Способ фиксации эпидурального катетера после его проведения в подкожном канале Российский патент 2021 года по МПК A61B17/34 A61M19/00 A61M5/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии и интенсивной терапии. Нейроаксиальные методы анестезии, такие как: эпидуральная анестезия, спинномозговая анестезия и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия - это методы, без которых невозможно представить проведение оперативных вмешательств во многих областях хирургии и травматологии. Высокотравматичные оперативные вмешательства объективно требуют проведения продленного послеоперационного обезболивания. С этой задачей успешно справляется постоянное, в течение нескольких суток, введение местного анестетика в эпидуральное пространство с целью анальгезии в зоне оперативного вмешательства (Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2000 г.). Технической задачей, решаемой изобретением, является создание надежного способа фиксации эпидурального катетера (ЭК), который способен предотвратить его наружную и внутреннюю дислокацию. Отсутствие дислокации ЭК позволяет проводить длительную качественную послеоперационную эпидуральную анальгезию, а это в свою очередь уменьшает риски возникновения осложнений в послеоперационном периоде и создает комфортные условия для пациентов перенесших оперативные вмешательства. Фиксация ЭК на коже поясничной области осуществляется тремя способами. Первый способ - это фиксация лейкопластырной наклейкой. Данный способ показал свою ненадежность и большой процент случаев с клинически значимой дислокацией ЭК. Второй способ - это использование специальных фиксирующих устройств «Lockit», «Epi-Fix» и «Perifix». Фиксация ЭК получается более надежная, но данный способ фиксации приводит к удорожанию методики эпидуральной анестезии и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, и смена такого устройства – это довольно таки сложная и трудоемкая манипуляция, при которой может произойти дислокация ЭК. Третий способ – это фиксация ЭК в подкожном канале. При фиксации ЭК в подкожном канале смещение ЭК отмечено только в 10% случаев (Coupe M., Al-Shaikh B., 1999; Carrie L. E. S., 2000). Чем менее травматичен способ проведения и фиксации ЭК в подкожном канале, тем надежнее будет фиксация и меньше случаев дислокации ЭК. Использование модифицированной спинномозговой иглы (МСИ) с наружным диаметром 0,52 мм или 0,45 мм для проведения и фиксации ЭК в подкожном канале позволяет выполнить это менее травматично (Марченко А.П., Ямщиков О.Н., Емельянов С.А. Способ проведения эпидурального катетера в подкожном канале при проведении двухсегментарной спинально-эпидуральной анестезии (патент RU № 2 727 234 С 1 класс МПК А 61 19/00 от 21.07.2020 https://doi.org/10.20310/2658-7688-2020-2-4(8)-7-13). После проведения ЭК в подкожном канале его фиксируют на коже лейкопластырной наклейкой. Несмотря на фиксирующие свойства подкожного расположения ЭК, дислокацию полностью не удается предотвратить. M. Tripathi et M. Pandey предложили способ фиксации ЭК в подкожном канале с формированием накожной петли ЭК перед проведением его в подкожном канале. Особенностью данного способа является то, что петля ЭК формируется сразу после выхода ЭК из места эпидурального доступа перед входом в подкожный канал. Авторы отмечают, что данный способ способствует более надежной фиксации ЭК по сравнению со способом с наложением петли ЭК на коже в месте эпидурального доступа, но без туннелирования. При данном способе было меньше случаев с наружной дислокацией ЭК (3% против 21%) и меньше случаев с внутренней дислокацией (12% против 27%). Применение этого способа значительно снизило количество случаев с наружной дислокацией ЭК, но не смогло предотвратить внутреннюю дислокацию ЭК. Сами авторы объясняют это тем, что расположенная перед входом в подкожный канал петля ЭК способствовала более легкому проникновению ЭК внутрь (Tripathi M, Pandey M. Epidural catheter fixation: subcutaneous tunnelling with a loop to prevent displacement. // Anaesthesia. – 2000. - V.55. – P.1113-1116. doi: 10.1046/j.1365-2044.2000.01547-2.x. PMID: 11069341).

Нами предлагается способ фиксации ЭК после проведения его в подкожном канале с формированием внутрикожной и накожной петли ЭК, что должно предотвратить его наружную и внутреннюю дислокацию. Для формирования внутрикожной и накожной петли ЭК используется спинномозговая игла в модифицированном варианте G 25 с наружным диаметром 0,52 мм или игла G 26 с наружным диаметром 0,45 мм, с помощью, которой ЭК был проведен в подкожном канале из места эпидурального доступа в латеральном направлении от медиальной линии. Модификация спинномозговой иглы заключается в том, что у иглы отламывают павильон: берут спинномозговую иглу максимально близко к павильону иглы хирургическим зажимом и берут павильон иглы указательным и большим пальцем правой руки и совершают движения павильоном иглы вверх и вниз до момента отсоединения павильона иглы от иглы. После этого проводят фиксацию ЭК на модифицированной спинномозговой игле (МСИ): проводят проксимальный конец МСИ (тот который ближе к павильону иглы) в просвет ЭК на расстояние от 5 мм до 10 мм. МСИ с наружным диаметром 0,52 мм или МСИ с наружным диаметром 0,45 мм позволяет выполнить проведение ЭК в подкожном канале и сформировать внутрикожную и накожную петлю ЭК малотравматично.

Описание способа: После проведения ЭК с помощью МСИ в большом подкожном канале (5) из места эпидурального доступа в латеральном от медиальной линии направлении, проводится прокол кожи МСИ с наружным диаметром 0,52 мм или 0,45 мм с фиксированным на ней ЭК в месте (8), расположенном на расстоянии 5 мм латеральнее места первого выхода ЭК на кожу (6). МСИ с фиксированным на ней ЭК проводится под кожей в каудальном направлении на расстояние 10 мм до места второго выхода ЭК на кожу (10). Сформирован малый подкожный канал (9) (Фиг. 1). После чего МСИ с фиксированным на ней ЭК извлекается из малого подкожного канала (9) (Фиг. 2). В последующем ЭК протягивается до полного внутреннего его расположения под кожей в большом подкожном канале (5) от места эпидурального доступа (4) до первого выхода ЭК на кожу (6). Это первый этап формирования внутрикожной петли ЭК (Фиг. 4). В дальнейшем МСИ с фиксированным на ней ЭК проводится в просвет между поверхностью кожи и накожным участком ЭК (7), расположенным на поверхности кожи между местом первого выхода ЭК на кожу (6) и местом входа ЭК в малый подкожный канал (8). Это второй, заключительный этап формирования внутрикожной петли ЭК (Фиг. 5, Фиг. 6). В дальнейшем для формирования накожной петли ЭК (11) МСИ с фиксированным на ней ЭК проводится в просвет между поверхностью кожи и ЭК, расположенным на поверхности кожи между местом второго выхода ЭК на кожу (10) и местом входа эпидурального катетера в малый подкожный канал (8). Таким образом, формируется накожная петля ЭК (11). Внутрикожная петля ЭК выполняет основную фиксирующую функцию, препятствующую дислокации ЭК. При непреднамеренной или преднамеренной попытке извлечь ЭК, внутрикожная петля затянется (происходит узлообразование), что не позволит извлечь ЭК из эпидурального пространства без участия медицинского работника. Это страховка второго порядка. Накожная петля предназначена для предотвращения дислокации ЭК при тракционном воздействии на ЭК во время движения пациента в поясничном и грудном отделах позвоночника (сгибание, разгибания спины). Накожная петля ЭК позволяет смещаться ЭК без дислокации при естественной нормальной двигательной активности пациента. Это страховка от дислокации ЭК первого порядка. То есть, вначале будет препятствовать дислокации накожная петля при естественной физиологической двигательной активности пациента, а потом если к ЭК пациентом преднамеренно или непреднамеренно будет приложено значительное тракционное воздействие, при котором возможно извлечение его из эпидурального пространства, произойдет узлообразование внутрикожной петли ЭК, что предотвратит дислокацию и выпадение катетера из эпидурального пространства. Извлечь ЭК, когда в этом появится необходимость (окончание продленной эпидуральной анальгезии), сможет выполнить только медицинский работник, осуществив пересечение ножницами накожного участка эпидурального катетера, расположенного на поверхности кожи между местом первого выхода эпидурального катетера на кожу и местом входа эпидурального катетера в малый подкожный канал.

На Фиг. 1 изображено как модифицированная спинномозговая игла с фиксированным на ней эпидуральным катетером проводится под кожей в каудальном направлении на расстояние 10 мм в малом подкожном канале до второго выхода эпидурального катетера на кожу.

На Фиг. 2 изображено извлечение модифицированной спинномозговой иглы с фиксированным на ней эпидуральным катетером из малого подкожного канала.

На Фиг. 3 изображено как модифицированная спинномозговая игла с фиксированным на ней эпидуральным катетером проводится в просвет, между поверхностью кожи и накожным участком эпидурального катетера, расположенным на поверхности кожи между местом первого выхода эпидурального катетера на кожу и местом входа эпидурального катетера в малый подкожный канал.

На Фиг. 4 изображено окончание формирования внутрикожной петли эпидурального катетера.

На Фиг. 5 изображен окончательный вид сформированной внутрикожной и накожной петли эпидурального катетера.

На Фиг. 6 изображена схема внутрикожной и накожной петли эпидурального катетера.

В качестве осуществления изобретения приведен клинический пример.

1. Больная Л., 79 лет. Диагноз: Основной: Закрытый чрезвертельный перелом левого бедра со смещением отломков. Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь 3 стадии. Артериальная гипертония 1 степени (медикаментозно достигнутая). Риск сердечно - сосудистых осложнений 4 степени. Хроническая сердечная недостаточность 2 А стадии (Функциональный класс 2). Избыточная масса тела. Физический статус по АSA 3 ст. Проведена операция: «Открытая репозиция чрезвертельного перелома левого бедра, остеосинтез перелома DHS». Анестезиологическое обеспечение: «Комбинированная двухуровневая спинально - эпидуральная анестезия с проведением и фиксацией эпидурального катетера в подкожном канале с помощью модифицированной спинномозговой иглы и с формированием внутрикожной петли и накожной петли эпидурального катетера». В положении сидя в асептических условиях, после трехкратной обработки кожи поясничной области 70% спиртовым раствором, проведена местная анестезия кожи раствором Лидокаина 5 мг/мл – 20 мг в межпозвонковом промежутке L3-L4, а также в межпозвонковом промежутке L2-L3. В межпозвонковом промежутке L3-L4 проведена пункция и катетеризация эпидурального пространства. В промежутке L2-L3 проведена пункция субарахноидального пространства спинномозговой иглой G 25 с наружным диаметром 0,52 мм. В субарахноидальное пространство введен гипербарический раствор Бупивакаина 5 мг/мл - 20 мг. Игла удалена. Выполнено проведение и фиксация эпидурального катетера в подкожном канале под углом 90° к сагиттальной плоскости на расстояние 75 мм в латеральном направлении от места эпидурального доступа. Канал под кожей выполнен модифицированной спинномозговой иглой G 25 с наружным диаметром 0,52 мм. В дальнейшем, с целью усиления фиксации эпидурального катетера, после анестезии кожи раствором Лидокаина 5 мг/мл – 25 мг в месте первого выхода эпидурального катетера на кожу, проведено формирование внутрикожной и накожной петли эпидурального катетера. Проведена обработка антисептическим раствором и наложены стерильные лейкопластырные наклейки на кожу в месте эпидурального доступа, пункции субарахноидального пространства и в месте расположения внутрикожной и накожной петли эпидурального катетера. Послеоперационное обезболивание проводилось в условиях травматологического отделения после проведения тест дозы раствором Лидокаина 20 мг/мл - 4,0 мл (80 мг) в течение 4-х суток раствором Ропивакаина 2 мг/мл в дозе 12 мг/час. Обработка антисептическим раствором места фиксации эпидурального катетера на коже и смена асептических наклеек проводилась один раз в сутки. Инфекционных осложнений и дислокации эпидурального катетера не было.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и интенсивной терапии, и может быть использовано для фиксации эпидурального катетера путем формирования внутрикожной петли и накожной петли эпидурального катетера. Формируют большой подкожный канал от места эпидурального доступа до первого выхода эпидурального катетера на кожу. Осуществляют проведение с помощью модифицированной спинномозговой иглы с наружным диаметром 0,52 мм или 0,45 мм эпидурального катетера в малом подкожном канале, который начинается в месте, расположенном на 5 мм латеральнее от места первого выхода эпидурального катетера на кожу из большого подкожного канала. При формировании малого подкожного канала модифицированная спинномозговая игла с фиксированным на ней эпидуральным катетером проводится под кожей на расстояние 10 мм в каудальном направлении, после чего эпидуральный катетер, фиксированный на модифицированной спинномозговой игле, проводится в просвет между поверхностью кожи и накожным участком эпидурального катетера, расположенным на поверхности кожи между местом первого выхода эпидурального катетера на кожу и местом входа эпидурального катетера в малый подкожный канал, формируя, таким образом, внутрикожную петлю эпидурального катетера. После модифицированная спинномозговая игла с фиксированным на ней эпидуральным катетером проводится в просвет, сформированный между поверхностью кожи и эпидуральным катетером, расположенным между местом второго выхода эпидурального катетера на кожу и местом входа эпидурального катетера в малый подкожный канал, формируя, таким образом, накожную петлю эпидурального катетера. При этом формирование двух петель эпидурального катетера - внутрикожной петли и накожной петли осуществляется после проведения эпидурального катетера в подкожном канале в месте выхода эпидурального катетера из подкожного канала. Способ обеспечивает надежную фиксацию эпидурального катетера, предотвращая его наружную дислокацию, за счет формирования петель. 1 з.п. ф-лы, 6 ил., 1 пр.

1. Способ фиксации эпидурального катетера путем формирования внутрикожной петли и накожной петли эпидурального катетера, заключающийся в формировании большого подкожного канала от места эпидурального доступа до первого выхода эпидурального катетера на кожу, в проведении с помощью модифицированной спинномозговой иглы с наружным диаметром 0,52 мм или 0,45 мм эпидурального катетера в малом подкожном канале, который начинается в месте, расположенном на 5 мм латеральнее от места первого выхода эпидурального катетера на кожу из большого подкожного канала, при формировании малого подкожного канала модифицированная спинномозговая игла с фиксированным на ней эпидуральным катетером проводится под кожей на расстояние 10 мм в каудальном направлении, после чего эпидуральный катетер, фиксированный на модифицированной спинномозговой игле, проводится в просвет между поверхностью кожи и накожным участком эпидурального катетера, расположенным на поверхности кожи между местом первого выхода эпидурального катетера на кожу и местом входа эпидурального катетера в малый подкожный канал, формируя, таким образом, внутрикожную петлю эпидурального катетера, после чего модифицированная спинномозговая игла с фиксированным на ней эпидуральным катетером проводится в просвет, сформированный между поверхностью кожи и эпидуральным катетером, расположенным между местом второго выхода эпидурального катетера на кожу и местом входа эпидурального катетера в малый подкожный канал, формируя, таким образом, накожную петлю эпидурального катетера.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что формирование двух петель эпидурального катетера - внутрикожной петли и накожной петли осуществляется после проведения эпидурального катетера в подкожном канале в месте выхода эпидурального катетера из подкожного канала.