СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ ПИЩЕВОДА Российский патент 2022 года по МПК A61B17/94 A61B17/00 A61B1/273 A61B8/12 A61K35/16 A61K35/19 A61K8/65 A61P1/00 A61P43/00 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, эндоскопии, токсикологии и может быть использовано для лечения язвенных (3 ст) и язвенно-некротических (4 ст.) ожоговых повреждений стенки пищевода вследствие действия веществ разъедающего характера.

Уровень техники

Химические ожоги пищевода возникают при пероральном приеме веществ разъедающего действия, таких как органические и неорганические кислоты, щелочи, окислители и растворы электролитов. По данным различных авторов, более 70% отравлений вызывают органические кислоты (уксусная), около 7% - неорганические кислоты (соляная, серная, азотная и др.), 15% - щелочи (нашатырный спирт, едкий натр и др.), 8% - окислители (перекись водорода, перманганат калия) и от 2 до 14% случаев - вещества неустановленного химического состава.

Механизм действия щелочей заключается в растворении слизи и белковых субстанций клеток, омылении жиров, образуя щелочные альбуминаты, которые разрыхляют и размягчают ткани, делая их доступными для дальнейшего проникновения яда в глубоколежащие слои - колликвационный некроз. При отравлении щелочами более глубокие ожоги наблюдаются в пищеводе, в то время как желудок страдает в меньшей степени, в связи с нейтрализующим действием желудочного сока. Окислители по характеру деструктивного воздействия приближаются к щелочам. Действие уксусной кислоты на органы и ткани сходно с действием щелочами. Уксусная кислота вызывает некроз, лишенный ожогового струпа. Уксусная кислота растворяет липиды клеточной оболочки и вызывает коагуляцию белков. Образование кислых радикалов стимулирует перекисное окисление липидов мембран и усугубляет процесс разрушения клеток. Ее могут относить к протоплазматическим ядам. Местное действие неорганических кислот объясняется способностью свободных водородных ионов отнимать у тканей воду, связывать щелочи и свертывать белок, что обуславливает коагуляционный некроз.

В результате химического повреждения стенки пищевода могут развиваться ранние и поздние осложнения. Ранние осложнения возникают в первые 2-3 недели после повреждения. К ним относятся некроз стенки органа и его перфорация, флегмона стенки, внутренние свищи, кровотечения. Кровотечения могут быть первичными - в результате непосредственного повреждения сосудов в зоне поражения, и вторичные - в результате нарушения свертывающей системы крови и развития тромбогеморрагического синдрома. К поздним осложнениям относят формирование рубцовых стенозов. Стенозы формируются в течение 1-2 месяцев, частота их составляет от 18,2 до 67,7 %.

Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ лечения химических повреждений пищевода (Ермаченкова Е.И., Левицкая Н.Н., Гуськова Е.Р., Пинчук Т.П. «Эндоскопическая диагностика и лечение химических ожогов желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей». Неотложная медицинская помощь. №5, 2012, стр.64-68; Волков С.В., Ермолов А.С., Лужников Е.А., Химические ожоги пищевода и желудка (эндоскопическая диагностика и лазеротерапия). - М: ИД «Медпрактика-М», 2005. 120 с.), основанный на использовании низкоэнергетического лазерного излучения (гелий-неонового лазера, инфракрасного лазера, лазера на парах меди). При этом кварцевый световод лазера проводят через рабочий канал эндоскопа, проксимальный конец световода подключают к источнику лазерного излучения, дистальный конец под визуальным контролем подводят к пораженному участку пищевода. Воздействие на ткани стенки пищевода производят мощностью лазерного излучателя 10-100 мВт/см2, в течение 0,5-1,0 минуты - на одно поле, 3 раза в неделю (через сутки). Общее время облучения определяют индивидуально в зависимости от площади поражения, при этом максимальное время облучения не должно превышать 10 минут. Количество сеансов облучения определяется динамикой репаративного процесса.

Лазерная терапия способствует улучшению обменных процессов, микроциркуляции в стенке пищевода, уменьшению воспаления и стимуляции процессов регенерации за счет ускорения развития грануляционной ткани и последующей ее эпителизации. Эндоскопическая лазерная стимуляции снижает частоту декомпенсированных рубцовых сужений пищевода. Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков, а именно: необходимость экспозиции лазерного облучения увеличивает время проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС); учитывая необходимость проведения нескольких сеансов лазерной терапии, способ подразумевает многократное проведение ЭГДС; является сложным для осуществления, т.к. связан с необходимостью проведения облучения на определенном расстоянии от зоны поражения, не касаясь пораженной зоны световодом. Кроме того, лазерное излучение не проходит через постожоговый струп и фибрин, поэтому способ не может быть использован в ранние сроки ожогового поражения пищевода. Кроме того, лазеротерапия не снижает риск развития кровотечения.

Технической проблемой, решаемой заявляемым изобретением, является разработка высокоэффективного технически простого способа лечения химических повреждений пищевода с использованием эндоскопической техники с возможностью начала лечения в ранние сроки - через 2 дня после получения ожогового повреждения, что предотвращает развитие осложнений.

Раскрытие изобретения

Достигаемым техническим результатом является повышение эффективности эндоскопического лечения химических повреждений стенки пищевода, характеризующегося снижением риска развития кровотечений и формирования стенозов пищевода, а также снижением воспаления и ранней эпителизацией поврежденных участков стенки пищевода.

Технический результат достигается способом эндоскопического лечения химического ожога пищевода, согласно которому на 2 сутки после получения химического ожога проводят эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) и эндосонографию стенки пищевода с визуализацией некротизированной слизистой оболочки пищевода, при выявлении язвенного ожогового поражения пищевода в условиях отсутствия повреждения мышечного слоя стенки или язвенно-некротического ожогового поражения с частичным повреждением мышечного слоя стенки пищевода выполняют механическое удаление некротизированной слизистой оболочки пищевода с помощью эндоскопического прямого дистального прозрачного колпачка под визуальным контролем, при этом бортиком колпачка "поддевают" некротизированные ткани, смещая эндоскоп в дистальном направлении удаляют некротизированную слизистую оболочку стенки пищевода с последующим однократным последовательным наложением на зону очищенного дефекта слизистой оболочки пищевода аппликации плазмы, богатой тромбоцитами, затем аллогенного коллагена 1 типа.

При язвенно-некротическом ожоговом поражении пищевода с полным повреждением мышечного слоя стенки по данным эндосонографии метод лечения не производится в связи с высоким риском перфорации стенки пищевода.

ЭГДС с проведением эндосонографии стенки пищевода выполняют с помощью УЗ-датчика с частотой 12-20 МГц, которая необходима для уточнения наличия повреждения мышечного слоя стенки пищевода. Для описания глубины повреждения мышечного слоя стенки пищевода используют ЭУС-классификацию, предложенную Y. Kamijo (Yoshito Kamijo , Ichiei Kondo, Mikio Kokuto, Yuichi Kataoka, Kazui Soma. Miniprobe ultrasonography for determining prognosis in corrosive esophagitis. Am J Gastroenterol 2004 May; 99 (5):851-4), по которой различают 4 степени повреждения мышечного слоя

0 - Мышечные слои четко очерчены и не утолщены

1 - Мышечные слои утолщены

2 - Мышечные слои визуализируются не полностью, контуры их неровные, нечеткие

3 - Мышечные слои не дифференцируются

а - Поражение затрагивает менее ½ окружности стенки пищевода

b - Поражение затрагивает более ½ окружности стенки пищевода.

Заявляемый способ является эффективным при отсутствии повреждения или частичном повреждении мышечного слоя стенки пищевода, что соответствует 0-2 степени по классификации Y. Kamijo.

Эффективность эндоскопического лечения химических повреждений стенки пищевода достигается за счет раннего удаления некротизированных тканей под визуальным эндоскопическим контролем, с последующей аппликацией плазмы богатой тромбоцитами и аллогенного коллагена 1 типа с целью предотвращения развития кровотечения и формирования грануляционной ткани с последующим стенозированием органа.

В клинической практике известно использование для стимуляции регенерации эпителиальных тканей изделий медицинского назначения на основе коллагена - фибриллярного белка, составляющего основу соединительной ткани человека. В частности, применение биологических раневых покрытий на основе коллагена 1 типа человека позволяет значительно сократить сроки заживления ран кожи при поверхностных ожогах. Кроме того, использование аппликаций раствора аллогенного коллагена высокоэффективно при лечении повреждений слизистой оболочки дыхательных путей при ингаляционной травме, за счет аттракционной способности коллагена привлекать в зону поражения фибробластов и лимфоцитов, что способствует снижению воспаления и препятствует возникновению грануляционной ткани. В отсутствии процессов гнойного воспаления эпителиальные клетки покрывают аллогенный коллаген и растут на нем как на матриксе, приводя к полной эпителизации повреждения без процессов рубцевания. В свою очередь тромбоциты представляют собой уникальные высокодифференцированные клетки, которые играют значительную роль во многих биологических процессах. Полифункциональность тромбоцитов обусловлена наличием в них большого количества биологически активных компонентов. Среди них необходимо выделить факторы, участвующие в процессах репарации и регенерации мягких тканей. К ним относятся тромбоцитарный фактор роста (PDGF), фактор роста фибробластов (FGF), фактор роста эндотелия (EGF), трансформирующий фактор роста (TGF-β1), инсулиноподобный фактор роста (IGF-1), факторы роста сосудов и эндотелия (VEGF, VGF), цитокины (IL-1, IL-6, TNF-α), белки, облегчающие адгезию к коллагену (фибронектин и витронектин). Все перечисленные факторы содержатся в гранулах тромбоцитов и выходят наружу при их активации, что еще больше усиливает и потенцирует действие аллогенного коллагена 1 типа.

Использование при эндоскопическом лечении химических ожогов стенки пищевода раннего механического удаления некротизированной слизистой оболочки в комплексе с одномоментной аппликацией растворов плазмы, богатой тромбоцитами и аллогенного коллагена 1 типа, оказывает выраженный гемостатический эффект, препятствуя развитию кровотечений, а также способствует защите поврежденной поверхности, благодаря образованию коллагеновой пленки. Стимулирование ранней эпителизации повреждений без развития гнойного воспаления стенки пищевода и формирования грануляционной ткани не приводит к рубцовым изменениям стенки пищевода. Кроме того, использование нового способа лечения химических ожогов пищевода значительно сокращает время проведения эндоскопического исследования, снижая сложность выполнения способа лечения как для пациента, так и для врача, и уменьшает количество необходимых эндоскопических исследований для достижения клинического результата, что имеет значительную экономическую выгоду.

Осуществление изобретения

Критериями включения пациентов для лечения заявляемым способом являются язвенный и язвенно-некротический химический ожог вследствие действия веществ разъедающего характера без полного повреждения мышечного слоя стенки пищевода, подтвержденный данными эндоскопического исследования.

Критериями исключения являются: сопутствующие заболевания или состояния, не позволяющие выполнить эндоскопические вмешательства.

Заявляемый способ осуществляют в несколько этапов.

1. Эндоскопическая диагностика степени химического ожога стенки пищевода

При поступлении пациента в стационар с подозрением на химический ожог пищевода в первые сутки с момента травмы выполняют диагностическую ЭГДС, которая позволяет подтвердить или опровергнуть наличие повреждения и определить вероятную степень повреждения стенки пищевода. Через 24 часа выполняют эндоскопическое исследование с проведением эндосонографии стенки пищевода с помощью УЗ-датчика с частотой 12-20 МГц, которое необходимо для уточнения наличия повреждения мышечного слоя стенки пищевода. При повреждении мышечного слоя стенки пищевода 0-2 ст. по классификации Y. Kamijo принимают решение о выполнении в тот же день лечебной ЭГДС, после подготовки плазмы, богатой тромбоцитами. При повреждении мышечного слоя стенки пищевода 3 ст. по классификации Y. Kamijo лечебное воздействие не проводят в связи с высоким риском перфорации пищевода.

2. Подготовка препарата аутологичной богатой тромбоцитами плазмы

Получение аутологичной богатой тромбоцитами плазмы (аутоБоТП) проводят по стандартной методике с помощью двухэтапного центрифугирования. Для этого у пациента из кубитальной вены в вакутейнеры с ЭДТА забирают 30 мл крови и тщательно перемешивают для предотвращения образования сгустков. Затем вакутейнеры с венозной кровью центрифугируют с ускорением 300 g в течение 5 минут, в стерильных условиях отбирают супернатант с тромбоцитами и помещают его в стерильные одноразовые центрифужные пробирки типа «Falcon». Пробирки с супернатантом центрифугируют с ускорением 700 g в течение 17 минут, из пробирки удаляют излишек плазмы таким образом, чтобы конечный объем составлял 3 мл. Осадок ресуспендируют, в результате в готовой аутоБоТП концентрация тромбоцитов в среднем является в 2,5-4 раза больше по сравнению с исходной кровью.

3. Подготовка 0,7-0,9% раствора коллагена

Коллаген 1 типа при воспалении образуется на базальной мембране слизистой оболочки, поэтому аппликация именно 1 типа коллагена по поврежденные участки стенки пищевода является более физиологичной и патогномоничной.

Получение 0,7-0,9% раствора коллагена проводят по стандартной методике кислотной экстракции из сухожилий и связок человека [Silver, F. H., and Garg, A. K., “Chapter 17. Collagen: Characterization, Processing and Medical Applications,” Handbook of Biodegradable Polymers, A. J. Domb, J. Kost, and D. M. Domb, eds., Harwood Academic Publishers, Australia, 1997.]. Для приготовления раствора используют трупный материал, прошедший карантинизацию, с подтверждением безопасности. Выделенный коллаген отмывают дистиллированной водой от кислоты до конечной pH 5,6-6,2 и с помощью водного раствора хлоргексидина 0,05% доводят до указанной концентрации. В заключении полученный раствор стерилизуют УФО в течение 60 минут на расстоянии 5 см от источника.

4. Удаление некротизированной слизистой оболочки с помощью эндоскопического прямого дистального колпачка

После подготовки к использованию плазмы, богатой тромбоцитами на 2 сутки после ожога выполняют лечебную ЭГДС. Эндоскопический прямой дистальный колпачок надевают на дистальный конец эндоскопа. Эндоскоп с дистальным колпачком вводят в просвет пищевода. Под визуальным контролем бортиком колпачка «поддевают» некротизированные ткани и, смещая эндоскоп в дистальном направлении, полностью удаляют некротизированную слизистую оболочку. При этом происходит отделение некротизированной слизистой оболочки от жизнеспособной ткани пищевода и обнажается циркулярная язвенная поверхность. Эндоскопическое удаление некротизированной слизистой оболочки под визуальным контролем с предварительно выполненной эндосонографией стенки пищевода безопасно, поскольку нет глубокого полного повреждения мышечного слоя стенки пищевода и риск перфорации стенки минимален и соответствует риску при выполнении стандартных эндоскопических исследований.

5. Аппликация плазмы, богатой тромбоцитами, на очищенное от некротических масс повреждение стенки пищевода

Через рабочий канал эндоскопа проводят спрей-катетер. К проксимальному концу катетера присоединяют шприц с заранее подготовленной плазмой, богатой тромбоцитами. Дистальный конец катетера устанавливают в зоне поражения и, надавливая на поршень шприца, выполняют аппликацию плазмы богатой тромбоцитами на зону повреждения стенки пищевода. На 10 см² поражения стенки пищевода необходим примерно 1 мл плазмы, обогащенной тромбоцитами.

6. Аппликация аллогенного коллагена 1 типа на зону повреждения

Вторым этапом сразу после аппликации плазмы, богатой тромбоцитами, на язвенную поверхность стенки пищевода выполняют нанесение аллогенного коллагена 1 типа. Для этого через рабочий канал эндоскопа проводят промывочную трубку. К проксимальному концу трубки присоединяют шприц с заранее подготовленным раствором аллогенного коллагена 1 типа. Дистальный конец трубки устанавливают в зоне поражения и, надавливая на поршень шприца, выполняют аппликацию аллогенного коллагена 1 типа на зону повреждения стенки пищевода, где в ходе взаимодействия плазмы, богатой тромбоцитами и аллогенного коллагена формируется коллагеновая пленка, покрывающая язвенное повреждение стенки пищевода. На 10 см² поражения стенки пищевода необходимо примерно 5 мл раствора аллогенного коллагена 1 типа. Аппликация аллогенного коллагена 1 типа сразу после нанесения плазмы, богатой тромбоцитами, способствует дегрануляции тромбоцитов, вызывая выброс стимулирующих факторов, которые содержатся в гранулах тромбоцитов, что еще больше усиливает и потенцирует действие аллогенного коллагена 1 типа.

7. Эндоскопический контроль проведенного лечения

Нанесение плазмы, обогащенной тромбоцитами и аллогенного коллагена 1 типа сразу после удаления некротизированной слизистой оболочки стенки пищевода производится однократно. Эндоскопический контроль проведенного лечения выполняют на 7-10 сутки с момента использования метода лечения химического повреждения стенки пищевода.

Клинический пример

Больная К. доставлена в отделение Центра лечения острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского по экстренным показаниям. Со слов врача скорой медицинской помощи за 13-14 часов до поступления, случайно (вместо воды), приняла неизвестное количество 70 % уксусной кислоты. На учете в психоневрологическом диспансере не состоит. Суицидальную попытку отрицает. Пациентка предъявляет жалобы на болезненность при глотании и по ходу пищевода.

При диагностической ЭГДС слизистая оболочка пищевода выражено отечная, бледная. Перистальтика пищевода снижена. Слизистая желудка умеренно гиперемирована, отечная.

При диагностической ЭГДС на 2 сутки после повреждения слизистая оболочка пищевода представлена циркулярными сероватыми фрагментами нежизнеспособной ткани (фиг. 1.).

При эндосонографии выявлено утолщение мышечных слоев стенки пищевода, контуры их неровные, при этом циркулярный и продольный слои стенки пищевода различить не представлялось возможным - 2 ст. повреждения мышечного слоя стенки пищевода. Границы между слизистой оболочкой и подслизистым слоем стенки пищевода не определялись (фиг. 2). Одинарными стрелками на изображении указан утолщенный мышечный слой стенки пищевода.

Далее с помощью эндоскопического прямого дистального колпачка выполнено удаление некротизированной слизистой оболочки пищевода. Результат удаления некротизированной ткани представлен на фиг. 3 - на изображении визуализируется циркулярная язвенная поверхность ярко красного цвета. Одинарными стрелками указан бортик дистального колпачка. Двойными стрелками указана удаляемая некрозированная слизистая оболочка стенки пищевода, 1 - циркулярная язвенная поверхность стенки пищевода.

После удаления некротизированной слизистой оболочки пищевода выполнена аппликация плазмы, обогащенной тромбоцитами, с последующим нанесением аллогенного коллагена 1 типа на циркулярную язвенную поверхность стенки пищевода (Фиг. 4). Одинарной стрелкой показан бортик дистального колпачка, 1 - циркулярная язвенная поверхность стенки пищевода, 2 - промывная трубка, через которую производилась аппликация аллогенного коллагена 1 типа на чистую язвенную поверхность стенки пищевода.

После проведения исследования пациенту было запрещено принимать пищу и пить в течение суток. Проводилось парентеральное питание.

При ЭГДС контроле через 8 суток после удаления некротизированной слизистой оболочки и нанесения плазмы, обогащенной тромбоцитами, и аллогенного коллагена 1 типа слизистая оболочка пищевода полностью эпителизирована (фиг. 5). Просвет пищевода равномерный, сужений не выявлено. Перистальтика пищевода равномерная, сохранена.

При эндосонографии стенка пищевода истончена, за счет уменьшения подслизистого слоя стенки пищевода, слизистая оболочка фактически лежит на мышечном слое стенки пищевода (фиг. 6).

На 10 сутки после химического повреждения слизистой оболочки пищевода пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана.

Таким образом, эндоскопическая диагностика с эндосонографией позволяет установить вероятное повреждение мышечного слоя стенки пищевода и произвести эндоскопическое лечение в объеме удаления некротизированной слизистой оболочки и аппликации плазмы, обогащенной тромбоцитами, и аллогенного коллагена 1 типа у пациентов с язвенным и язвенно-некротическим ожогом пищевода в результате проглатывания веществ разъедающего действия. Использование при эндоскопическом лечении химических ожогов стенки пищевода раннего механического удаления некротизированной слизистой оболочки и одномоментной аппликации растворов плазмы, богатой тромбоцитами и аллогенного коллагена 1 типа может оказывать выраженный гемостатический эффект, препятствуя развитию кровотечений, а также способствует защите поврежденной поверхности, благодаря образованию коллагеновой пленки. Стимуляция ранней эпителизации повреждений без развития гнойного воспаления стенки пищевода и формирования грануляционной ткани, не приводит к рубцовым изменениям стенки пищевода. Использование нового способа лечения химических ожогов пищевода значительно сокращает время проведения эндоскопического исследования, снижая сложность выполнения лечения как для пациента, так и для врача, а также уменьшает количество необходимых эндоскопических исследований для достижения клинического результата.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, эндоскопии, токсикологии. На 2 сутки после получения химического ожога проводят эзофагогастродуоденоскопию и эндосонографию стенки пищевода с визуализацией некротизированной слизистой оболочки пищевода. При выявлении язвенного ожогового поражения пищевода с повреждением мышечного слоя стенки пищевода 0-2 степени по классификации Y. Kamijo выполняют механическое удаление некротизированной слизистой оболочки пищевода с помощью эндоскопического прямого дистального прозрачного колпачка под визуальным контролем. При этом бортиком колпачка "поддевают" некротизированные ткани, смещая эндоскоп в дистальном направлении. Удаляют некротизированную слизистую оболочку пищевода стенки пищевода с последующей аппликацией на зону очищенного дефекта слизистой оболочки пищевода аутологичной плазмы, богатой тромбоцитами, и раствора аллогенного коллагена 1 типа. Способ обеспечивает повышение эффективности эндоскопического лечения химических повреждений стенки пищевода, снижение риска развития кровотечений и формирования стенозов пищевода, а также снижение воспаления и раннюю эпителизацию поврежденных участков стенки пищевода, сокращает время проведения эндоскопического исследования, снижая сложность выполнения лечения как для пациента, так и для врача, а также уменьшает количество необходимых эндоскопических исследований. 6 ил., 1 пр.

Способ эндоскопического лечения химического ожога пищевода, отличающийся тем, что на 2 сутки после получения химического ожога проводят эзофагогастродуоденоскопию и эндосонографию стенки пищевода с визуализацией некротизированной слизистой оболочки пищевода, при выявлении язвенного ожогового поражения пищевода с повреждением мышечного слоя стенки пищевода 0-2 степени по классификации Y. Kamijo выполняют механическое удаление некротизированной слизистой оболочки пищевода с помощью эндоскопического прямого дистального прозрачного колпачка под визуальным контролем, при этом бортиком колпачка "поддевают" некротизированные ткани, смещая эндоскоп в дистальном направлении, удаляют некротизированную слизистую оболочку пищевода стенки пищевода с последующей аппликацией на зону очищенного дефекта слизистой оболочки пищевода аутологичной плазмы, богатой тромбоцитами, и раствора аллогенного коллагена 1 типа.