Способ консервативного лечения персистирующих отеков после ринопластики Российский патент 2022 года по МПК A61B5/00 A61N5/67 A61K38/43 A61K31/496 A61K31/573 A61P11/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно - к области пластической, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии, и может быть использовано при лечении послеоперационных отеков и/или рубцовых деформаций мягких тканей носа.

Отек - это избыточное накопление в мягких тканях биологических жидкостей. Они состоят из воды, белковых соединений и других веществ. Отеки в равной степени затрагивают кожу, слизистые оболочки и соединительную ткань. Застойные процессы после ринопластики несколько деформируют нос, придавая ему визуальной массивности, нарушают носовое дыхание, делают голос гнусавым. Этого не следует пугаться - перечисленные недуги самостоятельно устраняются спустя короткое время. Интраоперационный, или первичный, отек начинается еще в процессе вмешательства. Нередко он мешает хирургу нормально работать и усложняет его действия. Со времен популяризации ринопластики врачи применяют разные хитрости, чтобы сдерживать отек во время пластики. Для уменьшения первичного послеоперационного отека хирург накладывает на лицо пациента поддерживающую лонгету (гипс), а в носовые ходы внедряет сплинты или турунды. В любом случае проведения ринопластики на лице пациента остается отек.

Восстановительные операции при врожденных и приобретенных дефектах и деформациях носа считаются одним из наиболее трудных разделов реконструктивной хирургии лица. В основном это связано с уже имеющимися рубцовыми деформациями после предшествующих операций, дефицитом выстилки внутренней поверхности и основания крыла носа и дефектом тканей порога преддверия полости носа, а также искривлением носовой перегородки и сопутствующими хроническими воспалительными процессами в полости носа.

С целью сохранения правильной анатомической формы носовых ходов, гемостаза и предотвращения рубцового стенозирования после операции, в настоящее время применяют в раннем послеоперационном периоде тугую тампонаду носовых ходов марлевыми турундами, а в последствии используют внутриносовые вкладыши, которые изготавливают из пластмассы по предварительно сделанному восковому слепку носового хода (Козин И.А. "Хирургическое лечение деформаций верхней губы, носа и приротовой области после односторонних врожденных расщелин лица и неба. Эстетическая хирургия врожденных расщелин лица". 1996 г., с. 164-175).

Это не исключает возможность образования отека носа после проведения операции.

Известен (RU, патент 2682490, опубл. 19.03.2019) способ изготовления биоимпланта для пластики спинки носа. Согласно известному способу перед операцией путем обработки трехмерных цифровых изображений компьютерной томографии и магнитной резонансной томографии зоны интереса в формате STL определяют планируемую форму носа пациента, контур и размеры биоимпланта для ринопластики; в соответствии с этим осуществляют печать на 3D принтере двух частей стереолитографического шаблона так, что выпуклая поверхность первой части шаблона повторяет планируемую форму носа пациента и имеет конусообразные углубления, расположенные на расстоянии 0,3 см друг от друга; вторая часть шаблона имеет сквозной непрерывный паз для вырезания биоимпланта для ринопластики, а ее вогнутая поверхность, соответствующая по форме выпуклой поверхности первой части, имеет конусообразные шипики, расположенные на расстоянии 0,3 см друг от друга; которые при совмещении обеих частей соответствуют углублениям на выпуклой поверхности первой части шаблона; механически обработанный и отмытый биоимплант укладывают на выпуклую поверхность первой части шаблона; совмещают обе части шаблона, при этом шипики перфорируют биоимплант; через сквозной непрерывный паз второй части шаблона режущим инструментом вырезают биоимплант заданной формы; снимают вторую часть шаблона; замораживают биоимплант при температуре -60°С; лиофилизируют, после чего снимают его с первой части шаблона, герметично упаковывают и стерилизуют радиационным методом. Перфорация биоимплантов является важным этапом. Наличие отверстий способствует оттоку экссудата из зоны пластики, что является профилактикой отека и расхождения швов. Перфорации способствуют сквозной реваскуляризации, прорастанию соединительных тканей, что улучшает интеграцию аллогенного материала с прилежащими тканями и способствует эффективной регенерации в зоне пластики. Также перфоративные отверстия служат для проведения через биоимплант фиксирующих шовных нитей. Недостатком известного способа профилактики отека после ринопластики следует признать несколько факторов: описанный метод относится к высокотехнологичному и требует довольно значительного материального обеспечения; практическое применение данного способа затруднено в виду необходимости специализированного оборудования, которое не является распространенным в медицинской среде и, следовательно, резко ограничивает возможности распространения метода в практикующей среде; данный метод не может гарантировать точного сопоставления созданной посредством планирования модели и фактической послеоперационной формы носа, особенно учитывая непредсказуемы физиологический ответ в виде отека на форму носа в раннем послеоперационном периоде.

Проведение патентного и научно-технического поиска не выявило источников информации, в котором был бы раскрыт способ профилактики и последующего консервативного лечения персистирующих отеков после ринопластики.

Техническая задача, на решение которой направлен разработанный способ, состоит в усовершенствовании технологии проведения операций ринопластики.

Технический результат, достигаемый при реализации разработанного способа, состоит в купировании отеков после проведения операции ринопластики, а также предотвращение возможных фиброзных изменений в тканях носа.

Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ консервативного лечения персистирующих отеков после ринопластики. Согласно разработанному способу первоначально проводят инфильтрацию отечной полости, находящейся между латеральными и/или перегородочным хрящами и подкожной мышечно-апоневротической системой носа, раствором из низкоконцентрированного (0,5%) глюкокортикостероида (бетаметазона дипропионат) и ферментного препарата «Лонгидазы», разведенными 0,9%раствором хлорида натрия в соотношении 1:1:1, причем инъекции выполняют подкожно инфильтративной техникой с использованием иглы или тупоконечной канюли, при этом после инъекций производят прогрев области проведения ринопластики короткоимпульсным неодимовым лазером, активная среда которого представляет собой алюмо-иттриевый гранат, легированный неодимом, с длиной волны 1064 нм с частотой импульсов 650 мкс снаружи со стороны слизистой оболочки носовой полости, при этом применяемые параметры обработки - частота 1,5 Гц, плотность энергии 15-20 Дж/см², при диаметре пятна лазерного излучения 5 мм.

В некоторых вариантах реализации разработанного способа используют канюлю диаметром 30 G.

Процедуру можно повторять несколько раз, но каждый раз не ранее, чем через 1 месяц после предыдущей.

В качестве домашнего профилактического ухода пациент может проводить физиотерапевтическую микротоковую обработка носа и средней зоны лица.

Применение короткоимпульсного неодимового лазера с длиной волны 1064 нм на низкой плотности потока энергии основано на принципе действия низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ). Ряд исследований в ранозаживлении продемонстрировали высокую эффективность НИЛТ в стимуляции репарации, более быстрому купированию послеоперационного отека и боли (Dominguez Camacho A, SA, Benjumea Mamlanda NJ, Moreno M. Photobiomodulation as oedema adjuvant in post-orthognathic surgery patients: A randomized clinical trial. Int Orthod. 2020 Mar;18(l):69-78. doi: 10.1016/j.ortho.2019.09.004. Epub 2019 Oct 31. PMID: 31678060). Также имеются экспериментальные данные о большей эффективности комбинации НИЛТ и введенных в очаг воспаления ГКС, по сравнению с данными методами в моновиде (Wardlaw JL, Gazzola KM, Wagoner A, Brinkman E, Burt J, Butler R, Gunter JM, Senter LH. Laser Therapy for Incision Healing in 9 Dogs. Front Vet Sci. 2019 Jan 29; 5:349.). Применение неодимового лазера при острых и рецидивирующих хронических носовых кровотечениях является эффективным, безопасным и безболезненным методом коагуляции сосудов (Abiri A, Goshtasbi К, Maducdoc М, Sahyouni R, Wang MB, Kuan EC. Laser-Assisted Control of Epistaxis in Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia: A Systematic Review. Lasers Surg Med. 2020 Apr; 52(4):293-300). Сочетанное применение гиалуронидазы и кортикостероида объясняется их синергизмом в купировании отечного синдрома. Препарат «Лонгидаза» вызывает распад гиалуроновой кислоты до глюкозамина и глюкуровой кислоты и тем самым уменьшает ее вязкость, увеличивает тканевую и сосудистую проницаемость, облегчает диффузию жидкостей в межтканевом пространстве, уменьшает отечность ткани, размягчает и уплощает рубцы, применяется для улучшения диффузии других препаратов. Особую роль приобретает раствор, препарата «Лонгидазы» и синтетического глюкокортикостероида «Дипроспан», который состоит из двух солей бетаметазона: натрий-фосфатной (с высокой растворимостью, обеспечивающей быстрое купирование отека) и бетаметазона пропионата, характеризующейся слабой растворимостью, медленным гидролизом и всасыванием. Комбинация этих веществ обеспечивает, с одной стороны, быстрое, с другой стороны, очень длительное действие препарата (до месяца), а общая длительность эффекта может достигать 1,5 месяца. С целью профилактики нежелательных явлений и осложнений от внутриочагового введения «Дипроспана», концентрация последнего в растворе с «Лонгидазой» снижается в три раза, но за счет ее свойств, описанных выше, диффузия препарата в зоне введения позволяет добиться противоотечного, противовоспалительного и антифибротического действия.

В дальнейшем применение разработанного способа будет иллюстрировано с использованием примеров его реализации.

1. Пациентка Л., 27 лет обратилась спустя 3 недели после ринопластики. Жалобы: нарастающий отек концевого и боковых отделов носа, области переносицы, заложенность носа и наличие обильных выделений слизистого характера. Лечение: согласно разработанному способу, курсом 3 процедуры с интервалом 1 месяц, а также дополнительно проводили воздействие неодимовым лазером на низкой энергии (20-30 Дж/см кв) каждую неделю в течение первого месяца лечения с целью купирования воспаления со стороны слизистой носа. В результате лечения мягкие ткани носа уплотнились, их тургор повысился, исчез феномен баллотирования кончика носа; дыхание восстановилось, спал отек слизистой носа.

2.2. Пациент Д., 26 лет. Состояние после перенесенной 3 недели назад ринопластики. Жалобы на отечность спинки, боковых и концевого отдела носа. Лечение: по согласно разработанному способу курсом три процедуры с интервалом 1 месяц. В результате лечения мягкие ткани носа уплотнились, их тургор повысился, исчез феномен баллотирования кончика носа.

3. Пациентка А., 23 года. Состояние после перенесенной 1,5 года назад ринопластики. Жалобы на стойкий плотный отек концевого отдела носа. Локальный статус: кожа в области крыльев и кончика носа имеет расширенные поры, гиперкератоз, плотная, ригидная, с повышенным тургором. Пальпация безболезненная. Лечение: согласно разработанному способу, курсом 5 процедур с интервалом 3 месяца. В результате лечения мягкие ткани носа уплотнились, их тургор повысился, исчез феномен баллотирования кончика носа. Формы носа приняли изящные очертания.

4. Пациентка М, 28 лет. Состояние после первичной ринопластики 3 месяца. Жалобы на сохраняющийся отек всех отделов носа. Лечение: 1 процедура, согласно разработанному способу ((В результате лечения мягкие ткани носа уплотнились, их тургор повысился, исчез феномен баллотирования кончика носа. Формы носа приняли изящные очертания.

Исходя из результатов применения разработанного способа и ведения пациентов с отеками после ринопластики, можно утверждать, что данные методы являются патогенетически обоснованными, относительно безопасными и малотравматичными, что крайне важно при работе с нежными мягкими тканями прооперированного носа.

Разработанный способ позволяет не только купировать отеки, но и предотвратить фиброзные изменения, которые в некоторых случаях развиваются у пациентов в виду их индивидуальных особенностей, что позволяет избежать повторных хирургических вмешательств и повысить удовлетворенность пациента результатом операции.

Разработанный способ может быть внедрен в практику врачей дерматологов и пластических хирургов, занимающихся хирургией носа.

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии, и может быть использовано при лечения персистирующих отеков после ринопластики. Для этого, по меньшей мере, один раз проводят процедуру, включающую инфильтрацию отечной полости, находящейся между латеральными и/или перегородочным хрящами и поверхностной мышечно-апоневротической системой носа 0,5% раствором бетаметазона дипропионата и «Лонгидазы», разведенными 0,9% раствором хлорида натрия в соотношении 1:1:1. Инъекции выполняют подкожно инфильтративной техникой с использованием иглы или тупоконечной канюли. Затем со стороны слизистой оболочки носовой полости производят прогрев области проведения ринопластики короткоимпульсным неодимовым лазером, активная среда которого представляет собой алюмо-иттриевый гранат, легированный неодимом, с длиной волны 1064 нм, с частотой импульсов 650 мкс, плотностью энергии 15-20 Дж/см², частотой 1,5 Гц, при диаметре пятна лазерного излучения 5 мм. Изобретение обеспечивает купирование отеков после проведения операции ринопластики, а также предотвращение возможных фиброзных изменений в тканях носа, что, в свою очередь, позволяет избежать повторных хирургических вмешательств. 2 з.п. ф-лы, 4 пр.

1. Способ консервативного лечения персистирующих отеков после ринопластики, характеризуемый тем, что, по меньшей мере, один раз проводят процедуру, включающую инфильтрацию отечной полости, находящейся между латеральными и/или перегородочным хрящами и поверхностной мышечно-апоневротической системой носа 0,5% раствором бетаметазона дипропионата и «Лонгидазы», разведенными 0,9% раствором хлорида натрия в соотношении 1:1:1, причем инъекции выполняют подкожно инфильтративной техникой с использованием иглы или тупоконечной канюли, при этом после инъекций производят прогрев области проведения ринопластики короткоимпульсным неодимовым лазером, активная среда которого представляет собой алюмо-иттриевый гранат, легированный неодимом, с длиной волны 1064 нм, с частотой импульсов 650 мкс со стороны слизистой оболочки носовой полости, при этом применяемые параметры обработки - частота 1,5 Гц, плотность энергии 15-20 Дж/см², при диаметре пятна лазерного излучения 5 мм.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что процедуру повторяют, но не ранее чем через 1 месяц.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве домашнего профилактического ухода пациент проводит физиотерапевтическую микротоковую обработку носа и средней зоны лица.