Способ лечения артроза первого плюснефалангового сустава Российский патент 2020 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению остеоартрита первого плюснефалангового сустава (OA I ПФС), или hallux rigidus.

Одним из «золотых стандартов» хирургического лечения поздних стадий OA I ПФС, позволяющим решить главную проблему hallux rigidus - купировать боль при движениях в данном суставе, считается артродез I ПФС [1], т.е. замыкание I ПФС в функционально выгодном положении, осуществляемое посредством выполнения с помощью осцилляторной пилы или полусферических фрез экономных опилов суставных поверхностей головки плюсневой кости (ПК) и основания проксимальной фаланги первого пальца (ПФПП) и фиксации с помощью металлоконструкций. Артродез целесообразно выполнять при запущенных стадиях, когда наблюдается выраженная деформация суставных поверхностей. В мире проведено много исследований, демонстрирующих высокую эффективность артродеза в избавлении пациентов от боли и восстановлении функции стопы. Тем не менее исследователи указывают на то, что артродез не полностью возвращает нормальную биомеханику ходьбы [2].

Наиболее близким аналогом является способ лечения - интерпозиционная артропластика I ПФС. M.J. Coughlin и P.J. Shurnas, изучали сочетание хейлэктомии, обработки суставных поверхностей риммерами и использование в качестве «прокладки» трансплантата из сухожилия m. gracilis. В целом, результаты данной интерпозиционной артропластики были хорошими, однако у четырех из семи пациентов сохранялась умеренная метатарзалгия [3].

Систематический обзор результатов интерпозиционной артропластики показал, что данная методика позволяет улучшить тыльное сгибание I пальца, однако нередко встречаются различные осложнения [4].

Решаемая задача - восстановить объем движений в I ПФС и возможность полностью возвратить нормальную биомеханику ходьбы.

Технический результат заключается в восстановлении объема движений в I ПФС и возможности полностью возвратить нормальную биомеханику ходьбы.

Данный результат достигается за счет удаления остеофитов головки ПК и основания ПФПП первого пальца и стимуляции роста гиалиноподобной ткани в зоне обработанного дефекта хряща.

Достижение технического результата обеспечивается способом лечения артроза первого плюснефалангового сустава, характеризующегося тем, что используют коллагеновую двухслойную матрицу, при этом осуществляют:

- разрез 4-6,5 см по медиальной поверхности в проекции первого плюснефалангового сустава;

- доступ к первому плюснефаланговому суставу - артротомию;

- удаление остеофитов кусачками и осцилляторной пилой - хейлэктомию;

- зачистку участка дефекта суставного хряща от остатков пораженного хряща до субхондральной кости;

- выполнение на освобожденном участке дефекта сверлом или спицей отверстий диаметром 0,5 мм глубиной 5 мм равномерно с расстоянием между отверстиями 2-3 мм в шахматном порядке рядами,

- замачивание вышеуказанной матрицы в физиологическом растворе 2-7 мин;

- выполнение выкройки путем наложения стерильной прозрачной пленки и очерчивания дефекта, вырезание получившейся выкройки, которая по конфигурации конгруэнтна дефекту суставной поверхности;

- вырезание по получившейся выкройке из упомянутой матрицы необходимого фрагмента;

- наложение на дефект суставной поверхности полученного фрагмента коллагеновой двухслойной матрицы пористым слоем к поверхности кости;

- пришивание к краям неповрежденных суставного хряща и/или надкостницы рассасывающимися нитями вышеуказанного фрагмента коллагеновой двухслойной матрицы;

- ушивание раны;

- вертикализацию на следующие сутки после операции;

- ношение обуви Барука для разгрузки переднего отдела стопы в течение 6 недель после операции, а после переход к ношению обычной обуви с использованием индивидуальных стелек.

Возможно, в качестве коллагеновой двухслойной матрицы использовать матрицы Chondro-Gide фирмы Geistlich, а в качестве рассасывающихся нитей использовать нити PDS 6-0 или Monosyn 6-0

Обращается внимание на то, что:

Разрез 4-6,5 см по медиальной поверхности в проекции первого плюснефалангового сустава является оптимальным для доступа, т.к. с учетом физиологических размеров пациентов разного пола, если он будет меньше 4 см это не позволит провести указанные манипуляции, а если больше 6,5 см, то это приведет к излишней травматичности и как следствие удлинить сроки для восстановления объема движений.

Выполнение отверстий диаметром 0,5 мм глубиной 5 мм равномерно с расстоянием между отверстиями 2-3 мм в шахматном порядке рядами позволит подготовить поверхность дефектного участка к достаточному выходу прогениторных клеток костного мозга, которые в дальнейшем трансформируются в гиалиноподобную ткань. При расстоянии между отверстиями меньше 2 мм возможна излишняя травма дефектного участка, а больше 3 мм приведет к недостаточному выходу прогениторных клеток и нарушению формирования гиалиноподобной ткани.

Для равномерности нанесения отверстий возможно, например, использование ручки скальпеля со шкалой, с помощью которой, прикладывая к дефекту, можно определить место возможного сверления отверстий. Возможно использования стерильной проволоки, с предварительно отмеченными медицинским маркером местами проведения отверстий, которую, изгибая, прикладывают к дефекту и рядом с ней осуществляют сверление отверстий.

Замачивание вышеуказанной матрицы в физиологическом растворе 2-7 мин осуществляется по инструкции производителя, т.к. время замачивания меньше 2 мин не обеспечит достаточное пропитывание матрицы и ее оптимальное соединение с дефектом, а при замачивании больше 7 мин матрица не будет уже впитывать физиологический раствор и это приведет к неоправданному затягиванию операции.

На фиг. 1 изображена фиксация матрицы тонкими рассасывающимися нитями.

На фиг. 2 изображена обувь Барука.

Способ осуществляют следующим образом:

Для реализации способа используют коллагеновую двухслойную матрицу, например, Chondro-Gide фирмы Geistlich, при этом осуществляют:

1) разрез 4-6,5 см по медиальной поверхности в проекции первого плюснефалангового сустава;

2) доступ к первому плюснефаланговому суставу - артротомию;

3) удаление остеофитов кусачками и осцилляторной пилой - хейлэктомию;

4) зачистку участка дефекта суставного хряща от остатков пораженного хряща до субхондральной кости;

5) выполнение на освобожденном участке дефекта сверлом или спицей отверстий диаметром 0,5 мм глубиной 5 мм равномерно с расстоянием между отверстиями 2-3 мм в шахматном порядке рядами, при этом для равномерности нанесения отверстий, например, используют ручку скальпеля со шкалой прикладывая указанную ручку со шкалой к дефекту -микрофрактурирование;

6) замачивание вышеуказанной матрицы в физиологическом растворе 2-7 мин;

7) выполнение выкройки путем наложения стерильной прозрачной пленки, например, пленки от упаковки с простерилизованным медицинским инструментарием, и очерчивания дефекта, например, с помощью медицинского маркера и вырезание получившейся выкройки, которая по конфигурации конгруэнтна дефекту суставной поверхности;

8) вырезание по получившейся выкройке из упомянутой матрицы необходимого фрагмента;

9) наложение на дефект суставной поверхности полученного фрагмента коллагеновой двухслойной матрицы пористым слоем к поверхности кости;

10) пришивание к краям неповрежденного суставного хряща и/или надкостнице рассасывающимися нитями, например, PDS 6-0 или Monosyn 6-0 вышеуказанного фрагмента коллагеновой двухслойной матрицы

11) ушивание раны;

12) вертикализацию на следующие сутки после операции;

13) ношение обуви Барука для разгрузки переднего отдела стопы в течение 6 недель после операции, а после - переход к ношению обычной обуви с использованием индивидуальных стелек

Пример: Пациентка Д., 40 лет. Операция производилась следующим образом: выполнялся прямой медиальный кожный разрез в проекции I ПФС длиной 4 см с последующей мобилизацией кожи с подкожно-жировой клетчаткой, обнажением капсулы сустава и артротомией. Осуществлялось удаление остеофитов с головки I ПК и основания проксимальной фаланги первого пальца - хейлэктомия; обрабатывалась зона дефекта хряща на головке плюсневой кости до субхондральной кости, выполнялось микрофрактурирование (рис. 3) данного участка с помощью тонкой спицы или сверла (расстояние между микроперфорациями - 2-3 мм), и дефект укрывался предварительно подготовленной двуслойной коллагеновой матрицей, которая фиксировалась по краям к неповрежденному хрящу и/или надкостнице с помощью тонких рассасывающихся нитей - PDS или Monosyn 6-0. При этом важно обратить внимание на то, что матрица накладывалась на дефект пористым слоем к поверхности кости.

Перед укладкой коллагеновая матрица в течение 7 мин выдерживалась в 0,9% растворе NaCl, после чего следовало выполнение выкройки путем наложения стерильной прозрачной пленки от упаковки с простерилизованным медицинским инструментарием, очерчивание дефекта с помощью медицинского маркера и вырезание получившейся выкройки, которая по конфигурации конгруэнтна дефекту суставной поверхности; далее производилась обрезка коллагеновой матрицы по выкройке.

В послеоперационном периоде пациентка вертикализирована на следующие сутки после операции при обязательном условии ношения обуви Барука для разгрузки переднего отдела стопы в течение 6 недель. После перехода к ношению обычной обуви пациентке было рекомендовано использование индивидуальных стелек.

Конечным результатом хирургического лечения, проведенного по вышеуказанной методике, является купирование боли в I ПФС (в среднем, уровень боли по визуальной аналоговой шкале снижается с 70 мм до операции до 10 мм в течение 12 месяцев наблюдения после) и значительное увеличение объема движений в нем (в среднем, с 20° до операции до 80° в течение 12 месяцев наблюдения после).

Список литературы:

1. Bennett GL, Sabetta J. First metatarsalphalangeal joint arthrodesis: evaluation of plate and screw fixation. Foot Ankle Int. 2009; 30:752-757. http://dx.doi.org/10.3113/ FAI.2009.0752 - журнал Foot and Ankle International, Volume: 30 issue: 8, page(s): 752-757, 01.08.2009.

2. DeFrino PF et al. First metatarsophalangeal arthrodesis: a clinical, pedobarographic and gait analysis study. Foot Ankle Int. 2002; 23:496-502. doi: 10.1177/107110070202300605 - журнал Foot and Ankle International, Volume: 23 issue: 6, page(s): 496-502, 01.06.2002.

3. Coughlin MJ, Shurnas PJ. Soft-tissue arthroplasty for hallux rigidus. Foot Ankle Int. 2003;24:661-72. doi: 10.1177/107110070302400902 - журнал Foot and Ankle International, Volume: 24 issue: 9, page(s): 661-672, 01.09.2003.

4. Roukis TS. Outcome following autogenous soft tissue interpositional arthroplasty for end-stage hallux rigidus: a systematic review. J Foot Ankle Surg. 2010; 49:475-8. doi: 10.1053/j.jfas.2010.02.014 - The Journal of Foot and Ankle Surgery, Volume 49, Issue 5, September-October 2010, Pages 475-478

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения остеоартрита первого плюснефалангового сустава (I ПФС), или hallux rigidus. Осуществляют разрез 4-6,5 см по медиальной поверхности в проекции первого плюснефалангового сустава. Выполняют артротомию и хейлэктомию. Зачищают участок дефекта суставного хряща от остатков пораженного хряща до субхондральной кости. Выполняют микрофрактурирование на освобожденном участке дефекта сверлом или спицей отверстий диаметром 0,5 мм глубиной 5 мм равномерно с расстоянием между отверстиями 2-3 мм в шахматном порядке рядами. Матрицу замачивают в физиологическом растворе на 2-7 мин. Выполняют выкройку путем наложения стерильной прозрачной плетки, очерчивания дефекта и вырезания получившейся выкройки, которая по конфигурации конгруэнтна дефекту суставной поверхности. Вырезают по получившейся выкройке из упомянутой матрицы необходимый фрагмент. На дефект суставной поверхности накладывают полученный фрагмент двухслойной матрицы пористым слоем к поверхности кости и пришивают к краям неповрежденного суставного хряща или надкостнице рассасывающимися нитями. Рану ушивают. Пациента вертикализируют на следующие сутки после операции. Ношение обуви Барука для разгрузки переднего отдела стопы в течение 6 недель после операции, после переходят на ношение обычной обуви с использованием индивидуальных стелек. Способ позволяет восстановить объем движений в I ПФС и полностью возвратить нормальную биомеханику ходьбы счет удаления остеофитов головки ПК и основания ПФПП первого пальца и стимуляции роста гиалиноподобной ткани в зоне обработанного дефекта хряща. 2 з.п. ф-лы, 2 ил., 1 пр.

1. Способ лечения артроза первого плюснефалангового сустава, характеризующийся тем, что используют коллагеновую двухслойную матрицу, при этом осуществляют:

- разрез 4-6,5 см по медиальной поверхности в проекции первого плюснефалангового сустава;

- доступ к первому плюснефаланговому суставу - артротомию;

- удаление остеофитов кусачками и осцилляторной пилой - хейлэктомию;

- зачистку участка дефекта суставного хряща от остатков пораженного хряща до субхондральной кости;

- выполнение на освобожденном участке дефекта сверлом или спицей отверстий диаметром 0,5 мм глубиной 5 мм равномерно с расстоянием между отверстиями 2-3 мм в шахматном порядке рядами,

- замачивание вышеуказанной матрицы в физиологическом растворе 2-7 мин;

- выполнение выкройки путем наложения стерильной прозрачной пленки и очерчивания дефекта, вырезание получившейся выкройки, которая по конфигурации конгруэнтна дефекту суставной поверхности;

- вырезание по получившейся выкройке из упомянутой матрицы необходимого фрагмента;

- наложение на дефект суставной поверхности полученного фрагмента коллагеновой двухслойной матрицы пористым слоем к поверхности кости;

- пришивание к краям неповрежденных суставного хряща и/или надкостницы рассасывающимися нитями вышеуказанного фрагмента коллагеновой двухслойной матрицы;

- ушивание раны;

- вертикализацию на следующие сутки после операции;

- ношение обуви Барука для разгрузки переднего отдела стопы в течение 6 недель после операции, а после переход к ношению обычной обуви с использованием индивидуальных стелек.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве коллагеновой двухслойной матрицы используют матрицы Chondro-Gide фирмы Geistlich.

3. Способ по п. 1 или 2, отличающийся тем, что в качестве рассасывающихся нитей используют нити PDS 6-0 или Monosyn 6-0.