцию желудочков) как осложнение ОКС; фракцию выброса левого желудочка ≤45%; диссекцию коронарных артерий, подтвержденную ангиографически; пристеночный тромбоз коронарной артерии по классификации Grade, подтвержденный ангиографически. Полученные результаты обследования подставляют в математическую модель прогнозирования риска развития тромбоза стента. На основании полученного значения интегрального показателя Y оценивают риск развития тромбоза стента для исследуемого пациента по разработанной формуле. При значении показателя Y≤2,4518 устанавливают высокий риск развития тромбоза стента после ЧКВ в течение 12 месяцев у больных ОКС. При значении Y>2,4518 – риск развития тромбоза стента низкий. Способ позволяет комплексно оценить риск развития тромбоза стента у пациентов с ОКС после ЧКВ по совокупности показателей, а также повысить точность прогнозируемого события, персонифицировать вторичную профилактику в первый год после ОКС, что будет способствовать снижению сердечно-сосудистой смертности, частоты развития рецидивов инфарктов миокарда, нестабильной стенокардии и экстренной повторной реваскуляризации у данной категории пациентов. 1 ил., 4 пр., 1 табл.

Способ прогнозирования риска тромбоза стента у больных острым коронарным синдромом после первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), включающий определение фракции выброса (ФВ) левого желудочка, наличие диссекции коронарных артерий (КА), подтвержденной ангиографически, отличающийся тем, что определяют наличие либо отсутствие пристеночного тромбоза в КА перед процедурой ЧКВ по классификации Grade и при выявлении наличия переменной X₃ присваивают значение 1, фиксируют наличие либо отсутствие эпизодов угрожающих жизни пароксизмальных тахиаритмий, выражающихся в фибрилляции предсердий и/или фибрилляции желудочков, и при их наличии переменной X₅ присваивают значение 1; определяют наличие или отсутствие острой сердечной недостаточности (ОСН) по Killip>II класса и при выявлении наличия переменной X₁ присваивают значение 1; при величине ФВ≤45% переменной X₂ присваивают значение 1, при наличии диссекции КА переменной X₄ присваивают значение 1, а во всех остальных случаях переменным X_1, X_2, X_3, X_4, X₅ присваивают значение 0, полученные значения X_1, X_2, X_3, X_4, X₅ подставляют в математическую модель прогнозирования риска развития тромбоза стента: Y=-3,6880 +(1,3832×(1-X₁)) + (1,9304×(1-X₂)) + (1,9842×(1-X₃))+ (1,3109×(1-X₄))+ (1,4615×(1- X₅)), и при получении значения Y≤2,4518 определяют высокий риск развития тромбоза стента в течение 12 месяцев после стентирования, а при значении Y>2,4518 риск развития тромбоза стента определяют как низкий.