Способ лечения макулярной телеангиэктазии 1-го типа Российский патент 2025 года по МПК A61F9/08 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения макулярной телеангиэктазии 1-го типа.

Макулярная телеангиэктазия 1-го типа (MacTel 1) характеризуется множественными капиллярными, венулярными и артериолярными микроаневризмами, расположенными в пара- и перифовеальной зоне, преимущественно в височном секторе в глубоком сосудистом сплетении (ГСС). Наличие множественных микроаневризм приводит к очаговой неперфузии, капиллярной ишемии, липидной и серозной экссудации с формированием кистозного макулярного отека (КМО). При отсутствии лечения вследствие развития дегенеративных изменений сетчатки возможно стойкое снижение центрального зрения [Gass J.D., Blodi B.A. Idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis. Update of classification and follow-up study. Ophthalmology. 1993. Vol. 100, N10. P.1536-1546, Yannuzzi L.A. et al. Idiopathic Macular Telangiectasia. Arch Ophthalmol. 2006. Vol. 124, N4. P.450-460]. Для лечения КМО при MacTel 1 возможно проведение лазерной коагуляции и интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (ИВВИА). КМО при MacTel 1 обладает относительной резистентностью к ингибиторам ангиогенеза, и эффект, как правило, является краткосрочным [Chatziralli I.P., Sharma P.K., Sivaprasad S. Treatment Modalities for Idiopathic Macular Telangiectasia: An Evidence-Based Systematic Review of the Literature. Semin Ophthalmol. 2017; 32 (3): 384-394, Lee S.W. et al. Clinical features of idiopathic juxtafoveal telangiectasis in Koreans. Korean J Ophthalmol. 2011; 25 (4): 225-230, Takayama K. et al. Intravitreal bevacizumab for type 1 idiopathic macular telangiectasia. Eye. 2010; 24: 1492-1497].

Ближайшим аналогом является способ лечения MacTel 1, описанный в статье Nakai M. et al. 2021 года [Nakai M. et al. Visualization of microaneurysms in macular telangiectasia type 1 on optical coherence tomography angiography before and after photocoagulation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2021; 259 (6): 1513-1520]. Авторами проводилась лазерная коагуляция микроаневризм при MacTel 1 при наличии КМО по данным оптической когерентной томографии в режиме ангиографии (ОКТ-А). При этом воздействие применялось только к микроаневризмам вне зоны фовеа размером 50 мкм или более, при условии наличия видимой транссудации красителя по данным флюоресцентной ангиографии (ФАГ). Лазерная коагуляция выполнялась со следующими параметрами: длина волны 577 нм, диаметр коагулята 50-100 мкм, экспозиция 0,05-0,1 с, мощность 80-140 мВт. ИВВИА проводилось по усмотрению врача. Повторное лечение осуществлялось в сроки между 6 и 24 неделями по усмотрению врача.

Существенным недостатком способа является использование стандартного метода нанесения лазерных коагулятов, в ходе которого лазерное воздействие осуществляется только на офтальмоскопически видимые микроаневризмы при условии наличия видимой транссудации красителя в области микроаневризм по данным ФАГ и при их размере 50 мкм и более. При этом часть микроаневризм при MacTel 1 не определяется при офтальмоскопии, а визуализируется только с применением специальных методов диагностики (ОКТ-А, ФАГ). Также, микроаневризмы, в области которых нет видимой транссудации красителя при первичной диагностике, и микроаневризмы меньшего диаметра, могут приводить к отеку в отдаленном периоде. Таким образом, для повышения эффективности лечения данного заболевания в долгосрочном периоде и достижения стабильных морфо-функциональных результатов целесообразно прицельное лазерное воздействие на все выявленные микроаневризмы. При использовании стандартного метода невозможно нанести лазерные коагуляты на все существующие микроаневризмы. Учитывая, субъективный фактор при стандартном методе также существует риск необоснованного повреждения окружающей микроаневризму сетчатки в зоне ответственной за центральное зрение, что снижает безопасность и эффективность лечения.

Существенным недостатком способа является применение меньшего диаметра коагулята, что приводит к увеличению плотности мощности лазерного воздействия и снижает безопасность лечения.

Существенным недостатком способа является отсутствие алгоритма применения комбинации ИВВИА и лазерного лечения, учитывая, что возможность выполнения и эффективность лазерной коагуляции выше при меньшей высоте КМО.

С учетом современного развития методов диагностики и совершенствования лазерной офтальмологической техники, наиболее перспективным подходом к лечению MacTel 1 представляется комбинированное лечение, а именно, автоматизированная лазерная коагуляция микроаневризм с применением навигационного сопровождения с предварительным интравитреальным введением антиангиогенных препаратов.

Задачей изобретения является разработка эффективного и безопасного комбинированного способа лечения MacTel 1.

Техническим результатом изобретения является предварительное снижение высоты КМО за счет ИВВИА, что позволяет перейти к навигационной топографически-ориентированной лазерной коагуляции микроаневризм (далее, лазерный этап), нацеленному на долгосрочный результат. Повышение точности и безопасности лазерного воздействия, уменьшение количества микроаневризм, долгосрочное снижение высоты КМО, долгосрочное повышение максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ), снижение частоты послеоперационных осложнений, что достигается за счет применения навигационного метода лазерного воздействия, когда лазерные коагуляты наносятся с высокой точностью на все микроаневризмы, выявленные на ОКТ-А и ФАГ.

Способ осуществляют следующим образом. Пациенту проводят ОКТ, ОКТ-А, ФАГ. По данным ОКТ определяют центральную толщину сетчатки (ЦТС). На ОКТ-А визуализируют и топографически локализуют микроаневризмы, для чего проводят сегментирование в режиме En Face на уровне внутреннего ядерного слоя: IPL–IPL+20мкм и IPL–IPL+60мкм. Микроаневризмы определяются как кольцевидные и округлые гиперрефлективные участки в ГСС. Для визуализации микроаневризм на ФАГ используют снимок в артерио-венозную и венозную фазу, где микроаневризмы контрастируются как множественные гиперфлюоресцентные точки, расположенные пери- и парафовеалярно. Предварительно проводят ИВВИА стандартным методом, используя ранибизумаб в дозе 0,5 мг. Через 4 недели после ИВВИА проводят ОКТ с определением ЦТС. ИВВИА проводят с интервалом в 4 недели до снижения ЦТС до значения менее 400 мкм. После чего переходят к навигационной топографически-ориентированной лазерной коагуляции микроаневризм на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s (OD-OS, Germany) с длиной волны 577 нм. Выполняют цветной снимок глазного дна на НЛУ, затем накладывают и сопоставляют цифровое изображение ОКТ-А и цифровое изображение ФАГ со снимком глазного дна по сосудистому рисунку с помощью встроенного программного обеспечения. Далее на совмещенном снимке покрывают каждую выявленную микроаневризму, исключая зону фовеа, единичным пятном диаметром 100 мкм. По достижению медикаментозного мидриаза проводят бесконтактное прицельное нанесение лазерных коагулятов на глазное дно в автоматическом режиме в соответствии с заданным планом с параметрами экспозиции 0,05 с, мощности 50 мВт в парафовеа и 100 мВт в перифовеа. Через 4 недели после лазерного этапа выполняют ОКТ, ОКТ-А, ФАГ. При ЦТС 400 мкм и более выполняют ИВВИА. Через 4 недели после ИВВИА проводят ОКТ. ИВВИА проводят с интервалом в 4 недели до снижения ЦТС до значения менее 400 мкм. При ЦТС в фовеа менее 400 мкм и наличии на ФАГ видимой транссудации красителя в области микроаневризм выполняют повторную навигационную топографически-ориентированную лазерную коагуляцию микроаневризм с указанными выше параметрами. При повторном проведении лазерного этапа воздействие применяется только к микроаневризмам с видимой транссудацией красителя.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Представленный способ включает в себя несколько механизмов воздействия. За счет предварительного применения ИВВИА происходит снижение высоты КМО, что позволяет повысить эффективность лазерного этапа лечения, направленного на долгосрочный результат. За счет лазерного этапа лечения достигается закрытие микроаневризм, то есть уменьшается просачивание из микроаневризм субретинальной жидкости, происходит резорбция КМО, уменьшается ЦТС, что способствует долгосрочному повышению МКОЗ. В ходе лазерного этапа лечения используется НЛУ - навигационный лечебно-диагностический прибор, который позволяет интегрировать диагностические изображения для формирования плана лечения, что дает возможность с высокой точностью воздействовать прицельно на все выявленные микроаневризмы, основываясь на данных мультимодальной визуализации (ОКТ-А и ФАГ). Наибольшую ценность использование НЛУ приобретает при необходимости воздействия на клинически невидимые микроаневризмы при MacTel 1 пара- и перифовеальной локализации. Без применения НЛУ невозможно осуществить топографически-ориентированное лазерное воздействие на микроаневризмы. При этом снижается риск необоснованного повреждения окружающей сетчатки. Система навигации и автоматического трекинга движения глаз позволяет исключить риск отклонения лазерного луча от заданной траектории. Точная и адресная доставка лазерного импульса приводит к повышению безопасности и эффективности лечения. Таким образом, за счет использования НЛУ снижается частота послеоперационных осложнений. Использование низкоэнергетических параметров лазерного воздействия с диаметром пятна 100 мкм снижает риск повреждающего воздействия на пери- и парафовеальную зоны сетчатки и повышает безопасность лазерного лечения. Способ позволяет предотвратить прогрессирование заболевания, снизить центральную толщину сетчатки, повысить зрительные функции, а также уменьшить частоту ИВВИА.

Изобретение поясняется следующими примерами.

Пример 1. Пациент 65 лет обратился с жалобами на ухудшение зрения и искажение изображения в центре поля зрения левого глаза. При обращении МКОЗ правого глаза составила 0,8, МКОЗ левого глаза - 0,3. При проведении биомикроскопии переднего отдела обоих глаз патологических изменений выявлено не было. При биомикроскопии глазного дна левого глаза выявлены множественные микроаневризмы в пара- и перифовеа, макулярный отек, “твердые” экссудаты пара- и перифовеально, окружающие область макулярного отека. При проведении ОКТ макулярной зоны на левом глазу: ЦТС = 602 мкм. На ОКТ-А левого глаза множественные интраретинальные кисты в фовеа, расширенные телеангиэктатические капилляры в поверхностном сосудистом сплетении (ПСС) и ГСС, микроаневризмы в ГСС преимущественно в височном секторе. Пациенту также была проведена ФАГ на левом глазу. В артерио-венозную фазу контрастируются множественные пара- и перифовеальные микроаневризмы, в венозную фазу ФАГ определяется транссудация красителя в области расположения большинства микроаневризм, в позднюю фазу - диффузная гиперфлюоресценция пара- и перифовеально. Выставлен диагноз: макулярная телеангиэктазия 1-го типа на левом глазу. Пациенту проведено лечение по предложенному методу. После проведения предварительной ИВВИА с интервалом в 4 недели значение ЦТС снизилось до 378 мкм, МКОЗ составила 0,6. Была проведена навигационная топографически-ориентированная лазерная коагуляция микроаневризм. Через 4 недели после проведенного лазерного этапа лечения ЦТС составила 400 мкм, МКОЗ - 0,6. По данным ОКТ-А уменьшение количества и размера телеангиэктатических капилляров и микроаневризм. На ФАГ отмечено уменьшение количества и размера микроаневризм, при этом выявлены микроаневризмы, в области которых определялась транссудация красителя. Выполнили повторно ИВВИА. Через 4 недели ЦТС составила 360 мкм. МКОЗ повысилась до 0,7. Выполнена повторная навигационная топографически-ориентированная лазерная коагуляция микроаневризм. При повторном проведении лазерного этапа воздействие применяли только к микроаневризмам с видимой транссудацией красителя. Через 4 недели после проведенного лечения ЦТС составила 300 мкм, МКОЗ повысилась до 0,9. Офтальмоскопически определялось уменьшение КМО, уменьшение числа и размера микроаневризм. По данным ОКТ-А уменьшение количества и размера микроаневризм. На ФАГ отмечено уменьшение количества и размера микроаневризм, а также отсутствие микроаневризм, в области которых определялась транссудация красителя. Пациент переведен на диспансерное наблюдение.

Пример 2. Пациент 57 лет обратился с жалобами на ухудшение зрения и искажение изображения в центре поля зрения правого глаза. При обращении МКОЗ правого глаза составила 0,4, МКОЗ левого глаза - 1,0. При проведении биомикроскопии переднего отдела обоих глаз патологических изменений выявлено не было. При биомикроскопии глазного дна правого глаза выявлены множественные микроаневризмы в пара- и перифовеа, макулярный отек, “твердые” экссудаты пара- и перифовеально, окружающие область макулярного отека. При проведении ОКТ макулярной зоны на правом глазу: ЦТС = 500 мкм. На ОКТ-А правого глаза множественные интраретинальные кисты в фовеа, расширенные телеангиэктатические капилляры в ПСС и ГСС, микроаневризмы в ГСС преимущественно в височном секторе. Пациенту также была проведена ФАГ на правом глазу. В артерио-венозную фазу контрастируются множественные пара- и перифовеальные микроаневризмы, в венозную фазу ФАГ определяется транссудация красителя в области расположения большинства микроаневризм, в позднюю фазу - диффузная гиперфлюоресценция пара- и перифовеально. Выставлен диагноз: макулярная телеангиэктазия 1-го типа на правом глазу. Пациенту проведено лечение по предложенному методу. Предварительно выполнено ИВВИА. Через 4 недели ЦТС снизилась до 353 мкм, МКОЗ составила 0,6. Была проведена навигационная топографически-ориентированная лазерная коагуляция микроаневризм. Через 4 недели после проведенного лечения ЦТС составила 321 мкм, МКОЗ повысилась до 0,8. По данным ФАГ уменьшение количества и размера микроаневризм, обнаружены микроаневризмы, в области которых определялась транссудация красителя. Была выполнена повторная навигационная топографически-ориентированная лазерная коагуляция микроаневризм на правом глазу. При повторном проведении лазерного этапа воздействие применяли только к микроаневризмам с видимой транссудацией красителя. Через 4 недели после проведенного лечения ЦТС составила 276 мкм, МКОЗ повысилась до 0,9. Офтальмоскопически определялось уменьшение КМО, уменьшение числа и размера микроаневризм. По данным ОКТ-А уменьшение количества и размера микроаневризм. На ФАГ отмечено уменьшение количества и размера микроаневризм, а также отсутствие микроаневризм, в области которых определялась транссудация красителя. Пациент переведен на диспансерное наблюдение.

Пример 3. Пациент 51 года обратился с жалобами на ухудшение зрения и искажение изображения в центре поля зрения левого глаза. При обращении МКОЗ правого глаза составила 1,0, МКОЗ левого глаза - 0,5. При проведении биомикроскопии переднего отдела обоих глаз патологических изменений выявлено не было. При биомикроскопии глазного дна левого глаза выявлены множественные микроаневризмы в пара- и перифовеа, макулярный отек, “твердые” экссудаты пара- и перифовеально, вокруг макулярного отека. При проведении ОКТ на левом глазу ЦТС составила 456 мкм. На ОКТ-А левого глаза множественные интраретинальные кисты в фовеа, расширенные телеангиэктатические капилляры в ПСС и ГСС, микроаневризмы в ГСС преимущественно в височном секторе. Пациенту также была проведена ФАГ на левом глазу. В артерио-венозную фазу контрастируются множественные пара- и перифовеальные микроаневризмы, в венозную фазу ФАГ определяется транссудация красителя в области расположения большинства микроаневризм, в позднюю фазу - диффузная гиперфлюоресценция пара- и перифовеально. Выставлен диагноз: макулярная телеангиэктазия 1-го типа на левом глазу. Пациенту проведено лечение по предложенному методу. После проведения предварительной ИВВИА с интервалом в 4 недели значение ЦТС снизилось до 366 мкм, МКОЗ составила 0,6. Была проведена навигационная топографически-ориентированная лазерная коагуляция микроаневризм. Через 4 недели после проведенного лазерного этапа лечения ЦТС составила 438 мкм, МКОЗ - 0,5. По данным ОКТ-А уменьшение количества и размера телеангиэктатических капилляров и микроаневризм. На ФАГ отмечено уменьшение количества и размера микроаневризм, но выявлены микроаневризмы, в области которых определялась транссудация красителя. Выполнили повторно ИВВИА. Через 4 недели ЦТС составила 341 мкм. МКОЗ повысилась до 0,7. Выполнена повторная навигационная топографически-ориентированная лазерная коагуляция микроаневризм. При повторном проведении лазерного этапа воздействие применяли только к микроаневризмам с видимой транссудацией красителя. Через 4 недели после проведенного лечения ЦТС составила 280 мкм, МКОЗ повысилась до 0,9. Офтальмоскопически определялось уменьшение КМО, уменьшение числа и размера микроаневризм. По данным ОКТ-А уменьшение количества и размера микроаневризм. На ФАГ отмечено уменьшение количества и размера микроаневризм, а также отсутствие микроаневризм, в области которых определялась транссудация красителя. Пациент переведен на диспансерное наблюдение.

По предложенному способу было пролечено 10 пациентов с MacTel 1. Во всех случаях достигнуто стойкое снижение высоты КМО, повышение МКОЗ. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Отдаленный период наблюдений составил до 1 года.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Выполняют лазерную коагуляцию микроаневризм вне зоны фовеа с длиной волны 577 нм с предварительным проведением флюоресцентной ангиографии (ФАГ) и оптической когерентной томографии в режиме ангиографии (ОКТ-А). При этом по данным ОКТ определяют центральную толщину сетчатки (ЦТС), на ОКТ-А визуализируют и топографически локализуют микроаневризмы, для чего проводят сегментирование в режиме En Face на уровне внутреннего ядерного слоя IPL–IPL+20 мкм и IPL–IPL+60 мкм, для визуализации микроаневризм на ФАГ используют снимок в артериовенозную и венозную фазу, предварительно проводят интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (ИВВИА) - ранибизумаб в дозе 0,5 мг. Через 4 недели после ИВВИА проводят ОКТ с определением ЦТС, причем ИВВИА проводят с интервалом в 4 недели до снижения ЦТС до значения менее 400 мкм. После чего переходят к навигационной топографически ориентированной лазерной коагуляции микроаневризм на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s с длиной волны 577 нм, выполняют цветной снимок глазного дна на НЛУ. Затем накладывают и сопоставляют цифровое изображение ОКТ-А и цифровое изображение ФАГ со снимком глазного дна по сосудистому рисунку с помощью встроенного программного обеспечения. Далее на совмещенном снимке покрывают каждую выявленную микроаневризму, исключая зону фовеа, единичным пятном диаметром 100 мкм, по достижении медикаментозного мидриаза проводят бесконтактное прицельное нанесение лазерных коагулятов на глазное дно в автоматическом режиме в соответствии с заданным планом с параметрами: экспозиция 0,05 с, мощность 50 мВт в парафовеа и 100 мВт в перифовеа. Через 4 недели после лазерного этапа выполняют ОКТ, ОКТ-А, ФАГ, при ЦТС 400 мкм и более выполняют ИВВИА, через 4 недели после ИВВИА проводят ОКТ, ИВВИА проводят с интервалом в 4 недели до снижения ЦТС до значения менее 400 мкм, при ЦТС в фовеа менее 400 мкм и наличии на ФАГ видимой транссудации красителя в области микроаневризм выполняют повторную навигационную топографически ориентированную лазерную коагуляцию микроаневризм с параметрами: экспозиция 0,05 с, мощность 50 мВт в парафовеа и 100 мВт в перифовеа. Способ позволяет повысить точность и безопасность лазерного воздействия, уменьшить количество микроаневризм, долгосрочно снизить высоту кистозного макулярного отека, долгосрочно повысить максимальную корригированную остроту зрения, снизить частоту послеоперационных осложнений. 3 пр.

Способ лечения макулярной телеангиэктазии 1-го типа, характеризующийся выполнением лазерной коагуляции микроаневризм вне зоны фовеа с длиной волны 577 нм с предварительным проведением флюоресцентной ангиографии (ФАГ) и оптической когерентной томографии в режиме ангиографии (ОКТ-А), отличающийся тем, что по данным ОКТ определяют центральную толщину сетчатки (ЦТС), на ОКТ-А визуализируют и топографически локализуют микроаневризмы, для чего проводят сегментирование в режиме En Face на уровне внутреннего ядерного слоя: IPL–IPL+20 мкм и IPL–IPL+60 мкм, для визуализации микроаневризм на ФАГ используют снимок в артериовенозную и венозную фазу, предварительно проводят интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (ИВВИА) - ранибизумаб в дозе 0,5 мг, через 4 недели после ИВВИА проводят ОКТ с определением ЦТС, при этом ИВВИА проводят с интервалом в 4 недели до снижения ЦТС до значения менее 400 мкм, после чего переходят к навигационной топографически ориентированной лазерной коагуляции микроаневризм на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s с длиной волны 577 нм, выполняют цветной снимок глазного дна на НЛУ, затем накладывают и сопоставляют цифровое изображение ОКТ-А и цифровое изображение ФАГ со снимком глазного дна по сосудистому рисунку с помощью встроенного программного обеспечения, далее на совмещенном снимке покрывают каждую выявленную микроаневризму, исключая зону фовеа, единичным пятном диаметром 100 мкм, по достижении медикаментозного мидриаза проводят бесконтактное прицельное нанесение лазерных коагулятов на глазное дно в автоматическом режиме в соответствии с заданным планом с параметрами: экспозиция 0,05 с, мощность 50 мВт в парафовеа и 100 мВт в перифовеа, через 4 недели после лазерного этапа выполняют ОКТ, ОКТ-А, ФАГ, при ЦТС 400 мкм и более выполняют ИВВИА, через 4 недели после ИВВИА проводят ОКТ, ИВВИА проводят с интервалом в 4 недели до снижения ЦТС до значения менее 400 мкм, при ЦТС в фовеа менее 400 мкм и наличии на ФАГ видимой транссудации красителя в области микроаневризм выполняют повторную навигационную топографически ориентированную лазерную коагуляцию микроаневризм с параметрами: экспозиция 0,05 с, мощность 50 мВт в парафовеа и 100 мВт в перифовеа.