СПОСОБ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ У РОДИЛЬНИЦ ПРИ ГИПОТОНИИ МАТКИ Российский патент 2021 года по МПК A61B17/42 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для остановки гипотонического кровотечения у родильниц.

Ежедневно от осложнений, связанных с беременностью или родами, умирает около 830 женщин в мире. Несмотря на существенный прогресс акушерско-гинекологической помощи в последние десятилетия, наличие четкого алгоритма действий и тенденции к снижению показателей материнской смертности (в 2008 году она составляла 20,7 на 100 000 родившихся живыми, а к 2018 году эта цифра уменьшилась до 9,1 на 100 000), кровотечения продолжают быть одной из ведущих причин гибели матерей в Российской Федерации (см. Материнская смертность в Российской Федерации в 2018 г., Методическое письмо, с. 11).

Также неутешительные данные Росстата показывают, что естественный прирост населения все еще остается отрицательным (-2,2 на 1000 человек населения в 2019 году) (см. Федеральная служба государственной статистики [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://rosstat.gov.ru/, свободный - (21.04.2020)). Эти факторы определяют вектор работы здравоохранения и медицинского сообщества, направленный на предупреждение этого серьезного состояния.

Акушерские кровотечения - частое и грозное осложнение, возникающее во время беременности, родов, в последовом и послеродовом периодах. Их особенностью являются внезапность, массивность и тяжелая контролируемость. Существует множество факторов риска возникновения кровотечений: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преддежание плаценты, длительные роды, миома или миомэктомия во время кесарева сечения, рубец на матке, крупный плод, многоплодная беременность, поздний гестоз, исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, хронический ДВС-синдром, лейкозы) и др. Помимо этого нельзя исключить ятрогенные причины: несвоевременно оказанный гемостаз, поздний переход от консервативного метода лечения к хирургическому, неправильная оценка кровопотери и некорректное проведение инфузионно-трансфузионной терапии (см. Канцурова М.Р., Рымашевский А.Н. Хирургический гемостаз при акушерских кровотечениях: экспериментальные и клинические исследования. Медицинский вестник Юга России. 2020; 11(3):20-26. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-3-20-26).

К развитию раннего послеродового кровотечения приводит нарушение одного из базовых этиологических процессов, так называемое правило четырех «Т»: тонус (tone) - нарушение сокращения матки (90%), ткань (tissue) - задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки, травма (trauma) - травма родовых путей, разрыв матки и тромбин (trombin) - нарушение свертывающей системы крови. В развитых странах (в том числе и в России) повсеместно лидируют именно гипотонические кровотечения (50%). В настоящее время используются клинические рекомендации, целью которых являются поддержка врача в принятии экстренного решения и обеспечение пациенток надлежащей помощью. Алгоритм действий идет по схеме «от простого к сложному»: консервативный гемостаз (окситоцин, метилэргометрин, мизопростол), промежуточный (баллонная тампонада матки) и хирургический (см. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия, v.2.0. - М., 2017).

Гистерэктомия рассматривается в настоящий момент как нежелательная «инвалидизирующая» манипуляция, к которой прибегают, когда все заявленные выше методы не дали должного эффекта. Помимо этого, радикальный метод остановки гипотонического кровотечения способен повлечь за собой не только утрату репродуктивной функции, но и интраоперационные риски: технические трудности с выделением нижнего сегмента, влекущие за собой вероятность ятрогенного повреждения мочевого пузыря и мочеточника.

Согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях» (2019) оперативный гемостаз имеет определенную последовательность: лигирование маточных, яичниковых, внутренних подвздошных артерий и наложение компрессионных гемостатических швов на матку (см. Рымашевский А.Н., Волков А.Е. Хирургический гемостаз при акушерских кровотечениях: монография. - Германия, 2015).

Цель этих мероприятий - минимизировать кровопотерю и, соответственно, снизить риск развития таких жизнеугрожающих состояний как геморрагический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), респираторный дистресс-синдром взрослых (РДС-синдром), острое повреждение почек, потеря фертильности, синдром Шихана (см. письмо Минздрава РФ от 26 марта 2019 г. № 15-4/и/2-2535).

В последнем десятилетии наряду с лигированием сосудов малого таза компрессионные швы стали применяться довольно часто. В целом их эффективность по мнению О.А. Гюсан и соавт. (2009) может достигать 100% при кровопотере до 1000 мл. Зачастую положительный исход в остановке кровотечения достигается именно в комбинации нескольких видов хирургического гемостаза (см. Рымашевский А.Н., Волков А.Е. Хирургический гемостаз при акушерских кровотечениях: монография. - Германия, 2015).

Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выделить следующие источники для остановки гипотонического кровотечения.

В 60-е годы И.М. Рембез и В.И. Рембез впервые на практике применили наложение гемостатических компрессионных швов, которые заключались в сдавлении стенок матки в сагиттальной плоскости 1-3 «кетгутовыми» швами (см. Рембез И.М., Рембез В.И. Новый эффективный способ борьбы с атоническими маточными кровотечениями // Актуальные вопросы педиатрии, акушерства и гинекологии. Материалы XVI итоговой конференции. - Львов. - 1967. - с. 141-142).

Позднее компрессионный шов, как метод остановки гипотонического кровотечения, описал Кристофер Б-Линч (B-Lynch) в 1997 году совместно с соавторами (см. B-Lynch С, Cocer A., Lawal A., Abu J., Cowenet M.J. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. // Brit. J. Obstet. Gynaecol. - 1997. - V. 104(3). - P. 372-375. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.1997.tb11471.x). Данный способ предполагает наложение на матку так называемого «рюкзачного» шва. Его суть заключается в следующем: накладывается «обвивной» непрерывный рассасывающийся шов в сагиттальной плоскости через всю толщу стенки матки, состоящий из одной нити, захватывающей дно, переднюю и заднюю поверхности матки, добиваясь их сближения друг с другом. Вколы иглы должны быть редкими, потому как частые стежки и затягивания лигатуры приводят к прорезыванию швов, а сама компрессия становится неэффективной. Завязывание лигатуры характеризуется многократным подтягиванием за ее концы с одновременным сжатием тела матки ассистентом. Благодаря этим действиям достигается необходимая компрессия сосудистой системы органа. Факт, что компрессионный шов по B-Lynch накладывают до ушивания разреза на матке во время кесарева сечения, говорит о том, что ушивание послеоперационной раны приводит к дополнительному сокращению матки, в связи с чем компрессионные швы, нивелируясь, начинают провисать. Применение этого метода не исключает развитие отсроченного рецидива кровотечения. Также к недостаткам можно отнести сложность в дозировании нагрузки при затягивании лигатуры и ее разрыва, обязательное наличие разреза на нижнем сегменте матки в поперечном направлении, а в послеродовом периоде при физиологическом уменьшении размеров матки происходит ослабление, провисание нитей с образованием петель, которые становятся фактором риска попадания в них кишки и ее ущемления.

В последствии методика наложения модифицировалась многими авторами. Так, например, предложенный Cho J.H. и соавт. (см. Cho J.Н. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during Caesarean delivery / J. H. Cho, H. S. Jun, C. N. Lee // Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 96. P. 129131) вариант характеризовался множественными «квадратными» швами. На матку в переднезаднем направлении сквозь всю толщу миометрия накладываются четыре шва в виде квадрата. Метод несложен в применении, но требует больше времени на реализацию, ограничивает отток из полости матки и повышает риск развития воспалительных осложнений (гематометры, пиометры) в раннем послеоперационном периоде с формированием внутриматочных синехий.

В 2002 году Hayman и соавт.разработали еще один вариант модификации шва по B-Lynch (см. Hayman R.G., Arulkumaran S., Steer P.J. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. // Obstet. Gynecol., 2002; № 99 - P. 502). Метод заключается в наложении двух параллельных нитей в сагиттальной плоскости матки. Лигатуры проводятся сквозь мышцу матки в нижнем сегменте. Недостатки повторяют оригинальный вариант шва за исключением обязательного поперечного разреза на матке.

A. Pereira и соавт. (см. Pereira A., Nunes F., Pedroso S. et al. Compressive uterine sutures to treat postpartum bleeding secondary to uterine atony. // Obstet. Gynecol., 2005, № 106 - P. 569-572) описали вариант нескольких «циркулярных» швов сагиттальной и поперечной плоскости матки, эффективность которого сравнима с методом B-Lynch. Швы последовательно накладывают и завязывают, постепенно продвигаясь от дна к шейке матки. Уникальность состоит в том, что игла не проникает в полость матки, а в отдельный шов попадает меньший объем ткани, в связи с чем затягивание и компрессия матки более легкие и контролируемые. Из недостатков можно выделить риск ятрогенного повреждения мочеточников, фаллопиевых труб и маточного венозного сплетения, а также возможное ослабление нитей при затягивании или их прорезывание. Некоторые случаи подтверждали развитие крашподобного синдрома (миоглобинемии) - патологического состояния, возникающего после длительного сдавления большой массы мягких тканей (см. В.А. Линде, В.В. Эстрин, Н.В. Ермолова, М.Ю. Каменский, А.Н. Рымашевский. Случай крашподобного синдрома после наложения на матку тампонирующего шва по Перейра (клинический случай) / Проблемы репродукции. 2014;(6): 43-45).

Из патентных источников известен «Способ остановки гипотонического маточного кровотечения» (см. Патент РФ № 2428134, опубл. 10.09.2011. Бюл. № 25). Сутью способа является то, что в направлении от области дна к шейке матки на равных расстояниях друг от друга последовательно накладывают три ряда циркулярных швов, содержащих по две нити, которые проводят с помощью иглы через брыжейки маточных труб и широкие связки матки в бессосудистых зонах. Далее поочередно завязывают по одной из нитей в каждом шве с компрессией тканей, а после экспозиции в 5-8 минут, дождавшись повышения тонуса матки, повторяют манипуляцию с оставшимися нитями с целью дополнительной компрессии. Недостаток данного метода - требует времени и в экстренной ситуации сложен в исполнении.

Задачами представленного способа являются:

- повышение качества акушерской помощи и органосбережение за счет надежного гемостаза у родильниц с развившимся маточным гипотоническим кровотечением;

- снижение количества радикальных оперативных вмешательств (экстирпация, ампутация матки) и сохранение репродуктивной функции женщин.

Техническим результатом предлагаемого способа является разработка способа, позволяющего остановить кровотечение у родильниц при гипотонии матки.

Технический результат достигается тем, что на заднюю стенку матки начиная от области крестцово-маточных связок накладывают компрессионный шов таким образом, что первый вкол делают через все слои матки по задней стенке на уровне верхней трети крестцово-маточных связок, отступая от сосудистого пучка на 0,5 см, слева или справа - по выбору хирурга, иглой размером 1/2 40 мм выкол осуществляют не доходя 1 см до срединной линии матки, далее вкол на расстоянии 1 см от срединной линии на одинаковом уровне в направлении к противоположному сосудистому пучку и снова выкол, не доходя до него 0,5 см, затем лигатуру завязывают тремя узлами, при этом концы нити должны быть одинаковой длины, следующий шов выполняют свободными концами нитей выше предыдущего на 3 см, поочередно с обеих сторон, вкол делают от срединной линии матки кнаружи вправо и влево через все слои матки, выкол делают в направлении к ребрам матки, не затрагивая сосудистые пучки, лигатуру снова завязывают с дозированным усилием, тем самым вворачивая слои матки в линию шва, эти последовательные действия выполняют до области дна матки с переходом на ее переднюю стенку, одновременно пальпаторно контролируют тонус матки.

Для лучшего понимания и выполнения способа представляем фигуры.

На фиг. 1 представлена схема последовательного наложения компрессионного шва на матку: 1 - наложение первой линии шва при размере иглы 1/2 40 мм со срединным вколом-выколом, 2 - завязывание лигатуры узлом, 3 - вкол и выкол при формировании второй линии шва, 4 - завязывание лигатуры вторым узлом, 5 - вид матки после наложения лигатуры с завязанными узлами по задней стенке, 6 - вид матки в сагиттальной плоскости с наложенным компрессионным швом от задней стенки матки к передней.

На фиг. 2 представлен вид матки сзади с наложенным компрессионным швом (цифра 7), вид матки спереди с наложенным компрессионным швом (цифра 8).

На фиг. 3 представлены этапы наложения компрессионного шва на матку: задняя стенка, вкол от срединной линии матки вправо к сосудистому пучку (цифра 9), передняя стенка, вкол от срединной линии матки влево к сосудистому пучку (цифра 10), компрессионный шов, вид спереди (цифра 11), компрессионный шов, вид сзади с захватом дна матки (цифра 12).

Способ выполняется следующим образом.

В связи с гипотоническим состоянием матки выполняется перевязка маточных, яичниковых и внутренних подвздошных артерий с двух сторон. Для компрессии тела матки используется рассасывающаяся нить длиной от 90 см и более размером 1 (USP). Компрессионный шов выполняется следующим образом: первый вкол делается через все слои матки по задней стенке на уровне верхней трети крестцово-маточных связок, отступая от сосудистого пучка (слева или справа - по выбору хирурга) на 0,5 см. Выкол, при игле размером 1/2 40 мм - не доходя 1 см до срединной линии матки, далее вкол на расстоянии 1 см от срединной линии на одинаковом уровне в направлении к противоположному сосудистому пучку и снова выкол, не доходя до него 0,5 см (см. фиг. 1-1). После лигатура завязывается тремя узлами (концы нити должны быть одинаковой длины). Следующий шов выполняется свободными концами нитей выше предыдущего на 3 см (поочередно с обеих сторон). Вкол делают от срединной линии матки кнаружи вправо и влево через все слои матки. Выкол делается в направлении к ребрам матки, не затрагивая сосудистые пучки. Лигатура снова завязывается с дозированным усилием, тем самым вворачивая слои матки в линию шва. Эти последовательные действия выполняются до области дна матки с переходом на ее переднюю стенку. Одновременно пальпаторно контролируется тонус матки. Данный способ можно комбинировать с другими методами хирургического гемостаза (см. фиг. 1). После наложения компрессионного шва в брюшную полость вводится дренажная силиконовая трубка по общепринятой методике, далее послойно передняя брюшная стенка ушивается.

В послеоперационном периоде матка сокращается до физиологических размеров небеременной матки, натяжение нити уменьшается, в матке восстанавливается физиологический интрамуральный кровоток. По срокам биодеградации полимера лигатуры рассасываются.

Эффективность предлагаемого способа при гипотонии матки подтверждается следующими клиническими случаями.

Клинический пример 1.

Пациентка П., 22 лет, 29.09.2020 года поступила машиной скорой помощи в физиологическое родильное отделение Городской больницы № 7 г. Ростова-на-Дону на сроке 39 недель, 5 дней с жалобами на сильные боли в области послеоперационного рубца, эпигастральной области и тошноту. Положение вынужденное с приведенными к животу ногами. Беременная матка в гипертонусе, не расслабляется, резко болезненная при пальпации в области рубца. Сердцебиение плода не прослушивалось. В условиях развернутой операционной было проведено влагалищное исследование (шейка матки длиной 1,5 см, мягкая по консистенции, маточный зев открыт на 1,5 см). Из анамнеза: 1-я беременность б/о, 2-я беременность посредством кесарева сечения, 3-я беременность неразвивающаяся, 4-я - настоящая. Предварительный диагноз: Беременность 39 недель и 5 дней. Угрожающий разрыв матки по рубцу. Антенатальная гибель плода. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Диагноз подтвержден при эхографии. В связи с этим было проведено экстренное кесарево сечение.

Лапаротомия по Пфанненштилю. В брюшной полости было зафиксировано небольшое количество серозного выпота. Отмечалась умеренная имбибиция по задней стенке матки. Справа в области рубца обнаружен разрыв 6x5 см, заполненный сгустком крови в объеме 300 мл, оставшаяся часть рубца была несостоятельной. Через разрыв на матке был извлечен плод массой 2680 г, длиной 46 см без признаков жизни, пульсация на пуповине отсутствовала. Околоплодные воды были окрашены кровью. За плодом выделился послед с большим количеством кровяных сгустков в объеме 1000 мл. В/в введен раствор окситоцина 10 ЕД на 1000,0 мл физиологического раствора. Было принято решение об органосохраняющей тактике. Произведена метропластика в пределах здоровых тканей. Рана ушита непрерывным швом (полигликолидной нитью).

В связи с гипотоническим состоянием матки была выполнена перевязка маточных, яичниковых и внутренних подвздошных артерий с двух сторон. На заднюю стенку матки начиная от области крестцово-маточных связок наложен компрессионный шов (использовались две нити из рассасывающегося материала размером 1 USP, 90 см) следующим образом: иглой размером 1/2 40 мм была наложена первая линия шва на уровне верхней трети крестцово-маточных связок со срединным вколом-выколом, не доходя 0,5 см до сосудистых пучков. Далее лигатура завязывалась. Следующий вкол был сделан выше на 3 см, а выкол - не доходя до области сосудистых пучков 0,5 см. После лигатура снова завязывалась. Данные манипуляции были повторены через дно до передней стенки матки. В области нижнего сегмента нити лигатуры были срезаны на расстоянии 1,5 см от узла. После компрессии тела матки, через 5 минут гемостаз был достигнут. Матка сократилась, кровотечение остановлено (см. фиг. 2).

После проведенных мероприятий тело матки приобрело «сгофрированный» вид, при пальпации отмечено увеличение мышечного тонуса. Общая кровопотеря составила 1700 мл. В послеоперационном периоде лапаротомная рана зажила первичным натяжением (швы сняты на 8-е сутки после операции). Пациентка выписана под наблюдение гинеколога по месту жительства на 8 сутки после операции. При эхографии (трансабдоминальным и трансвагинальным доступами) в послеродовом периоде (с 1-х по 8-е сутки) отмечена адекватная динамика инволюции матки. Дилатации полости матки с формированием гемато-лохиометры не было. В миометрии передней и задней стенок матки визуализировались множественные линейно-точечные гиперэхогенные включения (шовный материал). Иных особенностей эхоструктуры миометрия не было. При допплерометрии (ДПМ) кровоток в маточных, яичниковых, внутренних подвздошных артериях с обеих сторон не регистрировался. На протяжении первых 8-и суток наблюдения при ДПМ в режиме цветового допплеровского картирования определялся кровоток в аркуатных артериях матки. Нарушений венозной гемодинамики в малом тазу выявлено не было.

Клинический пример 2.

Пациентка К., 23 лет, 14.10.2020 года поступила в отделение патологии беременных Городской больницы № 7 г. Ростова-на-Дону на сроке 40 недель, 5 дней с жалобами на периодически тянущие боли внизу живота. Первобеременная, первородящая. Высота дна матки составила 40 см, матка в нормотонусе. Per vaginum: шейка матки длиной 2,5 см, плотная, расположена сакрально, наружный зев открыт на 1 см, внутренний зев закрыт. По Bishop - 4 балла. Головка плода расположена высоко над входом в малый таз, подвижна. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту. Из сопутствующих заболеваний ожирение II степени, миопия средней степени, анемия легкой степени. Предполагаемая масса плода - 3800 г (+-200 г). Учитывая доношенную беременность, предполагаемую диспропорцию (высокое стояние головки над входом в малый таз к концу беременности), крупные размеры плода, незрелость шейки матки, преиндукция мифепристоном нецелесообразна. Решено родоразрешить женщину путем кесарева сечения в плановом порядке 15.10.2020 г.

15.10.2020 г. в 18:55 проведена лапаротомия по Пфанненштилю и кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Извлечен живой доношенный плод с трехкратным обвитием пуповины массой 3750 г (7-7 баллов по Апгар). Плацента самостоятельно отделилась, послед удален. Матка выведена из брюшной полости, гипотоничная, отмечается гипотоническое кровотечение. Рана в нижнем сегменте матки зашита ПГА швом. В связи с гипотоническим состоянием, решено произвести наложение компрессионного шва (использовалась нить из рассасывающегося материала размером 1 USP 150 см) следующим образом: иглой размером 1/2 40 мм была наложена первая линия шва на уровне верхней трети крестцово-маточных связок со срединным вколом-выколом, не доходя 0,5 см до сосудистых пучков. Далее лигатура завязывалась. Следующий вкол был сделан выше на 3 см, а выкол - не доходя до области сосудистых пучков 0,5 см. После лигатура снова завязывалась. Данные манипуляции были повторены до передней стенки матки. В области нижнего сегмента нити лигатуры были срезаны на расстоянии 1,5 см от узла. После компрессии матка сократилась через 5 минут. Брюшная стенка зашита послойно, наглухо (под апоневроз введен резиновый дренаж). На кожу наложен косметический шов. Общая кровопотеря составила 930 мл (см. фиг. 3).

Диагноз: Роды I, одноплодные, в сроке 40 недель, 6 дней посредством кесарева сечения в нижнем маточном сегменте. Гипотоническое кровотечение во время родов. Анемия легкой степени. Миопия средней степени. Ожирение II степени. Высокое стояние головки к концу беременности. Роды, осложнившиеся запутыванием пуповины (трехкратное обвитие пуповины). Наложение компрессионного шва на матку.

Лапаротомная рана зажила первичным натяжением (швы сняты на 9-е сутки после операции). Пациентка выписана под наблюдение гинеколога по месту жительства на 6 сутки после операции. В послеродовом периоде при эхографии (трансабдоминально и трансвагинально) с 1-х по 8-е сутки динамика инволюции матки адекватная. Дилатация полости матки с формированием гемато-лохиометры отсутствовала. В миометрии кроме множественных линейно-точечных гиперэхогенных включений (шовный материал) иных особенностей не было. Нарушений венозной гемодинамики в малом тазу не выявлено. В матке регистрировался адекватный кровоток в аркуатных артериях.

Способ апробирован у 7 родильниц с развившимся гипотоническим кровотечением на базах родильных отделений Городской больницы № 7 г. Ростова-на-Дону и НИИАП ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России. У всех послеоперационный период протекал без особенностей, осложнений и рецидивов.

Преимуществами предлагаемого способа остановки кровотечения у родильниц при гипотонии матки являются следующие:

1) если непрерывный шов ослабевает в одном месте, то впоследствии он провисает весь, тогда как в нашем случае при ослаблении одного из узлов, остальные будут держать компрессию (вероятность рецидива кровотечения снижена);

2) в связи с захватыванием небольших участков матки, снижен риск разрыва и прорезывания шва;

3) при прорезывании тканей непрерывным швом он становится несостоятельным, тогда как в нашем случае при прорезывании нитью в одном участке, остальные узлы держат компрессию, а на поврежденный участок можно наложить отдельную лигатуру;

4) нет риска ранения маточного венозного сплетения и мочеточников, наложение лигатур проводится в бессосудистых зонах;

5) экономия шовного материала;

6) предложенный способ осуществим как после родоразрешения через естественные родовые пути, так и после кесарева сечения при любых видах разрезов на матке;

7) способ достаточно прост в применении;

8) шов применим в комбинации с другими методами хирургического гемостаза;

9) способ позволяет провести дополнительную компрессию сократившейся матки и предотвратить рецидив кровотечения;

10) шов не оказывает негативного влияния на течение послеоперационного периода.

Вышеописанные преимущества данного компрессионного шва способствуют повышению качества оказания акушерской помощи пациенткам с развившимся маточным гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и оперативной гинекологии. Осуществляют перевязку маточных, яичниковых и внутренних подвздошных артерий с двух сторон. При этом на заднюю стенку матки, начиная от области крестцово-маточных связок, накладывают компрессионный шов таким образом, что первый вкол делают через все слои матки по задней стенке на уровне верхней трети крестцово-маточных связок, отступая от сосудистого пучка на 0,5 см, слева или справа - по выбору хирурга, иглой размером 40 мм выкол осуществляют, не доходя 1 см до срединной линии матки. Далее вкол на расстоянии 1 см от срединной линии на одинаковом уровне в направлении к противоположному сосудистому пучку и снова выкол, не доходя до него 0,5 см. Затем лигатуру завязывают тремя узлами, при этом концы нити должны быть одинаковой длины. Следующий шов выполняют свободными концами нитей выше предыдущего на 3 см, поочередно с обеих сторон, вкол делают от срединной линии матки кнаружи вправо и влево через все слои матки, выкол делают в направлении к ребрам матки, не затрагивая сосудистые пучки. Лигатуру снова завязывают с дозированным усилием, тем самым вворачивая слои матки в линию шва. Эти последовательные действия выполняют до области дна матки с переходом на ее переднюю стенку, одновременно пальпаторно контролируют тонус матки. Способ позволяет повысить качество акушерской помощи и органосбережение за счет надежного гемостаза у родильниц с развившимся маточным гипотоническим кровотечением, а также снизить количество радикальных оперативных вмешательств (экстирпация, ампутация матки) и сохранить репродуктивную функцию женщин. 3 ил., 2 пр.

Способ остановки кровотечения у родильниц при гипотонии матки, включающий перевязку маточных, яичниковых и внутренних подвздошных артерий с двух сторон, отличающийся тем, что на заднюю стенку матки, начиная от области крестцово-маточных связок, накладывают компрессионный шов таким образом, что первый вкол делают через все слои матки по задней стенке на уровне верхней трети крестцово-маточных связок, отступая от сосудистого пучка на 0,5 см, слева или справа - по выбору хирурга, иглой размером 40 мм выкол осуществляют не доходя 1 см до срединной линии матки, далее вкол на расстоянии 1 см от срединной линии на одинаковом уровне в направлении к противоположному сосудистому пучку и снова выкол, не доходя до него 0,5 см, затем лигатуру завязывают тремя узлами, при этом концы нити должны быть одинаковой длины, следующий шов выполняют свободными концами нитей выше предыдущего на 3 см, поочередно с обеих сторон, вкол делают от срединной линии матки кнаружи вправо и влево через все слои матки, выкол делают в направлении к ребрам матки, не затрагивая сосудистые пучки, лигатуру снова завязывают с дозированным усилием, тем самым вворачивая слои матки в линию шва, эти последовательные действия выполняют до области дна матки с переходом на ее переднюю стенку, одновременно пальпаторно контролируют тонус матки.