СПОСОБ СТЕНТИРОВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ С ПОМОЩЬЮ ПОКРЫТОГО НИТИНОЛОВОГО САМОРАСПРАВЛЯЮЩЕГОСЯ БИЛИАРНОГО СТЕНТА Российский патент 2020 года по МПК A61B17/00 A61F2/04 

Изобретение относится к области медицины, а именно абдоминальной, рентгенэндоваскулярной хирургии, оперативной эндоскопии и может быть использовано в лечении пациентов со стриктурами желчных протоков различной этиологии.

Своевременная миниинвазивная билиарная декомпрессия является важным компонентом этапного или окончательного хирургического лечения больных с заболеваниями органов гепатопанкреатобилиарной зоны, вызывающих механическую желтуху. Эндобилиарные вмешательства позволяют быстро и эффективно восстановить функцию печени, уменьшить послеоперационную летальность, в особенности у лиц пожилого и старческого возраста, что делает данный вид вмешательств - связующим звеном как последующей радикальной, так и паллиативной хирургической помощи.

Стентирование желчных протоков - наиболее предпочтительный и мало травматичный способ восстановления пассажа желчи у пациентов с нерезектабельным раком гепатопанкреатодуоденальной зоны, улучшающий качество жизни данной категории больных. В настоящее время с целью билиарной декомпрессии широко применяются пластиковые стенты, однако, это лишь временная мера в лечении пациентов со стриктурами желчных протоков из-за высокого риска окклюзии. Основным фактором, ограничивающим проходимость пластиковых стентов, является формирование бактериальных биопленок, что приводит к отложению солей желчных кислот и образованию камней, связанных со стентом. Для продления срока службы пластиковых стентов были предложены как измененная форма стента, так и применение препаратов урсодезоксихолевой

кислоты, аспирина или антибиотиков, однако нужного эффекта достигнуто не было. Попытки увеличить срок функционирования стента привели к изобретению в конце 80-х гг. прошлого столетия металических саморасправляющихся (CMC) сетчатых конструкций большего диаметра сопоставимого с диаметром желчного протока, что увеличило срок сохранения адекватного желчеотведения [1, 2]. Но и данное изобретение имеет несколько недостатков, в том числе врастание грануляционной ткани через ячейки стента вследствие реактивной гиперплазии при стриктурах доброкачественного генеза и прорастание опухоли при онкологическом поражении или инкрустации желчными кислотами и невозможность их последующего удаления из просвета желчного протока. Поэтому применение непокрытых CMC ограничено. В попытке улучшить результаты были внедрены покрытия для металлических стентов [3]. Продленное функционирование по сравнению с непокрытыми стентами в сочетании с возможностью их удаления оптимально при билиарной обструкции у онкологических пациентов при невозможности радикального хирургического лечения [4].

Однако наряду с широким внедрением в хирургическую практику малоинвазивных эндобилиарных вмешательств появились и специфические осложнения, связанные с особенностью выполнения данных вмешательств. Частота осложнений стентирующих вмешательств по данным различных авторов варьирует от 18,6% до 30%. % [4-6]. Специфическими осложнениями при антеградном билиарном стентировании являются: острый послеоперационный реактивный панкреатит, панкреонекроз, острый холецистит, холангит, пролежень и перфорация холедоха, обструкция сегментарного печеночного протока, подтекание желчи в свободную брюшную полость.

Таким образом, билиарное стентирование - это важный компонент паллиативной хирургической помощи онкологическим больным, не подлежащим радикальным хирургическим вмешательствам по причине

распространенности процесса или тяжелой соматической патологии. Применение CMC возможно так же пациентам с доброкачественными стриктурами при использовании стентов с лассо. Но правильный выбор стента, производимый в интересах больного и на дальнейшую перспективу остается важной проблемой для хирургов.

Существуют различные способы билиарного стентирования с использованием CMC. При выборе типа стента в первую очередь учитывается уровень билиарного блока, протяженность стриктуры и наличие анатомических особенностей в виде функционирующего желчного пузыря, наличие совместного устья у общего желчного и главного панкреатического протоков, особенностей впадения сегментарных протоков при хилярном опухолевом поражении или после обширных резекций печени [7].

Наиболее оптимальным для пациента является установка покрытых билиарных стентов, что обусловлено минимальным риском его прорастания опухолевыми грануляциями, инкрустацией солями желчных кислот и возможностью замены при его дисфункции. Использование существующих «заводских» частично покрытых нитиноловых саморасправляющихся стентов ограничено, так как покрытие в данных стентах отсутствует лишь в дистальной части на протяжении 10 мм. Возможные погрешности при установке такого типа стента с его частичной дислокацией в просвет ДПК могут приводить к развитию деструктивного панкреатита из-за перекрытия покрытой частью стента устья главного панкреатического протока. Поэтому в повседневной хирургической практике предпочтение отдается полностью покрытым или непокрытым саморасправляющимся билиарным стентам.

Согласно рекомендациям ведущих гепатобилиарных хирургов России, при высоком уровне билиарного блока, когда имеется риск разобщения долевых желчных протоков, а так же при блоке на уровне дистального

отдела общего желчного протока, когда имеется риск нарушения оттока панкреатического сока во время транспапиллярной установки целесообразно использовать непокрытые стенты [8].

В качестве прототипа нами выбран способ стентирования желчных протоков с помощью покрытого нитинолового саморасправляющегося билиарного стента, заключающегося в установке холангиостомического дренажа с последующим проведением холангиографии для расчета необходимой длины и диаметра стента, после чего устанавливают доставочное устройство таким образом, чтобы его дистальный конец располагался за зоной стриктуры. Далее производят предварительное позиционирование, заключающееся в проведении тракции чехла доставочного устройства в проксимальной направлении до «точки невозврата», за счет чего происходит неполное раскрытие стента. В случае правильного позиционирования выполняют полное раскрытие стента и удаляют доставочное устройство. При неправильном позиционировании выполняют закрытие стента, повторное его позиционирование с последующим полным его раскрытием [8].

К недостаткам способа, выбранного нами в качестве прототипа, следует отнести [7]:

• Установка покрытого нитинолового саморасправляющегося билиарного стента в дистальную часть общего желчного протока выполняется только в случае наличия дополнительного блока вирсунгова протока (расширение его более 3 мм).

• Стентирование покрытым нитиноловым саморасправляющимся билиарным стентом в средней части общего желчного протока или в средней и дистальной части ограничена, то есть возможна только в том случае, если присутствует опухолевый блок пузырного протока (отключенный желчный пузырь).

• Билиарное стентирование долевых, сегментарных протоков невозможно покрытым нитиноловым саморасправляющимся билиарным стентом в связи с перекрытием сегментарных протоков и последующим развитием холангиогенных абсцессов в выключенных сегментах печени.

В доступной литературе нами не обнаружены сведения о способах стентирования покрытыми нитиноловыми саморасправляющимися стентами как хилярных стриктур, так и стриктур внепеченочных желчных протоков при наличии функционирующего желчного пузыря и функционально состоятельного главного панкреатического протока.

Техническим результатом изобретения является возможность стентирования желчных протоков с помощью покрытого нитинолового саморасправляющегося билиарного стента:

• при отсутствии дополнительного блока вирсунгова протока в случае совместного впадения главного панкреатического и общего желчного протоков;

• при наличии функционирующего желчного пузыря;

• долевых и сегментарных протоков.

Технический результат изобретения достигается тем, что способ стентирования желчных протоков с помощью покрытого нитинолового саморасправляющегося билиарного стента, включающего установку холангиостомического дренажа с последующим проведением холангиографии для расчета необходимой длины и диаметра стента, а также выполнение его предварительного позиционирования, и установку стента, стентирование общего печеночного и желчного протоков. После предварительного позиционирования вышеуказанного стента формируют перфорации в ячейках дистальной части стента и проксимальнее середины стента, или в ячейках только дистальной части стента, или в ячейках только середины стента, или в ячейках только проксимальнее середины стента, или в ячейках дистальной части стента и его

середине, или в ячейках, проксимальнее середины стента и его середине, или в ячейках дистальной части стента, а также проксимальнее середины стента и в середине стента. Причем перфорируют по всей окружности на протяжении не менее 0,5 см с последующей установкой перфорированного стента так, чтобы неперфорированная его часть перекрывала зону стриктуры, а перфорированную часть стента устанавливают в зону впадения пузырного протока в общий печеночный и область объединения сегментарных ветвей в долевой желчный проток, или только в зону впадения пузырного протока в общий печеночный, или только в зону конфлюенса общего желчного и главного панкреатического протоков, или только в зону объединения сегментарных ветвей в долевой желчный проток или в зону конфлюенса главного панкреатического и общего желчного протоков и в область объединения сегментарных ветвей в долевой желчный проток, или в зону конфлюенса главного панкреатического и общего желчного протоков и в область объединения сегментарных ветвей в долевой желчный проток и в зону зону впадения пузырного протока в общий печеночный, или в зону конфлюенса общего желчного и главного панкреатического протоков и в зону впадения пузырного протока в общий печеночный, или в зону конфлюенса главного панкреатического и общего желчного и протоков и в область объединения сегментарных протоков в долевой желчный проток.

Способ осуществляется следующим образом:

Первым этапом выполняют чрескожное чреспеченочное наружное/ наружно-внутреннее/ супрапапиллярное наружно-внутреннее или эндоскопическое дренирование с последующим проведением холангиографии, во время которой определяют необходимые длину и диаметр стента с учетом индивидуальных анатомических особенностей строения билиарного дерева конкретного пациента, уровня «блока» и протяженности стриктуры.

Вторым этапом после регресса явлений механической желтухи осуществляют стентирование желчных протоков посредством применения покрытого нитинолового саморасправляющегося стента.

Дренирование проводят под эндотрахеальным наркозом, чрескожно чреспеченочно методом «свободной руки» под контролем ультразвукового наведения и рентгенотелевидения. Это позволяет обойти сосуды и другие анатомические структуры на пути к интересующей зоне и реализовать пункцию с первой попытки. После пункции сегментарного желчного протока иглой Chiba выполняют контрастирование билиарного дерева с визуализацией уровня и протяженности блока. Далее до уровня обструкции устанавливают проводник 0,018 inch, по проводнику в просвет протока заводят интродьюсер 5 Fr, через просвет которого заводят тефлоновый проводник 0,035-0,038 inch. Посредством диагностического ангиографического катетера диаметром 5 Fr низводят тефлоновый проводник дистальнее места блока желчного протока. Далее под контролем рентгеноскопии проводник подтягивают в проксимальном направлении и осуществляют разметку протяженности стриктуры. Во время первичного дренирующего вмешательства также определяют: уровень стриктуры, степень билиарной гипертензии, наличие функционирующего желчного пузыря, особенности анатомии зоны большого дуоденального сосочка и объединения сегментарных желчных протоков в долевые. При совместном впадении общего желчного и главного панкреатического протока выполняют супрапапиллярное чрескожное дренирование, в случае эндоскопического дренирования желчных протоков, вмешательство дополняют стентированием главного панкреатического протока.

После регресса явлений печеночной недостаточности возможно выполнение второго этапа лечения - стентирования желчных протоков, которое выполняют под местной или сочетанной анестезией.

Правильный выбор длины и диаметра стента(ов) - один из важных факторов профилактики его ранней обструкции и миграции. Необходимая длина стента складывается из: протяженности самой стриктуры плюс 2 см (лучше 3, если позволяет анатомия) в проксимальном направлении и 1,0 см дистально в случае супрапапиллярной установки или плюс 2 см при транспапиллярной. При расчетах необходимо помнить, что при расправлении стента последний укорачивается на 30-50% в зоне дилатированной части протока (если диаметр протока превышает диаметр используемого стента) и просвете ДПК. Оставление длинной дистальной части стента в просвете ДПК способствует его миграции с пищевыми массами.

Диаметр нитинолового покрытого саморасправляющегося стента выбирается с учетом степени выраженности стеноза и его протяженности: от 6 до 10 мм. Чем сужение длиннее, плотнее (при ее бужировании) и значительнее деформирует просвет протока, тем меньшего диаметра можно использовать стент, т.е. 6 мм. При незначительном супрастено-стическом расширении протоков расчет необходимого диаметра стента складывается из диаметра дилатированного протока плюс 1 мм. При выраженной билиарной гипертензии и непротяженной стриктуре используют стент максимального диаметра - 10 мм.

После выполнения прямой холангиографии через ранее установленный холангиостомический дренаж и повторной визуализации уровня, протяженности блока желчных протоков, низводят тефлоновый проводник дистальнее блока в просвет ДПК. Далее по проводнику под контролем рентгенотелевидения выполняют предварительное позиционирование стента за зону стриктуры, включающее его пробное неполное раскрытие до «точки невозврата» с последующим измерением расстояния от зоны интереса, которая не должна быть перекрыта стентом до основных ориентиров: меток доставочного устройства - дистального конца и середины стента, «точки невозврата» и меток самого стента - дистального

и проксимального концов, середины стента. После чего стент заправляют в доставочное устройство, которое извлекают из желчных протоков и располагают на малом инструментальном столике, затем выполняют повторное неполное раскрытие стента и его каждую ячейку перфорируют по всей окружности на протяжении не менее 0,5 см по вышеперечисленным ориентирам в проксимальной и/или средней и/или дистальной части. Перфорационные отверстия выполняют любым подходящим стерильным инструментом.

Затем вышеуказанный стент устанавливают так, чтобы неперфорированная его часть перекрывала зону стриктуры, а перфорированную часть стента устанавливают в зону впадения пузырного протока в общий печеночный и область объединения сегментарных ветвей в долевой желчный проток, или только в зону впадения пузырного протока в общий печеночный, или только в зону конфлюенса общего желчного и главного панкреатического протоков, или только в зону объединения сегментарных ветвей в долевой желчный проток или в зону конфлюенса главного панкреатического и общего желчного протоков и в область объединения сегментарных ветвей в долевой желчный проток, или в зону конфлюенса главного панкреатического и общего желчного протоков и в область объединения сегментарных ветвей в долевой желчный проток и в зону зону впадения пузырного протока в общий печеночный, или в зону конфлюенса общего желчного и главного панкреатического протоков и в зону впадения пузырного протока в общий печеночный, или в зону конфлюенса общего желчного и главного панкреатического протоков и зону объединения сегментарных протоков в долевой желчный проток.

Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:

• После предварительного позиционирования покрытого нитинолового саморасправляющегося стента формируют перфорации в ячейках

дистальной части стента и проксимальнее середины стента, или в ячейках только дистальной части стента, или в ячейках только середины стента, или в ячейках только проксимальнее середины стента, или в ячейках дистальной части стента и его середине, или в ячейках, проксимальнее середины стента и его середине, или в ячейках дистальной части стента, а также проксимальнее середины стента и в середине стента.

Зона перфорации зависит от анатомических особенностей пациента (наличия совместного впадения общего желчного и главного панкреатического протоков, функционирующего желчного пузыря, места объединения сегментарных протоков в долевой) и длины используемого стента.

• Перфорационные отверстия формируют по всей окружности стента, так как на самом стенте и доставочном устройстве отсутствуют «метки», по которым можно осуществить полное раскрытие стента без возможных погрешностей в виде его ротации во время установки.

• Протяженность зоны перфорации должна быть не менее 0,5 см, так как при меньшей длине непокрытого участка стента осуществить его правильное позиционирование с учетом возможных погрешностей при установке технически крайне сложно.

• Вышеуказанный перфорированный стент устанавливают так, чтобы неперфорированная его часть перекрывала зону стриктуры, а перфорированную часть стента устанавливают в зону впадения пузырного протока в общий печеночный и область объединения сегментарных ветвей в долевой желчный проток, или только в зону впадения пузырного протока в общий печеночный, или только в зону конфлюенса общего желчного и главного панкреатического протоков, или только в зону объединения сегментарных ветвей в долевой желчный проток или в зону конфлюенса главного панкреатического и общего желчного протоков и в область объединения сегментарных ветвей в долевой желчный проток, или в зону конфлюенса главного панкреатического и общего желчного

протоков и в область объединения сегментарных ветвей в долевой желчный проток и в зону зону впадения пузырного протока в общий печеночный, или в зону конфлюенса общего желчного и главного панкреатического протоков и в зону впадения пузырного протока в общий печеночный, или в зону конфлюенса общего желчного и главного панкреатического протоков и зону объединения сегментарных протоков в долевой желчный проток.

Перекрытие зоны стриктуры обеспечивает достаточное и пролонгированное желчеотведение в связи с невозможностью прорастания грануляционной ткани или ткани опухоли через ячейки стента.

Совокупность существенных отличительных признаков обеспечивает возможность стентирования желчных протоков с помощью покрытого нитинолового саморасправляющегося билиарного стента:

• при отсутствии дополнительного блока вирсунгова протока в случае совместного впадения главного панкреатического и общего желчного протоков;

• при наличии функционирующего желчного пузыря;

• долевых и сегментарных протоков.

• Приводим клинические примеры:

Пример 1. Пациентка Г., 88 лет.

В ходе обследования у пациентки установлен диагноз: Са БДС CT3N1M1.

На основании инструментальных и лабораторных методов выявлены: лимфоаденопатия печеночно-двенадцатиперстной связки и метастатическое поражение печени на уровне ворот. Выявлены обтурация главного панкреатического протока и наличие функционирующего желчного пузыря.

Первым этапом выполнено чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее холангиодренирование слева, при котором выявлен блок поступления

контраста на уровне ворот печени. Выполнены: измерение протяженности опухолевой стриктуры (2,5 см), длины и диаметра стентов для последующей их установки (Фиг. 1, 2).

На Фиг. 1-2 представлен этап чрескожного чреспеченочного наружно-внутреннего холангиодренирования через левую долю печени: Фиг. 1 - реканализация зоны опухолевой стриктуры (стрелками указана зона поражения общего печеночного протока и БДС). Фиг 2 - установка наружно-внутреннего холангиостомического дренажа (стрелкой указана зона впадения пузырного протока).

Через 4 недели после купирования явлений печеночной недостаточности на фоне механической желтухи выполнено транспапиллярное Т-образное стентирование двумя покрытыми нитиноловыми саморасправляющимися билиарными стентами (8×80 мм, 8×40 мм) с учетом наличия функционирующего желчного пузыря (Фиг. 3-5). На Фиг. 3-5 продемонстрированы холангиограммы Т-образного стентирования желчных протоков: Фиг. 3-заведение тефлоновых проводников транспапиллярно в ДПК и сегментарный проток левой доли печени (стрелками отмечены проводники). Фиг. 4 - транспапиллярное стентирование покрытым нитиноловым саморасправляющимся стентом общего печеночного и желчного протоков (стрелкой указана зона перфорации в проекции пузырного протока). Фиг. 5 - этап установки второго покрытого нитинолового саморасправляющегося стента в долевые протоки (белые стрелки указывают на место сформированных перфораций в ячейках дистальной части стента и проксимальнее середины стента на протяжении 1 см, черные - на установленные стенты).

Как результат, выполнено стентирование билиарного дерева таким образом, что неперфорированную часть стентов устанавливают в зону опухолевого поражения, а перфорированную - в зону впадения пузырного протока в общий печеночный и в область объединения сегментарных ветвей в долевые желчные протоки.

На 3-й сутки в стабильном состоянии пациентка выписана на амбулаторное лечение.

Пример 2. Пациент Д., 34 лет.

Пациент госпитализирован через 2 месяца от дебюта заболевания с явлениями механической желтухи. Билирубин при поступлении 815 ммоль/л. После дообследования диагностирован первичный склерозирующий холангит.

При первичном дренирующем вмешательстве у пациента выявлены анатомические особенности в виде совместного впадения общего желчного и главного панкреатического протоков, а также наличие функционирующего желчного пузыря, выполнены измерение длины и диаметра стентов для последующей их установки (Фиг. 6, 7).

После выполнения чрескожного чреспеченочного супрапапиллярного наружно-внутреннего холангиодренирования и регресса желтухи, вторым этапом было выполнено стентирование тремя покрытыми нитиноловыми саморасправляющимися стентами с лассо. После предварительного позиционирования и частичного их перфорирования выполнены: эндоскопическая установка стента правого долевого протока (8×40 мм), чрескожная - общего желчного (8×50 мм) и левого долевого протока (8×60 мм).

На Фиг. 6-7 продемонстрированы холангиограммы пациента с первичным склерозирующим холангитом: Фиг. 6 - этап первичного чрескожного чреспеченочного супрапапиллярного наружно-внутреннего холангиодренирования (стрелками отмечены главный панкреатический проток и функционирующий желчный пузырь). Фиг. 7 - холангиограмма после установки покрытых нитиноловых саморасправляющихся билиар-ных стентов (черными стрелками обозначены установленные стенты, белыми - зоны перфорационных отверстий).

Таким образом, выполнено стентирование билиарного дерева таким образом, что неперфорированную часть установили в зоны множественных стриктур долевых, общего желчного и печеночного протоков, а перфорированную - в зону впадения пузырного протока в общий печеночный, в зону конфлюенса главного панкреатического и общего желчного протоков и в область объединения сегментарных ветвей в правый долевой желчный проток.

На 7-е сутки в стабильном состоянии пациент выписан на амбулаторное лечение. В течение 2,5 лет пациент находится под динамическим наблюдением.

Пример 3. Пациент П., 82 лет.

Диагноз: Рак Клацкина (Bismuth I).

При первичном дренирующем вмешательстве у пациента выявлена стриктура в области общего печеночного протока и наличие функционирующего желчного пузыря (Фиг. 8).

После выполнения первичного дренирующего вмешательства и регресса желтухи, принято решение выполнить стентирование общего печеночного протока в связи с крайне высоким риском радикального хирургического вмешательства из-за тяжелой сопутствующей патологии. Выполнено стентирование покрытым нитиноловым саморасправляющимся стентом 10×100 мм. После предварительного позиционирования и частичного его перфорирования выполнена чрескожная установка стента (Фиг. 9).

На Фиг. 8, 9 представлен вариант антеградного стентирования покрытым нитиноловым саморасправляющимся билиарным стентом с учетом наличия функционирующего желчного пузыря: Фиг. 8 - первичное дренирующее вмешательство (черной стрелкой отмечен функционирующий желчный пузырь, белой - зона опухолевой стриктуры). Фиг. 9 - установка покрытого нитинолового

саморасправляющегося билиарного стента (белыми стрелками обозначен установленный стент, черной - зона перфорационных отверстий).

Как результат, выполнено стентирование билиарного дерева таким образом, что неперфорированную часть установили в зону опухолевой стриктуры в области общего печеночного протока, а перфорированную - в зону впадения пузырного протока в общий печеночный.

Послеоперационный период гладкий.

Пример 4. Пациентка П., 80 лет.

Госпитализирована с диагнозом: Механическая желтуха. После дообследования установлен диагноз: Рак прямой кишки cT3NxM1 (HEP, LYM) без явлений кишечной непроходимости. Первым этапом выполнено чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее супрапапиллярное холангиодренирование, при котором выявлено обширное метастатическое поражение печени и стриктура в области правого печеночного протока (Фиг. 10).

После регресса желтухи по настоянию пациентки выполнено стентирование, использован покрытый нитиноловый саморасправляющийся билиарный стент 8×60 мм (Фиг. 11). После предварительного позиционирования выполнена перфорация облицовки стента в дистальной и проксимальной частях с учетом впадения пузырного протока в общий печеночный и особенностей впадения сегментарных желчных протоков в правый печеночный проток.

На Фиг. 10, 11 представлен вариант антеградного стентирования покрытым нитиноловым саморасправляющимся билиарным стентом с учетом наличия функционирующего желчного пузыря и особенностей впадения сегментарных протоков правой доли печени в долевой желчный проток: Фиг. 10 - первичное дренирующее вмешательство

(черной стрелкой отмечено место впадения пузырного протока в общий печеночный, белой - зона опухолевой стриктуры правого долевого протока). Фиг. 11 - установка покрытого нитинолового саморасправляющегося билиарного стента (белыми стрелками обозначены зоны перфорационных отверстий в области впадения пузырного протока в общий печеночный и слияния сегментарных желчных протоков в правый долевой, черной - установленный стент).

Как результат, выполнено стентирование билиарного дерева таким образом, что неперфорированную часть установили в зону опухолевой стриктуры правого долевого протока печени, а перфорированную - в место впадения пузырного протока в общий печеночный и в зону объединения сегментарных протоков правой доли печени в долевой желчный проток.

Послеоперационный период гладкий.Данный способ стентирования был апробирован у 34 больных и показал свою эффективность. У 11 пациентов имело место совместное впадение общего желчного и главного панкреатического протоков, у 8 - наличие функционирующего желчного пузыря, у 3 - учитывали особенности объединения сегментарных ветвей в долевой желчный проток. В 12 случаях имело место сочетание анатомических особенностей в виде: 7 пациентов имели функционирующий желчный пузырь и совместное впадение ОЖП и ГПП, 4 - функционирующий желчный пузырь и особенности впадения сегментарных ветвей в долевой желчный проток и в 1 случае стентирования мы учитывали сочетание совместного впадения ОЖП и ГПП, функционирующего желчного пузыря и особенности впадения сегментарных ветвей в долевой желчный проток.

Во всех случаях использованы покрытые стенты фирмы «M.I.TechCoHANAROSTENT» (Южная Корея), осложнений в раннем послеоперационном периоде не было. В отдаленном послеоперационном периоде полная миграция стента отмечена у 2 больных, частичная дислокация - у 1, обтурация пищевыми массами разрешенная эндоскопически - у 1 пациента.

Таким образом, впервые разработан способ стентирования желчных протоков с помощью покрытого нитинолового саморасправляющегося билиарного стента, обеспечивающий возможность стентирования:

• при отсутствии дополнительного блока вирсунгова протока в случае совместного впадения главного панкреатического и общего желчного протоков;

• при наличии функционирующего желчного пузыря;

• долевых и сегментарных протоков.

Использованная литература:

1. Медицинские материалы и импланты с памятью формы: В 14 т. / под ред. В.Э. Гюнтера. Импланты с памятью формы в панкреатобилиарной хирургии / С.Г. Штофин [и др.]. Томск: Изд-во МИЦ, 2013. Т. 12. 126 с.

2. Shape memory implants / R.A. Ayers [et al.]; L Hocine Yahia (ed.). Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag, 2000. 356 p.

Kozarek, R / Self-Expandable Stents in the Gastrointestinal Tract / R. Kozarek, T. Baron. New York, Heidelberg, Dordrecht, London: Song Springer, 2013. 310 p.

3. Давыдова С.В. Стентирование билиарного и пищеварительного тракта при злокачественной обструкции. Автореф. д.м.н. Москва 2016 г.

4. Калаханова, Б.Х. Антеградное билиарное стентирование: проблема выбора стента [Текст] / Б.Х. Калаханова, Р.Б. Мумладзе, Г.М. Чеченин и др. // Анналы хирургии. - 2014. - №5. - С. 16-20. [B.Kh. Kalakhanova, R.B. Mumladze, G.M. Chechenin et al. Antegrade biliary stenting: the problem of choice of stent. Annaly khirurgii. 2014; 5: 16-20. (In Russ.)] https://cyberleninka.ru/article/v/antegradnoe-biliarnoe-stentirovanie-problema-vybora-stena

5. Баринов, Ю.В. Осложнения антеградных стентирующих вмешательств на желчных протоках у онкологических больных [Текст] / Ю.В. Баринов, Р.Б. Мумладзе, Г.М. Чеченин и др. // Медицинский вестник Башкортостана. -2016. - Т. 11, №4(64). - С. 35-41. [Yu. V. Barinov, R.B. Mumladze, G.M. Chechenin et al. Complications of the antegrade stenting intervention on the bile ducts in oncological patients. Medical bulletin of Bashkortostan. 2016; 11(4): 35-41. (In Russ.)]. https://cvberleninka.ru/article/v/oslozhneniya-antegradnyh-stentiruyuschih-vmeshatelstv-na-zhelchnvh-protokah-u-oncologicheskih-bolnyh-1

6. Кулезнева, Ю.В. Чрескожная декомпрессия желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза [Текст] / Ю.В. Кулезнева, Р.Е. Израилов, В.И. Капустин // Московский хирургический журнал. - 2010. - №2. - С. 45-51.

7. Калаханова Б.Х. Антеградные эндопротезирующие вмешательства у больных с механической желтухой. Автореф. к.м.н. Москва 2017 г.

8. Чрескожные вмешательства в абдоминальной хирургии: монография / под ред. Ю.В. Кулезневой [и др.]. М.: Издательская группа «ГЭОТАР-медиа», 2016, С. 107-122.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, оперативной эндоскопии, и может быть использовано для стентирования желчных протоков с помощью покрытого нитинолового саморасправляющегося билиарного стента. Устанавливают холангиостомический дренаж. Проводят холангиографию для расчета необходимой длины и диаметра стента, а также выполнение его предварительного позиционирования и установку стента, стентирование общего печеночного и желчного протоков. После предварительного позиционирования вышеуказанного стента формируют перфорации в ячейках дистальной части стента и проксимальнее середины стента, или в ячейках только дистальной части стента, или в ячейках только середины стента, или в ячейках только проксимальнее середины стента, или в ячейках дистальной части стента и его середине, или в ячейках, проксимальнее середины стента и его середине, или в ячейках дистальной части стента, а также проксимальнее середины стента и в середине стента. Перфорируют по всей окружности на протяжении не менее 0,5 см с последующей установкой перфорированного стента так, чтобы неперфорированная его часть перекрывала зону стриктуры. Перфорированную часть стента устанавливают в зону впадения пузырного протока в общий печеночный и область объединения сегментарных ветвей в долевой желчный проток, или только в зону впадения пузырного протока в общий печеночный, или только в зону конфлюенса общего желчного и главного панкреатического протоков, или только в зону объединения сегментарных ветвей в долевой желчный проток или в зону конфлюенса главного панкреатического и общего желчного протоков и в область объединения сегментарных ветвей в долевой желчный проток, или в зону конфлюенса главного панкреатического и общего желчного протоков и в область объединения сегментарных ветвей в долевой желчный проток и в зону впадения пузырного протока в общий печеночный, или в зону конфлюенса общего желчного и главного панкреатического протоков и в зону впадения пузырного протока в общий печеночный, или в зону конфлюенса общего желчного и главного панкреатического протоков и зону объединения сегментарных протоков в долевой желчный проток. Способ обеспечивает возможность стентирования при отсутствии дополнительного блока вирсунгова протока в случае совместного впадения главного панкреатического и общего желчного протоков, при наличии функционирующего желчного пузыря и долевых и сегментарных протоков за счет установки перфорированного зонда. 11 ил., 4 пр.

Способ стентирования желчных протоков с помощью покрытого нитинолового саморасправляющегося билиарного стента, включающий установку холангиостомического дренажа с последующим проведением холангиографии для расчета необходимой длины и диаметра стента, а также выполнение его предварительного позиционирования и установку стента, стентирование общего печеночного и желчного протоков, отличающийся тем, что после предварительного позиционирования вышеуказанного стента формируют перфорации в ячейках дистальной части стента и проксимальнее середины стента, или в ячейках только дистальной части стента, или в ячейках только середины стента, или в ячейках только проксимальнее середины стента, или в ячейках дистальной части стента и его середине, или в ячейках, проксимальнее середины стента и его середине, или в ячейках дистальной части стента, а также проксимальнее середины стента и в середине стента, причем перфорируют по всей окружности на протяжении не менее 0,5 см с последующей установкой перфорированного стента так, чтобы неперфорированная его часть перекрывала зону стриктуры, а перфорированную часть стента устанавливают в зону впадения пузырного протока в общий печеночный и область объединения сегментарных ветвей в долевой желчный проток, или только в зону впадения пузырного протока в общий печеночный, или только в зону конфлюенса общего желчного и главного панкреатического протоков, или только в зону объединения сегментарных ветвей в долевой желчный проток или в зону конфлюенса главного панкреатического и общего желчного протоков и в область объединения сегментарных ветвей в долевой желчный проток, или в зону конфлюенса главного панкреатического и общего желчного протоков и в область объединения сегментарных ветвей в долевой желчный проток и в зону впадения пузырного протока в общий печеночный, или в зону конфлюенса общего желчного и главного панкреатического протоков и в зону впадения пузырного протока в общий печеночный, или в зону конфлюенса общего желчного и главного панкреатического протоков и зону объединения сегментарных протоков в долевой желчный проток.