Способ выбора алгоритма оказания медицинской помощи детям с острой респираторной патологией Российский патент 2022 года по МПК A61B5/01 A61B5/205 G01N33/53 

Изобретение относится к области медицины, а именно к организации медицинской помощи детям, и может быть использовано с целью быстрой и своевременной оценки первичного статуса пациентов для дальнейшего выбора алгоритма ведения ребенка с острой респираторной патологией, а также адекватной сортировки больных.

Острые респираторные инфекции (ОРИ) занимают первое место по распространенности среди детского населения и являются одной из наиболее частых причин обращения за первичной медицинской помощью [Хмилевская С.А., Зрячкин Н.И., Михайлова В.Е. Клинико-эпидемиологические особенности острых респираторных инфекций у детей и оценка эффективности противовирусной терапии. Журнал инфектологии. 2019;11(3):38-45. Https://doi.org/10.22625/2072-6732-2019-11-3-38-45]. Несмотря на значительное развитие медицины, к сожалению, уровень тяжелых случаев заболевания, а также летальность, остается еще на достаточно высоком уровне. Согласно статистическим данным, болезни органов дыхания и инфекционные болезни являются ведущими в структуре причин смерти детей от 0 до 14 лет [Здравоохранение в России. 2015. Статистический сборник. — М.: Росстат; 2015. — 174 с. [Zdravookhranenie v Rossii. 2015. Statisticheskii sbornik. Moscow: Rosstat; 2015. 174 p. (In Russ).] Доступно по: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2015/ zdrav15.pdf. Ссылка активна на 18.06.2017]. ОРИ входят в группу, так называемых, управляемых заболеваний, что предопределяет возможности по улучшению и оптимизации медицинской помощи с целью снижения уровня тяжелых и осложненных форм болезни. В данном аспекте повышение качества медицинской помощи является приоритетным направлением как во ВОЗ, так и в РФ. Помимо широкой распространенности ОРИ, стоит подчеркнуть и неуклонную тенденцию к росту заболеваемости, что обуславливает значительные экономические затраты и высокую напряженность со стороны медицинского персонала учреждений.

Многими исследователями подчеркивается, что важным фактором в улучшении качества оказания медицинской помощи детям с ОРИ является четкая маршрутизация пациентов. Квалифицированная первичная оценка состояния больного и анализ возможных рисков позволит, с одной стороны, снизить количество тяжелых и осложненных форм болезни, а с другой – число ненужных госпитализаций, избыточных методов лабораторно-инструментальной диагностики и полипрагмазии в лечении.

Все вышеперечисленное и предопределило возможность создания предлагаемого изобретения - способ выбора алгоритма оказания медицинской помощи детям с респираторной патологией.

Анализ патентной и доступной к изучению научной информации не позволили выделить унифицированного алгоритма выбора тактики ведения пациента с ОРИ на основании его осмотра, а также разработок, имеющих выраженное сходство с предложенным нами методом, что соответствует критерию изобретения «новизна».

Анализ литературы позволил нам выделить две группы научных разработок, косвенно связанных с маршрутизацией пациентов с ОРИ. В первую очередь, стоит отнести, так называемые показания к госпитализации пациентов с респираторной инфекцией. В клинических рекомендациях по лечению респираторной патологии у детей все показания к госпитализации основываются на субъективной оценке врачом состояния ребенка и данных анамнеза, включающих в себя следующие критерии: дети до 3 месяцев с фебрильной лихорадкой, дети любого возраста при наличии любого из следующих симптомов: неспособность пить/сосать грудь; сонливость или отсутствие сознания; частота дыхания менее 30/мин или апноэ; симптомы респираторного дистресса; центральный цианоз; явления сердечной недостаточности; тяжелое обезвоживание, дети со сложными фебрильными судорогами; дети с фебрильной лихорадкой и подозрением на тяжелую бактериальную инфекцию, имеющие следующие сопутствующие симптомы: вялость, сонливость; отказ от еды и питья; геморрагическая сыпь на коже; рвота; дети с явлениями дыхательной недостаточности, имеющие какие-либо из следующих симптомов: кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа при дыхании, кивательные движения; частота дыхательных движений у ребенка до 2 мес > 60/мин, у ребенка в возрасте 2–11 мес > 50/мин, у ребенка старше 1 года > 40/мин; втяжение нижней части грудной клетки при дыхании; насыщение крови кислородом < 92% при дыхании комнатным воздухом [Баранов А.А., Лобзин Ю.В., Намазова-Баранова Л.С., Таточенко В.К., Усков А.Н., Куличенко Т.В., Бакрадзе М.Д., Вишнёва Е.А., Селимзянова Л.Р., Полякова А.С., Артёмова И.В., Промыслова Е.А. Острая респираторная вирусная инфекция у детей: современные подходы к диагностике и лечению // ПФ. 2017. №2]. Опора только на «мнение» специалиста без балльного ранжирования симптомов может снижать качество оказания медицинской помощи и приводить ее к, так называемой, «оператор-зависимой» методике, и, как показывает практика, значительно повышать частоту необоснованной госпитализации и избыточного лечения, а, с другой стороны, недооценке тяжести состояния ребенка. Кроме того, в клинических рекомендациях отсутствует четкое определение категории пациентов, которым требуется экстренная помощь, и являющихся основной группой риска по неблагоприятному исходу заболевания. С другой стороны, пациент с неблагоприятным преморбидым фоном требует также более пристального внимания со стороны медицинского персонала даже при нормальном соматическом статусе, в связи с возможным ухудшением состояния за крайне короткое время, что потребует оказания неотложной помощи. При этом, необходимо, по нашему мнению, ранжировать коморбидные состояния в зависимости от степени их возможного влияния на тяжесть течения инфекционного процесса.

К группе методик, косвенно отражающих маршрутизацию пациентов с ОРИ, относятся различные балльные шкалы. Однако, важно подчеркнуть, что в основном все методики посвящены какой-либо конкретной нозологии, например, пневмонии (Индекс PSI, СURB-65, PORT, SMART-COP), или бронхообструктивного синдрома (шкала изменений респираторных функций RACS, шкала респираторных нарушений RDAI, шкала оценки дыхательной функции у детей Pediatric Respiratory Assessment Measure (PRAM), шкала RAD). К общим недостаткам данных шкал можно отнести:

1. Отсутствие изучения анамнеза и коморбидных состояний;

2. В некоторых используется слишком большое количество лабораторных критериев, что замедляет процесс маршрутизации, не может быть использовано во всех медицинских учреждениях, а также увеличивает экономические затраты;

3. С другой стороны, полное отсутствие использования дополнительных методов исследования может снижать диагностическое качество шкалы;

4. Разработка методики для конкретной нозологии не позволяет считать данные шкалы унифицированными, что затрудняет их широкое использование.

Анализ патентной информации позволил выявить способ оценки тяжести течения пневмонии № 2294133, опубликовано: 27.02.2007, бюл. № 6, характеризующийся оценкой 11 параметров анамнеза и
объективного статуса, с последующим подсчетом суммы набранных баллов по пятибалльной шкале путем осмотра и опроса пациента и последующим прогнозированием степени тяжести течения пневмонии. Данный способ относится к категории взрослых пациентов, что не позволяет использовать его среди больных детского возраста, ввиду выраженной специфики задаваемых вопросов – особенностей трудового анамнеза, наличия вредных привычек и др. Кроме того, в данном методе не учитываются специфичные для детского возраста возможные сопутствующие патологии, в том числе врожденные, имеющие тесную связь с тяжестью патологического процесса. С другой стороны, наибольший частотный вес этиологических факторов в структуре причин обращения за первичной медицинской помощью занимают бронхообструктивный синдром, а также обструктивный ларингит, и в меньшей степени - пневмония, что требует большей универсальности применения разрабатываемого изобретения.

Известен способ оценки состояния здоровья человека при прогнозировании
течения инфекционного заболевания № 2595863, опубликовано: 27.08.2016, бюл. № 24, характеризующийся тем, что при прогнозировании течения инфекционного заболевания оценивают показатели микробиотопа слизистых открытых полостей и определяют на их основе степень нарушения микробиотопа слизистых полостей, как показатель степени нарушения микробиоценоза биотопа слизистых открытых полостей, в зависимости от полученного результата судят о состоянии здоровья человека и
прогнозируют течение инфекционного заболевания. К недостаткам метода относятся отсутствие учета клинико-анамнестических показателей, невозможность быстрого прогноза заболевания и оценка необходимого уровня оказания медицинской помощи. Кроме того, технические сложности и длительность реализации предопределяют невозможность широкой доступности использования данного метода.

Наиболее близким к настоящему изобретению является способ раннего прогнозирования характера течения острой респираторной инфекции у детей № 2659384, опубликовано: 29.06.2018, бюл. № 19, характеризующийся определением соотношения нейтрофилы/лимфоциты, концентрации С-реактивного белка и последующим прогнозированием осложненного и неосложненного течения ОРВИ. Недостатком данного метода является отсутствие учета клинических и анамнестических данных. Изолированный анализ лабораторных показателей не всегда коррелирует с тяжестью патологического процесса, что предопределяет необходимость оценки объективного статуса. Кроме того, данный метод не позволяет оценить необходимость неотложной терапии, скорость оказания которой зачастую способна предотвратить осложнения, а также избыточную последующую терапию.

Изолированное использование только лишь лабораторных, либо же клинических предикторов, по нашему мнению, снижает достоверность и эффективность диагностической ценности любого метода первичной оценки тяжести состояния пациента. С другой стороны, в существующих способах прогнозирования течения инфекционных процессов используемые лабораторные методы и показатели зачастую дорогостоящи и технически сложны, что не позволяют сделать методику унифицированной, простой и широкодоступной. Все вышеуказанное и предопределило важность указанной разработки.

Таким образом, проведенный нами поиск научной и патентной информации демонстрирует мультидисциплинарную значимость изучаемой проблемы и требует проведения научных исследований с целью разработки, с одной стороны, патогенетически и клинически обоснованного и одновременно простого и доступного подхода к маршрутизации детей с острой респираторной патологией.

Задачей настоящего изобретения является разработка уникальной комплексной и унифицированной системы первичной оценки состояния пациента с острой респираторной патологией при первичном его обращении в медицинское учреждение, позволяющей максимально быстро, просто и высокоэффективно определить тактику дальнейшего ведения больного и его маршрутизацию. Указанная система позволит значительно улучшить качество оказания медицинской помощи, как для пациентов в виде исключения необоснованной госпитализации, сокращения койко-дней, уменьшения частоты неблагоприятных исходов, так и для здравоохранения в целом в виде повышения КПД медицинских работников, уменьшения количества ненужных медицинских манипуляций, а также повышения экономической эффективности за счет снижения необоснованных затрат, улучшения качественных и количественных показателей медицинского учреждения.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является интегральная шкала оценки состояния пациента, включающая в себя 2 независимых блока основных (13) и дополнительных (9) диагностических критериев тяжести состояния и прогноза заболевания у пациента с острой респираторной инфекцией. Все предикторы, включенные в разработанную нами шкалу, не предъявляют требований медицинского и технического характера, просты в исполнении и минимальны во времени, а также не доставляют дополнительных неудобств пациенту. Кроме того, все факторы достоверно влияют на особенности течения и прогноз острой респираторной патологии у детей, а комплексное и сочетанное использование всех критериев одновременно значительно повышает, в конечном итоге, эффективность качества оказания медицинской помощи. Таким образом, предложенный нами метод интегральной оценки первичного статуса пациента для дальнейшего выбора алгоритма ведения ребенка с острой респираторной патологией и адекватной сортировки больных имеет изобретательский уровень и в перспективе может быть широко применим в практическом здравоохранении.

Технический результат достигается следующим образом. На первом этапе при обращении за медицинской помощью в стационар врачом приемного отделения проводится сбор анамнеза, оценка объективного статуса и тяжести состояния пациента с оценкой признаков респираторного дистресс-синдрома клинически и путем определения сатурации кислорода с помощью пульсоксиметра, на cito выполняется анализ периферической крови, количественное определение С-реактивного белка для дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной этиологии заболевания. Интегральная шкала предусматривает оценку 13 основных клинических показателей (таблица 1), с балльной калибровкой каждого предиктора в зависимости от веса фактора в прогнозе заболевания:

1. Возраст пациента.

2. Наличие симптомов интоксикации с оценкой уровня сознания по шкале Глазго, лихорадки методом термометрии, степени снижения аппетита.

3. Оценка степени бронхиальной обструкции по шкале Таля: оценка наличия тахипноэ с помощью подсчета частоты дыхания, оценка наличия цианоза, оценка наличия участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, оценка наличия свистящих хрипов при аускультации легких.

4. Критерии параклинического мониторинга:

• сатурация, определяемая с помощью пульсоксиметрии, %,

• уровень С-реактивного белка, определяемого методом иммунотурбиметрии,

• оценка наличия лейкоцитоза в ОАК,

• оценка СОЭ, мм/ч.

Второй блок предусматривает анализ 9 дополнительных анамнестических факторов ребенка, также с балльной оценкой каждого (таблица 2): социальный статус семьи, особенности преморбидного фона - аномалии конституции, атопия, недоношенность, рахит, перинатальное поражение ЦНС, аллергологический анамнез, врожденная и наследственная патология бронхолегочной системы, частые ОРВИ в анамнезе, стенозирующий ларинготрахеит в анамнезе, ранее перенесенные пневмонии, осиплость голоса, увеличение и болезненность лимфоузлов.

Таким образом, каждый из указанных признаков оценивается в баллах, затем рассчитывается интегральный показатель, в зависимости от значения которого определяется тактика ведения больного. Для простоты и наглядности разработана соответствующая таблица (таблица 1,2).

Таблица 1.

Интегральная шкала оценки основных диагностические критериев

респираторного дистресс-синдрома.

Показатели: Оценка в баллах: Возраст пациента
до 1 года
1 – 3 года 5
3 Уровень сознания
Ясное
Психомоторное возбуждение
Ступор
Сопор, кома 0
5
17
19 Лихорадка
Нет
До 38,0°С
38,0°С -39,0°С
Выше 39,0°С 0
1
3
5 Отказ от еды
Нет
Да 0
3 Тахипноэ
Нет
Более 15% от возрастной нормы
Более 20 % от возрастной нормы
Более 30% от возрастной нормы 0
1
3
5 Тахикардия
Нет
10-15% от возрастной нормы
15- 25 % от возрастной нормы
Более 30% от возрастной нормы 0
1
3
5 Цвет кожных покровов
Нормальный
Бледный
Землистый
Цианоз периоральный при крике
Цианоз периоральный в покое
Цианоз генерализованный 0
3
4
5
11
17 Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
Нет
Умеренное
Выраженное 0
3
5 Сатурация, %
Более 93%
90-93%
Менее 90% 0
5
17 Свистящие хрипы
Нет
Терминальные на выдохе при аускультации
Терминальные на вдохе и на выдохе при аускультации
Дистанционные 0
2
3
5 С-реактивный белок, мг/л
До 5
5-30
Выше 30 0
3
5 Лейкоцитоз, х 10⁹/л
до 15
15-25
свыше 25 0
3
5 СОЭ, мм/ч
До 20
20 и выше 0
3

Интегральная шкала оценки дополнительных диагностических критериев пациентов с острой респираторной патологией

Показатели: Оценка в баллах Социальный статус семьи
Благополучный
Неблагополучный 0
2 Преморбидный фон
Благоприятный
Неблагоприятный (аномалии конституции, атопия, недоношенность, рахит, ПП ЦНС) 0
2 Аллергоанамнез
Благоприятный
Отягощенный 0
2 Врожденная и наследственная патология бронхолегочной системы
Нет данных об указанной патологии
Диагноз верифицирован 0
5 Частые ОРВИ в анамнезе
Нет
Да 0
1 Стенозирующий ларинготрахеит в анамнезе
Нет
Да 0
2 Ранее перенесенные пневмонии
Нет
Да 0
2 Осиплость голоса
Нет
Да 0
2 Увеличение и болезненность лимфоузлов
Нет
Да 0
3

Далее производится принятие решение об объеме оказания медицинской помощи детям в зависимости от количества набранных баллов интегральной шкалы оценки состояния пациента:

• менее 10 по оценке основных и дополнительных диагностических критериев - пациенту показан амбулаторный этап оказания медицинской помощи;

• от 10 до 17 баллов по оценке основных и дополнительных критериев - госпитализация без показаний к экстренной медицинской помощи;

• 17 и выше по оценке основных критериев или выше 17 баллов по оценке основных и дополнительных критериев, при условии суммы основных критериев не ниже 11 баллов суммарно - госпитализация с экстренной медицинской помощью.

Таким образом, врачом приемного покоя на основании интегральной шкалы оценки тяжести респираторных симптомов при первичном осмотре проводится оценка полученных результатов обследования для стратификации пациентов и принятия решения о тактике ведения пациентов.

Указанная интегральная оценка состояния ребенка с респираторной патологией была разработана следующим образом. Разработка носила ретроспективный анализ. Нами были проанализированы медицинские карты 184 пациентов, поступивших на обследование и лечение в муниципальные детские больницы города Ростова, Новошахтинска, Шахты, Таганрога. Были учтены и занесены в информационную базу на платформе Excel данные анамнеза жизни, анамнеза заболевания, результатов клинического и лабораторного обследования пациентов (всего 154 показателя). Далее все пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа, пациенты, которые проходили стационарное лечение в последующем, 2 – группа – пациенты амбулаторного звена. Далее 1 группа была разделена на подгруппы – 1а – пациенты, которым понадобилось экстренная помощь в условия палат интенсивной терапии, 1б – госпитализированные пациенты без потребности в экстренной помощи.

Далее проведен межгрупповой сравнительный анализ номинальных факторов с помощью критерия χ² Пирсона, а количественных показателей - непараметрического критерия Манна-Уитни. Ввиду распределения групп 1,2 и 1а и1б возможности отнесения к порядковым категориальным группам нам представилась возможность использовать анализ ранговой корреляции с помощью критерия Тау-Кендалла. Далее, на основании указанного анализа мы выделили 22 диагностических критерия, которые с одной стороны нами имели статистический значимый уровень различий между группами, а с другой – просты в исполнении и не требующие труднодоступных и дорогих методик. Далее, на основании выраженности корреляционной зависимости мы стратифицировали критерии на основные и дополнительные и присвоили баллы каждому. Все показатели имели прямую связь с тяжестью состояния пациента и прогнозом заболевания. Далее мы просуммировали количество баллов у пациентов основной выборки, провели ROC-анализ зависимости уровня баллов интегральной шкалы оценки состояния пациента между группами 1 и 2, а также ROC-анализ зависимости уровня баллов интегральной шкалы оценки состояния пациента между подгруппами 1а и 1б. При этом в первом случае, AUC составила 0,91, чувствительность 88%, специфичность 76% на точке отсечения 10 баллов. А во втором случае - AUC составила 0,88, чувствительность 80%, специфичность 90% на точке отсечения 17 баллов.

Таким образом, можно сделать вывод, что если у пациента с острой респираторной патологией при поступлении количество баллов интегральной оценки составило менее 10 по оценке основных и дополнительных диагностических критериев - пациенту показан амбулаторный этап оказания медицинской помощи; от 10 до 17 баллов по оценке основных и дополнительных критериев - госпитализация без показаний к экстренной медицинской помощи; 17 и выше по оценке основных критериев или выше 17 баллов по оценке основных и дополнительных критериев, при условии суммы основных критериев не ниже 11 баллов суммарно - госпитализация с экстренной медицинской помощью.

В настоящее время разработанный нами способ интегральной оценки состояния пациента с ОРВИ апробирован и показал хорошие результаты в условиях ДГБ №1 г. Ростова-на-Дону, ДГБ г. Новошахтинска, ДГБ г. Таганрога.

Пример 1.

Пациентка С., 8 месяцев поступила в приемное отделение ДГБ г. Новошахтинска с жалобами со слов матери на «тяжелое дыхание», повышение температуры до 39,0 градусов, отказ от еды. Анамнез заболевания – ребенок заболел три дня назад, когда появились вышеуказанные жалобы, самостоятельно дома мама давала сироп стодаль, свечи Виферон1, в нос називин. В связи с ухудшением состояния, самотеком прибыли в больницу. Из анамнеза жизни известно: ребенок от 2 беременности, 2 родов. На учете у невролога по поводу ППЦНС, в 3 месяца болела пневмонией, находилась на стационарном лечении. При объективном осмотре: состояние средней тяжести, имеются симптомы интоксикации, отказ от еды. Температура тела – 38,5 градусов. ЧД – 40 в минуту, участие вспомогательной мускулатуры, цианоз при крике. Аускультативно – жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. Сатурация 92%, в ОАК по Cito лейкоциты – 8,0 х109/л, СОЭ – 15 мм/ч. Количество баллов согласно интегральной оценки тяжести состояния больного – 38 баллов, что требует госпитализации пациента с оказанием неотложной помощи.

Пример 2.

Пациент Р., 2 года поступил в приемное отделение ДГБ г. Шахты с жалобами затрудненное дыхание, повышение температуры до 39,0 градусов, осиплость голоса. Анамнез заболевания – ребенок заболел вчера, когда появились вышеуказанные жалобы, лечение не получал. В связи с ухудшением состояния, появлением затрудненного дыхания, ребенок бригадой СМП поступил в приемное отделение. Из анамнеза жизни известно: ребенок страдает атопическим дерматитом, в анамнезе – обструктивный бронхит, благоприятный социальный статус семьи. При объективном осмотре: состояние средней тяжести, симптомов интоксикации нет. Температура тела – 37,8 градусов. ЧД – 35 в минуту, участие вспомогательной мускулатуры, цианоза нет. Аускультативно – жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. Сатурация 94%, в ОАК по Cito лейкоциты – 15,0 х109/л, СОЭ – 20мм/ч. Количество баллов согласно интегральной оценки тяжести состояния больного – 9 баллов, что требует не требует госпитализации пациента, а предполагает оказание медицинской помощи на этапе амбулаторно-поликлинического звена.

Изобретение относится к области медицины, а именно к организации медицинской помощи детям, и может быть использовано для выбора алгоритма оказания медицинской помощи детям с острой респираторной патологией. Проводят выявление 13 основных клинических критериев и 9 дополнительных анамнестических критериев ребенка. Далее выявленные показатели оценивают в баллах в соответствии с таблицами 1 и 2, содержащимися в описании. Полученные баллы суммируют. Если количество баллов менее 10 по оценке основных и дополнительных диагностических критериев - пациенту показан амбулаторный этап оказания медицинской помощи. От 10 до 17 баллов по оценке основных и дополнительных критериев - госпитализация без показаний к экстренной медицинской помощи. Если баллов 17 и выше по оценке основных критериев или выше 17 баллов по оценке основных и дополнительных критериев при условии суммы основных критериев не ниже 11 баллов суммарно - госпитализация с экстренной медицинской помощью. Способ позволяет максимально быстро, просто и высокоэффективно определить тактику дальнейшего ведения больного и его маршрутизацию, улучшить качество оказания медицинской помощи за счет оценки комплекса наиболее значимых критериев. 2 табл., 2 пр.

Способ выбора алгоритма оказания медицинской помощи детям с острой респираторной патологией, заключающийся в том, что проводят выявление 13 основных клинических критериев, таких как возраст пациента, уровень сознания, лихорадка, отказ от еды, степень бронхиальной обструкции по шкале Таля: наличие тахипноэ с помощью подсчета частоты дыхания, оценка цвета кожи, наличие участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, наличие свистящих хрипов при аускультации легких, также выявляют наличие тахикардии, определяют уровень сатурации кислорода в %, С-реактивного белка, наличие и степень лейкоцитоза в общем анализе крови, СОЭ в мм/ч, а также проводят выявление 9 дополнительных анамнестических критериев ребенка: социальный статус семьи, особенности преморбидного фона – наличие аномалии конституции, атопия, недоношенность, рахит, перинатальное поражение ЦНС, также определяют аллергологический анамнез, наличие врожденной и наследственной патологии бронхолегочной системы, частые ОРВИ в анамнезе, стенозирующий ларинготрахеит в анамнезе, ранее перенесенные пневмонии, осиплость голоса, увеличение и болезненность лимфоузлов; далее выявленные показатели оценивают в баллах в соответствии с таблицами 1 и 2, содержащимися в описании, полученные баллы суммируют, при этом, если количество баллов менее 10 по оценке основных и дополнительных диагностических критериев - пациенту показан амбулаторный этап оказания медицинской помощи; от 10 до 17 баллов по оценке основных и дополнительных критериев - госпитализация без показаний к экстренной медицинской помощи; 17 и выше по оценке основных критериев или выше 17 баллов по оценке основных и дополнительных критериев при условии суммы основных критериев не ниже 11 баллов суммарно - госпитализация с экстренной медицинской помощью.