Способ лазерного лечения диффузного диабетического макулярного отека на НЛУ Navilas 577s Российский патент 2023 года по МПК A61F9/08 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения тактики навигационного лазерного лечения диффузного диабетического макулярного отека (ДМО) на основе данных оптической когерентной томографии-ангиографии (ОКТ-А).

Диабетический макулярный отек занимает одну из лидирующих позиций среди других причин снижения, вплоть до полной утраты центрального зрения у лиц трудоспособного возраста, что определяет важность ранней доклинической диагностики и лечения данной патологии.

В настоящее время наиболее информативным неинвазивным методом определения отека сетчатки, показателя центральной толщины сетчатки, определяющим тактику лечения, является оптическая когерентная томография (ОКТ), а также ОКТ с функцией ангиографии обеспечивающая получение данных комплексного анализа патологических изменений на уровне поверхностного сосудистого сплетения (ПСС) и глубокого сосудистого комплекса (ГСК), для дополнительного определения топографической локализации зон ретинальной ишемии, наличия микроаневризм.

Ближайшим аналогом изобретения является способ лечения диффузного ДМО с помощью навигационной лазерной установки Navilas (патент РФ на изобретение №2768483), заключающийся в том, что лечение осуществляют в микроимпульсном субпороговом режиме, мощность дифференцируют в зависимости от удаленности от фовеальной зоны.

Данный способ имеет ряд недостатков, а именно - лазерное лечение проводится в зоне отека без учета данных комплексного анализа изменений в поверхностном сосудистом сплетении (ПСС) и глубоком сосудистом комплексе (ГСК). Проведение лазерного лечения осуществляется без прицельного топографически-ориентированного определения зон ишемии, микроаневризм с учетом данных ОКТ-А.

Задачей изобретения является разработка наиболее безопасного, эффективного и топографически-ориентированного, в соответствии с данными ОКТ-А, способа лазерного лечения ДМО, выполняемой на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s.

Техническим результатом заявляемого способа является уменьшение площади зон или исчезновение зон ишемии, предотвращение прогрессирования заболевания, уменьшение просачивания из микроаневризм или их закрытие, резорбция отека, уменьшение толщины сетчатки, что сопровождается повышением максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), центральной светочувствительности сетчатки и стабилизацией зрительных функций, а также уменьшением количества применения лекарственных препаратов и введения ингибиторов ангиогенеза.

Способ осуществляется следующим образом: пациенту проводят ОКТ, с помощью которой измеряют центральную толщину сетчатки (ЦТС) в фовеа при диффузном диабетическом макулярном отеке, при ЦТС 450 мкм и менее проводят диагностику и лечение ДМО, для чего выполняют ОКТ-А в режиме En Face для определения топографической локализации зон ишемии по данным комплексного анализа ОКТ-А ПСС и ГСК путем переключения режимов «Superficial» и «Deep» в программном обеспечении ОКТ-А, определяют наличие микроаневризм по ОКТ-ангиограммам, выполненным в режиме En Face на уровне ГСК, далее выполняют две одинаковые цветные фотографии глазного дна на НЛУ. Далее определяют зоны микроаневризм по ОКТ-А в режиме En Face на уровне ГСК, далее выполняют две одинаковые цветные фотографии глазного дна на НЛУ. Используя программное обеспечение, накладывают и сопоставляют цифровые изображения ОКТ-А с цветными фотографиями глазного дна: ПСС на первую цветную фотографию глазного дна, далее ГСК на вторую цветную фотографию глазного дна. Далее с помощью программного обеспечения НЛУ устанавливают необходимые параметры лазерного излучения: в макулярной зоне, исключая фовеальную аваскулярную зону (ФАЗ), диаметр пятна лазерного излучения - 50-100 мкм, экспозиция - 0,05-0,1 с, мощность - 50-150 мВт, длина волны - 577 нм, за ее пределами диаметр пятна лазерного излучения - 100-200 мкм, экспозиция - 0,1-0,2 с, мощность - 100-350 мВт, длина волны - 577 нм, выбирают в программном обеспечении НЛУ паттерн, наносят аппликаты, располагая их на расстоянии 1,5 диаметра друг от друга, таким образом, чтобы полностью покрыть зоны ишемии на глазном дне, в соответствии с планом, сформированном на первой цветной фотографии с наложением оптической когерентной томограммы-ангиограммы ПСС, и область микроаневризм на второй цветной фотографии с наложением оптической когерентной томограммы-ангиограммы ГСК; а если ЦТС составляет более 450 мкм, то проводится интравитреальное введение анти-VEGF, в качестве которого используют ранибизумаб в дозе 0,5 мг или афлиберцепт в дозе 2 мг, через один месяц после инъекции пациенту проводят ОКТ, с помощью которой измеряют ЦТС в фовеа, если ЦТС в фовеа более 450 мкм, то проводят дополнительное интравитреальное введение анти-VEGF, того же препарата, в тех же количествах. Если через один месяц после дополнительной инъекции анти-VEGF ЦТС в фовеа составляет более 450 мкм, то указанную последовательность действий, включая проведение ОКТ и введение анти-VEGF, повторяют до достижения ЦТС 450 мкм и менее. При снижении ЦТС в фовеа до 450 мкм и менее проводят диагностику и лечение ДМО, как указано выше.

Изобретение поясняется следующими клиническими примерами. Пример 1.

Пациентка О., 1959 г. рождения обратилась с жалобами на снижение зрения и искажение предметов на левый глаз в течение последних 4-х месяцев. Объективно: OS - макулярный рефлекс стушеван, диспигментация. По данным компьютерной микропериметрии фовеальная светочувствительность - 23,6 дБ. МКОЗ OD 0,9; OS 0,5. Выполнили ОКТ, ЦТС составила 436 мкм. Методом ОКТ-А: определили макулярный отек, зоны ишемии в макулярной и парамакулярной зоне OS, микроаневризмы.

Проведено лечение диффузного ДМО предложенным способом, при этом учитывая, что ЦТС составила менее 450 мкм, введение анти-VEGF не проводилось. По всей площади ДМО, а также по зонам ишемии, микроаневризм в пределах его границ, определенной по данным ОКТ-А, провели прицельное нанесение лазерных аппликатов, аппликаты нанесены на расстоянии 1,5 диаметра друг от друга, со следующими параметрами - в макулярной зоне диаметр коагулятов 50 мкм, мощность - 50 мВт, экспозиция - 0,05 сек, количество коагулятов - 47, в парамакулярной зоне диаметр коагулятов 100 мкм, мощность - 100 мВт, экспозиция - 0,1 сек, количество коагулятов - 69. Через один месяц после проведенного лечения субъективно отмечалось уменьшение искажений, по данным микропериметрии выявили увеличение показателя фовеальной светочувствительности - 24,3 дБ. МКОЗ OD 0,9; OS 0,8. Офтальмоскопически наблюдалось уменьшение отека, лазерные коагуляты в зоне нанесения. По данным ОКТ-А, выполненных через один месяц, отмечалось полное прилегание сетчатки, уменьшение зон ишемии в макулярной и парамакулярной зоне. Пациент переведен на диспансерное наблюдение. Через 3 месяца после лечения отмечали стабильные показатели фовеальной светочувствительности по данным микропериметрии - 24,6 дБ, офтальмоскопически наблюдалось - уменьшение отека, лазерные коагуляты в зоне нанесения. МКОЗ OD 0,9; OS 0,8. По данным ОКТ-А макулярного отека не отмечалось. В сроки наблюдения 6 месяцев прогрессирования заболевания не наблюдалось. Пациент переведен на диспансерное наблюдение. Таким образом, после проведенного навигационного лазерного лечения ДМО с показателями ЦТС менее 450 мкм, определялось полное прилегание сетчатки, интравитреальное введение анти-VEGF пациентке не потребовалось.

Пример 2. Пациент Э., 1954 г. рождения обратился с жалобами на снижение зрения и искажение предметов на OD в течение последних 4-х месяцев. Объективно: OD - макулярный отек, диспигментация. По данным компьютерной микропериметрии фовеальная светочувствительность - 23,7 дБ. МКОЗ OD 0,3; OS 0,9. Методом ОКТ-А: определили макулярный отек, зоны ишемии в макулярной и парамакулярной зоне OS, микроаневризмы. Толщина ЦТС - 496 мкм. Проведено лечение диффузного ДМО предложенным способом. Первым этапом выполнялось интравитреальное введение анти-VEGF (ранибизумаб в дозе 0,5 мг). Через один месяц после инъекции пациенту выполнили ОКТ, ЦТС составила 425 мкм, поэтому следующим этапом лечения проводилось прицельное нанесение лазерных аппликатов на область ДМО. По всей площади ДМО, а также по зонам ишемии, микроаневризм в пределах его границ, определяемой по данным ОКТ-А, провели прицельную навигационную лазерную коагуляцию, аппликаты нанесены на расстоянии 1,5 диаметра друг от друга, со следующими параметрами: в макулярной зоне диаметр коагулятов 100 мкм, мощность - 150 мВт, экспозиция - 0,1 сек, количество коагулятов - 35, в парамакулярной области диаметр коагулятов 200 мкм, мощность - 350 мВт, экспозиция - 0,2 сек, количество коагулятов - 58. Через один месяц после проведенного лечения субъективно отмечалось уменьшение искажений, по данным микропериметрии отметили увеличение показателя фовеальной светочувствительности - 24,5 дБ. МКОЗ OD 0,5; OS 0,9. Офтальмоскопически наблюдалось уменьшение отека, лазерные коагуляты в зоне нанесения. По данным ОКТ-А, выполненных через один месяц, отмечалось полное прилегание сетчатки, уменьшение зон ишемии в макулярной и парамакулярной зоне. Через 3 месяца после лечения отмечали стабильные показатели фовеальной светочувствительности по данным микропериметрии - 24,5 дБ, офтальмоскопически наблюдалось уменьшение отека, лазерные коагуляты в зоне нанесения. По данным ОКТ-А, выполненных через один месяц, отмечалось полное прилегание сетчатки, уменьшение зон ишемии в макулярной и парамакулярной зоне. В сроки наблюдения 6 месяцев прогрессирования заболевания не наблюдалось. Пациент переведен на диспансерное наблюдение. Таким образом, после проведенного навигационного лазерного лечения определялась резорбция макулярного отека, введения интравитреальных инъекций анти-VEGF пациенту не потребовалось.

Пример 3. Пациентка Ж., 1967 г. рождения обратилась с жалобами на снижение зрения, отсутствие четкости и искажение изображения на левый глаз в течение последних 2-х месяцев. По данным компьютерной микропериметрии, фовеальная светочувствительность составила 24,2 дБ. МКОЗ OD 0,8; OS 0,3. Объективно: OS - макулярный отек, диспигментация. По данным ОКТ-А - OS определили макулярный отек, зоны ишемии в макулярной и парамакулярной зоне OS, микроаневризмы. ЦТС составила 607 мкм. Проведено лечение ДМО предложенным способом. Первым этапом выполнялось интравитреальное введение анти-VEGF (афлиберцепт в дозе 2 мг). Через один месяц после инъекции пациенту провели ОКТ, показатель ЦТС составил 531 мкм, пациенту выполнили вторую интравитреальную инъекцию тем же препаратом в указанной выше дозировке. Через один месяц после второй инъекции пациенту провели ОКТ, показатель ЦТС составил 479 мкм, пациенту выполнили третью интравитреальную инъекцию тем же препаратом в указанной выше дозировке. Через один месяц после третьей инъекции пациенту провели ОКТ, показатель ЦТС составил 440 мкм, поэтому следующим этапом лечения проводилось прицельное нанесение лазерных аппликатов на ДМО. По всей площади ДМО, а также зонам ишемии, микроаневризм в пределах его границ, определяемой по данным ОКТ-А, провели навигационную лазерную коагуляцию, аппликаты нанесены на расстоянии 1,5 диаметра друг от друга, со следующими параметрами: в макулярной зоне диаметр коагулятов 100 мкм, мощность - 50 мВт, экспозиция - 0,05 сек, количество коагулятов - 54, в парамакулярной области диаметр коагулятов 200 мкм, мощность - 100 мВт, экспозиция - 0,1 сек, количество коагулятов - 67. Через один месяц после проведенного лечения субъективно отмечалось уменьшение искажений, по данным микропериметрии фовеальная светочувствительность составила 24,7 дБ. МКОЗ OD 0,8; OS 0,5. Офтальмоскопически наблюдалось уменьшение отека, лазерные коагуляты в зоне нанесения. По данным ОКТ-А, выполненных через один месяц, отмечалась резорбция макулярного отека, уменьшение зон ишемии в макулярной и парамакулярной области. Через 3 месяца после лечения отмечали стабильные показатели фовеальной светочувствительности. Пациентка переведена на диспансерное наблюдение. Таким образом, после проведенного навигационного лазерного лечения определялось полное прилегание сетчатки, введения интравитреальных инъекций анти-VEGF пациенту не потребовалось.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии. Пациенту предварительно проводят оптическую когерентную томографию (ОКТ), с помощью которой определяют центральную толщину сетчатки (ЦТС), и если ЦТС составляет 450 мкм и менее, то проводят диагностику и лечение диффузного диабетического макулярного отека (ДМО). Для чего определяют топографическую локализацию зон ишемии по данным комплексного анализа оптической когерентной томографии-ангиографии (ОКТ-А) на уровнях поверхностного сосудистого сплетения (ПСС) и глубокого сосудистого комплекса (ГСК) путем переключения режимов «Superficial» и «Deep» в программном обеспечении ОКТ-А. Определяют наличие микроаневризм по ОКТ-ангиограммам, выполненным в режиме En Face на уровне ГСК. Далее выполняют две одинаковые цветные фотографии глазного дна на НЛУ, используя программное обеспечение, накладывают и сопоставляют цифровые изображения ОКТ-А с цветными фотографиями глазного дна: ПСС на первую цветную фотографию глазного дна, далее ГСК на вторую цветную фотографию глазного дна. Далее с помощью программного обеспечения НЛУ устанавливают необходимые параметры лазерного излучения: в макулярной зоне, исключая фовеальную аваскулярную зону (ФАЗ), диаметр пятна лазерного излучения - 50-100 мкм, экспозиция - 0,05-0,1 с, мощность - 50-150 мВт, длина волны - 577 нм, за ее пределами диаметр пятна лазерного излучения - 100-200 мкм, экспозиция - 0,1-0,2 с, мощность - 100-350 мВт, длина волны - 577 нм, выбирают в программном обеспечении НЛУ паттерн, наносят аппликаты, располагая их на расстоянии 1,5 диаметра друг от друга, таким образом, чтобы полностью покрыть зоны ишемии на глазном дне, в соответствии с планом, сформированным на первой цветной фотографии с наложением оптической когерентной томограммы-ангиограммы ПСС, и область микроаневризм на второй цветной фотографии с наложением оптической когерентной томограммы-ангиограммы ГСК. Через один месяц после проведенного лечения выполняют ОКТ-А: при прилегании сетчатки пациента переводят на диспансерное наблюдение, а при наличии признаков ДМО выполняют повторную лазерную коагуляцию с указанными выше параметрами до полного прилегания. При значении показателя ЦТС более 450 мкм выполняют интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза (анти-VEGF), в качестве которого используют ранибизумаб в дозе 0,5 мг или афлиберцепт в дозе 2 мг. Через один месяц после введения анти-VEGF проводят ОКТ: если показатель ЦТС более 450 мкм, то повторяют указанную выше последовательность действий до тех пор, пока показатель ЦТС не достигнет 450 мкм и менее, при снижении ЦТС в фовеа до 450 мкм и менее проводят диагностику и лечение ДМО, как указано выше. Способ позволяет уменьшить площади зон или исчезновение зон ишемии, предотвратить прогрессирование заболевания, уменьшить просачивание из микроаневризм или их закрытие, резорбцию отека, уменьшить толщину сетчатки, максимально повысить корригированную остроту зрения (МКОЗ), центральную светочувствительность сетчатки и стабилизацию зрительных функций, а также уменьшить количество применения лекарственных препаратов и введения ингибиторов ангиогенеза. 3 пр.

Способ лазерного лечения диффузного диабетического макулярного отека (ДМО) на НЛУ Navilas 577s, включающий лазерное воздействие, отличающийся тем, что пациенту предварительно проводят оптическую когерентную томографию (ОКТ), с помощью которой определяют центральную толщину сетчатки (ЦТС), и если ЦТС составляет 450 мкм и менее, то проводят диагностику и лечение ДМО, для чего определяют топографическую локализацию зон ишемии по данным комплексного анализа ОКТ-ангиограмм на уровнях поверхностного сосудистого сплетения (ПСС) и глубокого сосудистого комплекса (ГСК) путем переключения режимов «Superficial» и «Deep» в программном обеспечении ОКТ-А, определяют наличие микроаневризм по ОКТ-ангиограммам, выполненным в режиме En Face на уровне ГСК, далее выполняют две одинаковые цветные фотографии глазного дна на НЛУ, используя программное обеспечение, накладывают и сопоставляют цифровые изображения ОКТ-А с цветными фотографиями глазного дна: ПСС на первую цветную фотографию глазного дна, далее ГСК на вторую цветную фотографию глазного дна, далее с помощью программного обеспечения НЛУ устанавливают необходимые параметры лазерного излучения: в макулярной зоне, исключая фовеальную аваскулярную зону (ФАЗ), диаметр пятна лазерного излучения - 50-100 мкм, экспозиция - 0,05-0,1 с, мощность - 50-150 мВт, длина волны - 577 нм, за ее пределами диаметр пятна лазерного излучения - 100-200 мкм, экспозиция - 0,1-0,2 с, мощность - 100-350 мВт, длина волны - 577 нм, выбирают в программном обеспечении НЛУ паттерн, наносят аппликаты, располагая их на расстоянии 1,5 диаметра друг от друга, таким образом, чтобы полностью покрыть зоны ишемии на глазном дне, в соответствии с планом, сформированным на первой цветной фотографии с наложением оптической когерентной томограммы-ангиограммы ПСС, и область микроаневризм на второй цветной фотографии с наложением оптической когерентной томограммы-ангиограммы ГСК, через один месяц после проведенного лечения выполняют ОКТ-А: при прилегании сетчатки пациента переводят на диспансерное наблюдение, а при наличии признаков ДМО выполняют повторную лазерную коагуляцию с указанными выше параметрами до полного прилегания; при значении показателя ЦТС более 450 мкм выполняют интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза (анти-VEGF), в качестве которого используют ранибизумаб в дозе 0,5 мг или афлиберцепт в дозе 2 мг, через один месяц после введения анти-VEGF проводят ОКТ: если показатель ЦТС более 450 мкм, то повторяют указанную выше последовательность действий до тех пор, пока показатель ЦТС не достигнет 450 мкм и менее, при снижении ЦТС в фовеа до 450 мкм и менее проводят диагностику и лечение ДМО, как указано выше.