Способ персонализации подхода к интервенционному лечению фибрилляции предсердий Российский патент 2023 года по МПК A61B5/02 A61B8/14 A61B18/12 A61M25/01 

Область техники.

Группа изобретений относится к области медицины, а именно к кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при персонализации подхода к интервенционному лечению фибрилляцией предсердий (ФП).

Уровень техники.

ФП в настоящее время является одной из распространенных аритмий, которая диагностируется у 0,4% населения земного шара и ассоциирована с высоким риском инвалидизации и смертности вследствие кардиогенных тромбоэмболий, а также развития и декомпенсации хронической сердечной недостаточности (Wilke T., Groth A., Mueller S., Pfannkuche M., Verheyen, et al. Incidence and prevalence of atrial fibrillation: an analysis based on 8.3 million patients. Europace. 2013; 15(4): 486-493. doi: 10.1093/europace/eus333; Camm A., Lip G., De Caterina R., et al. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. European Heart Journal, 33(21), 2719-2747. doi: 10.1093/eurheartj/ehs253; Calkins H., Kuck K.H., Cappato R., et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. Heart Rhythm. 2012; 9(4): 632-696. doi: 10.1016/j.hrthm.2011.12.016). Одной из ведущих причин возникновения ФП может быть эктопическая активность в легочных венах (ЛВ). Их электрическая изоляция от миокарда левого предсердия (ЛП) позволяет снизить вероятность развития ФП (Haissaguerre M., Jaïs P., Shah D., et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. New England Journal of Medicine. 1998; 339 (10): 659-666. doi: 10.1056/NEJM199809033391003).

Для достижения данного результата в большинстве случаев применяются малоинвазивные хирургические технологии: криобаллонная и радиочастотная изоляция легочных вен (ЛВ). Так интервенционное лечение ФП является первой линией терапии у больных с пароксизмальной формой ФП, а также рассматривается как возможный подход к лечению у пациентов с персистирующей формой ФП. Несмотря на это, эффективность интервенционных способов лечения данной патологии остается низкой, приводя к необходимости выполнения повторных вмешательств. По данным Gaita F. et al, через десять лет после однократной катетерной изоляции ЛВ отсутствие рецидивов ФП отмечается только в 39% случаев при пароксизмальной и в 25% случаев при персистирующей форме ФП. При выполнении повторных вмешательств десятилетняя эффективность достигает 61% и 44% соответственно (Gaita, F., Scaglione, M., Battaglia, A., Matta, M., Gallo, C., Galatà, M., et al. Very long-term outcome following transcatheter ablation of atrial fibrillation. Are results maintained after 10 years of follow up. Ep Europace. 2017; 20(3): 443-450. doi: 10.21037/jtd.2017.09.128). В связи с этим, разработка принципов персонализированного подхода к интервенционному лечению данного нарушения ритма сердца, позволяющих повысить эффективность лечения ФП, обеспечив качество и безопасность медицинской деятельности имеет важное социально-экономическое значение для страны.

При определении показаний к интервенционному лечению ФП ключевым моментом является оценка клинической значимости ФП. Клиническими проявлениями у взрослых пациентов принято считать: сердцебиение, одышка, боль в грудной клетке, головокружение, слабость. Для описания течения ФП учитывают выраженность симптомов ФП. Так в 2007 году Европейская ассоциация сердца опубликовала рекомендации по проведению клинических исследований по ФП. Группа авторов предложила шкалу оценки тяжести клинических проявлений (Kirchhof P. et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: recommendations from a consensus conference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork and the European Heart Rhythm Association // Europace. - 2007. - Т. 9. - №. 11. - С. 1006-1023). В своей работе авторы отметили необходимость оценки эффективности применения данной классификации, которая была проведена Dorian P. et al. (2009). Авторы пришли к заключению, что данная классификация может быть рекомендована для практического применения (Dorian P. et al. Validation of a new simple scale to measure symptoms in atrial fibrillation: the Canadian Cardiovascular Society Severity in Atrial Fibrillation scale // Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. - 2009. - Т. 2. - №. 3. - С. 218-224.).

Последующая работа по оптимизации оценки клинических проявлений ФП привела к изменениям данной шкалы. Wynn G. et al (2014) предложили модификацию, позволяющую уточнить тяжесть начальных проявлений ФП, разделив легкие и умеренно выраженные клинические проявления ФП (Wynn G. J. et al. The European Heart Rhythm Association symptom classification for atrial fibrillation: validation and improvement through a simple modification // Europace. - 2014. - Т. 16. - №. 7. - С. 965-972.)

Позднее Европейская ассоциация сердечного ритма предложила использовать модифицированную шкалу для оценки выраженности клинических проявлений ФП (Kirchhof P, Benussi S, Dipak Kotecha et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European heart journal. 2016:50:e1-e88).

При оценке клинической значимости ФП могут возникать затруднения, так как особенности клинического течения ФП у детей является недостаточно изученным вопросом. Отмечено, что в педиатрической практике при ФП могут отмечаться типичные для нарушений ритма сердца жалобы такие сердцебиение и перебои в работе сердца. При этом, указывается возможность наличия нетипичных жалоб при ФП у детей таких как синкопальные и пресинкопальные состояния, боли в грудной клетке, головокружения, являющимися типичным проявлением тахисистолических нарушений ритма сердца (El Assaad I. et al. Management and outcomes of atrial fibrillation in 241 healthy children and young adults: Revisiting “lone” atrial fibrillation - A multi-institutional PACES collaborative study // Heart rhythm. - 2021. - Т. 18. - №. 11. - С. 1815-1822; El-Assaad, Iqbal, et al. "Lone pediatric atrial fibrillation in the united states: analysis of over 1500 cases." Pediatric cardiology 38.5 (2017): 1004-1009; Furst M. L. et al. Medical and interventional outcomes in pediatric lone atrial fibrillation // JACC: Clinical Electrophysiology. - 2018. - Т. 4. - №. 5. - С. 638-648; Mills L. C. et al. Lone atrial fibrillation in the pediatric population // Canadian Journal of Cardiology. - 2013. - Т. 29. - №. 10. - С. 1227-1233).

При этом, клиническая картина ФП может быть вариабельна и не всегда укладывается в стандартизированные классификации тяжести оценки клинических проявлений ФП, в том числе в различные возрастные периоды. В связи с этим, не всегда удается описать стандартными терминами и оценить клиническую значимость заболевания, опираясь на описанные выше подходы.

Эффективность лечения может снижаться в связи с наличием сопутствующих нарушений ритма сердца, среди которых одним из наиболее часто встречающихся является типичное трепетание предсердий (ТП), диагностируемое в 35% случаев у больных с ФП (Celikyurt U., Knecht S., Kuehne M., et al. Incidence of new-onset atrial fibrillation after cavotricuspid isthmus ablation for atrial flutter. Ep Europace 2017; 19(11): 1776-1780; Bertaglia E., Bonso A., Zoppo F., et al. Different clinical courses and predictors of atrial fibrillation occurrence after transisthmic ablation in patients with preablation lone atrial flutter, coexistent atrial fibrillation, and drug induced atrial flutter. Pacing and clinical electrophysiology 2004; 27(11): 1507-1512; Nabar A., Rodriguez L. M., Timmermans C., et al. Class IC antiarrhythmic drug induced atrial flutter: electrocardiographic and electrophysiological findings and their importance for long term outcome after right atrial isthmus ablation. Heart 2001; 85(4): 424-429; Enriquez A., Sarrias A., Villuendas R., et al. New-onset atrial fibrillation after cavotricuspid isthmus ablation: identification of advanced interatrial block is key. Ep Europace 2015; 17(8): 1289-1293; Krisai P., Roten L., Zelijkovic I., et al. Prospective Evaluation of a Standardized Screening for Atrial Fibrillation after Ablation of Cavotricuspid Isthmus Dependent Atrial Flutter. Journal of clinical medicine 2021; 10(19): 4453). Что по мнению различных авторов может объясняться единством патогенетических процессов ФП и типичного ТП (Bertaglia E., Bonso A., Zoppo F., et al. Different clinical courses and predictors of atrial fibrillation occurrence after transisthmic ablation in patients with preablation lone atrial flutter, coexistent atrial fibrillation, and drug induced atrial flutter. Pacing and clinical electrophysiology 2004; 27(11): 1507-1512; Nabar A., Rodriguez L. M., Timmermans C., et al. Class IC antiarrhythmic drug induced atrial flutter: electrocardiographic and electrophysiological findings and their importance for long term outcome after right atrial isthmus ablation. Heart 2001; 85(4): 424-429). При этом, наличие типичного ТП рассматривается как предиктор рецидивирования ФП после восстановления синусового ритма (Bertaglia E., Bonso A., Zoppo F., et al. Different clinical courses and predictors of atrial fibrillation occurrence after transisthmic ablation in patients with preablation lone atrial flutter, coexistent atrial fibrillation, and drug induced atrial flutter. Pacing and clinical electrophysiology 2004; 27(11): 1507-1512; Nabar A., Rodriguez L. M., Timmermans C., et al. Class IC antiarrhythmic drug induced atrial flutter: electrocardiographic and electrophysiological findings and their importance for long term outcome after right atrial isthmus ablation. Heart 2001; 85(4): 424-429; Reithmann C., Hoffmann E., Spitzlberger G., et al. Catheter ablation of atrial flutter due to amiodarone therapy for paroxysmal atrial fibrillation. European heart journal 2000; 21(7): 565-572).

Основные методы хирургического лечения ФП и типичного ТП представлены катетерными технологиями. При хирургическом лечении ФП операцией выбора является катетерная изоляция легочных вен (ЛВ) (радиочастотная или криобаллонная), при лечении типичного ТП - радиочастотная абляция (РЧА) кавотрикуспидального перешейка (КТП) (класс I, уровень доказательства В). Данному подходу в большинстве случаев отдается предпочтение перед длительным приемом антиаритмических препаратов.

Вопрос об этапности хирургического лечения данных нарушений ритма сердца в настоящее время окончательно не решен. Возможны, как минимум, три подхода:

одномоментное интервенционное лечение ФП и типичного ТП;

изолированное интервенционное лечение одного из сопутствующих нарушений ритма сердца;

этапное интервенционное лечение сопутствующих нарушений ритма сердца.

При анализе клинико-экономической эффективности одномоментного интервенционного лечения ФП и типичного ТП Gula L.J. et al. пришли к заключению, что одномоментное интервенционное лечение ФП и типичного ТП сопряжено как с увеличением стоимости, так и повышением риска интраоперационных осложнений (Gula L.J., Scanes A.C., Klein G. J., et al. Atrial flutter and atrial fibrillation ablation-sequential or combined? A cost-benefit and risk analysis of primary prevention pulmonary vein ablation. Heart Rhythm 2016; 13(7): 1441-1448). В связи с этим, в настоящее время подходы к интервенционному лечению ФП при сопутствующем типичном ТП не регламентированы, а выбор варианта лечении основан на предпочтениях хирурга и сложившейся практике в конкретной медицинской организации.

Одним из факторов, ассоциированным с неудовлетворительными результатами катетерной изоляции ЛВ, является вариабельность их дистальной анатомии. Выявлено, что у пациентов с нетипичной анатомией ЛВ частота рецидивирования ФП после интервенционного лечения может быть выше, чем у больных с типичным паттерном впадения ЛВ в левое предсердие (ЛП) (Sohns, C., Sohns, J. M., Bergau, L., Sossalla, S., Vollmann, D., Lüthje, L., et al. Pulmonary vein anatomy predicts freedom from atrial fibrillation using remote magnetic navigation for circumferential pulmonary vein ablation. Europace. 2013; 15(8): 1136-1142).

Выбор между криобаллонной и радиочастотной абляцией не регламентирован, в том числе c учетом вариантов анатомического строения легочных вен.

Ключевым этапом данного хирургического лечения является транссептальная катетеризация ЛП, которая заключается выполнении пункции межпредсердной перегородки в области овальной ямки транссептальной иглой, по которой в левое предсердие проводится интродьюсер для установки инструментов в ЛП (Thakur R., Natale A. Transseptal catheterization and interventions. - Cardiotext Publishing, 2010). Среди жизнеугрожающих осложнений транссептальной катетеризации ЛП являются перфорация аорты, правого предсердия, ЛП, ЛВ и левого желудочка. Основным проявлением данных осложнений является тампонада сердца, часто развития которой может достигать 6%. Для устранения данных осложнений требуется выполнения дренирования перикарда, а в ряде случаев и выполнения экстренной операции в условиях искусственного кровообращения. (Ellis E. R. et al. Trends in utilization and complications of catheter ablation for atrial fibrillation in Medicare beneficiaries // Heart rhythm. - 2009. - Т. 6. - №. 9. - С. 1267-1273; Cappato R. et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation // Circulation. - 2005. - Т. 111. - №. 9. - С. 1100-1105; Cappato R. et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation // Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. - 2010. - Т. 3. - №. 1. - С. 32-38; HSU L. I. F. et al. Incidence and prevention of cardiac tamponade complicating ablation for atrial fibrillation // Pacing and Clinical Electrophysiology. - 2005. - Т. 28. - С. S106-S109). С целью предотвращения данных осложнений в дополнение к флюороскопическому контролю могут применяться дополнительные методы визуализации, такие как: транспищеводная или внутрисердечная эхокардиография (Thakur R., Natale A. Transseptal catheterization and interventions. - Cardiotext Publishing, 2010.). Несмотря на то, что дополнительные методы визуализации могут значительно снизить или полностью исключить возможность развития данных осложнений, их применение ограничено стоимостью расходных материалов и дополнительного оборудования. Алгоритмы, позволяющие персонализировано подойти к выбору метода визуализации в настоящее время не разработаны.

Исходя из вышеизложенного, ключевыми звеньями персонализации подхода интервенционному лечению ФП являются следующие:

Оценка клинической значимости ФП;

Определение подходов к интервенционному лечению ФП при сопутствующем типичном ТП;

Выбор способа катетерной изоляции ЛВ;

Выбор метода визуализации при интервенционном лечении ФП для обеспечения безопасной транссептальной катетеризации ЛП.

Известен способ (Gerhard Hindricks et al., Рекомендации ESC 2020 по диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий, разработанные совместно с Европейской ассоциацией кардиоторакальной хирургии (EACTS). Рабочая группа по диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий европейского общества кардиологов (ESC, ЕОК). Разработано при особом участии Европейской ассоциации сердечного ритма (EHRA), Российский кардиологический журнал 2021, N 26(9): 4701), в котором раскрыт алгоритм принятия решения о проведении абляции. Абляция проводится у пациентов с симптоматической персистирующей или длительно персистирующей ФП, рефрактерной к терапии антиаритмиками, учитывая потенциальное соотношение риска и пользы. При этом в план предоперационного обследования пациентов с ФП включает: сбор анамнеза, оценку сопутствующих ей патологий, форму ФП, оценку риска инсульта, оценку симптомов, связанных с ФП, тромбоэмболических событий и оценку функции левого желудочка (ЛЖ). При этом всем пациентам с ФП проводят 12-канальную электрокардиограмму, чтобы подтвердить диагноз, оценить частоту желудочкового ответа, а также оценить нарушения проводимости, ишемические изменения и признаки структурного заболевания сердца, кроме того проводят лабораторные тесты: оценивают функцию щитовидной железы и почек, электролитный баланс, общий анализ крови и трансторакальную эхокардиографию - функция и диаметр ЛЖ, диаметр ЛП, клапанные пороки сердца, размеры правых камер сердца и систолическую функцию. Анатомическая визуализация позволяет оценить размер, форму и фиброз ЛП, указанные исследования выполняют с помощью МРТ или КТ.

Недостатками данного способа является то, что в нем не приводится описание последовательности действий, позволяющих провести оценку клинической значимости фибрилляции предсердий с учетом возраста пациента, систоло-диастолической функции сердца, топографических особенностей межпредсердной перегородки, морфологических особенностей дистального отдела легочных вен и наличия сопутствующих нарушений ритма сердца.

Известен способ (Сулимов В.А. и др. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. В рекомендациях представлены данные по лечению и профилактике ФП. ВНОА и АССХ. Москва, 2012, С. 5, 70-77), в котором представлена стратегия лечения ФП с учетом возможного влияния критериев отбора на исходы лечения, а также с учетом соответствия пользы и риска при использовании диагностических методов.

Недостатками данного способа является то, что в нем не приводится описание последовательности действий, позволяющих провести оценку клинической значимости фибрилляции предсердий с учетом возраста пациента, систоло-диастолической функции сердца, топографических особенностей межпредсердной перегородки, морфологических особенностей дистального отдела легочных вен и наличия сопутствующих нарушений ритма сердца.

Известен способ (Nicolas Johner, Mehdi Namda et al. Individualised Approaches for Catheter Ablation of AF: Patient Selection and Procedural Endpoints, Arrhythm Electrophysiol Rev. 2019, N 8(3), P. 184-190), в котором раскрыто, что для проведения катетерной абляции необходим индивидуальный подход к отбору пациентов. В частности, следует учитывать ряд факторов: факторы риска развития осложнений ФП, данные инструментальных методов исследования, а также генетические предикторы.

Недостатками данного способа является то, что в нем не приводится описание последовательности действий, позволяющих провести оценку клинической значимости фибрилляции предсердий с учетом возраста пациента, систоло-диастолической функции сердца, топографических особенностей межпредсердной перегородки, морфологических особенностей дистального отдела легочных вен и наличия сопутствующих нарушений ритма сердца.

Известен способ (Marini M.et al Hybrid Ablation of Atrial Fibrillation: A Contemporary Overview, J. Cardiovasc. Dev. Dis. 2022, N9, 302. p. 12), в котором освещены особенности отбора пациентов на для гибридной абляции фибрилляции предсердий. Пациенты, которым показана абляция, должны иметь симптоматику, и быть рефрактерны к антиаритмическим препаратам. Предпроцедурный скрининг должен исключать абсолютные и относительные противопоказания к гибридной абляции ФП. Выполняют предоперационную МСКТ или магнитно-резонансную томографию с целью визуализации, что позволяет определить прогностические факторы; в частности, объем левого предсердия. Кроме того, проводят трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию для оценки митральной регургитации, тромбоза левого предсердия или ушка левого предсердия, уточнения размеров левого предсердия и левого желудочка, а также с целью определения фракции выброса.

Недостатками данного способа является то, что в нем не приводится описание последовательности действий, позволяющих провести оценку клинической значимости фибрилляции предсердий с учетом возраста пациента, систоло-диастолической функции сердца, топографических особенностей межпредсердной перегородки, морфологических особенностей дистального отдела легочных вен и наличия сопутствующих нарушений ритма сердца.

Известен способ (RU 2355299 C2 20.05.2009), в котором раскрыт выбор тактики интервенционного лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий. В ходе проведения способа осуществляют суточное мониторирование электрокардиограммы пациента и определяют число источников предсердной аритмии и их локализацию. Если источник предсердной аритмии локализуется в устьях легочных вен и количество этих источников не более двух, то назначают сегментарную радиочастотную абляцию устьев легочных вен, а в остальных случаях - окружную изоляцию правых и левых коллекторов легочных вен. Способ позволяет снизить долю повторных оперативных вмешательств за счет проведения мониторирования, выявления источников предсердной аритмии и их локализации.

Недостатками данного способа является то, что в нем не приводится описание последовательности действий, позволяющих провести оценку клинической значимости фибрилляции предсердий с учетом возраста пациента, систоло-диастолической функции сердца, топографических особенностей межпредсердной перегородки, морфологических особенностей дистального отдела легочных вен и наличия сопутствующих нарушений ритма сердца.

Известен способ (RU 2267984 C1 20.01.2006), в котором раскрыт способ выбора тактики лечения больных инфарктом миокарда, осложненного желудочковыми нарушениями ритма. Согласно изобретению определяют группы риска за счет оценки фракции выброса левого желудочка, желудочковых нарушений различной степени выраженности. Назначают каждой группе больных медикаментозную терапию. Дополнительно оценивают поздние потенциалы желудочков, наличие повторного инфаркта миокарда, аневризмы левого желудочка. И определяют следующие группы риска: очень высокого риска - I, высокого риска - II, повышенного риска - III, умеренного риска - IV, низкого риска - V. Способ позволяет снизить смертность больных инфарктом миокарда, осложненного желудочковыми нарушениями ритма, в течение первого года после развития инфаркта миокарда за счет повышения точности определения групп риска.

Недостатками данного способа является то, что в нем не приводится описание последовательности действий, позволяющих провести оценку клинической значимости фибрилляции предсердий с учетом возраста пациента, систоло-диастолической функции сердца, топографических особенностей межпредсердной перегородки, морфологических особенностей дистального отдела легочных вен и наличия сопутствующих нарушений ритма сердца.

Известен способ (RU 2219975 C2 27.12.2003) предупреждения развития пароксизмов ФП и трепетания предсердий (ТП). В ходе осуществления способа на фоне приема антиаритмических препаратов прогнозируют развития ФП и ТП. В случае прогноза ФП и ТП пациенту устанавливают электрокардиографические электроды и наушники. Соединяют их с кардиоанализатором. Пациент ходит в соответствии с частотой ритма его сердечных сокращений. Этот ритм определяют по звуковым сигналам, подаваемым кардиоанализатором в момент регистрации зубца R. Ходьба, синхронизированная с частотой сердечных сокращений, производится 2 раза в день 1-2 раза в неделю в течение не менее 30 минут 28-32 дня. Способ обеспечивает повышение эффективности предупреждения развития пароксизмов ФП и ТП.

Недостатками данного способа является то, что в нем не приводится описание последовательности действий, позволяющих провести оценку клинической значимости фибрилляции предсердий с учетом возраста пациента, систоло-диастолической функции сердца, топографических особенностей межпредсердной перегородки, морфологических особенностей дистального отдела легочных вен и наличия сопутствующих нарушений ритма сердца.

Наиболее близким аналогом разработанного нами способа является способ (Праскурничий Е.А., Морозова О.И., Персонифицированный подход к диагностике и лечению фибрилляции предсердий. Этап диагностики (часть 2), Лечащий врач. 2019, N8; C. 60-67), который раскрывает персонифицированный подход к лечению фибрилляций, при этом радиочастотная катетерная абляция выполняется в случае, если пациент имеет клинические симптомы, которые сохраняются несмотря на применяемую медикаментозную терапию, или пациент имеет резистентность ФП, по крайней мере, к одному антиаритмическому препарату, или пациент страдает непереносимостью антиаритмических препаратов или действие препаратов являются фармакологически недостаточным для восстановления ритма. Пациентам с бессимптомным течением катетерная абляция ФП не показана.

Недостатками данного способа является то, что в нем не приводится описание последовательности действий, позволяющих провести оценку клинической значимости фибрилляции предсердий с учетом возраста пациента, систоло-диастолической функции сердца, топографических особенностей межпредсердной перегородки, морфологических особенностей дистального отдела легочных вен и наличия сопутствующих нарушений ритма сердца.

Технической проблемой, на решение которой направлено настоящее изобретение является персонализация подхода к интервенционному лечению ФП.

Раскрытие изобретения.

Техническим результатом, достигаемым при реализации разработанного способа, является персонализация подхода к интервенционному лечению ФП, позволяющая:

снизить риски интраоперационных кровотечений путем предоперационного моделирования транссептальной катетеризации левого предсердия;

- сократить время операции и снизить интраоперационную лучевую нагрузку путем выбора подхода к катетерной изоляции легочных вен левого предсердия на основе предоперационной оценки вариантов впадения легочных вен в левое предсердие;

- снизить травматичность интервенционного лечения путем определения этапности лечения при наличии сопутствующих нарушений ритма сердца.

Указанные аспекты технического результата достигаются благодаря следующей совокупности существенных признаков, оценивают клиническую значимость фибрилляции предсердий с учетом возраста пациентов, систоло-диастолической функции сердца, топографических особенностей межпредсердной перегородки, морфологических особенностей дистального отдела легочных вен и наличия сопутствующих нарушений ритма сердца, соблюдая последовательность действий, а именно:

Блок А:

у пациентов старше восемнадцати лет, оценивают клиническую значимость фибрилляции на основании жалоб, и если последнюю расценивают как клинически значимую при отсутствии противопоказаний к интервенционному лечению фибрилляции предсердий переходят к блоку В;

если жалобы пациента не позволяют оценить клиническую значимость фибрилляции предсердий, то переходят к блоку Б.

У пациентов младше 18 лет сразу переходят к выполнению блока Б

Блок Б:

оценивают клиническую значимость фибрилляции предсердий с учетом наличия систоло-диастолической дисфункции и вариантов впадения легочных вен в левое предсердие по данным мультиспиральной компьютерной томографии сердца с контрастированием, а именно:

если систолическая функция сердца нарушена, то считают фибрилляцию предсердий клинически значимой, и переходят к блоку В;

если систолическая функция сердца не нарушена, то оценивают диастолическую функцию сердца;

если диастолическая функция сердца нарушена, то выполняют мультиспиральную компьютерную томографию сердца с контрастированием и оценивают тип впадения легочных вен в левое предсердие по следующей классификации:

тип 1: типичная анатомия - наличие четырех раздельных устьев легочных вен;

тип 2: рассыпной тип - наличие трех и более ипсилатеральных устьев легочных вен;

тип 3: коллектор левых легочных вен - левая верхняя и нижняя легочные вены сливаются в один ствол до впадения в левое предсердие, правые легочные вены впадают в левое предсердие двумя раздельными устьями;

тип 4: смешанный тип - сочетание коллектора легочных вен с одной стороны и рассыпного типа с другой;

тип 5: коллектор контралатеральных легочных вен: слияние контралатеральных легочных вен в один ствол до впадения в левое предсердие;

тип 6: коллектор правых легочных вен: правые легочные вены сливаются в общий ствол до впадения в левое предсердие;

если определяют тип 1, тип 2 или тип 4, то считают, что фибрилляция предсердий клинически значима, и переходят к блоку В,

если определяют тип 3, тип 5 или тип 6, то считают, что фибрилляция предсердий клинически не значима и выполнение алгоритма останавливают;

блок В

оценивают наличие типичного трепетания предсердий по данным анамнестических электрокардиограмм;

если типичное трепетание предсердий не диагностировано, то переходят к блоку Г;

если диагностировано типичное трепетание предсердий, то выполняют радиочастотную абляцию кавотрикуспидального перешейка; на этом выполнение алгоритма приостанавливают и на три месяца назначают антиаритмические препараты;

если через три месяца отмечают наличие фибрилляции предсердий, то алгоритм повторяют вновь с определения значимости фибрилляции предсердий;

блок Г

выполняют предоперационное моделирование транссептальной катетеризации левого предсердия по данным мультиспиральной компьютерной томографии и выбирают способ интраоперационной визуализации: рентгеноскопия или транспищеводная эхокардиография или внутрисердечная эхокардиография;

затем выбирают способ катетерной изоляции легочных вен, учитывающий варианты впадения легочных вен в левое предсердие и переходят к блоку Д;

блок Д

выполняют внутрисердечное электрофизиологическое исследование;

если при проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования диагностируют типичное трепетание предсердий, то выполняют радиочастотную абляцию кавотрикуспидального перешейка; на этом выполнение алгоритма приостанавливают и на три месяца назначают антиаритмические препараты;

если через три месяца отмечают наличие фибрилляции предсердий, то алгоритм повторяют вновь с определения значимости фибрилляции предсердий;

если типичное трепетание предсердий не диагностирует, то выполнят транссептальную катетеризацию левого предсердия и катетерную изоляцию легочных вен.

Краткое описание чертежей.

На фиг. 1 представлен сравнительный анализ вероятности рецидива фибрилляции предсердий в группах 1 и 2 (n=34)

Примечание:

df - число степеней свободы; p - вероятность ошибочно отвергнуть нулевую гипотезу об отсутствии различий; n - количество пациентов.

На фиг. 2 представлен график частоты выполнения дополнительных криовоздействий при различных вариантах впадения легочных вен в левое предсердие в группах 1 (n=39) и 2 (n=37)

Примечание:

1 - Типичная анатомия легочных вен;

2 - Ствол левых легочных вен;

3 - Рассыпной тип впадения легочных вен.

P1,2-3<0,0001

Осуществление изобретения.

Оценивают клиническую значимость фибрилляции предсердий с учетом возраста пациентов, систоло-диастолической функции сердца, топографических особенностей межпредсердной перегородки, морфологических особенностей дистального отдела легочных вен и наличия сопутствующих нарушений ритма сердца, отличающийся тем, что соблюдают последовательность действий.

Блок А.

У пациентов старше восемнадцати лет, оценивают клиническую значимость фибрилляции на основании жалоб: если последнюю расценивают как клинически значимую при отсутствии противопоказаний к интервенционному лечению фибрилляции предсердий переходят к блоку В.

Если жалобы пациента не позволяют оценить клиническую значимость фибрилляции предсердий, то переходят к блоку Б.

У пациентов младше 18 лет сразу переходят к выполнению блока Б.

Блок Б.

Оценивают клиническую значимость фибрилляции предсердий с учетом наличия систоло-диастолической дисфункции и вариантов впадения легочных вен в левое предсердие по данным мультиспиральной компьютерной томографии сердца с контрастированием.

С учетом проведенного предоперационного обследования определяют клиническую значимость фибрилляции предсердий путем выполнения последовательности действий.

Если систолическая функция сердца нарушена, то считают фибрилляцию предсердий клинически значимой, то переходят к блоку В.

Если систолическая функция сердца не нарушена, то оценивают диастолическую функцию сердца.

Если диастолическая функция сердца нарушена, то выполняют мультиспиральную компьютерную томографию сердца с контрастированием и оценивают тип впадения легочных вен в левое предсердие по следующей классификации.

Тип 1: типичная анатомия - наличие четырех раздельных устьев легочных вен.

Тип 2: рассыпной тип - наличие трех и более ипсилатеральных устьев легочных вен.

Тип 3: коллектор левых легочных вен - левая верхняя и нижняя легочные вены сливаются в один ствол до впадения в левое предсердие, правые легочные вены впадают в левое предсердие двумя раздельными устьями;

Тип 4: смешанный тип - сочетание коллектора легочных вен с одной стороны и рассыпного типа с другой.

Тип 5: коллектор контралатеральных легочных вен: слияние контралатеральных легочных вен в один ствол до впадения в левое предсердие.

Тип 6: коллектор правых легочных вен: правые легочных вен сливаются в общий ствол до впадения в левое предсердие.

Если определяют тип 1, тип 2 или тип 4, то приходят к заключению, что фибрилляция предсердий клинически значима, то переходят к блоку В.

Если определяют тип 3, тип 5 или тип 6, то приходят к заключению, что фибрилляцию предсердий клинически не значима, и выполнение алгоритма останавливают.

Блок В.

Оценивают наличие типичного трепетания предсердий по данным анамнестических электрокардиограмм.

В том случае, если типичное трепетание предсердий не диагностировано, то переходят к Блоку Г;

Если диагностировано типичное трепетание предсердий, то считают, что первым этапом показано проведение радиочастотной абляции кавотрикуспидального перешейка.

Выполняют радиочастотную абляцию кавотрикуспидального перешейка; на этом выполнение алгоритма приостанавливают и на три месяца назначают антиаритмические препараты.

Если через три месяца отмечают наличие фибрилляции предсердий, то алгоритм повторяют вновь с определения значимости фибрилляции предсердий.

Блок Г

Выполняют предоперационное моделирование трансспетальной катетеризации левого предсердия по данным мультиспиральной компьютерной томографии и выбирают оптимальный способ интраоперационной визуализации: рентгеноскопия или транспищеводная эхокардиография или внутрисердечная эхокардиография.

Для этого выполняют МСКТ сердца с контрастированием и последующим предоперационным моделированием трансспетальной катетеризации ЛП по данным МСКТ путем выполнения последовательности действий. Визуализируют устье коронарного синуса и определяют его скелетотопию по отношению к грудным позвонкам; определяют ход коронарного синуса по отношению к первому разветвлению левого главного бронха. Затем при помощи комплексного анализа данных МСКТ визуализируют проекцию, соответствующую проекции, получаемой при проведении транспищеводной эхокардиографии, для визуализации межпредсердной перегородки и овальной ямки в бикавальной проекции и по короткой оси на уровне синусов Вальсальвы. Определяют взаимоотношение первого разветвления левого главного бронха по отношению к коллектору левых легочных вен. С учетом проведенного предоперационного моделирования определяют метод интраоперационной визуализации для транссептальной катетеризации левого предсердия при интервенционном лечении фибрилляции предсердий путем определения количества баллов. При этом баллы распределяют следующим образом: устье коронарного синуса не деформировано и его катетеризация диагностическим электродом возможна: да - 4 балла; нет - 0 баллов; ось, соединяющая центр овальной ямки и центр коллектора левых легочных вен параллельна ходу коронарного синуса: да - 1 балл; нет - 0 баллов; ось, соединяющая центр овальной ямки и центр коллектора левых легочных вен, и ось, соединяющая центр овальной ямки и первое разветвление левого главного бронха, лежит в плоскости параллельной ходу коронарного синуса: да - 1 балл; нет - 0 баллов; центр овальной ямки можно визуализировать при визуализации межпредсердной перегородки и овальной ямки в бикавальной проекции и проекции по короткой оси на уровне синусов Вальсальвы: да - 6 балла; нет - 4 балла; набранные балы суммируют: если набрано 12 баллов, то для транссептальной катетеризации левого предсердия выбирают рентгеноскопический контроль; если набрано 9-11 баллов, то для транссептальной катетеризации левого предсердия выбирают транспищеводный эхокардиографический контроль; если набрано менее 9 баллов, то для транссептальной катетеризации левого предсердия выбирают внутрисердечную эхокардиографию.

Выбирают способ катетерной изоляции легочных вен, учитывающий варианты впадения легочных вен в левое предсердие и переходят к блоку Д.

Для этого по МСКТ определяют особенности дистальной анатомии ЛВ, затрудняющих проведение криобаллонной изоляции ЛВ у больных ФП.

Если по данным МСКТ сердца определяют наличие «типичной анатомии», то для хирургического лечения ФП выбирают криобаллонную изоляцию ЛВ.

Если по данным МСКТ сердца определяют наличие «рассыпного типа» или «смешанного типа», то для хирургического лечения ФП выбирают радиочастотную катетерную изоляцию ЛВ.

Если по данным МСКТ определяют наличие «коллектора левых ЛВ» или «контрлатеральных ЛВ» или «коллектора правых ЛВ», то выполняют измерение диаметра устья ствола коллектора ЛВ и если его максимальный диаметр меньше максимального диаметра криобаллона, то для хирургического лечения ФП выбирают криобаллонную изоляцию ЛВ, если максимальный диаметр устья ствола коллектора ЛВ равен или превышает максимальный диаметр криобаллона, то для хирургического лечения ФП выбирают радиочастотную катетерную изоляцию легочных вен.

Блок Д

выполняют внутрисердечное электрофизиологическое исследование;

если при проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования диагностируют типичное трепетание предсердий, то считают, что первым этапом показано проведение радиочастотной абляции кавотрикуспидального перешейка; выполняют радиочастотную абляцию кавотрикуспидального перешейка; на этом выполнение алгоритма приостанавливают и на три месяца назначают антиаритмические препараты; если через три месяца отмечают наличие фибрилляции предсердий, то алгоритм повторяют вновь с определения значимости фибрилляции предсердий; если типичное трепетание предсердий не диагностирует, то выполнят транссептальную катетеризацию левого предсердия и катетерную изоляцию легочных вен.

Для разработки данного способа:

1. Изучены особенности клинического течения ФП у детей и взрослых

2. Изучены и классифицированы варианты впадения ЛВ в ЛП у больных с ФП по данным МСКТ сердца с контрастированием;

3. Изучено состояние диастолической функции сердца у больных с ФП при различной выраженности клинических проявлений с учетом наиболее часто встречающихся вариантов впадения ЛВ в ЛП;

4. Оценена эффективность длительного удержания синусового ритма при двухэтапном подходе к интервенционному лечению ФП, сочетающейся с типичным ТП;

5. Разработаны подходы к выбору метода визуализации при транссептальной катетеризации ЛП (рентгеноскопия или транспищеводная эхокардиография или внутрисердечная эхокардиография);

6. Оценены результаты интервенционного лечения фибрилляции предсердий методами криобаллонной и радиочастотной катетерной изоляции легочных вен, выполненными с учетом вариантов впадения легочных вен в левое предсердие;

Для разработки способа сформированы следующие группы пациентов:

1. Пациенты с ФП, которые находились на стационарном лечении (n=39) в возрасте 3-17 лет; медиана возраста - 15 лет; нижний квартиль - 13 лет; верхний квартиль - 17 лет. Пациентов женского пола - 21 (53,8%), мужского - 18 (46,2%).

2. Пациенты с ФП (n=156) в возрасте от 29 до 77, которым проводилось хирургическое лечение ФП; медиана возраста - 61,5 лет; нижний квартиль - 54 лет; верхний квартиль - 67 лет.

3. Пациенты с ФП (n=94) в возрасте 32-75 лет, которым выполнялось хирургическое лечение ФП; медиана возраста - 59 лет; нижний квартиль - 54 года; верхний квартиль - 65 лет. Пациентов мужского пола - 46 (48,9%), женского - 48 (51,1%).

4. Пациенты с ФП (n=167) в возрасте 18-79 лет, которым выполнена МСКТ ЛП и ЛВ для оценки их анатомических особенностей перед выполнением катетерной изоляцией ЛВ. Медиана возраста составила 60 лет, нижний квартиль - 54 года; верхний квартиль - 65 лет. Пациентов мужского пола было 87 человек (52,1%), женского - 80 пациентов (47,9%).

Особенности клинического течения ФП у детей

Установлено, что:

При диагностике ФП у детей следует учитывать возможность бессимптомного течения заболевания (25,6% пациентов), а также наличием нехарактерных для тахисистолии клинических проявлений (25,9% пациентов);

Представленность симптомных пациентов была достоверно выше в группе с пароксизмальной формой ФП (95,8%) по сравнению с персистирующей ФП (53,3%).

В структуре сопутствующих нарушений ритма сердца у детей с фибрилляцией предсердий преобладают трепетание предсердий (33,3%) и предсердная экстрасистолия (23,1,0%);

Реже выявляются брадисистолические нарушения ритма и проводимости сердца (синдром слабости синусового узла и атриовентрикулярная блокада I-II степени (25,7%).

Классификация вариантов впадения ЛВ в ЛП у больных с ФП по данным МСКТ сердца с контрастированием

На основе анализа данных МСКТ сердца с контрастированием у 167 пациентов разработана следующая классификация типов впадения ЛВ в ЛП:

Тип 1: Типичная анатомия: наличие четырех раздельных устьев ЛВ (n=88; 52,7%).

Тип 2: Рассыпной тип: наличие трех и более ипсилатеральных устьев ЛВ (n=36; 21,5%).

Тип 3: Коллектор левых ЛВ: левая верхняя и нижняя ЛВ сливаются в один ствол до впадения в ЛП, правые легочные вены впадают в ЛП двумя раздельными устьями (n=31; 18,6%).

Тип 4: Смешанный тип: сочетание коллектора ЛВ с одной стороны и рассыпного типа с другой (n=10; 6%).

Тип 5: Коллектор контрлатеральных ЛВ: слияние контрлатеральных ЛВ в один ствол до впадения в ЛП (n=1; 0,6%).

Тип 6: Коллектор правых ЛВ (n=1; 0,6%): Правые ЛВ сливаются в общий ствол до впадения в левое предсердие (ЛП).

Диастолическая функция сердца у больных с ФП при различной выраженности клинических проявлений с учетом наиболее часто встречающихся вариантов впадения ЛВ в ЛП

Выявлено, что при впадении левых ЛВ в ЛП единым стволом клинические проявления являются более выраженными по сравнению с другими анатомическими вариантами (M-Lχ2=8,538842; df =3; p=0,03609; n=90), что как правило объясняет более раннее обращение за медицинской помощью.

Выявлена взаимосвязь ДФ ЛЖ и типа впадения ЛВ в ЛП. Наличие четырех и более устьев ЛВ ассоциировано с нарушением диастолической функции сердца; (M-Lχ2=8,734270; df =3; p=0,03304; n=94);

Увеличение длительности заболевание статистически значимо не влияло на вероятность развития диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ (p=0,1710667). Напротив, при оценке взаимосвязи ДД ЛЖ и длительности заболевания, выявлена статистически значимая корреляция (M-Lχ2=54,90485; df =36; p=0,02265; n=94).

Учитывая выявленные взаимосвязи можно сформулировать следующие заключения:

При наличии анатомических особенностей дистальной анатомии ЛВ (слияние левых ЛВ в один ствол до впадения в ЛП) у пациентов при ФП клинические проявления более выраженные и, как следствие, может отмечаться более раннее обращение за специализированной медицинской помощью, которая при отсутствии эффективности от антиаритмической терапии, заключается в применении хирургических технологий в виде катетерной изоляции ЛВ от ЛП.

При других анатомических вариантах клинические проявления менее выражены. Данный факт также может обусловить более позднее обращение за специализированной медицинской помощью и, как следствие, с хронизацией процесса, объясняющим нарушение релаксации левого желудочка на фоне часто возникающих малосимптомных пароксизмов ФП.

Эффективность длительного удержания синусового ритма при двухэтапном подходе к интервенционному лечению ФП, сочетающейся с типичным ТП

При сравнении двух подходов к интервенционному лечению ФП в случае наличия сопутствующего типичного ТП установлено, что одномоментное устранение ФП и типичного трепетания сопровождается увеличением продолжительности вмешательства и времени рентгеноскопии

При этом, отдаленные результаты длительного удержания синусового ритма при РЧА КТП у пациентов с ФП в сочетании с типичным ТП сопоставимы с результатами одномоментного устранения ФП и типичного ТП.

Частота рецидивов ФП у пациентов, которым выполнено расширенное вмешательство (катетерная изоляция ЛВ и РЧА КТП) и у пациентов, которым выполнялось лишь устранение типичного ТП, которое потенциально может участвовать в поддержании ФП, статистически значимо не отличалась (p=0,43183) (фиг. 1).

В связи с этим, при наличии ФП и типичного ТП двухэтапный подход к интервенционному лечению следует расценить как целесообразный. Важно отменить, что такая концепция может быть особенно важна в педиатрической практике, а также при хирургическом лечении пациентов, с коморбидной патологией, так как интервенционное лечение данных групп пациентов, сопряжено с более высоким риском.

Выбор метода визуализации при транссептальной катетеризации ЛП (рентгеноскопия или транспищеводная эхокардиография или внутрисердечная эхокардиография)

Учитывалось количество кровотечений в полость перикарда после транссептальной катетеризации ЛП.

Выявлено, что при выполнении транссептальной катетеризации ЛП, без предоперационного изучения топографии межпредсердной перегородки, количество кровотечений в полость перикарда развилось в 4-х случаях.

Во всех случаях потребовалось дренирование перикарда. Кровопотеря колебалась в пределах 200-800 мл.

У пациентов, которым перед выполнением операции оценивалась топография межпредсердной перегородки кровотечение в полость перикарда выявлено не было ни в одном случае.

При оценке времени, которое было необходимо для транссептальной катетеризации ЛП, выявлено, что без учета данных МСКТ, время, которое было затрачено на выполнение транссептальной катетеризации ЛП было статистически значимо больше, чем таковое у пациентов, которым выполнялась предоперационная оценка топографии межпредсердной перегородки с выбором наиболее оптимального метода визуализации, что было обусловлено необходимостью репозиционирования транссептальной иглы в правом предсердии для достижения оптимальной позиции на фоне неудовлетворительной визуализации.

Выявлено, что вероятность успешной транссептальной катетеризации ЛП с первой попытки было выше у пациентов, которым до операции выбирался наиболее оптимальный подход к визуализации.

Последний факт объясняется тем, что в данном случае выбор метода визуализации был основан на индивидуальных анатомических особенностях пациента, что позволяло персонифицировать протокол транссептальной катетеризации ЛП.

Результаты интервенционного лечения фибрилляции предсердий методами криобаллонной и радиочастотной катетерной изоляции легочных вен, выполненными с учетом вариантов впадения легочных вен в левое предсердие

Результаты проведенного анализа позволяют выделить особенности дистальной анатомии ЛВ, затрудняющие проведение криобаллонной изоляции ЛВ у больных ФП.

Также следует отметить, что увеличение времени изоляции ЛВ во время криоабляции, является фактором негативно влияющим на отдаленные результаты.

Исходя из данных положений применялся следующий подход:

Проанализирован технический успех вмешательства без применения и с применением вышеописанного подхода, в части необходимости выполнения дополнительных криовоздействий для достижения интраоперационной изоляции ЛВ, во время первичного криовоздействия при различных вариантах впадения ЛВ в ЛП. Выявлено, что для достижения интраоперационной первичной эффективности дополнительные криовоздействия статистически значимо реже выполнялись у пациентов с типичным впадением ЛВ в ЛП по сравнению с пациентами, у которых ЛВ впадали единым стволом или отмечалось наличие добавочных ЛВ (Chi-Square = 30,12007; df = 2; p<0,0001) (фиг. 2).

Так дополнительные воздействия выполнены при следующих вариантах впадения ЛВ в ЛП:

Вариант 1 (типичная анатомия) - 14 из 60 (23,33%) пациентов;

Вариант2 (рассыпной тип) - 9 из 9 (100%);

Вариант 3 (ствол левых ЛВ) - 6 из 7 (85,71%).

Таким образом, заявленный алгоритм действий позволяет выбрать оптимальную тактику ведения пациентов и обеспечить персонализированный подход к интервенционному лечению ФП, что в свою очередь позволяет снизить риски развития интраоперационных кровотечений, сократить время операции и уменьшить интраоперационную лучевую нагрузку, а также снизить травматичность интервенционного лечения.

Достижение указанного технического результата подтверждается приведенными ниже примерами.

Клинические примеры

Клинический пример 1

Пациент 12-ти лет.

Диагноз: Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий.

На электрокардиограмме - ФП: нерегулярный желудочковый ритм с RR 500-1800 мс - регистрируются нерегулярные f-волны.

По данным эхокардиографии: фракция выброса левого желудочка - 52%.

Систолическая функция расценена как нарушенная.

В связи с этим ФП расценена как клинически значимая.

Проведена криобаллонная изоляция ЛВ.

Через 6 месяцев наблюдения - пароксизмы ФП не рецидивируют. По данным трансторакальной ЭХОКГ - систолическая функция сердца нормализована (ФВ ЛЖ - 56%).

Клинический пример 2

Пациент 17 лет мужского пола.

Диагноз: пароксизмальная форма ФП. EHRA 2b.

Жалобы на приступы сердцебиения.

По данным анамнестических электрокардиограмм (ЭКГ) - ФП с частотой активации желудочков сердца - 80-110 в минуту и типичного трепетания с частой активации желудочков 95 в минуту.

По данным ЭХОКГ: фракция выброса ЛЖ - 52%.

Нарушение ритма сердца расценена как клинически значимое.

Согласно предложенному способу пациенту первым этапом выполнена радиочастотная абляция кавотрикуспидального перешейка. На три месяца назначена терапия. Через три месяца пациенту отменена антиаритмическая терапия. Пароксизмы ТП и ФП не рецидивировали.

Клинический пример 3

Пациент 14 лет женского пола.

Диагноз: пароксизмальная форма ФП. EHRA 2a.

Жалобы активно не предъявляет.

По данным анамнестических ЭКГ - ФП с частотой активации желудочков сердца - 76-98 в минуту.

По данным ЭХОКГ: фракция выброса ЛЖ - 62%.

Систолическая функция расценена как не нарушенная.

На следующем этапе оценена ДФ сердца. Нарушений ДФ сердца не выявлено.

В связи с этим ФП расценена как клинически не значимая.

В связи с тем ФП у данного пациента клинически не значима, то проведение интервенционного лечения не выполнялось, антиаритмическая терапия отменена.

Через 6 месяцев наблюдения - пароксизмы ФП не рецидивируют. По данным трансторакальной ЭХОКГ - нарушений систолической и ДФ сердца нет.

Клинический пример 4

Пациент 62 лет мужского пола.

Диагноз: пароксизмальная форма ФП. EHRA 2a.

Жалобы активно не предъявляет.

По данным анамнестических электрокардиограмм (ЭКГ) - ФП с частотой активации желудочков сердца - 80-110 в минуту.

По данным ЭХОКГ: фракция выброса ЛЖ - 42%.

Систолическая функция расценена как нарушенная.

В связи с этим ФП расценена как клинически значимая.

Проведена радиочастотная катетерная изоляция ЛВ.

Через 6 месяцев наблюдения - пароксизмы ФП не рецидивируют. По данным трансторакальной ЭХОКГ - систолическая функция сердца нормализована (ФВ ЛЖ - 52%).

Клинический пример 5

Пациент 67 лет мужского пола.

Диагноз: пароксизмальная форма ФП. EHRA 2b.

Жалобы на приступы сердцебиения.

По данным анамнестических электрокардиограмм (ЭКГ) - ФП с частотой активации желудочков сердца - 80-110 в минуту и типичного трепетания с частой активации желудочков 95 в минуту.

По данным ЭХОКГ: фракция выброса ЛЖ - 62%.

Согласно предложенному способу пациенту первым этапом выполнена радиочастотная абляция кавотрикуспидального перешейка. На три месяца назначена терапия (Соталол 80 мг 2 раза в сутки). Через три месяца пациенту отменена антиаритмическая терапия. Пароксизмы ТП и ФП не рецидивировали.

Клинический пример 6

Пациент 58 лет мужского пола.

Диагноз: пароксизмальная форма ФП. EHRA 2b.

Жалобы на приступы сердцебиения, ограничивающие повседневную физическую активность.

По данным анамнестических электрокардиограмм (ЭКГ) - ФП с частотой активации желудочков сердца - 85-98 в минуту.

Определены показания к интервенционному лечению ФП: катетерная изоляция ЛВ.

По данным МСКТ устье коронарного синуса не деформировано и его катетеризация диагностическим электродом возможна (4 балла); ось, соединяющая центр овальной ямки и центр коллектора левых легочных вен параллельна ходу коронарного синуса (1 балл); ось, соединяющая центр овальной ямки и центр коллектора левых легочных вен, и ось, соединяющая центр овальной ямки и первое разветвление левого главного бронха, лежит в плоскости параллельной ходу коронарного синуса: (1 балл); центр овальной ямки можно визуализировать при одновременном моделировании транспищеводного ультразвукового изображения межпредсердной перегородки и овальной ямки в бикавальной проекции и проекции по короткой оси на уровне синусов Вальсальвы (6 баллов). Набрано 12 баллов. В связи с этим, для транссептальной катетеризации левого предсердия выбирали рентгеноскопический контроль. Во время оперативного вмешательства транссептальная игла успешно позиционирована в области овальной ямки по стандартным флюороскопическим ориентирам. Транссептальная катетеризация ЛП выполнена с первой попытки. Кровотечения в полость перикарда отмечено не было.

Через 6 месяцев наблюдения - пароксизмы ФП не рецидивируют.

Клинический пример 7

Пациент 38 лет мужского пола.

Диагноз: пароксизмальная форма ФП. EHRA 2b.

Жалобы на приступы сердцебиения, ограничивающие повседневную физическую активность.

По данным анамнестических электрокардиограмм (ЭКГ) - ФП с частотой активации желудочков сердца - 74-105 в минуту.

Определены показания к интервенционному лечению ФП: радиочастотная катетерная изоляция ЛВ.

По данным МСКТ устье коронарного синуса не деформировано и его катетеризация диагностическим электродом возможна (4 балла); ось, соединяющая центр овальной ямки и центр коллектора левых легочных вен не параллельна ходу коронарного синуса (0 баллов); ось, соединяющая центр овальной ямки и центр коллектора левых легочных вен, и ось, соединяющая центр овальной ямки и первое разветвление левого главного бронха, не лежит в плоскости параллельной ходу коронарного синуса: (0 баллов); центр овальной ямки визуализируется при одновременном моделировании транспищеводного ультразвукового изображения межпредсердной перегородки и овальной ямки в бикавальной проекции и проекции по короткой оси на уровне синусов Вальсальвы (6 баллов). Набрано 10 баллов. В связи с этим, для транссептальной катетеризации левого предсердия выбирали транспищеводный эхокардиографический контроль. Во время оперативного вмешательства транссептальная игла успешно позиционирована в области овальной ямки под контролем транспищеводной эхокардиографии. Транссептальная катетеризация ЛП выполнена с первой попытки. Выполнена радиочастотная катетерная изоляция ЛВ. Кровотечения в полость перикарда отмечено не было.

Через 6 месяцев наблюдения - пароксизмы ФП не рецидивируют. По данным Холтеровского мониторирования электрокардиограммы пароксизмов ФП не отмечается.

Клинический пример 8

Пациентка 59 лет женского пола.

Диагноз: пароксизмальная форма ФП. EHRA 2b.

Жалобы на приступы сердцебиения, ограничивающие повседневную физическую активность.

По данным анамнестических (ЭКГ) - ФП с частотой активации желудочков сердца - 50-98 в минуту.

Определены показания к интервенционному лечению ФП: радиочастотная катетерная изоляция ЛВ.

По данным МСКТ устье коронарного синуса не деформировано и его катетеризация диагностическим электродом возможна (4 балла); ось, соединяющая центр овальной ямки и центр коллектора левых легочных вен не параллельна ходу коронарного синуса (0 баллов); ось, соединяющая центр овальной ямки и центр коллектора левых легочных вен, и ось, соединяющая центр овальной ямки и первое разветвление левого главного бронха, не лежит в плоскости параллельной ходу коронарного синуса: (0 баллов); центр овальной ямки не возможно визуализировать при одновременном моделировании транспищеводного ультразвукового изображения межпредсердной перегородки и овальной ямки в бикавальной проекции и проекции по короткой оси на уровне синусов Вальсальвы (4 балла). Набрано 8 баллов. В связи с этим для транссептальной катетеризации левого предсердия выбирали внутрисердечную эхокардиографию. Во время оперативного вмешательства транссептальная игла успешно позиционирована в области овальной ямки под контролем внутрисердечной эхокардиографии. Транссептальная катетеризация ЛП выполнена с первой попытки. Кровотечения в полость перикарда отмечено не было.

Через 6 месяцев наблюдения - пароксизмы ФП не рецидивируют.

По данным Холтеровского мониторирования электрокардиограммы пароксизмов ФП не отмечается.

Клинический пример 9

Пациент 64 лет мужского пола.

Диагноз: пароксизмальная форма ФП. EHRA 2a.

Жалобы активно не предъявляет.

По данным анамнестических электрокардиограмм (ЭКГ) - ФП с частотой активации желудочков сердца - 78-110 в минуту.

По данным ЭХОКГ: фракция выброса ЛЖ - 48%.

Систолическая функция расценена как нарушенная.

В связи с этим ФП расценена как клинически значимая.

Проведена радиочастотная катетерная изоляция ЛВ.

Через 6 месяцев наблюдения - пароксизмы ФП не рецидивируют. По данным трансторакальной ЭХОКГ - систолическая функция сердца нормализована (ФВ ЛЖ - 55%).

Клинический пример 10

Пациент 32 лет мужского пола.

Диагноз: пароксизмальная форма ФП. EHRA 2a.

Жалобы активно не предъявляет.

По данным анамнестических ЭКГ - ФП с частотой активации желудочков сердца - 76-98 в минуту.

По данным ЭХОКГ: фракция выброса ЛЖ - 62%.

Систолическая функция расценена как не нарушенная.

На следующем этапе оценена ДФ сердца. Нарушений ДФ сердца не выявлено.

В связи с этим ФП расценена как клинически не значимая.

В связи с тем ФП у данного пациента клинически не значима, то проведение интервенционного лечения не выполнялось, антиаритмическая терапия отменена.

Через 6 месяцев наблюдения - пароксизмы ФП не рецидивируют. По данным трансторакальной ЭХОКГ - нарушений систолической и ДФ сердца нет.

Клинический пример 11

Пациентка 56 лет женского пола.

Диагноз: пароксизмальная форма ФП. EHRA 2a.

Жалобы активно не предъявляет.

По данным анамнестических (ЭКГ) - ФП с частотой активации желудочков сердца - 55-105 в минуту.

По данным ЭХОКГ: фракция выброса ЛЖ - 62%.

Систолическая функция расценена как не нарушенная.

На следующем этапе оценена ДФ сердца. Выявлено нарушение диастолической функции сердца.

На следующем этапе выполнена МСКТ: ЛВ впадают в ЛП типично (тип 1).

ФП расценена как клинически значимая.

Выполнена криобаллонная изоляция ЛВ.

Через 6 месяцев наблюдения - пароксизмы ФП не рецидивируют. По данным трансторакальной ЭХОКГ - нарушений систолической и ДФ сердца нет.

Клинический пример 12

Пациент 58 лет мужского пола.

Диагноз: пароксизмальная форма ФП. EHRA 2a.

Жалобы активно не предъявляет.

По данным анамнестических ЭКГ - ФП с частотой активации желудочков сердца - 65-95 в минуту.

По данным ЭХОКГ: фракция выброса ЛЖ - 58%.

Систолическая функция расценена как не нарушенная.

На следующем этапе оценена ДФ сердца. Выявлено нарушение диастолической функции сердца.

На следующем этапе выполнена МСКТ: три ипсилатеральных устья правых ЛВ (тип 2).

ФП расценена как клинически значимая.

Выполнена радиочастотная изоляция ЛВ.

Через 6 месяцев наблюдения - пароксизмы ФП не рецидивируют. По данным трансторакальной ЭХОКГ - нарушений систолической и ДФ сердца нет.

Клинический пример 13

Пациент 58 лет мужского пола.

Диагноз: пароксизмальная форма ФП. EHRA 2a.

Жалобы активно не предъявляет.

По данным анамнестических ЭКГ - ФП с частотой активации желудочков сердца - 66-98 в минуту.

По данным ЭХОКГ: фракция выброса ЛЖ - 60%.

Систолическая функция расценена как не нарушенная.

На следующем этапе оценена ДФ сердца. Выявлено нарушение диастолической функции сердца.

На следующем этапе выполнена МСКТ: - смешанный тип впадения ЛВ в ЛП (тип 4).

ФП расценена как клинически значимая.

Выполнена радиочастотная изоляция ЛВ.

Через 6 месяцев наблюдения - пароксизмы ФП не рецидивируют. По данным трансторакальной ЭХОКГ - нарушений систолической и ДФ сердца нет.

Клинический пример 14

Пациент 48 лет мужского пола.

Диагноз: пароксизмальная форма ФП. EHRA 2a.

Жалобы активно не предъявляет.

По данным анамнестических ЭКГ - ФП с частотой активации желудочков сердца - 58-96 в минуту.

По данным ЭХОКГ: фракция выброса ЛЖ - 55%.

Систолическая функция расценена как не нарушенная.

На следующем этапе оценена ДФ сердца. Выявлено нарушение диастолической функции сердца.

На следующем этапе выполнена МСКТ: - ствол левых легочных вен с максимальным диаметром в устье 32 мм (тип 3).

ФП расценена как клинически значимая.

Выполнена радиочастотная изоляция ЛВ.

Через 6 месяцев наблюдения - пароксизмы ФП не рецидивируют. По данным трансторакальной ЭХОКГ - нарушений систолической и ДФ сердца нет.

Группа изобретений относится к области медицины, а именно к кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, оценивают клиническую значимость фибрилляции предсердий с учетом возраста пациентов, систолодиастолической функции сердца, топографических особенностей межпредсердной перегородки, морфологических особенностей дистального отдела легочных вен и наличия сопутствующих нарушений ритма сердца, соблюдая особый порядок действий. Группа изобретений позволяет снизить риски развития интраоперационных кровотечений путем предоперационного моделирования транссептальной катетеризации левого предсердия; сократить время операции и снизить интраоперационную лучевую нагрузку путем выбора подхода к катетерной изоляции легочных вен левого предсердия на основе предоперационной оценки вариантов впадения легочных вен в левое предсердие; снизить травматичность интервенционного лечения путем определения этапности лечения при наличии сопутствующих нарушений ритма сердца. 2 н.п. ф-лы, 2 ил., 14 пр.

1. Способ персонализации подхода к интервенционному лечению фибрилляции предсердий, включающий оценку клинической значимости фибрилляции предсердий, отличающийся тем, что у пациентов старше восемнадцати лет соблюдают последовательность действий, а именно:

блок А:

оценивают клиническую значимость фибрилляции предсердий:

- при наличии жалоб, характерных для фибрилляции предсердий, последнюю расценивают как клинически значимую и при отсутствии противопоказаний к интервенционному лечению фибрилляции предсердий переходят к блоку В;

- при отсутствии жалоб, характерных для фибрилляции предсердий, переходят к блоку Б;

блок Б:

оценивают клиническую значимость фибрилляции предсердий с учетом наличия систолодиастолической дисфункции и вариантов впадения легочных вен в левое предсердие по данным мультиспиральной компьютерной томографии сердца с контрастированием, а именно:

если систолическая функция сердца нарушена, то считают фибрилляцию предсердий клинически значимой и переходят к блоку В;

если систолическая функция сердца не нарушена, то оценивают диастолическую функцию сердца;

если диастолическая функция сердца нарушена, то выполняют мультиспиральную компьютерную томографию сердца с контрастированием и оценивают тип впадения легочных вен в левое предсердие по следующей классификации:

тип 1: типичная анатомия – наличие четырех раздельных устьев легочных вен;

тип 2: рассыпной тип – наличие трех и более ипсилатеральных устьев легочных вен;

тип 3: коллектор левых легочных вен – левая верхняя и нижняя легочные вены сливаются в один ствол до впадения в левое предсердие, правые легочные вены впадают в левое предсердие двумя раздельными устьями;

тип 4: смешанный тип – сочетание коллектора легочных вен с одной стороны и рассыпного типа с другой;

тип 5: коллектор контралатеральных легочных вен: слияние контралатеральных легочных вен в один ствол до впадения в левое предсердие;

тип 6: коллектор правых легочных вен: правые легочные вены сливаются в общий ствол до впадения в левое предсердие;

если определяют тип 1, тип 2 или тип 4, то считают, что фибрилляция предсердий клинически значима, и переходят к блоку В,

если определяют тип 3, тип 5 или тип 6, то считают, что фибрилляция предсердий клинически не значима и выполнение алгоритма останавливают;

блок В

оценивают наличие типичного трепетания предсердий по данным анамнестических электрокардиограмм;

если типичное трепетание предсердий не диагностировано, то переходят к блоку Г;

если диагностировано типичное трепетание предсердий, то выполняют радиочастотную абляцию кавотрикуспидального перешейка; на этом выполнение алгоритма приостанавливают и на три месяца назначают антиаритмические препараты;

если через три месяца отмечают наличие фибрилляции предсердий, то алгоритм повторяют вновь с определения значимости фибрилляции предсердий;

блок Г

выполняют предоперационное моделирование транссептальной катетеризации левого предсердия по данным мультиспиральной компьютерной томографии и выбирают способ интраоперационной визуализации: рентгеноскопия, или транспищеводная эхокардиография, или внутрисердечная эхокардиография;

затем выбирают способ катетерной изоляции легочных вен, учитывающий варианты впадения легочных вен в левое предсердие, и переходят к блоку Д;

блок Д

выполняют внутрисердечное электрофизиологическое исследование;

если при проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования диагностируют типичное трепетание предсердий, то выполняют радиочастотную абляцию кавотрикуспидального перешейка; на этом выполнение алгоритма приостанавливают и на три месяца назначают антиаритмические препараты;

если через три месяца отмечают наличие фибрилляции предсердий, то алгоритм повторяют вновь с определения значимости фибрилляции предсердий;

если типичное трепетание предсердий не диагностируют, то выполнют транссептальную катетеризацию левого предсердия и катетерную изоляцию легочных вен.

2. Способ персонализации подхода к интервенционному лечению фибрилляции предсердий, включающий оценку клинической значимости фибрилляции предсердий, отличающийся тем, что у пациентов младше восемнадцати лет соблюдают следующую последовательность действий, а именно:

блок Б:

оценивают клиническую значимость фибрилляции предсердий с учетом наличия систолодиастолической дисфункции и вариантов впадения легочных вен в левое предсердие по данным мультиспиральной компьютерной томографии сердца с контрастированием, а именно:

если систолическая функция сердца нарушена, то считают фибрилляцию предсердий клинически значимой и переходят к блоку В;

если систолическая функция сердца не нарушена, то оценивают диастолическую функцию сердца;

если диастолическая функция сердца нарушена, то выполняют мультиспиральную компьютерную томографию сердца с контрастированием и оценивают тип впадения легочных вен в левое предсердие по следующей классификации:

тип 1: типичная анатомия – наличие четырех раздельных устьев легочных вен;

тип 2: рассыпной тип – наличие трех и более ипсилатеральных устьев легочных вен;

тип 3: коллектор левых легочных вен – левая верхняя и нижняя легочные вены сливаются в один ствол до впадения в левое предсердие, правые легочные вены впадают в левое предсердие двумя раздельными устьями;

тип 4: смешанный тип – сочетание коллектора легочных вен с одной стороны и рассыпного типа с другой;

тип 5: коллектор контралатеральных легочных вен: слияние контралатеральных легочных вен в один ствол до впадения в левое предсердие;

тип 6: коллектор правых легочных вен: правые легочные вены сливаются в общий ствол до впадения в левое предсердие;

если определяют тип 1, тип 2 или тип 4, то считают, что фибрилляция предсердий клинически значима, и переходят к блоку В,

если определяют тип 3, тип 5 или тип 6, то считают, что фибрилляция предсердий клинически не значима, и выполнение алгоритма останавливают;

блок В

оценивают наличие типичного трепетания предсердий по данным анамнестических электрокардиограмм;

если типичное трепетание предсердий не диагностировано, то переходят к блоку Г;

если диагностировано типичное трепетание предсердий, то выполняют радиочастотную абляцию кавотрикуспидального перешейка; на этом выполнение алгоритма приостанавливают и на три месяца назначают антиаритмические препараты;

если через три месяца отмечают наличие фибрилляции предсердий, то алгоритм повторяют вновь с определения значимости фибрилляции предсердий;

блок Г

выполняют предоперационное моделирование транссептальной катетеризации левого предсердия по данным мультиспиральной компьютерной томографии и выбирают способ интраоперационной визуализации: рентгеноскопия, или транспищеводная эхокардиография, или внутрисердечная эхокардиография;

затем выбирают способ катетерной изоляции легочных вен, учитывающий варианты впадения легочных вен в левое предсердие, и переходят к блоку Д;

блок Д

выполняют внутрисердечное электрофизиологическое исследование;

если при проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования диагностируют типичное трепетание предсердий, то выполняют радиочастотную абляцию кавотрикуспидального перешейка; на этом выполнение алгоритма приостанавливают и на три месяца назначают антиаритмические препараты;

если через три месяца отмечают наличие фибрилляции предсердий, то алгоритм повторяют вновь с определения значимости фибрилляции предсердий;

если типичное трепетание предсердий не диагностирует, то выполнят транссептальную катетеризацию левого предсердия и катетерную изоляцию легочных вен.