СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХИМИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ ПИЩЕВОДА Российский патент 2023 года по МПК A61B17/94 A61B17/00 A61B8/08 A61B1/273 A61K35/16 A61K35/19 A61K38/39 A61K9/08 A61P1/00 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, эндоскопии, токсикологии и может быть использовано для лечения язвенных и язвенно-некротических ожоговых повреждений стенки пищевода вследствие действия химических веществ разъедающего характера.

Уровень техники

Химические ожоги пищевода возникают при пероральном приеме веществ разъедающего действия, таких как органические и неорганические кислоты, щелочи, окислители и растворы электролитов. По данным различных авторов, более 70% отравлений вызывают органические кислоты (уксусная), около 7% - неорганические кислоты (соляная, серная, азотная и др.), 15% - щелочи (нашатырный спирт, едкий натр и др.), 8% - окислители (перекись водорода, перманганат калия) и от 2 до 14% случаев - вещества неустановленного химического состава.

При остром отравлении веществами разъедающего действия, по химическому составу относящихся к кислотам, их воздействие на стенку пищевода вызывает свертывание белков с образованием кислых альбуминов, разрушает белки и вызывает формирование коагуляционного некроза. Коагуляционный некроз, вызываемый воздействием кислоты, характеризуется формированием струпа в месте воздействия, что препятствует дальнейшему его поступлению вглубь. Толщина струпа может быть различной и захватывать не только слизистую, но подслизистый и даже мышечный слои стенки пищевода.

Механизм действия щелочей заключается в растворении слизи и белковых субстанций клеток, в омылении жиров, образуя щелочные альбуминаты, которые разрыхляют и размягчают ткани, делая их доступными для дальнейшего проникновения вещества разъедающего действия в глубоколежащие слои, приводя к развитию колликвационного некроза. Границы некроза выходят далеко за пределы непосредственного действия щелочи, поэтому в поврежденных тканях отсутствует демаркационная зона. Окислители по характеру деструктивного воздействия приближаются к щелочам.

В результате химического повреждения стенки пищевода могут развиваться ранние и поздние осложнения. Ранние осложнения возникают в первые 2-3 недели после повреждения. К ним относятся некроз стенки органа и его перфорация, флегмона стенки, внутренние свищи, кровотечения. Кровотечения могут быть первичными - в результате непосредственного повреждения сосудов в зоне поражения, и вторичные - в результате нарушения свертывающей системы крови и развития тромбогеморрагического синдрома. К поздним осложнениям относят формирование рубцовых стенозов. Стенозы формируются в течение 1-2 месяцев, частота их составляет от 18,2 до 67,7%, при этом только при глубоких очаговых химических ожогах стенки пищевода стеноз возникает в 20-30% случаев, а при глубоком циркулярном и протяженном поражении частота развития стеноза достигает 80-100%.

Учитывая различные механизмы патогенеза повреждения стенки пищевода веществами разъедающего действия, относящимися к кислотам и щелочам, необходима разработка способов эндоскопического лечения в зависимости от типа химического агента, которые будут способствовать ранней эпителизации повреждений слизистой оболочки, предотвращению развития кровотечений и рубцовых изменений стенки пищевода, а также смогут восстановить эффективное энтеральное питание пациента в случае неизбежного развития стеноза пищевода.

Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ лечения химических повреждений пищевода (Ермаченкова Е.И., Левицкая Н.Н., Гуськова Е.Р., Пинчук Т.П. «Эндоскопическая диагностика и лечение химических ожогов желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей». Неотложная медицинская помощь. №5, 2012, стр.64-68; Волков С. В., Ермолов А.С., Лужников Е.А., Химические ожоги пищевода и желудка (эндоскопическая диагностика и лазеротерапия). - М: ИД «Медпрактика-М», 2005. 120 с.), основанный на использовании низкоэнергетического лазерного излучения (гелий-неонового лазера, инфракрасного лазера, лазера на парах меди). При этом кварцевый световод лазера проводят через рабочий канал эндоскопа, проксимальный конец световода подключают к источнику лазерного излучения, дистальный конец под визуальным контролем подводят к пораженному участку пищевода. Воздействие на ткани стенки пищевода производят мощностью лазерного излучателя 10-100 мВт/см², в течение 0,5-1,0 минуты - на одно поле, 3 раза в неделю (через сутки). Общее время облучения определяют индивидуально в зависимости от площади поражения, при этом максимальное время облучения не должно превышать 10 минут.Количество сеансов облучения определяется динамикой репаративного процесса.

Лазерная терапия способствует улучшению обменных процессов, микроциркуляции в стенке пищевода, уменьшению воспаления и стимуляции процессов регенерации за счет ускорения развития грануляционной ткани и последующей ее эпителизации. Эндоскопическая лазерная стимуляции снижает частоту декомпенсированных рубцовых сужений пищевода. Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков, а именно: необходимость экспозиции лазерного облучения увеличивает время проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС); учитывая необходимость проведения нескольких сеансов лазерной терапии, способ подразумевает многократное проведение ЭГДС; является сложным для осуществления, т.к. связан с необходимостью проведения облучения на определенном расстоянии от поврежденной стенки пищевода, не касаясь ее световодом. При использовании лазерного лечения химических ожогов пищевода не учитывается характер и механизм повреждения слизистой оболочки в зависимости от типа химического агента. Струп, который образуется при воздействии щелочью и кислотой, имеет разную структуру. Лазерное излучение не проходит через постожоговый струп и фибрин, поэтому способ не может быть использован в ранние сроки ожогового поражения пищевода, а также лазеротерапия не снижает риск развития кровотечения.

Технической проблемой, решаемой заявляемым изобретением, является увеличение эффективности эндоскопического лечения химических повреждений пищевода на фоне упрощения техники выполнения и снижения числа манипуляций. Заявляемый способ обеспечивает возможность начала лечения в ранние сроки, профилактику развития кровотечения и стеноза пищевода или восстановление адекватного энтерального питания в ранние сроки при формировании протяженного декомпенсированного стеноза пищевода.

Раскрытие изобретения

Достигаемым техническим результатом является повышение эффективности эндоскопического лечения химических повреждений стенки пищевода, характеризующегося снижением воспаления и ранней эпителизацией поврежденных участков стенки пищевода, снижением риска развития кровотечений и формирования стенозов пищевода, а также обеспечением адекватного энтерального питания пациента в случае формирования декомпенсированного постожогового стеноза пищевода.

Технический результат достигается способом выбора тактики эндоскопического лечения пациентов с циркулярным повреждением мышечного слоя стенки пищевода химическими ожогами пищевода (более ½ окружности стенки пищевода), согласно которому на 3 сутки после возникновения химического ожога проводят эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с визуализацией поврежденной слизистой оболочки пищевода и эндосонографией стенки пищевода. В зависимости от типа вещества разъедающего действия, от степени ожогового повреждения мышечного слоя стенки пищевода по классификации Y. Kamijo и от протяженности ожогового поражения принимают решение об одном из следующих способов лечения:

А) при выявлении ожогового повреждения пищевода веществом разъедающего действия, относящегося к кислоте, с повреждением мышечного слоя стенки пищевода 0-2 степени по классификации Y. Kamijo, выполняют механическое удаление некротизированной слизистой оболочки пищевода с помощью эндоскопического прямого дистального прозрачного колпачка под визуальным контролем, при этом бортиком колпачка "поддевают" некротизированные ткани, смещая эндоскоп в дистальном направлении, удаляют некротизированную слизистую оболочку стенки пищевода с последующей аппликацией на зону дефекта слизистой оболочки пищевода аутологичной плазмы, богатой тромбоцитами и раствора аллогенного коллагена 1 типа;

Б) при выявлении ожогового повреждения пищевода протяженностью (по длине пищевода) 3 см и менее веществом разъедающего действия, относящегося к кислоте, с повреждением мышечного слоя стенки пищевода 3 степени по классификации Y. Kamijo или веществом разъедающего действия, относящегося к щелочи, с повреждением мышечного слоя стенки пищевода 2 степени или 3 степени по классификации Y. Kamijo, выполняют у проксимального и дистального края зоны повреждения мышечного слоя стенки пищевода инъекционное введение бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов в количестве не более 0,5 мл в каждой точке с использованием инъекционной эндоскопической иглы, проведенной через рабочий канал эндоскопа, по меньшей мере, в 4 точках, расположенных по окружности пищевода с общим объемом введения лизата не более 5 мл; затем в зону повреждения мышечного слоя стенки под некротически измененные ткани пищевода выполняют введение раствора аллогенного коллагена 1 типа объемом 0,1-0,3 мл на 1 см² повреждения, с равномерным распределением точек введения по зоне повреждения с использованием инъекционной эндоскопической иглы, проведенной через рабочий канал эндоскопа.

В) при выявлении ожогового повреждения пищевода протяженностью более 3 см веществом разъедающего действия, относящегося к кислоте, с повреждением мышечного слоя стенки пищевода 3 степени по классификации Y. Kamijo, или веществом разъедающего действия, относящегося к щелочи, с повреждением мышечного слоя стенки пищевода 2 степени или 3 степени по классификации Y. Kamijo, выполняют чрескожную эндоскопическую гастростомию до истечения 2 недель с момента острого отравления веществом разъедающего действия с последующей реконструктивной операцией на пищеводе.

ЭГДС с проведением эндосонографии стенки пищевода выполняют с помощью ультразвукового мини-датчика с частотой 12 МГц или 20 МГц, которая необходима для уточнения наличия и степени повреждения мышечного слоя стенки пищевода.

При механическом удалении некротизированной слизистой оболочки пищевода на повреждение по всей длине пищевода аутологичная плазма, богатая тромбоцитами, может быть нанесена в количестве 8-10 мл, а раствор аллогенного коллагена 1 типа - в количестве 25-30 мл.

При выборе варианта А) используют 0,7-0,9% раствор аллогенного коллагена 1 типа, которым орошают очищенную от некротических тканей поверхность пищевода, при выборе варианта Б) используют 0,3-0,4% раствор аллогенного коллагена 1 типа для инъекционного введения под некротически измененные ткани пищевода.

В способе используют лизат аутологичных тромбоцитов, полученный из бесплазменной суспензий тромбоцитов с концентрацией 1000-1100 х 109/л и долей полноценных клеток не менее 38%.

Для описания глубины повреждения мышечного слоя стенки пищевода используют ЭУС-классификацию, предложенную Y. Kamijo (Yoshito Kamijo^, Ichiei Kondo, Mikio Kokuto, Yuichi Kataoka, Kazui Soma. Miniprobe ultrasonography for determining prognosis in corrosive esophagitis. Am J Gastroenterol 2004 May; 99 (5):851-4), по которой различают 4 степени повреждения мышечного слоя:

0 - Мышечные слои четко очерчены и не утолщены

1 - Мышечные слои утолщены

2 - Мышечные слои визуализируются не полностью, контуры их неровные, нечеткие.

3 - Мышечные слои не дифференцируются.

Использование заявляемого способа позволяет повысить эффективность эндоскопического лечения пациентов с химическим повреждением пищевода в зависимости от химического состава вещества разъедающего действия, а также глубины и протяженности повреждения стенки пищевода.

В клинической практике известно использование для стимуляции регенерации эпителиальных тканей изделий медицинского назначения на основе коллагена - фибриллярного белка, составляющего основу соединительной ткани человека. В частности, применение биологических раневых покрытий на основе коллагена 1 типа человека позволяет значительно сократить сроки заживления ран кожи при поверхностных ожогах. Кроме того, использование аппликаций раствора аллогенного коллагена высокоэффективно при лечении повреждений слизистой оболочки дыхательных путей при ингаляционной травме, за счет способности коллагена обеспечивать пути миграции в зону поражения фибробластов, гистиоцитов и лимфоцитов, что способствует снижению воспаления и препятствует избыточному разрастанию грануляционной ткани. В отсутствии гнойного воспаления эпителиальные клетки используют аллогенный коллаген в качестве матрикса для полного закрытия повреждений слизистой оболочки без формирования грубого рубца. В свою очередь, тромбоциты представляют собой уникальные высокодифференцированные безядерные клетки, которые играют значительную роль во многих биологических процессах. Полифункциональность тромбоцитов обусловлена наличием в них большого количества биологически активных компонентов. Среди них необходимо выделить факторы, участвующие в процессах репарации и регенерации мягких тканей. К ним относятся тромбоцитарный фактор роста (PDGF), фактор роста фибробластов (FGF), фактор роста эндотелия (EGF), трансформирующий фактор роста (TGF-β1), инсулиноподобный фактор роста (IGF-1), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), некоторые цитокины. белки, облегчающие адгезию к коллагену (фибронектин и витронектин). Все перечисленные факторы содержатся в гранулах тромбоцитов и выходят наружу при их активации, что еще больше усиливает и потенцирует действие аллогенного коллагена 1 типа.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется иллюстративным материалом, где

на фигуре 1 представлена схема выбора тактики лечения эндоскопического лечения пациентов с химическими ожогами пищевода;

на фигурах 2 - 7 представлены изображения, иллюстрирующие клинический пример 1, а именно: на фигуре 2 представлено изображение некрозированной ткани стенки пищевода (3 сутки после травмы), стенка пищевода покрыта циркулярным слоем некротизированной ткани белесоватого цвета с сероватым оттенком (одинарные стрелки); на фигуре 3 - ЭУС-признаки повреждения (местами не прослеживается циркулярный мышечный слой) мышечных слоев (одинарные стрелки) стенки пищевода; на фигуре 4 - удаление дистальным колпачком некротизированной слизистой оболочки пищевода, бортик прямого дистального колпачка (одинарные стрелки), механически удаленные фрагменты некротизированных тканей стенки пищевода (двойные стрелки), 1 - очищенная от некротических тканей поверхность стенки пищевода; на фигуре 5 - нанесение раствора аллогенного коллагена 1 типа на очищенную от некротизированной ткани поверхность стенки пищевода, бортик прямого дистального колпачка (одинарная стрелка), 1 - очищенная от некротический тканей поверхность стенки пищевода, 2 - дистальный конец промывочной трубки, через которую выполняют аппликацию аллогенного коллагена 1 типа; на фигуре 6 - полная эпителизация слизистой оболочки пищевода; на фигуре 7 - ЭУС-картина истончения стенки пищевода, мышечные слои четко визуализируются, не повреждены (одинарные стрелки), стенка пищевода истончена за счет отсутствия подслизистого слоя;

на фигурах 8 - 14 представлены изображения, иллюстрирующие клинический пример 2, а именно: на фигуре 8 - язвенно-некротический ожоговый эзофагит, 1 сутки после отравления, участки отторжения некротиизрованной слизистой оболочки пищевода (одинарные стрелки), 3 - поврежденный мышечный слой стенки пищевода; на фигуре 9 - язвенно-некротический ожоговый эзофагита, 3 сутки после отравления, стенки пищевода покрыты грязно-серыми некротическими массами; на фигуре 16 - язвенно-некротический ожоговый эзофагит, эндосонография, 3 стуки после отравления, слои стенки пищевода не определяются. 4 - мини-датчик, 5 - просвет пищевода, заполненный жидкостью для усиления звукового сигнала; на фигуре 17 - язвенно-некротический ожоговый эзофагит, 11 сутки после отравления, стенки пищевода представлены грануляционной тканью ярко красного цвета (одинарные стрелки), которые частично покрыты наложениями светлого плотного фибрина (двойные стрелки); на фигуре 18 - результаты рентгенологического исследования пищевода с сульфатом бария на 19 сутки после химического ожога, сужение грудного отдела пищевода указано одинарными стрелками, нормальный просвет пищевода - двойные стрелки.

Осуществление изобретения

При госпитализации пациента в стационар с подозрением на химический ожог пищевода в первые сутки с момента острого отравления веществом разъедающего действия выполняют диагностическую ЭГДС, которая позволяет подтвердить или опровергнуть ожоговое повреждение и определить вероятную степень повреждения стенки пищевода, а также локализацию и распространенность. На 3 сутки с момента химического повреждения пищевода выполняют эндоскопическое исследование с проведением эндосонографии пищевода с помощью У3-датчика с частотой 12 или 20 МГц, которое необходимо для объективной оценки глубины повреждения мышечного слоя стенки пищевода и определения толщины некротически измененных тканей. В зависимости от степени повреждения мышечного слоя пищевода определяют тактику лечения пациента - вариант А), Б) или В).

А) Эндоскопическое лечение ожогового повреждения мышечного слоя стенки пищевода 0-2 ст.по классификации Y. Kamijo в результате острого отравления кислотами с использованием механического удаления некротизированных тканей и одномоментной аппликацией аутологичной плазмы, богатой тромбоцитами, и аллогенного коллагена 1 типа.

Эффективность эндоскопического лечения химических повреждений стенки пищевода в результате действия кислот с повреждением мышечного слоя стенки пищевода 0-2 степени по классификации Y. Kamijo достигается ранним удалением некротизированных тканей под визуальным эндоскопическим контролем, с последующей аппликацией плазмы, богатой тромбоцитами, и аллогенного коллагена 1 типа, что оказывает выраженный гемостатический эффект, препятствуя развитию кровотечений, а также способствует защите поврежденной поверхности, благодаря образованию коллагеновой пленки, то есть создаются благоприятные условия для ранней эпителизации повреждений без развития гнойного воспаления стенки пищевода и формирования грануляционной ткани, что снижает риски рубцовых изменений стенки пищевода с нарушением его проходимости.

Критериями включения пациентов для лечения заявляемым способом являются язвенный и язвенно-некротический химический ожог вследствие действия веществ разъедающего характера без полного повреждения мышечного слоя стенки пищевода, подтвержденный данными эндоскопического исследования.

Критериями исключения являются: сопутствующие заболевания или состояния, не позволяющие выполнить эндоскопические вмешательства.

Заявляемый способ осуществляют в несколько этапов.

1. Подготовка препарата аутологичной богатой тромбоцитами плазмы

Получение аутологичной богатой тромбоцитами плазмы (аутоБоТП) проводят по стандартной методике с помощью двухэтапного центрифугирования. Для этого у пациента из кубитальной вены в вакутейнеры с ЭДТА забирают 30-40 мл крови и тщательно перемешивают для предотвращения образования сгустков. Затем вакутейнеры с венозной кровью центрифугируют с ускорением 300-350 g в течение 5-6 минут, в стерильных условиях отбирают супернатант с тромбоцитами и помещают его в стерильные одноразовые центрифужные пробирки типа «Falcon». Пробирки с супернатантом центрифугируют с ускорением 700-730 g в течение 17-18 минут, из пробирки удаляют излишек плазмы таким образом, чтобы конечный объем составлял 3 мл. Осадок ресуспендируют, в результате в готовой аутоБоТП концентрация тромбоцитов в среднем является в 2,5-4 раза больше по сравнению с исходной кровью.

2. Подготовка 0,7-0,9% раствора аллогенного коллагена 1 типа

Коллаген 1 типа при воспалении образуется на базальной мембране слизистой оболочки, поэтому аппликация именно 1 типа коллагена по поврежденные участки стенки пищевода является более физиологичной и патогномоничной.

Получение 0,7-0,9% раствора коллагена проводят по стандартной методике кислотной экстракции из сухожилий и связок человека [Silver, F. H., and Garg, A. K., “Chapter 17. Collagen: Characterization, Processing and Medical Applications,” Handbook of Biodegradable Polymers, A. J. Domb, J. Kost, and D. M. Domb, eds., Harwood Academic Publishers, Australia, 1997.]. Для приготовления раствора используют трупный материал, прошедший карантинизацию, с подтверждением безопасности. Выделенный коллаген отмывают дистиллированной водой от кислоты до конечной pH 5,6-6,2 и с помощью водного раствора хлоргексидина 0,05% доводят до указанной концентрации. В заключение полученный раствор стерилизуют УФО в течение 60-70 минут на расстоянии 5-5,5 см от источника.

3. Удаление некротизированной слизистой оболочки с помощью эндоскопического прямого дистального колпачка

После подготовки к использованию плазмы, богатой тромбоцитами, на 2 или 3 сутки после ожога выполняют лечебную ЭГДС.Эндоскопический прямой дистальный колпачок надевают на дистальный конец эндоскопа. Эндоскоп с дистальным колпачком вводят в просвет пищевода. Под визуальным контролем бортиком колпачка «поддевают» некротизированные ткани и, смещая эндоскоп в дистальном направлении, полностью их удаляют.При этом происходит отделение поврежденных тканей от мышечного слоя стенки пищевода. Эндоскопическое удаление поврежденных тканей под визуальным контролем с предварительно выполненной эндосонографией стенки пищевода безопасно, поскольку подтверждена сохранность мышечного слоя стенки пищевода и риск перфорации минимален.

4. Аппликация плазмы, богатой тромбоцитами, на очищенное от некротических масс повреждение стенки пищевода

Через рабочий канал эндоскопа проводят спрей-катетер. К проксимальному концу катетера присоединяют шприц с заранее подготовленной плазмой, богатой тромбоцитами. Дистальный конец катетера устанавливают на расстоянии примерно 1,0-1,5 см от поврежденной зоны стенки пищевода и, надавливая на поршень шприца, выполняют аппликацию плазмы, богатой тромбоцитами, на повреждения стенки пищевода. На 10 см² поражения стенки пищевода необходимо примерно 1-1,5 мл плазмы, обогащенной тромбоцитами.

5. Аппликация аллогенного коллагена 1 типа на зону повреждения

Вторым этапом непосредственно после аппликации плазмы, богатой тромбоцитами, на язвенную поверхность стенки пищевода выполняют нанесение аллогенного коллагена 1 типа. Для этого через рабочий канал эндоскопа проводят промывочную трубку. К проксимальному концу трубки присоединяют шприц с заранее подготовленным раствором аллогенного коллагена 1 типа. Дистальный конец трубки подводят к поврежденной зоне стенки пищевода на 0,2-0,3 см и, надавливая на поршень шприца, выполняют аппликацию аллогенного коллагена 1 типа на зону повреждения стенки пищевода, где в результате взаимодействия плазмы, богатой тромбоцитами, и аллогенного коллагена формируется коллагеновая пленка, покрывающая язвенное повреждение стенки пищевода. На 10 см² поражения стенки пищевода необходимо примерно 5 мл раствора аллогенного коллагена 1 типа. Аппликация аллогенного коллагена 1 типа способствует дегрануляции тромбоцитов, вызывая выброс факторов роста, которые содержатся в гранулах тромбоцитов in situ.

6. Эндоскопический контроль проведенного лечения

Нанесение плазмы, обогащенной тромбоцитами, и аллогенного коллагена 1 типа сразу после удаления некротизированной слизистой оболочки стенки пищевода производится однократно. Эндоскопический контроль проведенного лечения выполняют на 7-10 сутки с момента использования метода лечения химического повреждения стенки пищевода.

Б) Инъекционное введение бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов и раствора аллогенного коллагена 1 типа при эндоскопическом лечении язвенно-некротических повреждений стенки пищевода веществами разъедающего действия, относящихся как к кислотам, так и щелочам.

Эндоскопическое лечение ожогового повреждения пищевода веществом разъедающего действия, относящегося к кислоте, с циркулярным повреждением мышечного слоя стенки пищевода 3 степени по классификации Y. Kamijo протяженностью 3 см и менее или веществом разъедающего действия, относящимся к щелочи, с циркулярным повреждением мышечного слоя стенки пищевода 2 степени или 3 степени по классификации Y. Kamijo протяженностью 3 см и менее основано на инъекционном введении у проксимального и дистального краев зоны глубокого повреждения мышечного слоя стенки пищевода бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов примерно по 0,5 мл раствора, по меньшей мере, в 4-х точках, расположенных по окружности пищевода, и последующего инъекционного введения в зону наиболее глубокого повреждения мышечного слоя стенки под некротически измененные ткани пищевода раствора аллогенного коллагена 1 типа объемом 0,1-0,3 мл, по меньшей мере, в 4-х точках, расположенных по окружности пищевода.

В виду того, что удалить постожоговый струп не представляется возможным, аллогенный коллаген доставляется к неповрежденным тканям посредством инъекционного введения. Клиническая эффективность метода обусловлена ранним отхождением некротических масс и стимуляцией процессов репаративной регенерации слизистой оболочки за счет факторов роста из тромбоцитов и создания условий для миграции клеток и роста регенерата на волокнах коллагена I типа человека. Привлечение в область повреждения иммунокомпетентных клеток (макрофаги и лимфоциты) предотвращает развитие гнойного воспаления и способствует индукции репарации слизистой оболочки.

Выбор препарата обусловлен более высокой концентрацией ключевых факторов роста в бесплазменном лизате тромбоцитов по сравнению с их концентрацией в богатой тромбоцитами плазме. Так в лизатах, полученных из бесплазменной суспензии тромбоцитов с концентрацией 1000-1100 х 10⁹/л и долей полноценных клеток 38%, при мультиплексном анализе на платформе Luminex 200 (технология xMAP) концентрация фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) была больше в 2,7 раза, фактора роста фибробластов (FGF) - в 3 раза, фактора роста эндотелия (EGF) - в 6,1 раза, тромбоцитарного фактора роста (PDGF) - в 4,2 раза больше, чем в лизатах, приготовленных из БоТП с аналогичным содержанием тромбоцитов (р<0,05) (таблица 1).

Таблица 1. Содержание факторов роста в препаратах тромбоцитов Препарат тромбоцитов Концентрация факторов роста пг/мкл VEGF EGF FGF2 PDGF Лизат тромбоцитов в плазме крови 145
(116; 161) 812
(805; 926) 237
(150; 298) 967
(534; 984) Лизат тромбоцитов в бесплазменной среде 387
(116; 549) 4297
(4213; 8465) 724
(388; 1443) 4110
(2769; 5369)

Лизат тромбоцитов в бесплазменной среде не только увеличивает пролиферацию клеток в дозе от 5 мкл на 1 мл культуральной среды, но и обладает более широким терапевтическим диапазоном, чем лизат тромбоцитов в плазме крови. В этой связи, для реализации в полном объеме эффекта ростовых факторов, при терапевтическом ангиогенезе целесообразно использовать лизат тромбоцитов в бесплазменной среде.

Критериями включения пациентов для лечения данным способом являются выявление по данным эндосонографии циркулярного повреждения протяженностью не более 3 см мышечного слоя стенки пищевода 3 ст.по классификации Y. Kamijo вследствие воздействия кислотой или циркулярного повреждения мышечного слоя стенки пищевода 2 степени или 3 степени по классификации Y. Kamijo вследствие воздействия щелочью.

Критериями исключения являются: сопутствующие заболевания или состояния, не позволяющие выполнить эндоскопические вмешательства.

Лечение проводят в несколько этапов.

1. Подготовка препарата бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов

Готовят аутологичный бесклеточный препарат, насыщенный факторами роста, полученными из тромбоцитов в бесплазменной среде, (например, способом, представленным в материалах изобретения по патенту RU2739515). Для этого у пациента из кубитальной вены забирают кровь в стерильные пробирки с ЭДТА в ранее рассчитанном объеме (V_кровь). Тромбоциты выделяют по стандартной методике с двумя центрифугированиями при 300 и 700g, соответственно. После формирования осадка тромбоцитов из пробирки полностью удаляют обедненную плазму и вносят стерильный физиологический раствор 0,9% NaCl в количестве, эквивалентном рассчитанной дозе препарата (V_преп). Содержимое пробирки тщательно перемешивают и обследуют на концентрацию тромбоцитов. В случае концентрации тромбоцитов менее 1000 кл*10⁹/л - образец дополнительно центрифугируют 17 минут с ускорением 700g после чего удаляют излишек супернатанта. При достижении целевой концентрации тромбоцитов не менее 1000 кл*10⁹/л суспензию замораживают при температуре -40°С.Размораживание тромбоцитов в бесплазменной среде производят при+4°С в течение 12 часов. После размораживания пробирку центрифугируют при 3000 g в течение 20 минут.Бесклеточный супернатант отбирают для последующего введения в область повреждения стенки пищевода.

2. Подготовка раствора аллогенного коллагена 1 типа

Коллаген 1 типа при воспалении образуется на базальной мембране слизистой оболочки, поэтому аппликация именно 1 типа коллагена по поврежденные участки стенки пищевода является более физиологичной.

Получение 0,3-0,4% раствора коллагена проводят по стандартной методике кислотной экстракции из сухожилий и связок человека [Silver, F. H., and Garg, A. K., “Chapter 17. Collagen: Characterization, Processing and Medical Applications,” Handbook of Biodegradable Polymers, A. J. Domb, J. Kost, and D. M. Domb, eds., Harwood Academic Publishers, Australia, 1997.]. Для приготовления раствора используют трупный материал, прошедший карантинизацию, с подтверждением безопасности. Выделенный коллаген отмывают дистиллированной водой от кислоты до конечной pH 5,6-6,2 и доводят до указанной концентрации добавлением дистиллированной воды. В заключение полученный раствор стерилизуют УФО в течение 60-70 минут на расстоянии 5-5,5 см от источника.

3. Эндоскопическое инъекционное введение бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов

Через рабочий канал эндоскопа при выполнении ЭГДС проводят эндоскопическую иглу и вводят на глубину повреждения стенки пищевода, определяемую по данным эндосонографии, под некротические ткани примерно по 0,5 мл лизата аутологичных тромбоцитов в дистальный и проксимальный края зоны глубокого повреждения стенки пищевода, по меньшей мере, из 4 точек, распределенных равномерно по окружности пищевода.

4. Эндоскопическое инъекционное введение раствора аллогенного коллагена 1 типа

Через рабочий канал эндоскопа при выполнении ЭГДС проводят эндоскопическую иглу и вводят по 0,1-0,3 мл раствора аллогенного коллагена 1 типа на 1 см² площади повреждения стенки пищевода под слой некротически измененных тканей зоны глубокого повреждения стенки пищевода на основании результатов ранее выполненной эндосонографии.

5. Эндоскопический контроль проведенного лечения

Эндоскопический контроль проведенного лечения выполняют на 7-10 сутки с момента применения вышеуказанного метода.

Использование двух вышеописанных способов эндоскопического лечения химических ожогов пищевода значительно сокращает время проведения эндоскопического исследования, снижая сложность выполнения способа лечения, как для пациента, так и для врача, и уменьшает количество необходимых эндоскопических исследований для достижения клинического результата, что имеет значительную экономическую выгоду.

В) Выполнение чрескожной эндоскопической гастростомии в случае выявления ожогового повреждения пищевода протяженностью более 3 см, веществом разъедающего действия, относящегося к кислоте, с циркулярным повреждением мышечного слоя стенки пищевода 3 степени по классификации Y. Kamijo или веществом разъедающего действия, относящегося к щелочи, с циркулярным повреждением мышечного слоя стенки пищевода 2 степени или 3 степени по классификации Y. Kamijo, для обеспечения адекватного энтерального питания с ранним формированием протяженного декомпенсированного постожогового стеноза пищевода.

Данный вид лечения направлен на снижение риска развития протяженного декомпенсированного рубцово-грануляционного стеноза пищевода, приводящего к выраженной дисфагии, и превентивное восстановление адекватного энтерального питания за счет выполнения в ранние сроки после повреждения миниинвазивной чрескожной эндоскопической гастростомии до формирования стеноза пищевода. В результате достигается улучшение результатов лечения пациентов с язвенно-некротическим химическим повреждением стенки пищевода и развитием декомпенсированного протяженного постожогового сужения пищевода.

Выявленное циркулярное повреждение мышечного слоя стенки пищевода протяженностью более 3 см по результатам проведения эндосонографии пищевода в ранние сроки (на 2 или 3 сутки) после химического ожога пищевода веществом разъедающего действия, является прогностическим признаком развития декомпенсированного постожогового протяженного стеноза пищевода в течение 1 месяца с момента острого отравления.

Критериями включения пациентов для лечения заявляемым способом являются: отсутствие повреждений слизистой желудка в зоне предполагаемого расположения внутреннего упора гастростомической трубки; наличие просвета пищевода, позволяющего провести эндоскоп и гастростомическую трубку; отсутствие тени толстой кишки в проекции траектории установки гастростомической трубки, определяемой по результатам диафаноскопии.

Критериями исключения являются: агонирующее состояние пациента или сопутствующие заболевания/состояния, не позволяющие выполнить эндоскопические вмешательства.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия может быть реализована по стандартной методике (Кузьмин-Крутецкий М.И., Демко А.Е., Сафоев А.И., Аккалаева А.Э., Каримова Л.И. Чрескожная эндоскопическая гастростомия. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2014. Т. 173. №3. С.19-23).

В ранние сроки в течение первого месяца с момента химического ожога при наличии протяженной постожоговой стриктуры нецелесообразно применять бужирование и дилатацию сужений просвета пищевода в связи с высоким риском перфорации. В связи с быстрым формированием стеноза пищевода и появлением выраженной дисфагии таким пациентам требуется восстановление полноценного энтерального питания путем выполнения хирургической гастростомии. Учитывая необходимость выполнения хирургической гастростомии у пациентов с прогрессирующей дисфагией и быстрым формированием стеноза пищевода, превентивно выполняют эндоскопическую чрескожную гастростомию сразу после выявления указанных выше протяженных повреждений мышечного слоя стенки пищевода на основании данных эндосонографии, до развития клинических симптомов дисфагии.

Рентгеноконтрастное исследование пищевода проводят через 7-10 дней после выполнения чрескожной эндоскопической гастростомии. Рентгеноконтрастное исследование пищевода позволяет подтвердить развитие сужения пищевода, его уровень и протяженность, что будет иметь важное значение для выбора реконструктивной операции.

Использование данного способа лечения позволяет восстановить питание пациента при развитии стеноза пищевода и избежать более сложных в выполнении и энергоемких хирургических методик формирования гастростомы.

Выбор тактики эндоскопического лечения был применен у 26 пациентов с химическими ожогами пищевода: 7 пациентов было с повреждением щелочью и 19 пациентов с повреждением кислотой. Всем пациентам на 2-3 сутки выполняли эндосонографию с определением глубины повреждения стенки пищевода.

17 пациентам, из которых 4 пациента с 0 степенью повреждения мышечного слоя стенки пищевода вследствие ожога уксусной кислотой, 6 пациентов - с 1 степенью, и 5 пациентов со 2 степенью повреждения, на 2-3 сутки после химического ожога выполнили механическое удаление некротического струпа с помощью дистального колпачка и нанесли плазму, богатую тромбоцитами, объемом до 8 мл и 0,7, - 0,9% раствор аллогенного коллагена 1 типа в среднем 18-22 мл. Сроки эпителизации повреждений колебались от 9 суток до 14 суток. Ни у одного пациента не было зафиксировано кровотечений и не развился рубцовый стеноз пищевода.

4 пациентам для лечения повреждений мышечного слоя стенки пищевода 2 и 3 ст.протяженностью менее 3 см вследствие действия щелочей (3 пациента, 2 пациента из которых имели повреждение 2 степени, 1 пациент - 3 степени) и кислоты (1 пациент, повреждение 3 степени) были выполнены инъекционные введения лизата аутологичных тромбоцитов в объеме до 5 мл и 0,3% и 0,4% раствора аллогенного коллагена 1 типа объемом 3-5 мл. За время наблюдения стеноз пищевода ни у одного пациента не сформировался.

У 5 пациентов с повреждением мышечного слоя стенки пищевода 2 и 3 степени протяженностью более 3 см вследствие действия щелочей (4 пациента, 2 пациента из которых имели повреждение 2 степени, 2 пациента - 3 степени) и уксусной кислоты (1 пациент, повреждение 3 степени) выполнена превентивная эндоскопическая чрескожная гастростомия, которая позволила проводить энтеральное питание. У всех пациентов в течение 3-4 недель развился декомпенсированный протяженный постожоговый рубцовый стеноз пищевода. Одному пациенту выполнена реконструктивная операция с формированием искусственного пищевода из желудка.

Клинический пример 1

Больная К. доставлена в отделение Центра лечения острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского по экстренным показаниям. Со слов врача скорой медицинской помощи за 13-14 часов до поступления, случайно (вместо воды), приняла неизвестное количество 70% уксусной кислоты. На учете в психоневрологическом диспансере не состоит.Суицидальную попытку отрицает.Пациентка предъявляет жалобы на болезненность при глотании и по ходу пищевода.

При диагностической ЭГДС слизистая оболочка пищевода выражено отечная, бледная. Перистальтика пищевода снижена. Слизистая желудка умеренно гиперемирована, отечная.

При диагностической ЭГДС на 3 сутки после повреждения стенка пищевода покрыта циркулярными сероватыми фрагментами нежизнеспособной ткани (Фиг. 2.).

При эндосонографии выявлено утолщение мышечных слоев стенки пищевода, контуры их неровные, при этом циркулярный мышечный слой поврежден, прослеживается не на всех участках - 2 ст.повреждения мышечного слоя стенки пищевода. Границы между слизистой оболочкой и подслизистым слоем стенки пищевода не определялись (Фиг. 3).

Далее с помощью эндоскопического прямого дистального колпачка выполнено удаление некротизированной слизистой оболочки пищевода. Результат удаления некротизированной ткани представлен на Фиг. 4 - на изображении визуализируется циркулярная язвенная поверхность ярко красного цвета и удаленные некротические ткани в просвете пищевода.

После удаления некротизированной слизистой оболочки пищевода выполнена аппликация плазмы, обогащенной тромбоцитами объемом 7 мл, с последующим нанесением аллогенного коллагена 1 типа объемом 18 мл на циркулярную язвенную поверхность стенки пищевода (Фиг. 5).

После проведения исследования пациенту было запрещено принимать пищу и пить в течение суток. Проводилось парентеральное питание.

При ЭГДС контроле через 10 суток после удаления некротизированной слизистой оболочки и нанесения плазмы, обогащенной тромбоцитами, и аллогенного коллагена 1 типа слизистая оболочка пищевода полностью эпителизирована (Фиг. 6). Просвет пищевода равномерный, сужений не выявлено. Перистальтика пищевода равномерная, сохранена.

При эндосонографии стенка пищевода истончена, за счет уменьшения подслизистого слоя стенки пищевода, слизистая оболочка фактически лежит на мышечном слое стенки пищевода (Фиг. 7).

На 10 сутки после химического повреждения слизистой оболочки пищевода пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана.

Эндоскопический метод лечения химических ожогов пищевода в результате повреждения уксусной кислотой, в основе которого лежит механическое удаление некротического струпа и одномоментное нанесение лизата аутологичных тромбоцитов и раствора аллогенного коллагена 1 типа, позволил сократить сроки заживления глубокого повреждения стенки пищевода до 10 суток, предотвратить развитие кровотечения и сужения просвета пищевода, а также значительно сократить сроки пребывания пациентки в стационаре.

Клинический пример 2.

Больной А. поступил в отделение Центра лечения острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского по экстренным показаниям. Со слов врача скорой медицинской помощи пациент за 2-3 часа до поступления на фоне алкогольного опьянения случайно «по ошибке» выпил около 50 мл санитарной жидкости для прочистки труб "Укротитель засоров". Предъявляет жалобы на боль в горле, по ходу пищевода, затрудненное глотание.

Выполнена диагностическая ЭГДС. Слизистая оболочка пищевода от устья и до кардии некротически изменена серовато-коричневого цвета, отмечаются участки отторжения некротически измененной слизистой оболочки, в местах отторжения визуализируется мышечный поврежденный слой стенки пищевода (Фиг. 8). Перистальтика в пищеводе отсутствует.

На 3 сутки после острого отравления щелочью выполнена контрольная ЭГДС.Слизистая оболочка пищевода белесоватая со светло-серым оттенком, имбибирована кровью. Визуализируются участки деэпителизации (язвенный дефекты) (фиг. 9).

Выполнена эндосонография стенки пищевода с использованием ультразвукового мини-датчика с частотой 20 МГц. Стенка пищевода резко утолщена, слоистость стенки нарушена.

Циркулярный мышечный слой не визуализируется - полностью поврежден, продольный мышечный слой визуализируется фрагментарно, эхогенность его повышена за счет отека (Фиг. 10).

Протяженность повреждения циркулярного мышечного слоя стенки пищевода составила примерно 2,5 см. В дистальный и проксимальный края зоны повреждения выполнена инъекция лизата аутогенных тромбоцитов по 0,5 мл в 4 точки, суммарно введено 4 мл лизата. Под некротически измененную слизистую оболочку в зону повреждения циркулярного мышечного слоя выполнена инъекция раствора аллогенного коллагена 1 типа по 0,1-0,3 мл за одно введение, суммарно введено 4 мл раствора коллагена. При повторной эндосонографии визуализировано депо введенного аллогенного коллагена (Фиг. 11).

При контрольном осмотре через 10 суток просвет пищевода не сужен, стенки пищевода представлены циркулярной грануляционной тканью с частичной эпителизацией. Сужения просвета пищевода не отмечается (Фиг. 12). Учитывая отсутствие риска кровотечения и начавшийся процесс эпителизации повреждений и стабилизации общего состояния пациента, было принято решение об окончании лечения в стационаре с последующим наблюдением в поликлинике.

При контрольном исследовании через 1 месяц, после эндоскопического лечения слизистая пищевода полностью эпителировалась, просвет пищевода не сужен (Фиг. 13). При эндосонографии обращает на себя утолщение стенки пищевода и собственно мышечных слоев, однако границы между ними сохранены (Фиг. 14).. Вышеописанный клинический пример демонстрирует эффективность эндоскопического лечения химического ожога пищевода щелочью с глубоким повреждением мышечного слоя стенки пищевода с использованием инъекционного введения лизата аутологичных тромбоцитов и раствора аллогенного коллагена 1 типа под некротически измененные ткани пищевода, что позволило предотвратить формирование рубцового сужения просвета.

Клинический пример 3.

Больная П. доставлена в отделение Центра лечения острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского по экстренным показаниям. Со слов врача скорой медицинской помощи 3 дня назад случайно выпила глоток щелочи, содержащей жидкость для прочистки труб. На учете в психоневрологическом и наркологическом диспансере не состояла. Суицидальную попытку отрицала. Предъявляла жалобы на боли в горле при глотании, затрудненное глотание.

При выполнении первичной диагностической эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) стенки пищевода. От устья до 33 см от резцов покрыты циркулярными наложениями грязно-серых рыхлых некротических масс.Просвет пищевода на этом уровне несколько сужен. Перистальтика отсутствует (Фиг. 15).

Произведена эндосонография стенки пищевода с помощью ультразвукового мини-датчика с частотой 20 МГц. При сканировании от устья пищевода и до 33 см от резцов мышечный слой стенки пищевода не дифференцируется, слоистость стенки нарушена: вся стенка пищевода имеет неоднородную гиперэхогенную эхоструктуру. Ближе к просвету пищевода циркулярно расположены зоны с менее выраженной гиперэхогенностью, кснаружи отмечается усиление эхосигнала. Внешние границы стенки пищевода не лоцируются (Фиг. 16).

На 7 сутки после поступления в стационар и на 11 сутки после химического ожога эндоскопическая картина была следующая. Стенки пищевода от устья и до 33 см от резцов полностью очистились от некротических масс, представлены циркулярной язвенной поверхностью, дном которой является грануляционная ткань ярко красного цвета, покрытая светлым плотным фибрином (Фиг. 17). Выполнена чрескожная эндоскопическая гастростомия.

На 19 сутки после химического ожога пищевода пациентка жаловалась на нарушение проходимости пищевода для густой пищи. Ей было выполнено рентгенологическое исследование пищевода с жидкой взвесью сульфата бария. По результатам исследования выявлено, что верхняя треть грудного отдела пищевода на протяжении Th1-Th6-7 равномерно циркулярно сужена с максимальным диаметром просвета до 0.7 см. Более дистально расположенные отделы пищевода не сужены, до 2.3 см в диаметре. В просвете пищевода определяется большое количество слизи, что затрудняет оценку состояния слизистой оболочки пищевода. На уровне сужения определяется периодический спазм стенок пищевода с полным их расправлением в процессе исследования. Контуры пищевода четкие, на уровне сужения - сниженной эластичности, ниже сужения - эластичные. Затекания контрастного вещества за контуры пищевода не выявлено. Контрастное вещество быстро, без задержек поступает в просвет желудка (Фиг. 18).

На 22 сутки пациентка была выписана под наблюдение хирурга по месту жительства. Через 2 недели после выписки из стационара пациентка перестала питаться через рот и продолжила питание через гастростомическую трубку.

Через 1 год после химического ожога пищевода была выполнена реконструктивная операция с созданием искусственного пищевода из большой кривизны желудка.

Вышеизложенный клинический случай демонстрирует высокую эффективность эндоскопической диагностики с использованием эндосонографии для прогнозирования развития рубцового стеноза пищевода после перорального приема веществ разъедающего действия. Выполнение эндоскопической чрескожной гастростомии в превентивном порядке является миниинвазивной операцией, позволяющей восстановить энтеральное питание пациента в условиях формирующегося декомпенсированного стеноза пищевода и подготовить пациента к реконструктивной операции с формированием искусственного пищевода из большой кривизны желудка

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, эндоскопии, токсикологии. На 3 сутки после получения химического ожога проводят эзофагогастродуоденоскопию с визуализацией поврежденной слизистой оболочки пищевода и эндосонографию стенки пищевода. Определяют степень повреждения мышечного слоя стенки пищевода по классификации Y. Kamijo. На основании полученных результатов, а также в зависимости от вида вещества разъедающего действия выбирают эндоскопическое лечение: 1) механическое удаление некротизированной слизистой оболочки пищевода с помощью эндоскопического прямого дистального прозрачного колпачка под визуальным контролем с последующей аппликацией аутологичной плазмы, богатой тромбоцитами, и раствора аллогенного коллагена 1 типа; 2) инъекционное введение бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов по проксимальному и дистальному краям зоны повреждения по окружности пищевода с последующим инъекционным введением раствора аллогенного коллагена 1 типа под некротически измененные ткани пищевода; 3) чрескожная эндоскопическая гастростомия до истечения 2 недель с момента получения химического ожога. Способ позволяет повысить эффективность эндоскопического лечения химических повреждений стенки пищевода, снизить риск развития кровотечений и формирования стенозов пищевода, а также восстановить адекватное энтеральное питание в ранние сроки при формировании протяженного декомпенсированного стеноза пищевода. 4 з.п. ф-лы, 1 табл., 18 ил., 3 пр.

1. Способ выбора тактики эндоскопического лечения пациентов с циркулярным повреждением мышечного слоя стенки пищевода химическими ожогами пищевода в зависимости от типа разъедающего вещества и эндоскопической картины, характеризующийся тем, что на 3 сутки после получения химического ожога проводят эзофагогастродуоденоскопию с визуализацией поврежденной слизистой оболочки пищевода и эндосонографию стенки пищевода, на основании полученных результатов выбирают эндоскопическое лечение:

А) при выявлении ожогового повреждения пищевода веществом разъедающего действия, относящимся к кислоте, с повреждением мышечного слоя стенки пищевода 0-2 степени по классификации Y. Kamijo выполняют механическое удаление некротизированной слизистой оболочки пищевода с помощью эндоскопического прямого дистального прозрачного колпачка под визуальным контролем, при этом бортиком колпачка "поддевают" некротизированные ткани, смещая эндоскоп в дистальном направлении, удаляют некротизированную слизистую оболочку стенки пищевода, затем осуществляют аппликацию на зону дефекта слизистой оболочки пищевода аутологичной плазмы, богатой тромбоцитами, и раствора аллогенного коллагена 1 типа;

Б) при выявлении ожогового повреждения пищевода протяженностью по длине пищевода 3 см и менее веществом разъедающего действия, относящимся к кислоте, с повреждением мышечного слоя стенки пищевода 3 степени по классификации Y. Kamijo, или веществом разъедающего действия, относящимся к щелочи, с повреждением мышечного слоя стенки пищевода 2 степени или 3 степени по классификации Y. Kamijo, выполняют инъекционное введение бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов по проксимальному и дистальному краям зоны повреждения по окружности пищевода, по меньшей мере, в 4 точках с каждого края, в количестве не более 0,5 мл лизата в каждой точке, с общим объемом введения лизата не более 5 мл; затем в зону повреждения инъекционно под некротически измененные ткани пищевода вводят раствор аллогенного коллагена 1 типа из расчета 0,1-0,3 мл на 1 см² повреждения, с равномерным распределением точек введения по зоне повреждения;

В) при выявлении ожогового повреждения пищевода протяженностью более 3 см веществом разъедающего действия, относящимся к кислоте, с повреждением мышечного слоя стенки пищевода 3 степени по классификации Y. Kamijo или веществом разъедающего действия, относящимся к щелочи, с повреждением мышечного слоя стенки пищевода 2 степени или 3 степени по классификации Y. Kamijo, выполняют чрескожную эндоскопическую гастростомию до истечения 2 недель с момента получения химического ожога.

2. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что эндосонографию стенки пищевода проводят мини-датчиком с частотой 12 или 20 МГц.

3. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что инъекционное введение бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов осуществляют с помощью эндоскопической иглы, проведенной через рабочий канал эндоскопа.

4. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что при выборе варианта А) используют 0,7-0,9% раствор аллогенного коллагена 1 типа, которым орошают очищенную от некротических тканей поверхность пищевода, при выборе варианта Б) используют 0,3-0,4% раствор аллогенного коллагена 1 типа для инъекционного введения под некротически измененные ткани пищевода.

5. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что используют лизат аутологичных тромбоцитов, полученный из бесплазменной суспензии тромбоцитов с концентрацией 1000-1100 (10⁹/л) и долей полноценных клеток не менее 38%.